Este protocolo clínico provee guías para el diagnóstico y tratamiento del cáncer de células renales en adultos. Describe los factores de riesgo como tabaquismo, hipertensión y obesidad. Detalla los métodos diagnósticos como ecografía, TC, RM y clasificación de Bosniak. Explica la etapificación y recomendaciones para el manejo del cáncer localizado, avanzado y metastásico, incluyendo cirugía, terapia sistémica y radioterapia. Finalmente, entrega guías para

1. PROTOCOLO CLÍNICO
CÁNCER DE CÉLULAS RENALES EN MAYORES DE 15 AÑOS
PROGRAMA DE CÁNCER DEL ADULTO 2020
Subsecretaría de Salud Pública
División de Prevención y Control de Enfermedades
Departamento de Manejo Integral del Cáncer y Otros Tumores

2. 2
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
LISTA DE ABREVIATURAS
CCR Cáncer de Células Renales
FISH Hibridación fluorescente in situ
PCR Reacción en cadena de la polimerasa
ERPA Enfermedad renal poliquística adquirida
TC Tomografía axial computada
RM Resonancia magnética
MRP Masas renales pequeñas
SG Sobrevida global
SLP Sobrevida libre de progresión
ITQ Inhibidores de tirosina quinasa
mTOR Mamalian target of rapamycin
ICP Inhibidores del check point
SBRT Radioterapia estereotáctica del cuerpo

3. 3
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
RESPONSABLES TÉCNICOS MINISTERIO DE SALUD
Sylvia Santander
Médico Cirujano. Mg. en Psicología de la Adolescencia. Ph.D. en Cs. de la Educación
Jefe División de Prevención y Control de Enfermedades
Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
Sergio B ecerra
Médico Cirujano, Especialista en Radioterapia Oncológica, Mg. en Administración en Salud
Jefe del Departamento de Manejo Integral de Cáncer y Otros Tumores
División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
COORDINADOR METODOLÓGICO Y EDITOR
Juvenal Ríos
Médico Cirujano, Mg. Cs. Biológicas, Ph.D. en Biología Celular y Molecular
Departamento de Manejo Integral de Cáncer y Otros Tumores
División de Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública
Ministerio de Salud
COORDINADOR CLÍNICO
Diego Reyes
Médico Cirujano, Especialista en Urología, Ph.D. en Ciencias Médicas
Jefe Unidad de Urología, Clínica BUPA Santiago
Servicio de Urología, Instituto Nacional del Cáncer
Sociedad Chilena de Urología
PANEL DE EXPERTOS Y REVISORES
Juan Carlos Román
Médico Cirujano, Especialista en Urología
Jefe Servicio de Urología, Instituto Nacional del Cáncer
Sociedad Chilena de Urología
Tomás Olmedo
Médico Cirujano, Especialista en Urología
Jefe Servicio de Urología, Hospital Clínico Universidad de Chile
Presidente Sociedad Chilena de Urología

4. 4
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
Iván Gallegos
Médico Cirujano, Especialista en Anatomía Patológica
Jefe Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínico Universidad de Chile
Sociedad Chilena de Anatomía Patológica
Francisco Orlandi
Médico Cirujano, Especialista en Oncología Médica
Jefe Servicio de Oncología, Instituto Nacional del Tórax
Sociedad Chilena de Oncología Médica
Tomás Merino
Médico Cirujano, Especialista en Radioterapia Oncológica, Mg© en Ed. Médica
Departamento de Hemato-Oncología, Pontificia Universidad Católica de Chile
Sociedad Chilena de Radioterapia Oncológica
Alejandra Pizarro
Médico Cirujano, Especialista en Radiología
Servicio de Imagenología, Clínica Indisa
Sociedad Chilena de Radiología
Andrés Labra
Médico Cirujano, Especialista en Radiología
Departamento de Imagenología, Clínica Alemana de Santiago
Sociedad Chilena de Radiología

5. 5
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
CONTENIDO
RESPONSABLES TÉCNICOS MINISTERIO DE SALUD 3
COORDINADOR METODOLÓGICO y EDITOR 3
COORDINADOR CLÍNICO 3
PANEL DE EXPERTOS Y REVISORES 3
1. INTRODUCCIÓN 7
2. OBJETIVO GENERAL 7
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 7
4. ALCANCE 7
5. PÚBLICO OBJETIVO 7
6. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS 8
7. PROTOCOLO ANTERIOR 8
8. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE PUBLICACIONES 8
9. FACTORES DE RIESGO 8
10. PRESENTACIÓN CLÍNICA 9
11. DIAGNÓSTICO 9
11.1. Histopatología 9
11.1.2. Factores pronósticos (desde el punto de vista anatomopatológico) 11
11.2. Imagenología 11
11.2.1. Ecografía 11
11.2.2. Tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis 12
11.2.3. Resonancia magnética (RM) 12
11.2.4. Clasificación de Bosniak 12
12. ETAPIFICACIÓN 13
13. MANEJO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA 14
13.1. Cirugía con conservación de nefronas en CCR localizado 14
13.2. Nefrectomía radical en CCR localizado 14
13.3. Masas renales pequeñas (MRP) y vigilancia activa 15
13.4. Técnica ablativas invasivas 15
13.5. Rol de la radioterapia Estereotáxica o Radiocirugía en CCR primario 16
13.6. Rol de la biopsia de masas renales 16

