cambios fisiologicos

1. Vanessa Cruz
RESIDENTE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIia

2. CAMBIOS
HEMATOLÓGICOS
Volumen sanguíneo: Hipervolemia:
Relación con el # de fetos, feto no necesario!
 ↑ progresivo promedio del 40-45% hasta Max 28-34 sem y
se estabiliza
 Volumen plasmático (75%) 2.6lt
 Masa eritrocitaria (25% sin Fe solo 15% ). X ↑
eritropoyetina sem 20
→ ↑ Requerimiento férrico de 2 a 4 mg/dl
↓ depósitos Fe (sérico y ferritina ) Sin suplemento ↓ 35%
↑ transferrina: ↑ la capacidad de conjugación férrica

3. Objetivo :
1. Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.
2. Proteger a la madre y al feto de ↓ retorno venoso
3. Proteger a la madre de los efectos de la pérdida de volemia
Volemia regresa a valor normal a las 8 sem postparto

4. Hemodilución:
 Anemia fisiológica del embarazo. pico 20 – 26 sem
 ↑ Leucocitos: Promedio 9000. 20% >10000
predominio Neutrofilos
max 30 sem T de P: 25-40000 normal en 1 sem

5. COAGULACIÓN
 Niveles elevados de todos los factores I II V VII VIII X XII
 Actividad fibrinolitica reducida. Hipercoagulabilidad
 ↑ en fenómenos tromboembolicos principalmente en el puerperio
 Tiempos sin cambio o Disminución en 20%
 ↑ VSG
 Leve trobocitopenia rara vez <150.000/ml.

6. CAMBIOS
CARDIOVASCULARES
 Ppal/ primeras 8 semanas
 5ª sem: GC 30-50%(>15% parto) según
#fetos
 vol plasmático: precarga
 7ª sem: FC max: 30 sem
 II trimestre: PAD 10-15mmHg III: leve
x RVP y capacitancia
 Estasis FS y presion en MI por compresion
vs pelvicas: Edema por bipedestacion
Varicosidades (vulva, piernas, rectales)

7. CAMBIOS
CARDIOVASCULARES

8.  El estrés cardiaco durante la gestación
puede precipitar descompensación
 La FEVI no se modifica
 La presión venosa central permanece en
los rangos pregestación
 El GC y RVP gradualmente regresan a a
niveles pregetacion a los 3 meses

9. CAMBIOS
CARDIOVASCULARES
 Elevación del diafragma horizontalización sobre 4EIC
Desviación Eje a Izquierda 15-20o
 Desdoblamiento R1 y R2. R3 Audible
 Soplo eyección sistólico 90% II/IV
 Los soplos diastólicos NO se consideran normales
 Cambios revierten 1 sem postparto

10. Rx de Torax:
 ↑ Índice cardiotorácico
 ↑ de la trama vascular pulmonar
Ecocardiograma:
 Aumento de las 4 cámaras y
de los anillos valvulares
 Aumento del grosor del VI
 Derrame pericardico leve

11. CAMBIOS
CARDIOVASCULARES
 HIPOTENCION SUPINA-GESTACION
AVANZADA: 10% es significativo: Sx

12. CONTROL DE LA REACTIVIDAD
VASCULAR
RVP+P4 HIPOTENSION
HIPONATREMIA
Secreción Renina (A. eferente, UFP)
Angiotensina II y Aldosterona
SISTEMAS PRESORES ACTIVOS
Modulados por PGE PGI2 y oxido Nitrico
Resistencia y refractariedad al efecto presor
Se mantiene Hipotensión y Perfusion uteroplacent

13. CAMBIOS EN SISTEMA
RENAL
Cambios anatómicos
Riñón: tamaño (1 cm) y peso (50 g) x líquido
intersticial y vol sanguíneo.
Sistema colector: se dilata por causas:
 Mecánicas: obstrucción relativa ppal/ der x útero
 Hormonales: P4: miorrelajante sobre los uréteres;
Vejiga: compresion del trigono
Mecanica de capacidad
Presion Intravesical: reflujo
Polaquiuria Nicturia

14. CAMBIOS EN SISTEMA RENAL
 FUNCIONAL:
- FS renal y TFG (50%) desde 6°sem,
(relaxina) max: II trimestre.
- permeabilidad capilar: proteinuria
(100- 180 mg /24 h).
- umbral y resorción tubular de
glucosa
- R a aldosterona (P4 compite por RCT)
- VD arteriolar renal por Oxido Nitrico y
PGI2.

