Cirugía hepática para tumores primarios malignos
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La resección hepática constituye el procedimiento con potencialidad de cura para el Carcinoma hepatocelular y el Colangiocarcinoma, con muy buenos resultados perioperatorios y un importante impacto en la sobrevida.
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- 1. 1 Cirugía Hepática para tumores primarios malignos de Hígado: Cuándo y Por qué? Dr. Sergio López Tórrez, MSc Cirugía General y Oncológica Máster en Hepatología Departamento de Cirugía General Hospital Escuela Manolo Morales Managua, agosto 2013
- 2. 2 Cirugía Hepática para tumores primarios malignos • Objetivos: • Describir la epidemiología, clínica y diagnóstico de los tumores hepáticos primarios (malignos). • Identificar el rol de la resección hepática en estos cánceres.
- 3. 3 • Tumores malignos del Hígado y Vía biliar: • Carcinoma hepatocelular • Colangiocarcinoma • Intrahepático • (Extrahepático) Cirugía Hepática para tumores primarios malignos
- 4. 4 Globocan: Cáncer a nivel mundial
- 5. 5 Globocan: Cáncer en Nicaragua Mujeres Mujeres
- 6. 6 Globocan: Cáncer en Nicaragua Hombres Hombres
- 7. 7 •Carcinoma hepatocelular Cirugía Hepática para tumores primarios malignos
- 8. 8 • Neoplasia maligna más frecuente del hígado • Sexto cáncer más frecuente • Alta mortalidad, 3er lugar. • Incidencia: • 550,000-1,2 millones / año • Variación geográfica: • América Latina: 5 casos/100.000 hab./año • Hombre > Mujer Bosch FX, Gastroenterology, 2004; 127: S5-S16 Bruix J, Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287 Epidemiología: Carcinoma Hepatocelular 300 - 400 casos en Nicaragua
- 9. 9 • Tumor agresivo: • CIRROSIS HEPÁTICA (60-80%) • Diagnóstico tardio • Sobrevida: 6 a 20 meses • Incidencia anual: •V Hepatitis B: 2% a 6,6% •V Hepatitis C: 3% a 5% • Hepatitis B crónica, aún sin cirrosis • Quimioterapia tiene efectos limitados Hepatology 1998; 28:751 Hepatology 2005; 42:1208 Aspectos Clínicos CHC
- 10. 10 Factores de Riesgo Bruix J Med Clin, 2009; 132 (7): 272-287 Bravi F, Hepatology. 2007;46 (2): 430-5 SI Protege n Riesgo
- 11. 11 Chemical and Biochemical Parameters Scores (Points) for Increasing Abnormality 1 2 3 Encephalopathy None 1-2 3-4 Ascites None Slight Moderate Albumin (g/dl) > 3.5 2.8 – 3.5 < 2.8 Prothrombin time prolonged sec2 1-4 4-6 >6 Bilirubin (mg/dl) *primary biliary cirrhosis 1-2 1-4 2-3 4-10 >3 >10 Escore Child-Pugh Class A = 5-6 points; Class B = 7-9 points; Class C = 10-15 points. Class A: Good operative risk Class B: Moderate operative risk Class C: Poor operative risk •Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. Saunders, Phil. 1964. p.50. •Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Br J Surg 1973; 60:646.
