Actualización, cáncer cervicouterino

1. Cáncer
cervicouterino
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
DR CRUZ PEREZ OSCAR SALVADOR R3 GYO
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No 36
2013

2. Epidemiología
MUNDIAL
•Segunda causa de muerte por cáncer en mujeres
•Casos nuevos: 500,000 x año
•Alta tasa:
70/100,000
Brasil, Colombia, India,
Sureste de África
•Baja tasa:
10/100,000
EEUU, China, Norte de África,
Medio Oriente

3. Incidencia de Carcinoma cervical en el Mundo

4. EPIDEMIOLOGIA



Segundo lugar
35-65 años
OMS:
-466 000 / año
-Mortalidad 45%

5. EPIDEMIOLOGIA
EE.UU.
•
Sexto lugar
•
Am Cáncer Society

50,000 CaCU in situ

4,900 muertes
Prevalencia 9%
13,700 CaCU invasor

6. 
En Europa se diagnostican unos
23.000 nuevos casos de cáncer de
cuello de útero al año

7. Variacion según raza:
 Afroamericanas:
13.2 x 100,000
•
Hispanas:
 Blancas:

16.2 x 100,000
7.4 x 100,000

8. EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

Un estudio de la OMS en 45 países reportó
que México ocupó el primer lugar en
mortalidad con una tasa de 15.9 x 100000.
La tasa de muerte más baja fue para Italia
con 0.9/100,000.

9. Distribución porcentual de casos de
neoplasias malignas en mujeres
Tipo de neoplasia
Número de casos
Porcentaje
CaCu in situ
11299
19%
Mama
9563
16.1%
CaCu Invasor
9158
15.4
Piel
6405
10.8
Ovario
1859
3.1

10. FACTORES DE RIESGO
VPH RR 11 A 16.9
a) DNA de VPH esta presente > 93% en CaCu
b) Infeccion por VPH es el principal factor de riesgo
para CaCu.
c) Genes E6 y E7 de VPH: estan integrados dentro
del genoma transformando las
proteinas p53 y Rb

11. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
ALTO RIESGO
16, 18, 45
RIESGO INTERMEDIO
31, 32, 33, 35, 51, 52, 58
BAJO RIESGO
6, 11, 42, 43, 44

12. FACTORES DE RIESGO

Tabaquismo


Fumadoras RR 3.42
Fumadoras pasivas RR 2.96

13. FACTORES DE RIESGO

Edad de incio de relaciones sexuales



<16
16-19
> 19
RR 16
RR 3
RR 1

14. 
Tiempo (años) de inicio de relaciones sexuales
posterior a la menarca




<1
1-5
6-10
>10
RR 26
RR 7
RR 3
RR 1

15. FACTORES DE RIESGO

Número de compañeros sexuales





Mas de 4 parejas RR 3.6
Más de 1 pareja antes de los 20 años RR7
Presencia de condiloma en pareja RR 3.2
Bajo nivel socioeconómico
VIH RR11

16. CUADRO CLINICO
Los síntomas están relacionados con la
extensión de la enfermedad
 100% de las lesiones precursoras son
asintomáticas
 70% IA
 35% IB
 8% II

17. CUADRO CLINICO




El primer síntoma del carcinoma invasor es la
hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso, teñido de sangre
En los casos avanzados el dolor pélvico y edema
de miembros inferiores
Síntomas generales: disminución de peso,
anemia, síndrome urémico

18. CUADRO CLINICO
EXPLORACION FISICA
Etapas tempranas:
Inspección general normal.
Etapas intermedias
* Lesión visible en cérvix
y avanzadas:
exofítica, infiltrante, ulcerativa

* Ganglios inguinales y/o


supraclaviculares
* Status performans bajo

19. EXAMEN FISICO

20. EXAMEN FISICO



Depende de la extensión de la enfermedad
En lesiones tempranas son asintomáticas
En lesiones avanzadas: pérdida de peso
ganglios inguinales o supraclaviculares,
edema en piernas, dolor abdominal.

21. DATOS CLINICOS
AL EXAMEN GINECOLOGICO

Cervix endurecido en etapa intermedias

En etapa avanzada lesión voluminosa,
irregular, sangrante.
Útero está fijo por infiltración a la pared
pélvica.


