nefrologia

1. NEFROLOGIA
MÉTODOS BÁSICOS DE ESTUDIO Y DIAGNÓSTICO RENALES
Manual de nefrología clínica
J. Botella García
Ed. Masson

2. Introducción a la nefrología
bases anatomofisiológicas
• Funciones del riñón
• Bases anatomofisiológicos
• Función de las distintas partes de la nefrona
• Circulación renal
• Funciones hormonales
• Funciones metabólicas

3. Funciones del riñón:
MANTENER LA HOMEOSTASIA DEL MEDIO INTERNO
MEDIO EXTERNO:
LAVIDA
(AGUA,ALIMENTOS,OXIGENO,
ETC)
MEDIO INTERNO:
PROCESOSVITALES
60% DE NUESTRO PESO
CORPÓRAL
(OSMOLARIDAD, ELECTROLITOS,
pH, NOTOXICOS
1. DEPURACIÓN, MEDIANTE FILTRACIÓN GLOMERULAR Y SECRECIÓN TUBULAR
2. REGULACIÓN, MEDIANTE SECRECIÓNY REABSORCIÓN TUBULAR
3. FUNCIONES HORMONALESY METABÓLICAS REALIZADAS POR EL PROPIO RIÑÓN

4. BASES ANATOMO-FISIOLOGICAS:
NEFRONA: un millón en cada riñón +/-
Consta de 4 partes principales:
Glomérulo
Túbulo proximal
Túbulo distal
Colector
Arteriola aferente y eferente
Glomérulo
Túbulo proximal
Tubo contorneado
Asa de Henle descendente
Aparato yuxtaglomerular
Macula densa
Fibras musculares, arteriola aferente y
eferente
Tubo distal
Asa de Henle ascendente
Tubo contorneado
Tubo colector

5. MACROSCÓPICAMENTE EL RIÑÓN ESTA FORMADO POR:
Corteza renal :
Contiene los glomerulos, los tubos
contorneados proximales y distales, y las
arterias interlobulillares y peritubulares
Osmolaridad: 280 mOs/l (semejante a la
sangre)
Médula renal:
Contiene las asas de Henle, los tubos
colectores y las vasa recta
Osmolaridad, se incrementa
paulatinamente (280 mOs/l en la corteza a
1,200 en la papila)

6. FUNCIONES DE LAS DISTINTAS PARTE DE LA NEFRONA:
GLOMÉRULO: Crear la orina primitiva Ultrafiltración de la sangre a su paso por el
capilar glomerular (por medio de la presión
arterial en el capilar –sup. A 60 mmHg-), aunque
se opone la presión oncótica de la sangre (por la
concentración de albumina) y la presión dentro
de la capsula de Bowman o espacio urinoso.
Vol. De orina / min = 100 mil/min
Al día= 150 L de orina primitiva
Equivalente a:
100 mg/dl de glucosa (150 mg al día)
1 kg de sal (cloruro de sodio)

7. TÚBULO CONTORNEADO PROXIMAL: reabsorbe entre el 50 y 100% de algunas sustancias
filtradas (glucosa,agua,sales, etc)

8. ASA DE HENLE: CREAR LA ESTRATIFICACIÓN OSMOLAR
DE LA MEDULA RENAL (REABSORCIÓN DEL AGUA)
MACULA DENSA: reconocen el vol
y composición de la orina que sale
del asa de Henle y lo transmite al
glomérulo para que regula el vol en
la producción de orina

9. TUBO CONTORNEADO DISTAL:
Al el llega una orina muy reducida en
volumen y muy modificada en
composición
Vgr.-
Falta de Sodio = producción de renina,
liberación de angiotensina = estimulación
S´ la producción de aldosterona por la
corteza suprarrenal = reabsorción de
sodio en el tubo distal, intercambiandolo
por potasio
TUBO COLECTOR:
Ajusta la eliminación de agua o volumen urinario

10. CIRCULACIÓN RENAL:
El riñón tiene un sistema de autorregulación por el cual el volumen de sangre que irriga a los riñones son
independientes de la presión sistémica

11. FUNCIONES HORMONALES:
El riñón mediante la producción de hormonas desempeña un papel muy importante para la regulación de la tensión
arterial, para lo cual dispone de un sistema presor y uno dilatador.
Sistema presor: esta constituido por la renina-angiotensina-aldosterona
Renina
Ap.
yuxtaglomer
ular
Sustrato
(angiotensino
geno)
Decapéptido
Angiotensina I
Octapéptido
(angiotensina II
Vasoconstricción
(aum. De la
resistencia
periférica y de la
tensión arterial)
S´la producción
de aldosterona
en la corteza
suprarrenal
Reabsorción de
Na en el tubo
distal y
aumento del
vol sanguineo

12. Prostaglandinas:
Se produce en la médula renal y tiene dos funciones:
• vasodilatadoras
• diuréticas
Eritropoyetina:
Producida en la medula renal, tiene
la función de asegurar que la
cantidad de oxigeno en los tejidos
sea la correcta