- 12. 12 Clasificación del Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) Liver Cancer (BCLC) Llovet JM, Bru C, Bruix J. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338
- 13. 13
- 14. 14 • Barone C. et al. Multidisciplinary approach for HCC: hepatoloy for the Oncologist. Ann of Oncology 24 (suplement) 2013
- 15. 15 • Cirugía –Resección hepática –Trasplante hepático • Técnicas percutáneas –Alcoholización –Ablación con radiofrecuencia • Quimioembolización • Otras TRATAMIENTO: Carcinoma Hepatocelular Rahbari NN. al. Hepatocellular carcinoma: current management and perspective for the future. Ann of Surg. 2011;253:453-469
- 16. 16 • Mortalidad < 5% • Valoración Preoperatoria de la función hepática: • Child-Pugh: A, B. • Selección del paciente • Número, tamaño y localización del tumor • No cirróticos • Sobrevida > 50% • Pacientes cirróticos (80% CHC) • Child-Pugh A • No hipertensión portal • Bilirrubinas normales CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular
- 17. 17 • Aspectos técnicos de la Cirugía: sin diferencia • Técnica de resección del parénquima • Kellyclasia vs Instrumentos • Experiencia del Cirujano y localización del tumor • Margen de resección > 1 cm • Resección anatómica vs No anatómica • Abordaje anterior vs Convencional • Clampeaje Portal vs Isquemia Precondicionada • Invasión vascular ??Rahbari NN et al. Ann Surg Oncol. 2009;16:630-639 “Yamashita Y. J Am Coll Surg 2007:205:19-26 Liu Cl. et al. Ann Surg, 2006;244:194-203 CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular
- 18. 18 • Limitaciones de la Resección – Recurrencia verdadera y de novo – Invasión microvascular y nódulos microsatélites – Recurrencia tardía • Re-resección= sobrevida 50%* • 2da y 3ra hepatectomia vs No resección+ • Radiofrecuencia • TACE (quimioembolización arterial intrahepática) • Trasplante de salvataje *Itamoto T. et al. Repeat hepatectomy for recurrence HCC. Surgery. 2007;141:589-597 +Wu CC. et al. Second and third hepatectomy for recurrence HCC. Br J Surg. 2009;96:1049-1057 CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular
- 19. 19 • Child-Pugh • Hipertensión Portal • Score MELD • Reserva Hepática Resección Quirúrgica: Factores del Hígado
- 20. 20 Ann Surg Oncol (2010) 17:1219–1225. Criterios para Resección de CHC- Hepatopatia en MD Anderson CC Hepatopatia en MD Anderson CC Resection Criteria Minor Child-Pugh A Bilirubin ≤ 2 mg/dl Absence of ascites Platelets > 100,000/mm Major Criteria for minor resection plus: Bilirubin ≤ 1 mg/dl Absence of portal hypertension Portal vein embolization for future liver remnant of < 40%
- 21. 21 Resultados: Resección de CHC (n=1320) Resección de CHC (n=1320) International Cooperative Study Group on HCC 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 ProportionSurvival% Years after Liver Resection p = <.001 ≤ 5cm, 3- and 5-yr OS 71% and 53% > 5 cm, 3- and 5-yr OS 46% and 35%
- 22. 22 • Terapia Neoadyuvante y Adyuvante • TACE • TACE + Embolización venosa portal (PVE*) • TACE con lipiodol • Capecitabine + • Quimioterapia Sistémica + intra-arterial. • Inmunoterapia • Acido acíclico oral • Interferon * Yoo H, et al. Ann Surg Oncol. 2010 + Xia Y. et al. Ann Surg. Oncol. 2010 CIRUGIA: Carcinoma Hepatocelular
- 23. 23 • 404 CHC (<5 cm, Group 1) • 380 HCC (grande o multinodular, Group 2). • Tasa de complicaciones y mortalidad hospitalaria similares. • Sobrevida global fue superior para el Grupo 1: (5 años: 58% vs. 39%; P < .001). •Conclusiones: Resección Hepática puede ser practicada con seguridad en pacientes con grandes o multiples tumores por HCH. Kelvin Ng. Ann Surg Oncol. 2005, 15: 364-373.