6. 6
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
14. MANEJO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA 16
14.1. Tratamiento quirúrgico del CCR localmente avanzado 16
14.2. Rol de la linfadenectomía en CCR con linfonodos positivos 17
14.3. Rol del tratamiento sistémico adyuvante 17
15. MANEJO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA 17
15.1. Clasificación pronóstica del CCR metastásico 17
15.2. Tratamiento sistémico del CCR metastásico 18
15.2.1. Inhibidores de tirosina quinasa (ITQ) 18
15.2.2. Inhibidores del “mamalian target of Rapamicyn” (mTOR) 19
15.2.3. Inhibidores de los puntos del control (en inglés inhibidores de checkpoint o ICP) 19
15.3. Rol de la nefrectomía radical en CCR metastásico (nefrectomía citorreductiva) 21
15.4. Tratamiento de las metástasis en CCR 21
15.5. SBRT en CCR oligometastásico 22
16. RADIOTERAPIA CON INTENCIÓN PALIATIVA22
17. SEGUIMIENTO 23
17.1. Para paciente con CCR localizado tratado 23
17.2. Para pacientes con CCR metastásico 24
18. MANEJO PARA MÉDICO NO ESPECIALISTA 24
19. RESUMEN DE DROGAS 24
REFERENCIAS25

7. 7
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de células renales (CCR) es el séptimo cáncer más frecuente en Chile, con una incidencia
aproximada de 1900 casos nuevos al año1
, y ocupa el noveno lugar en mortalidad en nuestro país,
con 981 muertes anuales1
. Es más frecuente en hombres que en mujeres, con una proporción 2:11
. La
mortalidad por este cáncer ha ido aumentando en Chile en los últimos 30 años, tanto en hombres
como en mujeres2
, y se estima que llegará duplicarse el año 20401
. La mediana de edad de diagnós-
tico del CCR es los 64 años, aumentando su incidencia a partir de los 45 años, y con un 75% de los
casos presentándose sobre los 55 años.3
2. OBJETIVO GENERAL
Entregar información y recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible, al equipo de
salud (médicos y profesionales de la salud) encargado del manejo del Cáncer Renal, para realizar un
diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado del CCR (tumores renales en adultos), así como un
seguimiento posterior al tratamiento.
3. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.1. Describir la epidemiología del cáncer de células renales (CCR) e identificar los factores de riesgo
asociados a su presentación.
3.2. Describir los subtipos histológicos y factores pronósticos histológicos del CCR.
3.3. Describir los métodos diagnósticos y de etapificación del CCR.
3.4. Entregar recomendaciones en el manejo del CCR en todos sus estadios.
3.5. Entregar recomendaciones en el seguimiento del CCR posterior a su tratamiento.
4. ALCANCE
El protocolo ha sido diseñado para guiar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los tumores
renales no uroteliales del adulto, específicamente el cáncer de células renales (CCR). En este pro-
tocolo no se abordarán los tumores de origen urotelial, tumores renales infantiles, tumores renales
benignos, metástasis renales de otros cánceres ni tumores retroperitoneales.
5. PÚBLICO OBJETIVO
Este protocolo está dirigido esencialmente a los médicos y otros profesionales de salud que parti-
cipan en el diagnóstico y tratamiento de tumores uro-oncológicos y en los centros donde se cuenta
con a la experiencia y la capacidad para su manejo.