15. HOMEOSTASIS Y
OSMOREGULACION
VOL Retencion de hasta 6.5 Lts
- Feto, placenta, LA: 3.5L
- vol sanguineo, mamas y utero: 3L
relacion con peso fetal.
 No Solutos:
Hiponatremia y Hopo-Osmolaridad (reset del
umbral osmotico y de secrecion de ADH)
 Hemodilución (anemia y edema fisiologicos)
 Compensante de PNA en II y III trimestre: inh
SRAA

16. Distribución del agua en el
embarazo
Espacio intravascular 1000 ml
Espacio intersticial 1000 ml
Útero y mamas 1000 ml
Feto, placenta y líquido
amniótico
3200 ml
TOTAL 6200 ml

17. Teoría de la regulación fetal
Suprarrenal fetal
Placenta
Hígado materno Aldosterona
DHEA
Estrógenos
Angiotensinógeno
Retención de sodio y agua.
500-600 mEq de sodio.
6-8 litros de agua.
Clark, cap 1, pág 5, fig 1-2.

19. APARATO RESPIRATORIO
Modificaciones estructurales
Útero grávido elevación 4 cm diafragmática
Compensación para prevenir en vol residual
 Diámetros AP y T 6 cm CT y aplana los arcos costales
ES, P4 vascularización: mucosas nasal, fa/laríngea
Congestión nasal
Epistaxis frecuentes
Cambios en la voz
Irritación respiratoria inespecífica
↑ fagocitosis y actividad glandular
P4 miorelajación: R flujo aéreo Dilatación VA >res

20. APARATO RESPIRATORIO
 FUNCIONALES
- FR. (efecto P4 a nivel tallo).

21. •Capacidad Residual funcional 80% de normal
•Compensado con ↑ en la capacidad inspiratoria
•VEF no cambia
Capacidad pulmonar total disminuye poco
APARATO RESPIRATORIO

22. Equilibrio ácido-base
consumo CO2 20% PaCO2
Sensibilidad del centro Resp
P4: Hiperventilacion
ALCALOSIS RESPIRATORIA
PaO2 100-110 mmHg
Compensacion: Excresion HCO3
renal: orina alcalina
Alcalemia leve:
Desviacion izq Hb:
> afinidad x O2 < liberacion

23. APARATO DIGESTIVO
Modificaciones de apetito: náuseas y vómitos x ↑ hCG.
 Boca
Es: encías hiperémicas y edematosas sangra facil.
gingivitis hipertrófica y epulis: granuloma piogeno
 Esófago y estómago
P4 y ↓ motilina: hipomotilidad e hipotonia →
↑ presion intra abdominal → Reflujo 30-50%
Pirosis: x cambio de posición del estómago
y lento vaciamiento gástrico ↓ tono del EEI
 Medidas dietéticas
 Antiácidos, sucralfate seguro en embarazo
 Omeprazol (categoría C)

24.  Intestino Delgado
Ningún efecto en secreción, ni en absorción
Mejor abson Ca++ y Fe+ x > demanda
 Int. Grueso:
Constipación y distensión frecuentes
> abson H2O y Na (aldosterona)
 Medidas dietéticas
 Formadores de bolo fecal
 Evitar laxantes: leche de Mg, aceite mineral
 Uso de lactulosa, glicerina y sorbitol seguro

25.  Recto
Hemorroides 30 – 40%
 Higado
↑ x2 FA (isoenzima placentaria)
↓Albumina (hemodilucion)
↑ Globulina
Aminotransferasas: leve ↑ pero dentro de rango
 Vesicula
Distension: Atonia y estasis biliar
↑ {colesterol} → Calculos
↑ vol residual

