1) El cáncer hepatocelular es una enfermedad común en México que afecta principalmente a hombres mayores de 65 años. 2) Los factores de riesgo incluyen hepatitis B y C, cirrosis hepática, alcoholismo y obesidad. 3) El diagnóstico se basa en hallazgos de imagen, niveles elevados de alfa-fetoproteína y biopsia hepática.

1. Generalidades: Cáncer
hepatocelular
MPSS Marcos Alfonso Rosas
Rodríguez

2. Incidencia de cáncer hepatocelular en México 2012
Edad Hombres Mujeres Total
3068 3319 6387
<65 1254 1312 2566
>65 1814 2007 3821
Mortalidad de cáncer hepatocelular en México 2012
Edad Hombres Mujeres Total
2919 3149 6068
<65 984 1003 1987
>65 1935 2146 4081
GLOBOCAN 2012; Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide

3. • Carcinoma hepatocelular (CHC)
• Suele tener lugar en la cirrosis
• Mal pronóstico
• Carcinoma fibrolaminar
• Variante relativamente rara del CHC
• No aparece en el marco de la cirrosis
• Mejor pronóstico que el CHC
tradicional
Clasificación
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

5. Factores
demográficos/ambientales
• Edad avanzada.
• Género masculino.
• Regiones de alta incidencia de
Hepatitis B crónica (China/África)
y Hepatitis C (Europa, Japón y
Norteamérica).
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

6. Factores Biológicos
• Cirrosis hepática secundaria a:
• Hepatitis B. RR 12.7
• Hepatitis C. 2–8% / año.
• El 75% de los casos es 2rio a VHB (50%) y
VHC (25%).
• Alcohol.
• Cirrosis biliar primaria Déficit de alfa-1-
antitripsina.
• Cirrosis secundaria a esteatohepatitis no
alcohólica.
• Cirrosis secundaria a hepatitis
autoinmunitaria.
• Obesidad.
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

7. Factores
Hereditarios
•Antecedentes
familiares.
•Hemocromatosis. RR
23 (4% anual al
establecerse cirrosis).
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

9. Las neoplasias
epiteliales malignas
constituyen el 85–95%
de todas las lesiones
hepáticas.
6–12% son benignas y
son de origen epitelial.
1–3% son tumores
mesenquimatosos.
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

10. • La enfermedad hepática necroinflamatoria crónica es la lesión más común
en la progresión de las enfermedades descritas en su camino hacia CHC.
• En 1981, Beasley fue el primero en relacionar la infección por VHB al CHC.
• Sin embargo, estudios subsecuentes fallaron en identificar a este virus
como un factor de riesgo independiente
• En aquellos con VHB sin lesiones francas cirróticas existían procesos
fibróticos de regeneración subyacentes.
• Los genes más frecuentemente involucrados son p53, PIKCA, B catenina.
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

11. El aspecto macroscópico de estos tumores
se divide en:
• Nodular (más común, coexiste con cirrosis como
múltiples lesiones redondas o irregulares, pueden
confluir)
• Masivo (lesión grande circunscrita con nódulos
satélites, más común pacientes jóvenes, Tiende a
ruptura)
• Infiltrante difuso (infiltración homogénea gran parte
del hígado por nódulos pequeños, difícil distinguir de
nódulos de regeneración de cirrosis, infiltración a
vasos portales hasta 70%, raro)
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

12. • Muchos tumores tienden a metastatizar al
hígado a través de la vena porta.
• Macroscópicamente, los tumores metastásicos
son usualmente periféricos y múltiples mientras
que los tumores primarios son centrales,
solitarios y exofiticos.
• Los tumores metastásicos más frecuentes son
pulmón, colon, páncreas, mama y estómago.
Metástasis
Sherman M. Chapter 29: Hepatic Cancer. Principles & Practice on GI Oncology. 2nd. Edition. LWW 2008.

14. Los signos y síntomas
clínicos varían en
función del grado de
cirrosis subyacente
Plenitud en
cuadrante superior
derecho
Dolor abdominal
Pérdida de peso Ictericia Ascitis
Ruptura tumoral y
hemoperitoneo
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

15. Entre las
complicaciones
metabólicas sistémicas
podemos encontrar
Hipoglucemia
Eritrocitosis Hipercalcemia
Hiperlipemia
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

16. Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012
Valores de laboratorio alterados
Elevación de α-fetoproteína (AFP)
Implica una
desdiferenciación de
los hepatocitos
Aumento de las
concentraciones de
AFP (>400 µg/ml) en
el 40-65% de los
pacientes con CHC
Pruebas de
función hepática
(PFH) alteradas

17. Vías de diseminación
• Se han descrito 3 formas intrahepáticas diferentes
• Tumor masivo solitario
• Múltiples nódulos dispersos a lo largo del hígado
• Infiltración difusa del hígado
• Es frecuente observar la invasión vascular
• La invasión de la vena hepática produce el síndrome de Budd-Chiari
• Invasión venosa portal
• Diseminación linfática
• Una linfoadenopatía regional implica una enfermedad NI según los criterios TNM
• Afectación ganglionar regional (por orden de prevalencia)
• Pericelíaco
• Portohepático
• Paraaórtico
• Portocava
• Peripancreático
• Aortocava
• Retrocava
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

18. METÁSTASIS, FRECUENCIA POR ÓRGANOS
Pulmón 58%
Hueso 28%
Glándula suprarrenal 11%
Peritoneo 11%
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