13. FUNCIONES METABÓLICAS:
Dentro de sus funciones metabólicas están : interviene en el metabolismo de la vitamina D y en el
catabolismo de la insulina
Insuf
renal
Diabe
tes M
INSULINA
Disminuye la
destrucción de
insulina
(Hiperinsulinemia)
Pueden
disminuir sus
necesidades de
insulina

14. Manual de nefrología clínica
J. Botella García
Ed. Masson

15. Historia clínica y Exploración física
Confirmación de la existencia de afectación renal
Análisis elemental de orina
Densidad
pH urinario
Proteinuria / albuminuria
Sedimento
Cuantificación de la actividad de la enfermedad renal
Cuantificación de la repercusión sobre la función renal
Cuantificación de la repercusión sobre el organismo
Diagnóstico etiológico

16. ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
1. RECOGIDA DE LA MUESTRA:
Primera micción de la mañana
¿Porqué?
Valoración de la densidad en una
situación de ligera
deshidratación
pH sin alteraciones
Valoración de la
proteinuria/albuminuria
Sedimento

17. ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
DENSIDAD:
(Es la proporción entre el volumen y el peso de un líquido)
Por lo tanto tiene una gran relación con la osmolaridad, que depende directamente de la cantidad y el tipo de
moléculas disueltas en el agua
DIURESIS ESCASA DENSIDAD MUY ELEVADA
Oscila entre 1.002 y 1.032
1.018Trastorno en los mecanismos de
concentración (recomendar nuevo ex.
Con pocos líquidos durante la cena y
nada por la noche)
Diabetes insípida
1.008 y 1.o12…..nefropatías crónicas
Por encima de 1.030
Glucosuria
Proteinuria intensa
Contrastes yodados
Recipiente recolector sucio

18. ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
pH urinario
Se deben eliminar diariamente unos 80 mmol de hidrogeno por la orina
pH
6.0 - 7.0
Acido Alcalino
Errores posibles
a) Existe una infección urinaria que facilita la
producción de amoniaco desde la urea de la
orina
b) El análisis de orina se ha retrasado y en esta
se pueden haber producido bacterias que la
están contaminando
c) La persona ingiere habitualmente
sustancias alcalinas
NORMAL
* Si persiste el resultado después de la verificación y corrección de los errores citados, deberá de pensarse en la
existencia de lesión de los tubos distales, donde hay mayor eliminación de hidrogeno

19. ANÁLISIS ELEMENTAL DE ORINA
PROTEINURIA / ALBUMINURIA

20. En la actualidad se manejan tiritas
impregnadas de azul de tetrabromofenol
que cambian de color ante la presencia de
albumina
Detecta concentraciones hasta de 10
mg/dl, pero no detecta las paraproteinas
(no detecta las cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas)
Turbidimetría: detecta todo tipo de
proteínas.

21. PROTEINURIA
SI
Manifestación transitoria
de una situación fisiológica
Proteinuria del ejercicio
y la febril 1g/l
Proteinuria Ortostática
Se observa especialmente en
adolescentes después de una
hora de pié o en un paseo,
cuando reposan desaparecen
Patológica Glomerular
Tiene su origen en una
alteración de la permeabilidad
glomerular para las proteínas
plasmáticas (albumina +50%, a,
b, y y son - 50%)
SELECTIVA:
Síndrome
nefróticos
puros,
corticosensi
bles y de
buen
pronóstico
+ 80%
albumina
NO
SELECTIVA:
- 80% de
albumina
TUBULAR
Producida por
una alteración
tubular, que da
secreción
tubular de
proteínas o
péptidos (nada
o casi nada de
albumina)
HIPERPRODUCCION
O de BENCES-JONES Se
observa en las enf
plasmáticas , producen
inmunoglobulinas
patológicas, traspasan las
barrera glomerular y
aparecen en la orina.
SONTERMOLABILES

22. SEDIMENTO: Fundamental para la exploración nefrológica
Debe de realizarse <en fresco>
Existen diferentes técnicas:
Con o sin tinción
Con o sin birrefringencia, etc.
En el debemos de estudiar:
Cilindros
Hialinos
Granulosos
Hemáticos
Leucocitarios
Celulares
Céreos
Sedimento telescopado
Hematíes:
Normales
Dismórficos
Leucocitos

23. Cilindros: se forman por la coagulación dentro de la luz tubular de la proteína de Tamm-
Horsfall, se clasifican en :
a) Hialinos: normales
b) Hialinogranulosos: tienen condensaciones granulosas. Normales
c) Granulosos: tienen gran cantidad de gránulos, algunos los consideran normales y otros del
síntoma de un proceso inflamatorio renal
d) Hemáticos: en ellos se observa gran cantidad de hematíes desestructurados (indican
patología glomerular)
e) Leucocitarios: se observan leucocitos e indican inflamación del tubulo renal (casi siempre
pielonefritis)
f) Celulares: se observan células que no son identificadas (indican afectación renal de origen a
determinar)
g) Céreos: cilindros anchos y cortos, bordes cortados en pico y líneas de fractura (cirio cortado)
diagnósticas de lesión grave y por lo general, crónica.
h) SEDIMENTO TELESCOPADO: cuando en el sedimento se encuentran simultáneamente todos
los cilindros mencionados, confluyen enf. Agudas, crónicas y graves (Nefropatías o
glomerulonefritis)