- 24. 24 Caso No. 1 Follow-up 16 meses Hepatectomia Derecha •Fem. 70 a OAS •Sin Hepatopatia •Masa incidental
- 25. 25 Caso No. 2•Fem. 60 a CV •Con hepatopatia •Disconfort abdominal •Masa incidental de 6 cm •No ascitis Resección de segmentos V y VI
- 26. 26 Caso No. 3 •Femenina de 20 a AR •Buen estado general •Dolor abdominal •US y TAC: lesión de 10 cm •segmentos II-IV Hepatectomia izquierda: Carcinoma hepatocelular Fibrolamelar
- 27. 27 •Colangiocarcinoma Cirugía Hepática para tumores primarios malignos
- 28. 28 • 2do tumor más frecuente en el hígado • CC Intrahepático (CCI) y extrahepático (ECC) • VEGF/MUC5AC, Akt2, CK8, annexin • Diferente ruta carcinogénica Colangiocarcinoma • Epidemiologia Olnes MJ et al.Oncology 2004, 66 He XR. et al. Chin Med Sci J 2008;23 • Incidencia
- 29. 29 Colangiocarcinoma • CC Intrahepático: • 165 veces • 10% - 15% • 1.5 hombre-mujer, 6ta década • CC Extrahepático • 14% • Incidencia 0.8-1.2 x 100,000 hb 50 - 100 casos en Nicaragua
- 30. 30 Colangiocarcinoma • Clasificación anatómica del Colangiocarcinoma Klatskin G. Am J Med 1965;38 Bismuth H. Corlette MB. Surg Gynecol Obstet 1975;140
- 31. 31 Colangiocarcinoma• Infecciones parasitarias • Opisthorcis viverrini • Clonorchis sinensis • Congénitas • Quistes del cístico • Enfermedad de Caroli • Fibrosis hepática • Agente químico • Tarotrast, Dioxina, Nitrosaminas • Asbestos • Medicamentos • Anticonceptivos orales • Isoniazida Colangiocarcinoma• Factores de riesgo general • > 64 a • Fumar • Obesidad • Diábetes • Post-quirúrgico • Anastómosis bilioentéricas • Enfermedades inflamatorias crónicas • Colangitis esclerosante primaria • Hepatolitiasis (colangiohepatitis oriental) • Hepatitis B y C • V I H • Cirrosis hepática Genes cagA y cagE del H. pylori Boonyanugomol W. et al. HPB, 2012, 14
- 32. 32 • Diagnóstico: • Presentación clínica • Silente • CC Extrahepático Ictericia Colangiocarcinoma Ictericia 84% Pérdida de peso 36% Dolor abdominal 30% Naúsea y vómito 20% Fiebre 10%
- 33. 33 • Laboratorio y marcadores tumorales: • Raramente diagnóstico • Bilirrubinas • Fosfatasa alcalina y Gamma glutamiltransferasa • Hipoalbuminemia y prolongación del TP • CA 19-9: 20 U/mL -100U/mL • CEA: 5,2 ng/mL Colangiocarcinoma Charatcharoenwitthaya P. Hepatology 2008;48
- 34. 34 • Diagnóstico por Imágenes: • Ultrasonido • CCE sensibilidad/especificidad 89%/80- 95% • CC Intrahepático: masa sólida • Litiasis y Compromiso portal Colangiocarcinoma
- 35. 35 • Tomografia computarizada (3 fases) • CCI: lesión hipodensa, irregular en las fases iniciales y grado variable en la captación venosa • Dilatación y engrosamiento de la vía biliar • Retracción de la cápsula hepática y atrofia • Sensibilidad 90% a 100% Colangiocarcinoma Asayama Y. et al. Radiology 2006;238
- 36. 36 • Resonancia magnética- Colangioresonancia • Reconstrucción en 3D del árbol biliar • Eficacia comparable con CPRE • CCI: hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 • Sensibilidad y especificidad de 88% y 95% Colangiocarcinoma
- 37. 37 • Diagnóstico por Imágenes: • Colangiopancreatografia End. Retrógrada • Colangiografia percutánea transhepática • Ultrasonido endoscópico • Positron emision tomography (PET) Colangiocarcinoma
- 38. 38 Colangiocarcinoma Propuesta de estadiaje para Colangiocarcinoma hiliar (MSKCC) Estadio Criterio T1 Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas 2rias T2 Tumor que envuelve la confluencia con o sin extensión unilateral a las ramas 2rias e inflitración de la vena porta con/sin atrofia lóbulo ipsilateral T3 Tumor que envuelve la confluencia con extensión bilateral a las ramas 2rias, o extensión unilateral a las ramas secundarias con inflitración de la vena porta contralateral, o extensión unilateral a las ramas 2rias con atrofia del lóbulo contralateral, o infiltración a la vena porta principal Nathan H. et al. A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma. Ann Surg Oncol 2009;16 Jarnagin WR. Shoup M. Surgical Management of cholangiocarcinoma. Sem Liv Dis 2004;24
