El documento proporciona una visión general del cáncer de cuello uterino. Algunos puntos clave son: (1) Afecta a 500,000 mujeres anualmente en el mundo, con altas tasas en países en desarrollo. (2) La infección persistente por virus del papiloma humano (VPH) oncogénicos es la principal causa. (3) Se puede prevenir a través de la educación, vacunación contra VPH, y detección temprana mediante pruebas como el Papanicolaou. (4) Los programas de dete

1. Cáncer de Cuello Uterino Una Visión General Proyecto de Voluntariado Universitario Cátedra de Anatomía Patológica Facultad de Medicina Universidad Nacional de Tucumán Dr. Agustín Apás Pérez de Nucci Mayo 2011

2. Disponible en: http://www.paho.org/common/Display.asp?Lang=S&RecID=9866

3. Cáncer de Cuello Uterino 500000 nuevos casos anuales en el mundo 90% en países en desarrollo 2º tipo de cáncer más frecuente en la mujer 250000 muertes en 2005 80% en países en desarrollo Próximos 10 años: aumento del 25% de las defunciones Mayoría de defunciones en pacientes jóvenes Una de las causas principales de muerte de mujeres en países en desarrollo

4. Cáncer de Cuello Uterino Mortalidad Innecesaria e injusta Evidencia irrefutable de que es una de las formas de cáncer mas prevenibles y tratables, mientras sea detectado a tiempo y tratado con eficacia

5. Cáncer de Cuello Uterino OMS: Prevención de las enfermedades crónicas: una inversión vital. Ginebra 2005 Incidencia de cáncer cervico uterino, según edad. Mortalidad de cáncer cervico uterino, según edad.

6. Cáncer de Cuello Uterino

7. Cuello uterino y Oncogénesis

8. Metaplasia escamosa y la zona de transformación

9. Metaplasia: cambio de un epitelio maduro por otro Metaplasia escamosa: cambio del epitelio cilíndrico por epitelio escamoso Ambiente vaginal ácido: no adecuado para las células glandulares, estimulan el proceso Proceso activo y permanente que cambia de ubicación la UEC Zona de Transformación: región situada entre ambas UEC. Metaplasia escamosa y la zona de transformación

10. Proceso permanente Destrucción, descamación y cambios de la integridad del epitelio Zona con capacidad defensiva menor a la de un epitelio constituido Susceptible a infecciones Facilitan ingreso al HPV ante la exposición 90% de casos de cáncer de cuello uterino se desarrollan en la Z de T Metaplasia escamosa y la zona de transformación

11. HPV y carcinogénesis ADN virus Virus epiteliotrópico Mas de 80 tipos distintos (40 TGI) Suele ser multicéntrica en el TGI ZT mayor susceptibilidad Factor imprescindible pero no único Infección muy frecuente, transmitida por vía sexual

12. Infección por HPV persistente o crónica por virus oncogénicos: principal causa de cáncer epidermoide de cuello uterino Virus 16-18: responsables de un 70% de casos Virus 31-33-45-58: menos frecuentes, prevalencia varía según área geográfica Virus 6 y 11: verrugas genitales. Los tipos de VPH de bajo riesgo 6 y 11 no se asocian con cáncer, pero causan verrugas genitales. Infección más prevalente en población adolescente Prevalencia 25-30% en menores de 25 años Infección por Virus HPV

13. Causa subyacente primaria La mayoría de las infecciones remiten espontáneamente La persistencia puede llevar al desarrollo de lesiones precursoras Período evolutivo de 10 o 20 años hasta la patología invasora Detección y tratamiento: estrategias eficaces Cerca del 95% de mujeres de países en desarrollo nunca sometidas a cribado Tasa de curación estrechamente relacionada con el estadío de la enfermedad al momento del diagnóstico y a la disponibilidad de tratamiento Infección por Virus HPV

14. Inicio precoz de la actividad sexual Elevado numero de parejas sexuales Multiparidad Bajo nivel socioeconómico Tabaquismo ETS Alteración de la inmunidad HPV Moree D., Obstet Gynecol 2006; 107: 1152-61 Factores de Riesgo