24. HEMATÍES:
Generalmente cifras entre 1 y 3 p/campo son normales. (hay que recordar en la mujer el periodo menstrual o bien
la orina recolectada por sonda
Hay que diferenciar entre
Lesión renal parenquimatosa: Son hematíes disformes, alterados, espiculados rotos, etc. (por todo el trayecto que
han seguido)
O bien urológicas (vías urinarias): parecen como una preparación hematológica

25. LEUCOCITOS:
Normales en la orina hasta 3 x campo
Leucocituría, piuría,
Indican inflamación , infección bacteriana de las vías o del riñón
Hay que observan si existen eosinofilos y los linfocitos, para poder realizar un diagnóstico certero

26. CUANTIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD RENAL: Recuento de Addis
La enfermedad renal se refleja en el examen de orina cuando presenta proteinuria o alteraciones del sedimento.
Sin embargo, la proteinuria producida en una enfermedad renal, puede ser la misma día con día, pero la diuresis
puede variar mucho en el mismo periodo.
Ejemplo:
1 litro de orina = 1 gramo de proteína
½ litro de orina = 2 gramos de proteína
2 litros de orina = 0.5 gramos de proteína
TIEMPO
PROTEINURIA:
Se suele expresar en g/24 h o g/d
Normal = 60 – 80 mg/d
Nefrotico = mayor de 3.0 g/d
Si se expresa en mg/min
Normal = 0.04 mg/min
Nefrotico = mayor de 2.0 mg/min

27. HEMATURIA:
Patológica: cuando es mayor de 10,000 hematies /min o a 7 – 106 / 12 h
La hematuría de 100,000 hematies/min suele ser util para dx. De glomerulonefritis proliferativas y no proliferativas
(hematuria ma= mínima)
LEUCOCITURIA:
Tiene los mismos valores que la hematuria, pero existe una tendencia a tomar normales cifras más elevadas.
CILINDRURIA:
Su significado es exclusivamente cualitativo y no cuantitativo, por lo tanto no es razonable su recuento

28. CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE LA FUNCIÓN RENAL
A pesar de las diversas funciones que se llevan a cabo en el riñón, la que nos interesa más conocer en
la práctica diaria es la función depuradora (función glomerular de filtración o ultrafiltración)
En esto aparte de conocer las cifras de urea o de creatinina en sangre, también debemos de
considerar el proceso de aclaramiento (fisiológico)
Aclaramiento: es el volumen de sangre depurado o limpiado de una sustancia a su paso por un órgano
en una unidad de tiempo; es decir, se trata de la cantidad de sangre que al pasar por un órgano, se ve
liberada o depurada de una sustancia, ya que este órgano retiene o elimina toda la cantidad de esa
sustancia que era transportada en la sangre.
Se expresa en unidad de tiempo
La urea no puede ser, la inulina es demasiado costoso el estudio, por lo tanto se continua con la
creatinina
(Vol.sangre x C. sangre) = (Vol. Orina x C. orina)
Aclaramiento oVol.sangre = (Vol.orina x C. orina) /C.sangre
Aclaramiento de creatinina = filtrado glomerular
Niños
Mujeres
Hombres
Adultos mayores

29. CUANTIFICACIÓN DE LA REPERCUSIÓN SOBRE EL ORGANISMO
La alteración renal induce una serie de alteraciones en todo el organismo, que se
agrupan en tres grandes síndromes:
Síndrome nefrótico
Produce hipoproteinemia
(espectro electroforético o
inmunoelectroforesis),
hipoalbuminemia e
hiperlipidemia (
trigliceridos, colesterol,
HDL y LDL)
Insuficiencia Renal
Valorar urea, creatinina,
ácido úrico, electrolitos,
(potasio elevado, cloro y
sodio disminuidos),
bicarbonato sanguíneo,
calcio disminuido/fosforo
elevado, anemia (hematies,
hemoglobina y
hematócrito)
HipertensiónArterial
Examinar fondo de ojo,
EKG y placa de tórax,
ecocargiograma

30. DIAGNOSTICO <<ETIOLÓGICO>>
En nefrología podemos identificar una enfermedad, pero no su causa ni prácticamente su etiopatogenia
Estudios Isotópicos
Gammagrafía
Renograma
Ecografía
Técnicas radiológicas
Urografía intravenosa
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Biopsia renal
Microscopía normal
Inmunofluorescencia
Microscopía electrónica