- 39. 39 • Resección Quirúrgica • Es la única potencial cura para CC • La media de sobrevida en pacientes irresecables es 6 a 12 meses • Colangiocarcinoma distal es más resecable Colangiocarcinoma
- 40. 40 • Preparación pre-operatoria: • Performance status (ECOG) • Evaluación nutricional • Comorbilidades • Albúmina <3g/dl; Bilirrubina > 10 mg/dl • Drenaje biliar percutáneo ??? Colangiocarcinoma
- 41. 41 • Criterios de irresecabilidad • Invasión local del tumor: • Compromiso hepático bilateral hasta las ramas 2rias • Infiltración a la vena porta principal • Extensión hasta las ramas 2rias con infiltración/oclusión de la v. porta o arteria contralateral • Atrofia hepática con extensión a las ramas secundarias vena porta y arterias contralaterales. • Enfermedad sistémica: • Metástasis ganglionar más allá del lig. hepatoduodenal • Metástasis a distancia: pulmón, hígado, peritoneo. Colangiocarcinoma Nathan H. et al. Ann Surg Oncol 2009;16 Jarnagin WR. Shoup M. Sem Liv Dis 2004;24
- 42. 42 Sobrevida Colangiocarcinoma • Resección hepática Derecha/Izquierda con resección del segmento I, y reconstrucción biliodigestiva • Linfadenectomia?? Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. World J Gastroenterol 2009, 15 (34)
- 43. 43 • Escisión de la vía biliar extrahepática, con Linfadenectomia regional, Colecistectomia y Hepatectomia parcial resección del segmento I Sobrevida Colangiocarcinoma Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. World J Gastroenterol 2009, 15 (34)
- 44. 44 • Resecabilidad hasta 90% de estos tumores • Resección simple 10% sobrevida • Duodenopancreatectomia (Whipple)/Hepatectomia parcial Sobrevida Colangiocarcinoma
- 45. 45 • CC Intrahepático R0 • Quimioterapia/Radioterapia sin Beneficio • CC Extrahepático • Tiene beneficio ? • Cirugía + Radioterapia: HR:0.40;95% CI:0.3-0.47 Sobrevida Colangiocarcinoma• Terapias de Adyuvancia Hughes MA. et al. Int J Radiat Onc Biol Phys 2007,67 Figueras J. et al. Liver Transpla 2000;6 Shinohara ET et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008, 72
- 46. 46 • La sobrevida global 1, 3, y 5 años fue de 81%, 42% y 30% respectivamente con media de sobrevida 21.5 meses. • Análisis univariado: quimioterapia basada en gemcitabina, diferenciación tumoral, metástasis ganglionar y estado del márgen quirúrgico; • 57% vs 23% Sobrevida Colangiocarcinoma
- 47. 47 • Paliación: • Drenaje biliar • Endoprotésis (stenting) • Derivación biliodigestiva • Radioterapia Paliativa • Quimioterapia Paliativa Colangiocarcinoma Aljiffry M, Walsh M, Molinari M. World J Gastroenterol 2009, 15 (34)
- 48. 48 • Fem. 64 a CV • Masa incidental • Biopsia: adenocarcinoma • Disconfort abdominal Caso No. 3 Hepatectomia izquierda
- 49. 49 • Fem. 29 años GW • Colelitiasis • Ictericia • Colangiocarcinoma hiliar Caso No. 4 Hepatectomia derecha, resección del caudado con linfadenectomia y anastomosis hepatoyeyunal
- 50. 50 • Vauthey JN. HPB 2012;14
- 51. Conclusiones1) El tratamiento Oncológico de los tumores primarios malignos del Hígado: Carcinoma hepatocelular y Colangiocarcinoma Intrahepático • CIRUGIA: hepatectomia con o sin resección del árbol biliar extrahepático con linfadenectomia 2) La Cirugía de resección hepática es un procedimiento complejo pero seguro con resultados eficaces 3) La selección del paciente debe realizarse bajo el abordaje MULTIDISCIPLINARIO
