1) El carcinoma de células renales es un grupo heterogéneo de cánceres que se originan en las células epiteliales del riñón. 2) El subtipo más común es el carcinoma de células renales de células claras. 3) Los factores de riesgo incluyen la obesidad, el tabaquismo y la hipertensión arterial.

1. Cáncer renal

2. Carcinoma de células renales
grupo heterogéneo de cánceres derivados de las células
epiteliales tubulares renales
abarca >10 subtipos histológicos y moleculares
el RCC de células claras es el más común
Renal cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2017 Mar 9;3:17009.

3. Clasificación
células claras
(ccRCC) 7 , el CCR
papilar (pRCC) 8 y el
CCR cromófobo
(chRCC)
Subtipos:
Existe el no clasificado

4. Epidemiología RCC represents
approximately 3% of all
cancers, with the highest
incidence occurring in
Western countries [[9]
]. RCC is the most
common solid lesion
within the kidney and
accounts for
approximately 90% of all
kidney malignancies.
There is a 1.5:1
predominance for men
over women, with peak
RCC incidence at 60–70
yr of age [[10]
]. RCC comprises
different subtypes with
specific histopathological
and genetic
characteristics [[11]

5. Epidemiología en México
Rev Mex Urol. 2016;76(3):131---140

6. Factores de riesgo
• Obesidad
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Otros: enfermedad renal crónica, hemodiálisis, trasplante renal, enfermedad quística renal
adquirida, diagnóstico previo de CCR y, posiblemente, diabetes mellitus
• asociación entre el consumo de carne roja y el riesgo de CCR 47 , 48 . El consumo moderado de
alcohol (≥11 g al día) parece reducir el riesgo de CCR 48 , 49 . En un estudio de casos y controles
sobre la actividad física y el riesgo de CCR, se encontraron tendencias inversas en el riesgo, y los
autores concluyeron que el 9 % de los casos de CCR podrían evitarse aumentando la actividad
física
• RCC aetiology includes lifestyle factors such as smoking, obesity, and hypertension [[13]
• ]. Having a first-degree relative with RCC is also associated with higher risk. Other factors include
specific dietary habits, diabetes, and occupational exposure to specific carcinogens, but the
literature is inconclusive [13
• , 14
• ]. Moderate al

7. Genética
• investigaciones sobre el CCR familiar han descubierto
mutaciones en al menos 11 genes
( BAP1 , FLCN , FH , MET , PTEN , SDHB , SDHC , SDHD , TS
C1 , TSC2 y VHL ),

8. Fisiopatología
• inactivación de VHL es
• el evento fundador de
• ccRCC,

9. Infiltración inmune
las características de infiltración inmunitaria del ccRCC sean de
creciente interés, dado el aumento de las terapias de bloqueo de
puntos de control inmunitarios en esta enfermedad (ver más
abajo, Manejo). En particular, entre los 19 tipos de cáncer
examinados por el programa de investigación The Cancer
Genome Atlas, el ccRCC tiene la puntuación más alta de
infiltración de células T 87 . Además, un mayor grado nuclear y
estadio en ccRCC se correlacionaron con un aumento en la
infiltración de células T helper 2 y células T reguladoras

10. Microambiente
• los tumores de ccRCC en pacientes son altamente vasculares,

11. Diagnóstico
• dolor en el costado, hematuria macroscópica y una masa
abdominal palpable
• a mayoría de los diagnósticos resultan de hallazgos
incidentales.
•

12. Tac
• TC con realce de contraste del tórax, la cavidad abdominal y la
pelvis para una estadificación óptima
• evaluación del tumor primario (como el tamaño y si el tumor
está confinado al órgano o se extiende a la grasa perirrenal o al
hilio renal), la diseminación regional (compromiso de los
ganglios linfáticos) y las metástasis a distanci

13. Rmn
• también puede proporcionar información adicional,
especialmente para determinar si el tumor se extiende hacia la
vasculatura (un trombo tumoral en la vena cava).
• Gammagrafía ósea, 18La PET con F-fluorodesoxiglucosa y las
imágenes del cerebro no se recomiendan sistemáticamente
para la estadificación inicia