15. Infección por HPV AR: factor fundamental para el desarrollo de cáncer de cuello Mayoría de mujeres infectadas no desarrollan la enfermedad Mayoría de infecciones: transitorias, resueltas por el sistema inmune Solo algunas de las infecciones persistentes desarrollarán una lesión precursora Solo algunas lesiones precursoras desarrollaran un cáncer de cuello. Infección por Virus HPV CA de Cuello: 450000 casos H-SIL: 10.000.000 casos L-SIL: 30.000.000 casos Portadores HPV: 300.000.000 Organización Mundial de la Salud-1999

16. Wright T., et al, N Engl J Med 2003; 348: 489-490 HPV: Historia natural

17. ¿Qué podemos hacer nosotros?

18. Niveles de prevención Primaria Secundaria Terciaria Citología exfoliativa Vacunación

19. La educación sanitaria debe ser una parte integrante del control integral del cáncer cervicouterino. El suministro de información correcta sobre el cáncer cervicouterino en la comunidad y los servicios de salud es primordial para aumentar la sensibilidad y reducir la enfermedad y las muertes. El VPH es un virus común que se transmite por contacto íntimo, por ejemplo, por contacto sexual con y sin penetración. Los preservativos protegen solo parcialmente del contagio de VPH, dado que puede haber virus en las superficies corporales no cubiertas por el preservativo El futuro: vacunación contra la infección por el VPH Prevención primaria

20. Uso de preservativos Permite una eliminación más rápida del VPH tanto en los varones como en las mujeres Aumenta la regresión de las lesiones cervicouterinas Reduce el riesgo de verrugas genitales Reduce el riesgo de precáncer y de cáncer cervicouterino Protege contra otras infecciones de transmisión sexual (ITS), incluidas las infecciones por chlamydias y el VHS-2, que son posibles cofactores del cáncer cervicouterino Protege contra la infección por el VIH, un conocido facilitador tanto de la infección por VPH oncógenos como de la progresión a lesiones de alto grado Protege contra el embarazo no deseado.

21. Screening Prevención secundaria

22. Efecto significante sobre la cantidad y calidad de vida Periodo asintomático en el cual la detección e intervención disminuyen la morbimortalidad El tratamiento temprano debe ser superior al de la etapa sintomática Los estudios deben ser efectivos, eficaces y accesibles El daño de la intervención debe ser menor que el del tto. en etapa sintomática Criterios de Screening

23. ¿Qué es el cribado? Intervención de salud pública que se efectúa en una población en riesgo o población destinataria. No se realiza para diagnosticar una enfermedad Sirve para identificar a las personas con más probabilidad de padecer o contraer una enfermedad. Los programas de cribado solo tendrán éxito si existen los siguientes elementos: Elevada cobertura (80 %) de la población expuesta a la enfermedad Adecuado seguimiento y tratamiento de las personas con cribado positivo. Vinculación eficaz entre los componentes de los programas (p. ej.: desde el cribado hasta el diagnóstico y el tratamiento) Cobertura, pruebas de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de calidad óptima Recursos adecuados.

24. Screening de Ca de Cuello Citología exfoliativa “ Es el estudio de las células normales o patológicas exfoliadas de manera espontánea o inducida del cuello uterino” ENDOCERVICAL EXOCERVICAL DOBLE TOMA

25. Programas de cribado y tratamiento basados en citología han reducido la incidencia de cáncer cervicouterino y la mortalidad asociada hasta un 80 % en Canadá y los EE. UU. y algunos países nórdicos, y un 50 % a un 60 % en otros países europeos. Screening de Ca de Cuello

26. Screening de Cáncer de Cuello McCrory D et al. Systematic Review,Ann Intern Med 2000; 132; 810-9 Test Sensibilidad Especificidad VPP VPN PAP 48 98 100 91 Colposcopía 76 94 81 95 Ambas 91 96 83 98

27. ¿Con qué frecuencia se encuentran anomalías en el cribado? Los hallazgos en una población dependen de: La prevalencia de la enfermedad en la población El grupo de edad sometido a cribado (por ejemplo, si incluye a muchas mujeres jóvenes se encontrarán más LSIL) Si la mujer ha sido objeto de cribado previo (si el cribado se practica regularmente en las mujeres se encontrarán menos LSIL) La prevalencia del VIH en la población sometida a cribado (se encuentran más lesiones precancerosas cuando la prevalencia del VIH es elevada). En una población nunca antes cribada de mujeres de entre 25 y 65 años de edad los porcentajes de resultados anormales espereables: LSIL: 3–10%; HSIL: 1–5%; Cáncer invasor: 0,2–0,5%.