8. 8
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
6. DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS
Diego Reyes declara trabajar como presentador para BMS, ROCHE, MSD, y TECNOFARMA.
Francisco Orlandi declara tener financiamiento para Grants de Investigación de ROCHE, SANOFI, PFI-
ZER, ASTRAZENECA, MSD, NOVARTIS, ASTELLAS PHARMA, MABXIENCE. Financiamiento por Charlas de
MSD, ROCHE, PFIZER, TECNOFARMA.
Juan Carlos Román declara haber recibido financiamiento por Charlas de LABORATORIO JANSSEN
Los demás autores declaran no tener conflicto de interés.
7. PROTOCOLO ANTERIOR
Protocolo de Cáncer Renal 2015, nunca publicado. Autores; Berta Cerda, Cecilia Hales, Marta Palma,
Cesar del Cástillo, Juan Carlos Román, Pablo Soffia, Fernando Gabler, Ana María Ciudad, Lea Derio,
Alejandra Barahona.
8. METODOLOGÍA DE BÚSQUEDA DE PUBLICACIONES
Se realizó una búsqueda en bases de datos MEDLINE, COCHRANE LIBRARY Y GOOGLE SCHOLAR,
orientada principalmente a revisiones sistemáticas y metaanálisis, estudios aleatorizados controla-
dos y estudios comparativos prospectivos, en idiomas inglés, español y francés. Para cada punto de
la revisión se utilizaron palabras claves en los idiomas mencionados. Además, para el ítem “manejo
de la enfermedad” se utilizó la herramienta L-OVE (https://iloveevidence.com/) para filtrar todas las
revisiones sistemáticas relacionadas a la materia.
9. FACTORES DE RIESGO
Tabaquismo
El tabaquismo es el factor de riesgo más conocido de CCR, aumentando el riesgo en 1,4 veces. Tam-
bién empeora el pronóstico, ya que los fumadores con CCR tienen una menor sobrevida cáncer es-
pecífica que los no fumadores4
.
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial aumenta el riesgo de desarrollar CCR, con un riesgo relativo (RR) de 1.67
(95% CI 1.46–1.90)5
.
Obesidad
La obesidad es otro factor de riesgo claramente asociado al desarrollo de CCR. Un meta-análisis
mostró que el aumento progresivo de 5 kg/m2
en el índice de masa corporal (IMC) aumenta el RR de
desarrollar CCR en 1,24 en hombres y 1,34 en mujeres6
. Otro estudio prospectivo con 300 mil sujetos
mostró que un IMC de 25 a 27,5 aumenta el RR de CCR en 1,43 en hombres y 1,57 en mujeres7
. Más
aún, en pacientes con IMC mayor a 35, el RR de CCR aumenta a 2,47 en hombre y 2,59 en mujeres7
.
Enfermedad renal poliquística adquirida (ERPA)
La ERPA desarrollada por paciente en falla renal crónica terminal, presente en el 35-50% de los
pacientes en diálisis crónica, aumenta el riesgo de desarrollar CCR en 50 veces en comparación a la
población general 8
.

9. 9
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
Genética / Síndromes hereditarios
La mayoría de los CCR son esporádicos. Síndromes hereditarios como Von Hippel-Lindau, CCR papilar
hereditario o leiomiomatosis hereditaria corresponden a un 6% de los casos9
. El 70% de los casos
de CCR hereditario debutan antes de los 46 años, por lo tanto, todo caso antes de esta edad debería
tener un estudio genético, así como evaluar a familiares en primer grado10
.
10. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Históricamente, se describe que cerca del 60% de los CCR se presentan como incidentalomas, es
decir, hallazgo de un tumor renal en un estudio de imágenes por otras causas, siendo los casos sin-
tomáticos menos frecuentes y asociados a un peor estadio y pronóstico16
. La tríada clásica de dolor
lumbar, hematuria y masa abdominal palpable se presenta en menos del 10% de los casos. El sín-
toma más frecuente es la hematuria macro o microscópica, seguido al dolor abdominal, edema de
extremidades y síndrome paraneoplásico16
.
11. DIAGNÓSTICO
11.1. Histopatología
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) los 3 tipos histológicos más frecuentes son:
• CCR de células claras (70-90%)
• CCR papilar (10-15%)
• CCR cromófobo (4-5%).
Existen también numerosas nuevas entidades descritas, la mayoría de muy baja frecuencia, y debido
a su amplitud, deben ser afrontadas en el diagnóstico histopatológico con herramientas adicionales
a la histología convencional, especialmente apoyo inmunohistoquímico, para definir entidades como
los CCR asociados a traslocación o con asociaciones familiares; u otras técnicas como FISH o PCR11
.

10. 10
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
11.1.1. Clasificación histológica de tumores renales (OMS - 2016)12
TABLA 1. CLASIFICACIÓN OMS - 2016
Tumores de células renales
• Carcinoma renal de células claras
• Neoplasia renal quística multilocular de bajo
potencial maligno
• Carcinoma papilar de células renales
• Carcinoma cromófobo de células renales
• Carcinoma de conductos colectores de Bellini
• Carcinoma medular renal
• Carcinoma de células renales con translocación de la
familia MiT
• Carcinoma de células renales con deficiencia de
succinato deshidrogenasa
• Carcinoma mucinoso tubular y de células fusiformes
• Carcinoma de células renales tubuloquístico
• Carcinoma de células renales asociado a enfermedad
quística adquirida
• Carcinoma de células renales papilar de células
claras
• Carcinoma de células renales asociado a
leiomiomatosis hereditaria
• Carcinoma de células renales inclasificable
• Adenoma papilar
• Oncocitoma
Tumores mesenquimales
Principalmente pediátricos
• Sarcoma de células claras
• Tumor rabdoide
• Nefroma mesoblástico congénito
• Tumor renal osificante de la infancia
Principalmente de adultos
• Leiomiosarcoma (incluyendo los de la vena
renal)
• Sarcoma sinovial
• Angiosarcoma - Rabdomiosarcoma -
Histiocitoma fibroso maligno
• Hemangiopericitoma - Osteosarcoma -
Leiomioma - Hemangioma
• Angiomiolipoma y angiomiolipoma
epitelioide - Linfangioma
• Tumor de células yuxtaglomerulares -
Schwanoma
• Tumor renomedular de células intersticiales
(fibroma medular)
• Tumor fibroso solitario
Tumores metanéfricos
• Adenoma metanéfrico
• Adenofibroma metanéfrico
• Tumor estromal metanéfrico
Tumores neuroendocrinos
• Tumor neuroendocrino bien diferenciado
• Carcinoma neuroendocrino de células
grandes
• Carcinoma neuroendocrino de células
pequeñas
• Paraganglioma
Tumores nefroblásticos y tumores quísticos que
principalmente se presentan en niños
• Restos nefrogénicos
• Nefroblastoma
• Nefroblastoma quístico parcialmente diferenciado
• Nefroma quístico pediátrico
Tumores misceláneos
• Neoplasias hematopoyéticas renales
• Tumores de células germinales
Familia de tumores mixtos epiteliales y
mesenquimales
• Nefroma quístico del adulto
• Tumor mixto epitelial y estromal
Tumores metastásicos a riñón