26. Tracto Genital
Útero
 x influjo hormonal y mecánico :
 Hipertrofia y elongacion de sus fibras hasta x 10.
 500 a 1000 veces capacidad. 10cc a 5-10Lts
 peso de 70 g a 1 Kg
 Paredes gruesas, gradual/ se angostan a <1.5cm
 de la elasticidad y contractibilidad (Braxton Hicks)
 redistribución y gradual: 450-650cc/min del FS
 Contiene hasta 1 L de sangre en sus paredes.
 Segmento inferior:
se empieza a formar entre la 14 a 16 s

27. Cuello
 > vascularidad y edema: ablandamiento
cianótico
Hiperpigmentacion (Goodell)
 Hipertrofia e hiperplasia glandular >50%:
Aumento de Moco
Ectropión Fisiológico
sangrado fácil.
 Tapon Mucoso: rico en Ig: defensivo
 Reordenamiento del tejido conectivo: dilatable

28. - OCE- OCI cerrado - OCE dehiscente

29. Tracto Genital
OVARIOS
 Formación del cuerpo lúteo hasta 6-7 sem.
 Hiperreactividad leteinica: luteoma, quistes tecaluteinicos.
TROMPAS:
 Leve Hipertrofia y laxitud.
VAGINA:
 Se torna hiperemica al igual que la vulva: chadwick
 Elongación e hipertrofia de sus paredes musculares
 tejido elástico.
 su pH x producción de acido láctico: dificil c/to flora extraña.

30. MAMAS
 Hiperplasia glandular Hipertrofia
Aumento del tejido adiposo Tensión
mamaria
 > Pigmentación de areola y pezón , mas eréctil
 Congestión venosa
 Hipertrofia glándulas sebáceas Montgomery

31. SISTEMA MÚSCULO
ESQUELÉTICO
 Compensación x peso Lordosis progresiva
“Orgullo de la gestante”
Lumbalgia 1 a 2/3
Predisponentes: AP de lumbalgia, multiparidad, > edad
Flexion cervical debilidad MS
parestesias
 Movilidad articular A. Sacroiliaca
A. Sacro coccigea
A. pubica

32.  Dolor sínfisis pubica:
 Ampliación de sinfisis:12 sem
 resuelve postparto
Síndrome de túnel carpiano
 Bilateral 75% de los casos
 Edema intersticial
 Clínica igual
 Reversión postparto
Tenosinovitis de Quervain’s
 Dificultad con movimientos
 Tiende a empeorar postparto

33. MODIFICACIONES DE LA
PIEL
Reflejo de cambios hormonales, alts metabólicas y del
volumen vascular.
 Pared abdominal
6º-7º mes: 90% estrías en hemiabdomen, mamas y/o
muslos.
 Diastasis de rectos

34. Hiperpigmentación
generalizada.
Estímulo x Es y P4
sobre melanocitos:
 Areolas
 Piel genital
 Línea alba
 Cloasma 75%
 Factores genéticos
predisponentes
 Protección solar
 Resolución en
aproximadamente
12 meses

35. Cambios Vasculares
 varicosidades
 2/3: eritema palmar y/o
telangiectasias: cara,
cuello, tórax y MS,
x hiperestrogenemia: ↑ FS
cutáneo disipante del
calor excesivo por ↑ el del
metabolismo
 Aumento de la sudoración
 Aumento actividad sebácea
en el 3er trimestre
Revierten en el puerperio.

36.  Queloides, dermatofibromas, leiomiomas
pueden ↑ en el embarazo
 Prurito idiopatico hasta en un 20%
 Engrosamiento del cabello
 Hirsutismo
 Efluvium telogeno común postparto
(resolución 15 meses)
 Mayor crecimiento de las uñas (distrofia)

37. Ganancia de peso
 < a > IMC y viceversa
 ↑ 20% del peso Anormal: >2 Kg mensual
 Inicial/ fase anabolica: ↑ de reservas posterior/ x estructuras
fetales.