20. La presentación clínica suele
ser asintomática hasta la
presencia de enfermedad
avanzada o signos y síntomas
de enfermedad hepática
subyacente.
El nódulo hepático
sospechoso debe estudiarse
con US, CT, MRI, estudios de
rutina así como
alfafetoproteína.
De tener alta sospecha de
malignidad está
recomendada una biopsia
guiada, preferentemente con
trucut.
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

21. De confirmarse el
diagnóstico de CHC
realizar panel viral,
PFH, tiempos de
coagulación, y
gamagrama óseo.
Evaluar la función
hepática (Escala de
Child Pugh)
Escenarios clínicos posibles
• Enfermedad potencialmente
resecable o trasplantable
• Irresecable
• Inoperable por status funcional
• Enfermedad metastásica.
Shaaban, Blodgett; Diagnopstico en imagen: Oncología; Ed. Marban. 2012

22. Dan L. Longo, Larry Jameson; Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición
Evaluar severidad
de enfermedad
hepática

23. 5-6 es considerada
grado A
7-9 es grado B 10-15 es grado C
Estos grados se
correlacionan con una
sobrevida del paciente
al año y a los 2 años.
Dan L. Longo, Larry Jameson; Harrison Principios de Medicina Interna, 18a edición

25. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

26. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

27. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

28. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

29. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

30. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

31. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

32. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

34. • Grado I. Es la forma más diferenciada. La relación
núcleo-citoplasma es casi normal, difícil de
diferenciar de un adenoma. Los hepatocitos son
pequeños y se disponen en placas de más de 3
células de grosor.
• Grado II. Hay poca atipia celular y adopta un patrón
trabecular o acinar. Los hepatocitos se disponen en
placas de más de 3 células de grosor y pueden
presentar bilis.
• Grado III. Los núcleos aparecen grandes e
hipercromáticos con múltiples nucleolos y poco
citoplasma.
• Grado IV. Las células son grandes y con atipia,
dispuestas en nidos sólidos o en trabéculas. Rara
vez se aprecia bilis, por lo que es difícil reconocer su
origen hepatocítico.
Kay Washington; Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Hepatocellular Carcinoma; Based on
AJCC/UICC TNM, 7th edition Protocol web posting date: October 2009.

36. A. Linares, M. Rodríguez, L. Rodrigo; Algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma hepatocelular; Oncología
(Barc.). 2004, vol.27, n.4, pp. 95-101.

37. A. Linares, M. Rodríguez, L. Rodrigo; Algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma hepatocelular; Oncología
(Barc.). 2004, vol.27, n.4, pp. 95-101.

38. Sistema de estadificación BCLC (Barcelona-Clinic-Liver-Cancer). Adaptado de Forner et al
R. Vilana, A. Forner, Á. García, C. Ayuso, C. Bru; Hepatocellular Carcinoma: Diagnosis, staging, and treatment strategy;
Radiologı´a. 2010;52(5):385–398

39. La resección hepática es el
procedimiento de elección
en el manejo del CHC,
cuando el tumor es < 5 y en
ausencia de cirrosis.
Toleran de forma adecuada
resecciones de >50% del
volumen total hepático, con
una morbilidad/mortalidad
cercana al 2%
En pacientes con cirrosis, la
resección hepática tolerada
es menor.
Cirugía
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

40. Una resección hepática mayor de
2 segmentos en clases
funcionales B o C de Child se
encuentra contraindicada.
Entre los pacientes en los que se
lleva a cabo una resección
hepática exitosa por CHC, la
sobrevida aproximada a 5 años es
del 75%, cuando no presentan
descompensación de la cirrosis.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

41. Trasplante
• Criterios para transplante hepático
son los definidos por la United
Network for Organ-Sharing (UNOS)
• Tumor o tumores menor de 5 cm ó
3 cm. cada uno, sin invasión
vascular, sin enfermedad
extrahepática
Guía mexicana de tratamiento del hepatocarcinoma avanzado. GAMO 2012; 11 Supl. 2.

42. Teóricamente todos los hepatocarcinomas serían tributarios, sin
embargo, debido al riesgo de recidiva tumoral postrasplante
solamente se consideran trasplantables los tumores siguientes:
CRITERIOS DE MILAN
• Diámetro: nódulo único: diámetro < 5 cm. Multinodular: 2 ó 3
nódulos, diámetro del nódulo mayor < 3 cm.
• Ausencia de invasión tumoral de grandes vasos hepáticos
• Ausencia de metástasis extrahepáticas
• Tumor no tributario de resección quirúrgica
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

43. Tratamiento selectivo transarterial de tumores
hepáticos con agentes quimioterápicos
• Utilizado por más de 20 años en todo el mundo
• Resultados son superiores a los de la cirugía en un número
considerable de pacientes, además de que mejora el
pronóstico en los tumores hepáticos irresecables, así como
las condiciones clínicas de los pacientes.
• Complicaciones, tanto por errores técnicos como por el
procedimiento en sí: insuficiencia hepática, absceso o
infarto, bilioma, colecistitis y trombosis de la vena porta.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

44. Quimioterapia
Relativamente
ineficaz
Tasa de
respuesta
menor del 20%
Tasa de
mortalidad
hasta del 25%
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015

46. Pronta identificación de
las recurrencias
Se recomiendan AFP y
estudios de imagen
cada 3 - 6 meses por 2
años, después cada 6 -
12 meses
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology; Hepatobiliary Cancers; Version 2.2015