11. 11
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
11.1.2. Factores pronósticos (desde el punto de vista anatomopatológico)
Anatómicos
• Tamaño del tumor
• Invasión de vena renal o ramas principales
• Invasión del sistema pielocaliciario, extensión extrarrenal hacia hilio o periferia
• Compromiso suprarrenal directo o metastásico
• Metástasis ganglionares y a distancia (aquí aplica clasificación TNM)13.
Histológicos
• Grado nucleolar (ex-Furhman), que corresponde a un puntaje entre 1 y 4 (a mayor grado, peor
pronóstico en carcinoma células claras y papilar)14
.
• Clasificación histológica de la OMS, donde de los tipos habituales el mejor pronóstico de los
pacientes se da en CCR de células cromófobas (91% a 5 años), con respecto al papilar (88% a
5 años), y de este respecto al células claras (72% a 5 años)15.
• Además, se debe considerar que numerosas de las entidades nuevas están asociadas a cursos
indolentes, como el CCR asociado a enfermedad renal terminal, tubular mucinoso y fusado
entre otros; y otros asociados a cursos agresivos, como CCR de conductos colectores, medular,
entre otros14
.
• Otros factores pronósticos histológicos corresponden a presencia de diferenciación sarco-
matoide/rabdoide (puede ocurrir en cualquier subtipo), presencia de necrosis de tipo tumoral
(10% para todos y 2015 para estadio I y II), y la presencia de permeaciones vasculares de
vasos pequeños14
.
• Por último, existen factores moleculares, sin embargo, a la fecha, no se ha demostrado que al-
gún marcador molecular mejore la exactitud predictiva de los sistemas pronósticos actuales,
por lo que no se recomienda su uso en la práctica habitual15
.
• De todas formas, el estadio clínico es aun el factor que tiene mayor validez pronóstica.
El diagnóstico histológico se realiza por biopsia quirúrgica (nefrectomía radical o parcial) o en algu-
nos casos mediante biopsia percutánea.
11.2. Imagenología
El diagnóstico del CCR es, fundamentalmente, por estudio de imágenes. A continuación, se describe
la utilidad de los distintos métodos diagnósticos imagenológicos.
11.2.1. Ecografía
La ecografía tiene menor sensibilidad y especificidad que la tomografía computada y la resonancia
magnética en la evaluación de las masas renales sólidas. Tiene utilidad en la evaluación de lesiones
quísticas17
.
Toda masa sólida renal o quística compleja visualizada en una ecografía debe ser evaluada con TC o
RM. Para lesiones quísticas simples es suficiente con la ecografía.