14. Etapas

15. Gold estándar
• La confirmación histopatológica de malignidad se obtiene ya sea con
una biopsia renal central o con la muestra de nefrectomía parcial o
radical. Se recomienda la biopsia inicial antes de iniciar la terapia
ablativa (en aquellos para quienes la cirugía no es una opción) o
antes de iniciar la terapia sistémica
• macroscópico, la superficie de corte de los tumores ccRCC es de
color amarillo dorado con frecuentes áreas hemorrágicas, necróticas
y quísticas. Microscópicamente, el ccRCC suele consistir en células
tumorales con citoplasma claro dispuestas en nidos o túbulos
rodeados por una rica red vascular. El aspecto claro del citoplasma
se debe a la acumulación de glucógeno y lípidos.
• istema de clasificación de Fuhrman, que define cuatro grados
nucleares (1–4) en  valor pronostico

16. • 3.2.3 Biopsia renal
• Las biopsias tumorales percutáneas se utilizan cada vez más para el diagnóstico
histológico a fin de evitar cirugías innecesarias para lesiones benignas, seleccionar
pacientes para vigilancia y obtener histología antes del tratamiento ablativo y sistémico
primario.[26]
• ] (NE: 3). Las biopsias con núcleo de aguja son preferibles para los RM sólidos en lugar
de la aspiración con aguja fina (NE: 2b). Deben utilizarse biopsias de núcleo con una
técnica coaxial para minimizar el riesgo de siembra [[27]
• ] (LE: 2b). Las biopsias centrales de RM sólidos tienen un rendimiento diagnóstico de 78
a 97 % y alta especificidad (98 a 100 %) y sensibilidad (86 a 100 %) para el diagnóstico
de malignidad.[26]
• ] (LE: 2b). Si una biopsia no es diagnóstica, se debe considerar una segunda biopsia o
una resección quirúrgica.[27]
• ] (NE: 4). Las biopsias centrales no se recomiendan para los RM quísticos debido a su
bajo rendimiento diagnóstico a menos que estén presentes áreas con un patrón sólido
(quistes de Bosniak IV)

17. Screening
Debido a la incidencia relativamente baja del CCR, el cribado
universal (como el de la microhematuria asintomática) no ha
demostrado un efecto positivo en los resultados del
CCR 113 . Además, aún no se han establecido otros
biomarcadores para el cribado 114 , 115 . Las imágenes siguen
siendo la principal herramienta para la detección y el cribado del
RCC. Un estudio de detección mediante ecografía en 45 905
participantes informó una incidencia de CCR 10 veces mayor de
lo esperado para una población general c

18. Prevencion
• Tabaquismo se informó un riesgo relativo para los que alguna
vez fumaron de 1,38 (IC del 95 %: 1,27–1,50) en un metanálisis
que incluyó 8.032 casos y 13.800 controles de cinco estudios
de cohortes 118 . Se encontró un aumento del riesgo
dependiente de la dosis tanto en hombres como en
mujeres; las personas que habían dejado de fumar > 10 años
antes tenían un riesgo menor que las que habían dejado de
fumar < 10 años antes.

19. • Obesidad un aumento de 5 kg/m 2 en el IMC estaba fuertemente
asociado con RCC 120 . De manera similar, se informó una fuerte
asociación entre el aumento de peso en la edad adulta temprana y
media (18 a 35 años de edad) y el CCR 121 . Además, la adiposidad
central (riesgo relativo: 1,8; IC 95%: 1,2-2,5) y el índice cintura-
cadera (rango: 0,86-2,88) se asociaron positivamente con el CCR en
mujeres 122 . El efecto del IMC sobre la supervivencia general
también se estudió en 1975 pacientes tratados con agentes
dirigidos. Los autores informaron una mediana de supervivencia
general de 25,6 meses (IC del 95 %: 23,2–28,6) en pacientes con un
IMC alto frente a 17,1 meses (IC del 95 %: 15,5–18,5) en pacientes
con un IMC bajo (cociente de riesgos instantáneos ajustado: 0,84;
IC del 95 %: 0,73–0,95)

20. • Fármacos e demostró de forma independiente que un IMC más
alto y la hipertensión aumentan el riesgo a largo plazo de CCR
en los hombres, mientras que una reducción de la presión
arterial reduce el riesgo 124 . Se encontró que el uso de aspirina
se asoció con un mayor riesgo de CCR en uno de cinco
estudios 125 ; por el contrario, la exposición al paracetamol
(también conocido como acetaminofén) no mostró un aumento
del riesgo 126 . El papel de la exposición a la fenacetina
(también conocida como acetofenetidina) no ha sido
concluyente 127 . Se informó que las estatinas reducen
significativamente el riesgo de CCR en un análisis grande ( n =
483 733), con una reducción del riesgo del 48 % (odds ratio
ajustado: 0,52; IC del 95 %: 0,45–0,60) 128.