22. METODOS DIAGNÓSTICOS




Citología
Colposcopía en etapas tempranas
Biopsia
Conización

23. Citología

24. METODOS DIAGNOSTICOS
CITOLOGIA





Sensibilidad 78%
Especificidad 96-99%
Valor predictivo 79%
Falsos negativos 10-15%
Las mujeres que nunca se han realizado una
citología diagnóstica tienen un RR 3-10

25. NORMAS DE LA FIGO PARA LA
REALIZACION DE LA CITOLOGIA

26. Citología inicial
mujeres alto riesgo
mujeres bajo riesgo
Citología inicial (-)
Despues de 3 anuales (-)
Exposición DES in utero
Post histerectomía (benigno)
Posterior Tx NIC o Ca invasor)
Inicio a los 18 años o IVSA
Citología inicial (-)
Anual
cada 3 años
Iniciar a los 14 años, menarca, IVSA,
c/6 o 12 meses.
Cada 3 años
Cada 3 meses x 2 años
Cada 6 meses x 3 años
Posteriormente cada año

27. CITOLOGIA ANORMAL



Colposcopía
Biopsia dirigida
Legrado Endo-Cervical

28. Biopsia

29. METODOS DIAGNÓSTICOS
CONIZACIÓN

•
•
•
•
•
INDICACIONES
Sospecha de microinvasión o invasión cuestionable
en una biopsia dirigida
Lesión de alto grado que se extiende al conducto
cervical
Sospecha de adenocarcinoma
Hallazgos anormales en LEC
Disociación citología-histología

31. PATOLOGIA
Clasificación histológica del CaCu
 Carcinoma de células escamosas 80-85%




No queratinizante
Queratinizante
Verrucoso
Linfoepitelioma

32. PATOLOGIA

Adenocarcinoma 15 a 20%





Mucinoso (endocervical, intestinal)
Endometroide
Bioglandular
Adenoma maligno
Células claras

33. PATOLOGIA

Otros




Adenoescamoso
Celulas vidriosas
Adenoide quístico
Células pequeñas

34. REPORTES HISTOLOGICOS EN MEXICO



Carcinoma epidermoide 91.5%
Adenocarcinoma 3.7%
Adenoescamoso 1.7%

35. ESTADIFICACION SEGUN LA FIGO
Tis
IA1
IA2
IB1
Carcinoma in situ
invasiòn estromal menos 3 mm prof. y menos 7 mm extensiòn superficial
invasiòn estromal mas de 3 y menos 5mm prof. y 7 mm o menos ext. sup.
lesiòn clìnicamente visible de 4 cm o menos
IB2 lesiòn clìnicamente visible con mas de 4 cm.

36. IIA
tumor que invade tercio superior de vagina sin involucro de
parametrios
IIB tumor invade los parametrios sin llegar a pared pèlvica
IIIA tumor se extiendo al tercio inferior de vagina sin llegar a pared
pèlvica
IIIB tumor invade la pared pèlvica o causa hidronefrosis o disfunsiòn
renal
IVA tumor invade mucosa de vejiga o recto
IVB metàstasis a distancia

37. Etapificación

38. TAC

39. PET-scan

40. 
Estadio IA carcinoma invasivo
diagnosticado sólo por microscopia

41. Estadio IB-1
*
• Tumor visible < 4 cm
Okamoto Y., et al “MR Imaging of the uterine cervix: Imagingpathologic correlation”, RadioGraphics 2003; 23:425-445

42. Estadío IB-2
Protruye en el fornix vaginal
posterior
•
*

43. Estadío II-A
• protruye en el canal
cervical
*

44. Estadío II-B
• Reemplaza
completamente el
cervix
• Invasión al parametrio
*

45. Estadio III-A
•Masa que llega al tercio inferior
de la vagina

46. Estadío III-B
• Invasión
de porción inferior del
cuerpo uterino y tercio inferior de
pared anterior vaginal
•Hidronefrosis

47. UroRMI: Hidronefrosis
por invasión tumoral
*

48. Estadío IV-A
Invasión a la
*
mucosa vesical

49. Estadío IV-B
•Gran masa en cérvix
•MTS ganglios paraaorticos y a
distancia
*

50. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Rutina de laboratorio general




Biometria hemática
Química sanguínea
General de orina
Tele de torax

51. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estadio clínico
IB2
II
III y IV
Estudios sugeridos
Urografía excretora para
lesiones en barril
Urografía excretora
Cistoscopía
Urografía excretora
Cistoscopía
Recto sigmoidoscopía

52. CÁNCER DE CUELLO
DISEMINACIÓN

Directa a tejidos
vecinos: la más
importante

53. 