12. 12
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
11.2.2. Tomografía computada (TC) de abdomen y pelvis
La TC de abdomen y pelvis multifásica es el estándar de evaluación y diagnóstico de masas renales.
Además de entregar una visualización espacial de la lesión, permite identificar compromiso local y
linfonodal, y dar una orientación diagnóstica18
. Todas las masas renales deberían ser estudiadas con TC.
11.2.3. Resonancia magnética (RM)
La RM es alternativa en pacientes alérgicos al medio de contraste yodado, embarazo o pacientes jó-
venes que no deseen someterse a radiación ionizante. También permite caracterizar de mejor forma
lesiones quísticas complejas dudosas en TC19
.
11.2.4. Clasificación de Bosniak
Para determinar el manejo de lesiones quísticas complejas, debe utilizarse la clasificación de Bos-
niak20
(Tabla 2). La TC en general es suficiente para evaluar lesiones quísticas complejas, aunque en
casos de duda, la RM puede mostrar una mejor caracterización.
TABLA 2. CLASIFICACIÓN DE BOSNIAK SEGÚN TC
Clasificación
de Bosniak
Características Manejo
I
Quiste benigno simple con una pared delgada sin
tabiques, ni calcificación ni componentes sólidos.
Misma densidad que el agua y no capta contraste.
Benigno
No requiere mayor estudio
II
Puede contener algunos tabiques delgados o
calcificación fina. Puede estar presente en la pared o
los tabiques. Lesiones de atenuación uniformemente
altas 3 cm de tamaño
No capta contraste
Benigno
No requiere mayor estudio
IIF
Mayor cantidad de tabiques finos. Mínimo
engrosamiento de los tabiques o la pared.
Calcificación nodular y gruesa, sin realce de contraste.
Lesiones quísticas de alta atenuación 3 cm.
Indeterminado
Comparar con estudios previos,
realizar RM y/o controlar
III
Masa quística indeterminada con paredes gruesas
irregulares o tabique que capta contraste
Alta malignidad (50%)
Resección quirúrgica
Seguimiento en casos
seleccionados
IV
Contiene componentes de tejido sólido con captación
de contraste de aspecto maligno
Malignidad 85-100%
Resección quirúrgica

13. 13
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
12. ETAPIFICACIÓN
Para la etapificación de un paciente con un CCR, se debe realizar, de manera estándar, un estudio con
TC de tórax, abdomen y pelvis, con uso de medio de contraste. Como alternativa, se puede realizar TC
de tórax sin contraste + RM de abdomen y pelvis. Cintigrama óseo y TC (o RM) de cerebro no deben
ser realizados de rutina, deben indicarse para pacientes sintomáticos que hagan sospechar presen-
cia de metástasis óseas o encefálicas, respectivamente.
No se recomienda uso de PET-SCAN en el estudio del Cáncer Renal.
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN TNM 201721
T Tumor primario
Tx Tumor primario no evaluable
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1
Tumor 7 cm en su diámetro mayor, confinado al riñón
T1a Tumor 4 cm
T1b Tumor 4 cm y 7 cm
T2
Tumor 7 cm en su diámetro mayor, confinado al riñón
T2a Tumor 7 cm y 10 cm
T2b Tumor 10 cm, confinado al riñón
T3
Tumor se extiende en vasos mayores o tejido perirrenal, pero no en la glándula suprarrenal
ipsilateral ni compromete fascia de Gerota
T3a Tumor compromete la vena rena o sus ramas segmentarias, o invade grasa perirrenal o y/o
grasa del seno renal, pero no sobrepasa fascia de Gerota
T3b Tumor se extiende en la vena cava bajo el diafragma
T3c Tumor se extiende en la vena cava sobre el diafragma, o invade la pared de la vena cava
T4
Tumor sobrepasa la fascia de Gerota, o compromete directamente la glándula suprarrenal
ipsilateral
N Linfonodos regionales
NX Linfonodos regionales no evaluables
N0 No hay metástasis en linfonodos regionales
N1 Metástasis en linfonodos regionales
M Metástasis a distancia
M0 No hay metástasis a distancia
M1 Si hay metástasis a distancia
ESTADÍOS SEGÚN TNM 2017
Estadío I T1 N0 M0
Estadío II T2 N0 M0
Estadío III
T3 N0 M0
T1, T2, T3 N1 M0
Estadío IV
T4 Cualquier N M0
Cualquier T Cualquier N M1