Notas del editor
- El CHC es la neoplasia primitiva del hígado más frecuente, a nivel mundial ocupa el sexto lugar, con una alta mortalidad, 3ra lugar de muerte por cancer. Con una incidencia estimada de 250.000 a 1,2 millones de nuevos casos por año. Presenta una marcada variación geográfica condicionada por la importancia epidemiológica de los diferentes agentes etiológicos e incluso por factores economicos, según las áreas geográficas. En Africa y Asia la mayor parte se relaciona con virus de la Hepatitis B, y los casos sobrepasan los 15/100,00 hb. En sur de Europa los casos varian de 5-10/mhk,100,000 habitantes y América y norte de Europa 5 casos, en estas dos últimas se relaciona con el virus de Hepatitis C y consumo de Alcoholismo. En general, la incidencia de CHC es superior en el hombre que en la mujer y aumenta con la edad
- HCC presents a unique set of therapeutic challenges. Firstly, about 70% of HCC patients present with advanced disease and will not benefit from surgical resection and transplant. HCC is associated with a high mortality. Tumor agresivo intimamente relacionado con hepatopatia crónica: CIRROSIS Diagnóstico tardio debido a Ausencia de señales y síntomas patognomonicos y muchos de los pacientes presentan gran reserva funcional hepática Sobrevida media después del diagnóstico Enf. localmente avanzada: 6 a 20 meses El riesgo de CHC varia segun el grado de afectacion hepática: es menor al 1% anual em sujetos com hepatopatia cronica sin fibrosis significativa y se incrementa al 3-7% anual em sujetos com cirrosis.
- Hepatocellular carcinoma is associated with cirrhosis in 50% to 80% of patients. 5% of cirrhotic patients eventually develop hepatocellular cancer, which is often multifocal. Hepatitis B infection and hepatitis C infection appear to be the most significant causes of hepatocellular carcinoma worldwide. A series found that male patients older than 50 years who have both hepatitis B and hepatitis C infection may be at particularly high risk for hepatocellular cancer. There is evidence that patients with both hepatitis B and hepatitis C infection who consume more than 80 grams of alcohol per day have an increased risk of developing cancer (odds ratio [OR] = 7.3) when compared to patients who abstain from alcohol. Chronic hepatitis B viral infection leading cause in Asia and Africa Hepatitis C in Europe, Japan, and North America Patients with metabolic syndrome consisting of obesity, high blood pressure, elevated triglycerides, low HDL, and insulin resistance have been found to be at increased risk for HCC. Lastly, certain hereditary or metabolic disorders are risk factors for development of HCC. El riesgo relevante se adquiere al establecerse la cirrosis hepática y es obvio que la inflamacion hepatica relacionada com la carga virica o el genotipo, es la causante del proceso cronico de necrosis y de regeneracion que evoluciona a cirrosis, por tanto este es el parametro a considerarse a aquisicion de riesgo significativo. Por tanto cualquier enfermedad que pueda dar lugar a CH debe considerarse um factor de riesgo para CHC. En nuestro pais no existe un estudio que nos demuestre la etiologia de la cirrosis, por lo que desconocemos esta- Los factores etiológico infección crónica por los virus de la hepatitis B y C, el consumo excesivo de alcohol, la presencia de enfermedades metabólicas (hemocromatosis o porfiria cutánea tarda), el contacto con determinados agentes químicos (aflatoxinas.