21. Tratamiento
el estándar de atención es la escisión quirúrgica mediante
nefrectomía parcial o radical con intención curativa. Por el
contrario, aquellos con RCC inoperable o metastásico
generalmente se someten a un tratamiento sistémico con
agentes dirigidos y/o inhibidores de puntos de control
inmunitarios.

22. Cirugía
• El tratamiento quirúrgico del CCR está relacionado con el
estadio clínico de la enfermedad y con el estado general del
paciente ( Fig. 5). Aunque por lo general se reserva para la
enfermedad localizada, tanto la nefrectomía parcial como la
radical también se pueden utilizar con intención citorreductora
en pacientes con enfermedad metastásica. D

23. Nefrectomía parcial
• bjetivo de la nefrectomía parcial es extirpar completamente el tumor
primario conservando la mayor cantidad posible de parénquima
renal sano. La nefrectomía parcial está indicada para pacientes con
un tumor T1 (según el sistema de estadificación TNM de la Unión
para el Control Internacional del Cáncer) y un riñón contralateral
normal (indicación electiva). Además, se recomienda enfáticamente
la nefrectomía parcial (indicaciones absolutas imperativas) en
pacientes con CCR que tienen un solo riñón (anatómica o
funcionalmente), en aquellos con CCR sincrónico bilateral y en
aquellos con síndrome de von Hippel-Lindau.
• relativas imperativas incluyen condiciones que pueden afectar la
función renal (por ejemplo, cálculos renales, hipertensión, diabetes
mellitus y pielonefritis). De hecho, la nefrectomía parcial ofrece
menor deterioro de la función renal135-137 yresultados de
supervivencia oncológica equivalentes en comparación con la
nefrectomía radical en pacientes con tumores

24. Nefrectomía radical
efrectomía radical clásica consiste en la extirpación del riñón, el
tejido graso perirrenal, la glándula suprarrenal y los ganglios
linfáticos regionales. Sin embargo, en pacientes con un tumor ≤
5 cm de tamaño, ubicado en el polo inferior, la glándula
suprarrenal puede conservarse. Del mismo modo, la
linfadenectomía regional puede reservarse para pacientes con
ganglios clínicamente positivos detectados por TC o durante el
procedimiento quirúrgico 150 . La nefrectomía radical se puede
considerar en casos con múltiples tumores renales pequeños, en
los casos en que el tumor se extiende a la vasculatura y puede
ser un procedimiento laparoscópico o abierto

26. Seguimiento
• Aún no se ha definido un protocolo definitivo para la vigilancia
activa. El enfoque más común consiste en alternar entre
ecografía y CT o MRI cada 3 meses en el primer año, cada 6
meses en el segundo año y anualmente a partir de
entonces. Se debe considerar la intervención para el
crecimiento de > 3 a 4 cm o de > 0,4 ​​a 0,5 cm por año

27. Tratamiento médico

28. Inmunoterapia
• l interferón-α y la IL-2 en dosis altas que aumentan la actividad inmunitaria
antitumoral se han utilizado desde la década de 1990 para tratar el CCR
metastásico y eran estándares de atención an
• estudios están investigando actualmente combinaciones de terapia anti-VEGF
con una nueva generación de agentes de inmunoterapia en forma de inhibidores
de puntos de control inmunitarios de células T, como anticuerpos contra el
ligando 1 de la proteína de muerte celular programada 1 (PDL1), que incluyen
avelumab y atezolizumab, y anticuerpos contra la proteína de muerte celular
programada 1 (PD1), que incluyen nivolumab y pembrolizumab. PD1 regula
negativamente la función de las células T y su ligando PDL1 se expresa en gran
medida en las células cancerosas; en consecuencia, el bloqueo del eje PD1-
PDL1 promueve la activación de las células T y la destrucción inmunitaria del
cáncer.
• combinación bajo investigación (CheckMate 214; NCT02231749) es nivolumab
con ipilimumab, un inhibidor de la proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos
del punto de control de células T (CTLA4). CTLA4 también regula a la baja la
función de las células T; su inhibición por estos anticuerpos promueve la
activación de las células T.