14. 14
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
En general, tanto para efectos del manejo de la enfermedad localizada como avanzada, el paciente
deberá ser evaluado por un comité oncológico multidisplinario, constituido por:
• Urólogo
• Oncólogo Médico
• Oncólogo Radioterapeuta
• Patólogo
• Radiólogo
• Paliativista
13. MANEJO DE LA ENFERMEDAD LOCALIZADA
El estándar de tratamiento del CCR localizado es la cirugía, tanto la nefrectomía parcial (cirugía con
conservación de nefronas) como la nefrectomía radical.
13.1. Cirugía con conservación de nefronas en CCR localizado
El tratamiento del CCR mediante nefrectomía radical ha mostrado mayor riesgo de desarrollar en-
fermedad renal crónica22
y mayor frecuencia de morbimortalidad por eventos cardiovasculares23
. De
la misma forma, la cirugía con conservación de nefronas o nefrectomía parcial, ha mostrado resul-
tados oncológicos similares a nefrectomía radical, con mejor preservación de función renal, menor
frecuencia de eventos cardiovasculares y mayor sobrevida general24, 25
.
Un metaanálisis que incluyó más de 40 mil pacientes tratados, comparando nefrectomía parcial
versus nefrectomía radical, mostró que los paciente tratados con nefrectomía parcial mostraron una
reducción del riesgo de morir por cualquier causa de un 19% y reducción de riesgo de desarrollar
enfermedad renal crónica severa de un 61% en comparación a nefrectomía radical, manteniendo el
resultado oncológico para ambas técnicas25
. Por estos resultados, la nefrectomía parcial es el están-
dar de tratamiento quirúrgico del estadio I del CCR26
, cuando es técnicamente posible de realizar, sin
comprometer el resultado oncológico. Este mismo enfoque puede ser aplicado en estadio II.
En relación a la técnica quirúrgica a utilizar para realizar nefrectomía parcial, ya sea abierta,
laparoscópica o robótica, debe ser definida según la habilidad y experiencia del cirujano, y los
recursos disponibles, ya que todas las técnicas presentan resultados oncológicos similares27
.
13.2. Nefrectomía radical en CCR localizado
La nefrectomía radical está indicada en todos los estadios II (tumores mayores de 7 cm), o en aque-
llos estadios I en los cuales la nefrectomía parcial técnicamente no puede ser realizada o puede
comprometer el resultado oncológico28
. La técnica a utilizar, abierta o laparoscópica, depende de
la habilidad y experiencia del cirujano y recursos disponibles. Ambas técnicas presentan resultados
oncológicos comparables, con sobrevidas cáncer específica a 5 años entre 90 a 95% en estadios I y
II, pero estadías hospitalarias más cortas, menor tiempo de recuperación y menor dolor postopera-
torio para la técnica laparoscópica 29-31
. La nefrectomía radical robótica no ha mostrado superioridad
ni beneficios por sobre la nefrectomía laparoscópica.
Aunque históricamente la técnica quirúrgica de la nefrectomía radical incluía la adrenalectomía ip-
silateral, no se ha demostrado su beneficio en el resultado oncológico al incluirla de manera rutina-
ria32
, y debiera realizarse sólo cuando existe sospecha imagenológica de compromiso neoplásico33
.

15. 15
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
De la misma forma que la adrenalectomía, la linfadenectomía de rutina en CCR localizado (estadios
I y II), no ha mostrado beneficios. Un estudio con 700 pacientes comparó de manera aleatorizada la
linfadenectomía extendida más nefrectomía radical versus nefrectomía radical en pacientes T1-3
N0M0. Un 4% de los pacientes sometidos a linfadenectomía presentaron linfonodos positivos, sin
embargo, no existieron diferencias en los grupos en la sobrevida general, recurrencia ni complica-
ciones perioperatorias34
.
13.3. Masas renales pequeñas (MRP) y vigilancia activa
Se define como masa renal pequeña (MRP), a una lesión sólida del parénquima renal menor de 4 cm
en su diámetro mayor, correspondiendo a un 40% de los CCR35
. Entre un 20 a 30% de los tumores
renales menores de 4 cm son lesiones histológicamente benignas36, 37
. En lesiones sólidas menores
de 1 cm, aproximadamente un 50% son malignas, y entre 3 y 4 cm, esta proporción aumenta a un
80% de malignidad36
.
En relación a progresión a metástasis a distancia, menos de un 5% de lesiones menores de 3 cm
desarrollan metástasis a distancia38
. Así también, una velocidad de crecimiento mayor de 0,3 cm/año
ha sido asociada a mayor probabilidad de malignidad y de desarrollo de metástasis39
.
La vigilancia activa de masas renales pequeñas tiene como objetivo evitar la morbilidad de una po-
sible intervención (cirugía o técnicas ablativas), en pacientes en los cuales la observación no dismi-
nuya la sobrevida cáncer específica. La evidencia muestra una mejor sobrevida cáncer específica en
pacientes tratados con cirugía (nefrectomía radical o parcial) en comparación a no cirugía (ablación,
seguimiento)40, 41
. Sin embargo, este beneficio se pierde en mayores de 75 años42
.
Se puede ofrecer vigilancia activa de masas renales pequeñas a pacientes con expectativa de vida
menor de 5 años y/o con comorbilidades que dificulten una intervención quirúrgica y que limiten su
sobrevida. El seguimiento podría realizarse cada 6 meses con imágenes (TC o RM)43
.
13.4. Técnica ablativas invasivas
Las técnicas ablativas buscan ser una alternativa menos invasiva y con menor morbilidad que una
cirugía, para el tratamiento de las masas renales pequeñas, manteniendo el resultado oncológico.
En general, son una alternativa de tratamiento para aquellos pacientes que tienen contraindicación
de una cirugía por comorbilidades. Las técnicas más estudiadas son al crioablación y la ablación por
radiofrecuencia.
Un metaanálisis reciente mostró que, en un seguimiento de aproximadamente 40 meses, la sobre-
vida cáncer específica es mayor a un 95% para tanto la cirugía como para las técnicas ablativas;
tampoco hubo diferencias para la sobrevida libre de metástasis. Obviamente, las técnicas ablativas
presentaron una mayor frecuencia de recidiva local (hasta un 17%), sin embargo, con la repetición
de procedimientos se puede disminuir esta proporción a menos de un 3%. En cuanto a función renal,
no hay diferencias entre nefrectomía parcial y técnicas ablativas44
.
Las técnicas ablativas de tumores renales no deben ser consideradas estándar de tratamiento, y
deben ser aplicadas sólo en casos seleccionados.