- Clasificación Child-Pugh de la severidad de la Enfermedad hepática de acuerdo con el grado de ascitis, las concentraciones plasmáticas de la Bilirrubina y Albúmina, el tiempo de Protrombina, y el grado de Encefalopatia. El score total de 5-6 es considerado A (Enfermedad bien compensada); 7-9 es grado B (compromiso funcional significante); y 10-15 es grado C (Enfermedad descompensada). Estos grados se correlacionan con la sobrevida en un o dos años: Grado A-100 y 85%, grado B – 80 y 60%, y grdo C- 45-35% Se sabe que los pacientes con CP B o C son pobres candidatos para la resección hepática, este score ofrece insuficiente información para el riesgo operatorio en pacientes con cirrosis compensada (Clase A).
- El score de BClinic Liver Cancer fue sugerido en 1999 como una modificación del score Okuda ha sido repetidamente validado como pronostico de pacientes con HCC. Considera parametros relacionados al tumor (tamaño, número de nódulos, invasión vascular, condicion clinica del paciente (OMS Performance Status) y función hepática (Child-Pugh).
- En la actualidad, las opciones terapéuticas utilizadas en el tratamiento del CHC son: La resección quirúrgica y el trasplante hepático con intención curativa. La alcoholización percutánea y la ablación por radiofrecuencia como medidas de tratamiento local, con elevada eficacia terapéutica; algunos autores aportan resultados similares a los de la resección quirúrgica. Finalmente, y como modalidad terapéutica paliativa, nos encontramos con la quimioembolización arterial Finalmente, la quimioembolización intraarterial se ha utilizado como tratamiento paliativo. A pesar de ocasionar una marcada necrosis tumoral, los resultados sobre su eficacia han sido controvertidos, habiéndose demostrado su eficacia para mejorar la supervivencia en aquellos pacientes con muy buena función hepática (Child A) sin extensión tumoral extrahepática. Otras opciones como la quimioterapia sistémica, el tratamiento hormonal con tamoxifeno, el uso de interferón, la radioterapia interna con I-131 o la terapia génica no han sido útiles en el tratamiento de los pacientes con CHC. En resumen, y para conseguir reducir la mortalidad relacionada con el CHC, resulta de vital importancia combatir los factores de riesgo (consumo de alcohol, infección por VHC y VHB, etc.), así como atenuar la incidencia de los mismos con la utilización de los tratamientos antivirales. Por otro lado, es necesario fomentar los programas de detección precoz en la población de riesgo para intentar ofrecer tratamientos potencialmente curativos Llovet JM & Bruix J. J Hepatol 48,S20, 2008, Bruix et al. Gastroenterology 111:1018,96 Cirugía de Resección: Tratamiento de escogencia para CHC en n/CI, 5% de los casos en occidente ≠ 40% Asia Indicación en CHC estádio precoz, † operatória de 3%, sobrevida en 5 años: 50% Fundamental una adecuada selección extensión de Tu y reserva funcional, solamente 10% de los tumores son resecables El-Serag et al. Gastroenterology 134:1752, 2008 Llovet JM & Bruix J. J Hepatol 48,S20, 2008 Cirugia de Resección: Recorrencia en 5 años de 70%, metástaies intra-hepáticas (60-70%), hasta 2 años despues de la cirugía inv. vascular, diferenciación, satélite tamaño: > 5cm (43% X 32%) multi-nodular, margen de resección (≈ 2 cm X ≈ 1 cm), quimioembolización (?) Tu de novo (30-40%), interferon (?), Aguardar estudios con sorafenibe Ishizawa et al. Gastroenterology 134:1908,2008 Cirugía de resección en Tu múltiples (Tu M) e/ou HP 434 pacientes (126 com Tu M e 136 com HP) Sobrevida en 5 años de los pacientes Child A (364): Tu M: 58% X 68% (p=0,035), HP: 56% X 71% (p=0,008), Recurrencia en el Tu M: 75% x 60% (p<0,001), AM: Tu M factor de riesgo para recurrencia Sobrevida 3 años después de resección adicional: Tu M: 73% X 79% ; HP:73% X 81%, Resección traduce benefício en la sobrevida en Tu M / HP OBS. Evaluan la función hepática por el verde de indocianina