Linfática: Cuando la invasión
es > 3 mm. Tiene un patrón
de diseminación predecible:
 Obturatrices
 Ilíacos internos y
externos
 Ilíacos primitivos



Aòrticos
Mediastínicos
Supraclaviulares
Inguinales: poco frec.
Diseminación ganglionar
se presenta de manera
ordenada

55. GRUPOS GANGLIONARES
GRUPOS PRIMARIOS






Ganglios parametriales
Ganglios paracervicales
Ganglios obturadores
Ganglios hipogástricos
Ganglio ilíaco externo
Ganglio sacro

56. GANGLIOS SECUNDARIOS



Ganglios iliacos comunes
Ganglios inguinales
Ganglios paraaórticos

57. PATRONES DE DISEMINACION

Diseminación hematógena es
un evento terminal y los
órganos más afectados son:
pulmón, hueso, hígado y
cerebro

58. INCIDENCIA DE METASTASIS EN LOS GANGLIOS
LINFATICOS EN FUNCION DEL ESTADIO
ESTADIO
GANGLIOS LINFATICOS
PELVICOS POSITIVOS
GANGLIOS LINFATICOS
PARAAORTICOS
POSITIVOS
Ca In Situ
0
0
IA1
0.6
O
IA2
4.8
<1
IB
15.9
2.2
IIA
24.5
11
IIB
31.4
19
III
44.8
30
IVA
55
40

59. FACTORES DE PRONOSTICO





Histología del tumor
Tamaño tumoral
Paciente con enfermedad avanzada o en
barril
Extensión a parametrios
Metástasis a ganglios linfáticos

60. FACTORES PRONOSTICOS EN TUMORES
CONFINADOS A CUELLO






Edad
Estado ganglionar
Tamaño tumoral
Profundidad de la invasión al espacio linfovascular
Grado de diferenciación
Presencia o ausencia de queratinización

61. FACTORES PRONOSTICOS EN
TUMORES NO CONFINADOS A CUELLO




Edo. ganglionar
Etapa clínica
Tipo Histológico
HIV

62. TASA DE SUPERVIVENCIA A LOS 5 AÑOS EN
FUNCION DEL ESTADIO Y TIPO HISTOLOGICO
ESTADIO I
EPIDERMOIDE 65%-90%
ADENOCARCINOMA 70%-75%
ESTADIOII
EPIDERMOIDE 45%-80%
ADENOCARCINOMA 30-40%
ESTADIOIII
EPIDERMOIDE 60%
ADENOCARCINOMA 20-30%
ESTADIO IV
EPIDERMOIDE Y ADENOCARCINOMO <15%

63. SOBREVIDA A 5 AÑOS
SEGUN ESTADIO CLINICO




I
II
III
IV
75 A 90%
50 A 70%
30 A 35%
10 A 15%

64. Tratamiento del
Cancer
CervicoUterino

65. OPCIONES DE TRATAMIENTO





Terapia con láser
Conización
Crioterapia
Cirugía
Radioterapia

66. ETAPA CLINICA 0





Terapia con Láser
Conización
Crioterapia
Histerectomía
Braquiterapia (dosis: 45-50 Gy Punto A)

67. Biopsia por conización

68. ETAPA CLINICA IA




Conización (invasión < 3 mm)
Histerectomía total (invasión >3mm)
Histerectomía radical (invasión 3-5 mm)
Braquiterapia (dosis: 56-70 Gy Punto A)

69. TRATAMIENTO EC IB




Tratamiento estandar
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
HTA+Linfadenectomia P Bilateral
Radioterapia Post operatoria
Quimioterapia y radioterapia concomitante

70. TRATAMIENTO EC IIA
Estandar:
 Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
 HTA+LPB
 Radioterapia post operatoria
 QT/RT concomitante

71. TRATAMIENTO EC IIB


Estandar:
Radioterapia (RTX + Braquiterapia)
QT/RT concomitante

72. Tratamiento EC III-IVA
Estandar:
 Radioterapia (XRT + Braquiterapia)
 QT/RT concomitante

73. Estadio
Tratamiento recomendado
Pre invasivo
Conización o LEEP o láser o ablación por
crioterapia o histerectomía simple
Histerectomía total o cono biopsia con
cono negativo. Para lesiones I-A2
histerectomia radical.
Histerectomía radical con disección de
ganglios linfáticos pélvicos o RT.
RT y QT con cisplatino. RT a toda la
pelvis. Braquiterapia.
Idem.
I-A
I-B1
I-B2 y II-A
II-B
III-A
III-B y IV-A
RT y QT con cisplatino. RT a toda la
pelvis, vagina y ganglios inguinales.
Braquiterapia
RT y QT con cisplatino. RT a toda la

75. INDICACIONES DE RADIOTERAPIA




Todas las Etapas Clínicas
pacientes EC tempranas con contraindicaciòn
médica para Cx
Adenocarcinomas
Post operatoria

76. MODALIDADES DE RT


RADIOTERAPIA EXTERNA: usada para
tratar pelvis total, parametrios, gg iliacos
comunes y para-aorticos
BRAQUITERAPIA ENDOCAVITARIA:
usada para tratar enfermedad central (cervix,
vagina, parametrios medios)

77. DOSIS:

EC: IA
IB1
IB2
IIA IIB
III-IV
IB-IIA
barril
60-70 Gy
75-80 Gy
75-80 Gy
85-90 Gy
85-95 Gy
85-95 Gy