16. 16
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
13.5. Rol de la radioterapia Estereotáxica o Radiocirugía en CCR primario
Desde el año 2003 que la radioterapia estereotáxica o ablativa (SBRT o SABR por sus siglas en inglés)
ha presentado un sostenido crecimiento como modalidad de tratamiento tanto para cáncer renal
primario como para cáncer oligometastásico (aquel con escaso número de metástasis, en general
menos de 5)87-88
.
Recientemente el grupo International Radiosurgery Oncology Consortium for Kidney (IROCK) realizó
un análisis multicéntrico incluyendo esquemas de fracciones únicas y múltiples91
. La fracción única
25 Gy (BED 87.5Gy) fue utilizada en 118 pacientes mientras que 105 recibieron esquemas de múl-
tiples fracciones. (40 Gy en 2-10 fracciones BED 80Gy). Con 4 años de seguimiento el control local,
la sobrevida causa específica y sobrevida global fueron de 97.8%, 91.9% y 70.7%. Una pequeña
disminución de la velocidad de filtración glomerular (59.9-54.4ml/min/1.73m2) fue descrita lo que
es comparable a lo reportado tras ablación térmica, y nefrectomía parcial y mejor a lo reportado
posterior a nefrectomía total92-93
.
Destaca un estudio reciente multicéntrico del grupo IROCK investigando el uso de SBRT en 81 pa-
cientes monorenos a 2 años los resultados de control local, sobrevida libre de progresión, sobrevida
causa específica y sobrevida global fueron 98%, 77.5%, 98.2% y 81.5% respectivamente94
. Sin cam-
bios significativos en la función renal 20 meses post tratamiento.
13.6. Rol de la biopsia de masas renales
La biopsia de masas renales, principalmente por vía percutánea, está indicada cuando, según el re-
sultado, podríamos cambiar la conducta terapéutica. En estos casos, se recomienda principalmente
cuando se sospecha la posibilidad de que la lesión renal sea una metástasis de otro primario, linfoma
renal, o previo a alguna técnica ablativa. También está recomendada en aquellos casos de CCR esta-
dio IV no candidatos a nefrectomía citorreductiva46
.
El rendimiento actual de la biopsia de masa renales es elevado, con una sensibilidad y especificidad
de 96%47
, y una concordancia con el resultado quirúrgico de un 92%48
.
14. MANEJO DE LA ENFERMEDAD AVANZADA
14.1. Tratamiento quirúrgico del CCR localmente avanzado
La sobrevida de pacientes con CCR localmente avanzado (Estadio III) es mucho menor que aquellos
en estadio I y II, sobre todo en aquellos pacientes con compromiso de vena cava inferior o glándu-
la suprarrenal49
. La sobrevida cáncer específica a 5 años, para pacientes con compromiso de vena
cava inferior infradiafragmática (T3b) es 54%, compromiso de vena cava inferior supradiafragmática
(T3c) sólo 17,9%, y compromiso de Gerota o glándula suprarrenal (T4) 27%49
. Más significativo aún,
es la mediana de sobrevida de los pacientes con compromiso de vena cava no tratados es menor a 1
año50
. Estos malos resultados en sobrevida han sugerido evaluar el resultado de nefrectomía radical
asociado a tratamiento del trombo tumoral de vena cava inferior con el objetivo de mejorar sobre-
vida y calidad de vida de los pacientes.
Una revisión sistemática del tratamiento quirúrgico del CCR no metastásico con compromiso de
vena cava, que incluyó 14 estudios con 2262 pacientes, mostró sobrevidas cáncer específica a 5
años entre 18 a 68% entre los distintos estudios, con morbilidad perioperatoria de 15% y mortali-
dad asociada a la cirugía de un 5%51
.