38. Metabolismo Proteico
 > Demanda de proteinas maternas:
transporte activo al feto
Cambios en plasma:
 ↓ albumina y aa: Leve hipoproteinemia
 ↑ globulinas y fibrinogeno
 ↓ urea: retención materna y fetal:
balance + de N

39. Metabolismo
Carbohidratos
 Glucosa: ppal fuente de E~ fetal: poca capacidad
de producción hepática.
 Hipoglucemia leve de ayuno
 Hiperglucemia postprandial
 12-14 sem x efecto de ↑ Es, HPL, P4, cortisol y Prl:
Hiperinsulinemia y R periférica que ↑ con EG)
 > supresión de secreción del glucagon
 Inanición acelerada: cetonemia rápida
 Anabolismo facilitado: ingestión de glucosa: > y +
prolongados niveles de glucosa (uso fetal
continuo)

40. Metabolismo Grasas
 Es, P4, hPL: ↑ del colesterol, lipo y
apolipoproteínas,
 las HDL ↑ x2 a las 25 sem luego ↓ aun sobre 15%
de basal
 Temprana/: Anabolismo ↓ lipolisis: creacion de
reservas (TSC abdominal)
 Tardia/: > demanda placentaria de Chol:
 ↑hPL: lipolisis y movilizacion de Ag: fuente E~
materna:↓ reservas
 Al termino: TGD 200-300 mg/Dl se normalizan
a los 6 meses, lactancia acelera ↓.

41. METABOLISMO DEL
CALCIO
 Calcio serico ↓ progresiva/
 ↑ Demanda materna y fetal: deposito 200mg/dia
en III trimestre.
 Hipoalbuminemia (ionizado k)
 Hemodilucion y > excrecion urinaria de Ca++
 PTH (N o leve ↓)
Suplementacion especial/ en adolescentes
Requerimiento minimo 800-1200mg/dia
Pocos cambio en otros minerales.

42. MODIFICACIONES
ENDOCRINAS
Glándura tiroides
1. Cambios morfológicos
 Hiperplasia folicular y ↑ vascularización leve ↑
Todo bocio debe ser estudiado.
2. Cambios funcionales: Eutiroidea
 ES: ↑ TGB max 20 sem
 hCG: ↑ T3 y T4 pico 18 sem → ↓TRH
 ↑ Requerimiento de Yodo ↑ clearance renal →
↓ disponibilidad de I

43. Glándula hipófisis
1. Cambios morfológicos
 ↑ 135% (ppal/ cels productoras de Prl) ↓ campos visuales
 No esencial para mantener Emb o desencadenar T de P
2. Cambios funcionales
 Gns: ↓ indetectables x feedback de Es y P4 e inhibina
 GH: ↑ (placenta ppal origen)
 ACTH ↑ progresivo (CRH)
 ADH ↓ o N a pesar de cambios osmol
 Oxitocina ↑ progresivo

44. Glándulas suprarrenales
1. Cambios morfológicos
 aumento de la zona fasciculada: glucocorticoides.
2. Cambios funcionales
 ↑ Aldosterona
 ↑ cortisol progresiva/ x CRH placentaria y ↓
clearance renal. hay refractariedad del tej. (P4)
 ↑ Tes y A4 > union a SHBG

45. SISTEMA INMUNOLOGICO
 Disminución de la respuesta inmunológica
 Disminución de la quimiotaxis de PMN.
 Disminución en la función y # de NK.
 Elevación de la PCR.

46. SISTEMA NERVIOSO Y
PSÍQUICAS
 Retencion Hidrica: Cefalea +
 > vulnerabilidad: apariencia relaciones
 ADAPTACION: Experiencia estresante: ritmo sueno/vigilia,
 Cambios de humor, ansiedad y ambivalencia
Trastornos psíquicos puerperio,
 1. “Blues”: 4-5 dias postparto: Disforia muy F rara vez evolucion a
Depresion.
 2. Depresión postnatal no psicótica: 1 de 10-20, 2-3 sem postparto
FR: AP de trans afectivo. Alta recurrencia
 3. Psicosis puerperal: 2/10000 partos alta recurrencia FR:
primiparas poco apoyo.