- -Mortalidad <5% en algunos sitios es <2%. -Clasificacion de CP es la valoración más comun para la valoración pre-operatoria, aunque fue introducida como predictor del riesgo operatorio de la Cirugia para Hipertensión Portal. -En los paises de Asia, donde particularmente se utilizan las pruebas de función hepatica. se han utilizados otros tipos de pruebas como ICG, que representa la más comun de estas. Despues de la inyeccion de 0,5 mg de ICG/Kg, la retencion de esta sustancia es medida en el organismo, en sangre periferica a los 15 minutos ICG-R15
- -Varias tecnicas de reseccion se han desarrollado para reducir el sangrado y la morbilidad de la reseccion hepatica. Un metaanalisis de ensayos aleatorizados controlados no revelaron ventajas entre estas tecnicas. -El margen de reseccion curativa no se ha definido en el CHC. Un margen estrecho que preserva el tejido y alivia el estimulo de la regeneracion podria promover el crecimiento tumoral. -El CHC tiene una fuerte tendencia de invasión vascular, el tumor se disemina primariamente por la via portal formando la base patologica para las metastasis intrahepaticas y la recurrencia temprana. La reseccion anatomica (segmental o subsegmental) incluye la resecccion de la rama portal asociada y potencialmente remueve las lesiones satelites y microinvasion. -El abordaje anterior ha sido introducido para tumores de hasta 5 cm localizados en el higado derecho, está asociado a menos sangrado, el clampeamento portal y suprahepatico precede a la reseccion del parenquima. -En cuanto al control vascular sea clampeaje portal intermitente o la isquemia precondicionada, donde se somete a isquemia pre-reseccion, son métodos importantes que disminuye la lesion por isquemia-reperfusion. El punto mas importante al comparar estas dos tecnicas ha sido mantener una PVC baja. Resección laparoscópica está indicada en lesiones < 5 cm.
- -Recurrencia es una cuestion persistente despues de la reseccion quirurgica del CHC con o sin cirrosis. La enfermedad recurrente puede resultar de diseminacion intrahepatica del tumor primario (recurrencia verdadera) o de novo (carcinogenesis). -La invasión microvascular y los nodulos microsatelites son los factores pronosticos mas importantes para la recurrencia, sugiriendo que la mayoria de los casos son causados por diseminacion intrahepatica. Esta distinción es importante porque influye en el pronostico y la terapia del paciente. -La recurrencia tardia, es probable que resulte de un nuevo tumor, la reseccion si es factible, provee resultados comparados con la hepatectomia de inicio, sobrevida de hasta 50% a los 5 años pero con mayor probabilidad de recidiva.. La diseminación es mas probable dentro de los primeros 3 años despues de la RH y la mayoria se presentan con multiples lesiones y agresividad donde el escenario quirurgico no es el recomendable. La resección como terapia primaria La resección como puente al trasplante
- At MDACC, our criteria for minor and major resection in the setting of chronic liver disease shown here.
- The International Cooperative Study Group on HCC looked at outcomes in 1320 high risk patients worldwide with HCC. The high risk factors were tumors > 5 cm, vascular invasion, and multinodularity.
- -El TACE es la terapia neoadyuvante con mayor investigación en este momento, el resultado de 3 RCT no sustenta el uso rutinario antes del RH, sin embargo secuencialmente se puede realizar el TACE y la PVE. No hay estudios que evidencien y sustente que esta terapia disminuye el riesgo de recurrencia despues de la RH. -La terapia intra-arterial adyuvante con lipiodol mejora la sobrevida libre y total a los 3 años, aunque los efectos no superan los 8años. -Varios estudios, sin poder estadisticos, han descritos el uso de terapia sistemica con Capecitabine o Doxurrbicina despues de la RH, tampoco la combinación de terapia sistemica con terapia regional ha demostrado beneficio en la sobrevida. - El uso de inmunoterapia mejora la sobrevida libre de recurrencia pero no la sobrevida total. - El interferon ha mostrado beneficio en pacientes con CHC y hepatitis viral por su acción combinada de antiproliferativo y antiangiogénico y antivirales.