28. Inicio del Screening 3 años de inicio de RS en adolescentes 21 años Frecuencia Menor de 30 años Anualmente (citología convencional) Bi anual (citología base líquida) Mayor de 30 años Anual Bi anual, luego de 3 PAP´s consecutivos negativos FIN del Screening Mayor de 70 años, luego de 3 PAP´s consecutivos negativos en los últimos 10 años y en ausencia de factores de riesgo American Cancer Society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Cancer J Clin. 2002;52:342–362. Cervical cytology screening. ACOG Practice Bulletin No. 45. Obstet Gynecol . 2003;102:417–427. U.S. Preventative Services Task Force.Screening for cervical cancer. Agency for Healthcare Research and Quality. 2003. Screening de Ca de Cuello

29. Programas nuevos han de comenzar el cribado en las mujeres de 30 años en adelante Cribado en mujeres más jóvenes solamente después de que el grupo más expuesto esté cubierto. Los programas sistemáticos existentes no deben incluir mujeres menores de 25 años entre las destinatarias. Si una mujer se puede someter a cribado solamente una vez en la vida, la edad óptima es entre los 35 y los 45 años. En las mujeres de más de 50 años, se puede proceder al cribado cada cinco años. En las mujeres de entre 25 y 49 años, si se dispone de recursos, el intervalo puede ser de tres años. No se recomienda el cribado anual a ninguna edad. No es necesario el cribado a partir de los 65 años si los dos últimos frotis han dado resultados negativos. Screening de Ca de Cuello

30. Condiciones basales para toma de pap No 48 horas previas Relaciones sexuales Lavajes vaginales Ovulos, cremas, jaleas, espumas Tampones Exámenes ginecológicos Ecografía transvaginal

31. Toma de Papanicolau

32. Toma de Papanicolau

33. Toma de Papanicolau Toma Exocervical Espátula de Ayre 1º Toma Endocervical Citobrush 2º

34. ¿Qué vemos en un Papanicolau?

35. ¿Qué vemos en un Papanicolau?

36. ¿Qué vemos en un Papanicolau?

37. ¿Cómo se informa un Papanicolau?

38. 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

39. 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS

40. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

41. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

42. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

43. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

44. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

45. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

46. THE BETHESDA SYSTEM WEBSITE ATLAS 2001 Bethesda System for Reporting Cervical Cytologic Diagnoses

47. Su tarea no habrá terminado hasta que no se informen los resultados de la prueba a cada mujer, o al menos a las mujeres cuyos resultados son anómalos.

49. Screening de Ca de Cuello

50. Trípode Diagnóstico Citología Colposocopía Histología

51. “ Es la visualización del cuello uterino con lentes de aumento y buena iluminación. Evalúa los cambios de los patrones vasculares del cuello” Colposcopía

52. Recomendación La colposcopía solamente se recomienda como instrumento de diagnóstico y la deben efectuar profesionales debidamente formados y competentes. Colposcopía

53. Histología

54. Histología

55. Progresión natural del CIN CIN I CIN II CIN III REGRESION PERSISTENCIA PROGRESION 57 % 1 % 43 % 32 % 40 % 56 % 30-60 % 5 % Wright et al. Am J Obstet Gynecol 2003;189(1) Persistencia: detección de lesión dentro del año del tratamiento Recurrencia: detección de lesión más allá del año del tratamiento 35 %

56. Cáncer de Cuello Uterino

57. Cáncer de Cuello Uterino

58. Cáncer de Cuello Uterino

60. Muchas Gracias Dr. Agustín Apás Pérez de Nucci Mayo 2011