30. Calidad de vida
• resultados de la calidad de vida después de la nefrectomía parcial fueron
superiores a los de la nefrectomía radical, independientemente del
abordaje o la técnica. Curiosamente, ninguna buena evidencia sugirió que
la crioterapia o la ablación por radiofrecuencia tuvieran mejores resultados
en la calidad de vida que la nefrectomía.
• Para el CCR metastásico, las medidas de calidad de vida se vuelven más
importantes ya que el tratamiento suele ser paliativo y los pacientes
equilibran continuamente la calidad frente a la cantidad de vida. Una
herramienta validada de 15 preguntas llamada Evaluación Funcional de la
Terapia del Cáncer-Índice de Síntomas de Cáncer de Riñón (FKSI) es la
más específica para el cáncer de riñón 166 . Una subescala de esto, el
FKSI-DRS (síntomas relacionados con la enfermedad) tiene nueve
preguntas específicas del cáncer de riñón sobre los temas de falta de
energía, dolor, pérdida de peso, dolor de huesos, fatiga, dificultad para
respirar, tos, fiebre y hematuria. E

32. Síndromes paraneoplasicos
• los síndromes paraneoplásicos (SNP) se han definido como
una constelación de síntomas y signos observados en
pacientes con malignidad, que no se pueden atribuir a la
diseminación local o distante del tumor. El carcinoma de células
renales (RCC, por sus siglas en inglés) se asocia más
comúnmente con SNP entre las neoplasias malignas urológicas

34. Se informó anteriormente que la hipercalcemia es el SNP más común y afecta a entre el 13 % y el 20 % de los pacientes; [8] esto contrasta
marcadamente con nuestros hallazgos, donde fue el quinto SNP más común. Aunque se ha dicho que la hipercalcemia está asociada con
lesiones en etapa avanzada en alrededor del 75 % de los casos, se ha demostrado que esto no tiene una correlación significativa con el
grado del tumor y la supervivencia. [9]Esto se corrobora con los hallazgos de este estudio donde la presencia de hipercalcemia no se asoció
significativamente con un mal pronóstico. Se desconoce la causa de la hipercalcemia en el RCC; algunos lo han atribuido a la producción de
péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP) por parte del tumor. [10] La PTHrP provoca un aumento de la resorción ósea, una
disminución de la eliminación renal de calcio y un aumento de la excreción de fósforo. Este mecanismo también se describe como
hipercalcemia no metastásica.
La hipertensión es otro SNP relativamente común. El aumento de la secreción de renina, la fístula arteriovenosa y la policitemia son algunos
de los mecanismos subyacentes responsables. [11]No pudimos encontrar una asociación clara entre la presencia de hipertensión arterial y el
mal pronóstico en nuestro estudio. Esto es similar a los hallazgos informados previamente en la literatura. [12] En la mayoría de los casos, la
hipertensión se resuelve después de la nefrectomía.
La disfunción hepática no metastásica (síndrome de Stauffer) se caracteriza por la elevación de las enzimas hepáticas y los productos
sintéticos hepáticos. Fue el único SNP asociado significativamente con un mal resultado de nuestros hallazgos. Además, la presencia del
síndrome de Stauffer se asoció significativamente con una supervivencia acumulada más corta. La etiología es poco conocida; la evidencia
muestra que la producción anormal de interleucina-6 (IL-6) juega un papel importante en su etiopatogenia. [13]
La presencia de anemia, VSG elevada y duración de los síntomas > 1 año también se asociaron con una supervivencia acumulada más
corta, pero esto no alcanzó significación estadística.
La leucocitosis paraneoplásica informada en algunos tumores sólidos rara vez se observa en el RCC. Pocos estudios informaron
leucocitosis persistente y en su mayoría fueron estudios en animales. Se ha dicho que se debe a la elevación del factor estimulante de
colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF). [14] , [15]
En nuestro estudio, tuvimos tres pacientes que tenían leucocitosis persistente con neutrofilia predominante (neutrófilos maduros). No hubo
focos de infección; los cultivos de orina y sangre fueron negativos; y revisión por hematólogo descartó posible leucemia. Sin
embargo; después de la nefrectomía, hubo una caída significativa en el nivel de leucocitos y neutrófilos.