- Abstract Background The role of surgical resection in patients with large or multinodular hepatocellular carcinoma (HCC) remains unclear. This study evaluated the long-term outcome of patients with hepatic resection for large (>5 cm in diameter) or multinodular (more than three nodules) HCC by using a multi-institutional database. Methods The perioperative and long-term outcomes of 404 patients with small HCC (<5 cm in diameter; group 1) were compared with those of 380 patients with large or multinodular HCC (group 2). The prognostic factors in the latter group were analyzed. Results The postoperative complication rate (27% vs. 23%; P = .16) and hospital mortality rate (2.4% vs. 2.7%; P = .82) were similar between groups. The overall survival rates were significantly higher in group 1 than group 2 (1 year, 88% vs. 74%; 3 years, 76% vs. 50%; 5 years, 58% vs. 39%; P < .001). Among patients in group 2, five independent prognostic factors were identified to be associated with a worse overall survival: namely, symptomatic disease, presence of cirrhosis, multinodular tumor, microvascular tumor invasion, and positive histological margin. Conclusions Hepatic resection can be safely performed in patients with large or multinodular HCC, with an overall 5-year survival rate of 39%. Symptomatic disease, the presence of cirrhosis, a multinodular tumor, microvascular invasion, and a positive histological margin are independently associated with a less favorable survival outcome.
- diversidad en las proteínas celulares tiempo de doblaje cariotipo del cromosoma y quimiosensibilidad
- Colangitis Esclerosante primaria: es el factor de riesgo más important en el mundo occidental el riesgo acumulado anual es de 1,5%5 por año despues de la aparicion de la ictericia, y la prevalencia varía entre 8 y 40%, en pacientes con comitante enfermedad inflamatoria intestinal es de 14% y 31% a los 10 y 20 años respectivamente; peor: ictericia subita progresiva, pérdida de peso, CA 19-9 > 100 U/ml, displasia celular. En regiones endémicas donde la infección parasitaria es frecuente el riesgo de desarrollar CC es 14% (inflamación crónica). Hepatolitiasis tiene una prevalencia de 20 % en Asia del sureste, con un riesgo de 10% de desarrollar CC, y los factores de riesgo asociados son >40 a, larga historia de hepatolitiasis, pérdida de peso no intencional, incremento de fosfatasa alcalina sérica, disminución de albúmina sérica y CEA > 4,2 ng/ml. Cirrosis hepática e infección viral: en pacientes con cirrosis el riesgo es 10 veces más alto que la población general, entre pacientes con infecciones virales VHB, VHC el riesgo es entre 4 y 1000 veces más frecuente. VHI es 0.5% vs 0.1%. Thorotrast un medio de contraste usado enre 1920 y 1950 incrementaba el riesgo de CC hasta 300 veces más en la población general.
- La ictericia aparece solo si hay obstrucción de uno de los dos conductos principales o del principal, en consecuencia hay elevación de la bilirrubina y de los marcadores de lesión del epitelio biliar
- ERCP y PTH proveen imágenes dinámica pero requiere acceso al sistema biliar. Detecta las anormalidades y determina la localización y extensión del ECC dentro del árbol biliar.
- La ictericia preoperatoria prolongada está asociada a mayor y morbilidad y mortalidad despues de la resección hepática postoperatoria. El drenaje biliar percutáneo no es rutina en nuestro centro
- La sobrevida global 1, 3, y 5 años fue de 81%, 42% y 30% respectivamente con media de sobrevida 21.5 meses. Análisis univariado: quimioterapia basada en gemcitabina, diferenciación tumoral, metástasis ganglionar y estado del márgen quirúrgico; 57% vs 23%