17. 17
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
Debido al mal pronóstico de este grupo de pacientes, y siendo una alternativa curativa para casos
seleccionados, se puede ofrecer la cirugía a pacientes con buen performance en centros quirúrgi-
cos de alta complejidad, que cuenten con equipo de cirugía vascular y cardiocirugía; pabellón con
posibilidad de circulación extracorpórea y unidad crítica intensiva. La decisión de la cirugía en estos
casos debe ser recomendada por el comité mencionado más arriba.
14.2. Rol de la linfadenectomía en CCR con linfonodos positivos
Como fue mencionado, no existe un rol beneficioso de realizar linfadenectomía en CCR localizado.
Un metaanálisis reciente, que incluyó 7 estudios, demostró que tampoco existe utilidad de realizar
resección de linfonodos en nefrectomía radical citorreductiva en paciente M152
. Sin embargo, en
aquellos pacientes con CCR N1M0, existe sólo un estudio que ha reportado la utilidad de la linfade-
nectomía en este caso53
. La linfadenectomía en estos casos debe ser realizada siempre y cuando sea
técnicamente posible, sin aumentar morbilidad.
14.3. Rol del tratamiento sistémico adyuvante
Es muy importante definir el objetivo de un tratamiento adyuvante, si el objetivo es mejorar la so-
brevida general o mejorar la sobrevida libre de enfermedad. En CCR, no existen estudios que mues-
tren beneficio de utilizar terapia adyuvante para aumentar la sobrevida general. A la fecha sólo un
estudio ha mostrado beneficio en mejorar la sobrevida libre de enfermedad, sin mejorar la sobrevida
general. El estudio S-TRAC54
, utilizando sunitinib versus placebo posterior a nefrectomía en CCR de
alto riesgo sin metástasis, mostró una mejoría en la sobrevida libre de enfermedad (HR: 0.76; 95%
CI: 0.59-0.98, p = 0.03). Sin embargo, un 60% de los pacientes tratados con sunitinib (versus 19% en
el grupo placebo) experimentó toxicidad grado 3 o mayor54
. Actualmente, no se recomienda trata-
miento adyuvante en CCR posterior a nefrectomía.
15. MANEJO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA
15.1. Clasificación pronóstica del CCR metastásico
Los pacientes con CCR metastásico deben ser estratificados para recibir tratamiento, según pronós-
tico, lo que permite predecir la sobrevida de los pacientes con CCR metastásico y el tratamiento más
adecuado según los resultados de los estudios clínicos.
En la época del tratamiento sistémico con citoquinas, Motzer y colaboradores establecieron 5 facto-
res para estratificar a los pacientes en grupos pronósticos55
. Posteriormente, en la época de los tra-
tamientos con inhibidores de tirsina quinasa (en inglés ITK, para efectos de este protocolo ITQ), estos
criterios fueron actualizados por Heng y colaboradores, y son conocidos también como criterios del
International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium’s (IMDC)56
.
Actualmente, los criterios de Heng son los más recomendados a utilizar. De esta forma, todos los
pacientes deben ser categorizados para definir su tratamiento, en pronóstico favorable, pronóstico
intermedio y mal pronóstico.

18. 18
ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
TABLA 3. FACTORES PRONÓSTICOS DE HENG (IMDC)56
Factor de riesgo Límite
Estatus performance de Karnofsky 80%
Tiempo desde el diagnóstico al
tratamiento
12 meses
Hemoglobina al límite mínimo de referencia
Calcio sérico corregido 10.0 mg/dL
Recuento absoluto de neutrófilos al límite máximo de referencia
Plaquetas al límite normal
TABLA 4. GRUPOS DE RIESGO SEGÚN FACTORES PRONÓSTICOS DE HENG56
Grupo de riesgo Sobrevida general a 2 años
Favorable
(0 factores de riesgo)
75%
Intermedio
(1-2 factores de riesgo)
53%
Mal pronóstico
(3-6 factores de riesgo)
7%
15.2. Tratamiento sistémico del CCR metastásico
15.2.1. Inhibidores de tirosina quinasa (ITQ)
Sunitinib
Sunitinib fue el segundo ITQ en demostrar eficacia clínica, y se transformó en estándar de trata-
miento sistémico durante una década. En 2007 se publicó un estudio con 750 pacientes con CCR
metastásico sin tratamiento previo, de riesgo favorable o intermedio, aleatorizados a recibir suniti-
nib 50 mg al día vía oral en ciclos de 6 semanas (4 semanas de tratamiento seguidas de 2 semanas
de descanso) versus interferón-alfa57
. Sunitinib mostró una clara mayor sobrevida libre de progre-
sión (SLP) (mediana 11 meses versus 5 meses para interferón-alfa, HR 0,41). El seguimiento de este
estudio mostró una mayor sobrevida general (SG) para el grupo tratado con sunitinib (mediana SG
26,4 meses versus 21,8 meses para interferón-alfa, HR 0,81), aunque no fue estadísticamente signi-
ficativa (p=0,051)58
.
Pazopanib
Pazopanib, en dosis de 800 mg al día vía oral, fue comparado con placebo, en un estudio aleatorizado
2:1 con 435 pacientes sin tratamiento sistémico previo59.
Pazopanib demostró una mayor SLP, con
una mediana de 11,1 meses versus 2,8 para placebo. No hubo diferencias en SG (mediana SG 22,9
meses para pazopanib versus 20,5 meses para placebo, p=0,224).
El estudio COMPARZ fue un estudio de no inferioridad para comparar pazopanib, en dosis de 800 mg
al día vía oral, con sunitinib 50 mg al día vía oral en ciclos de 6 semanas (4 semanas de tratamiento
seguidas de 2 semanas de descanso)60
. Se incluyeron 1110 pacientes, aleatorizados 1:1. Pazopanib

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fue no inferior a sunitinib tanto en SLP (mediana 8,4 meses para pazopanib versus 9,5 meses para
sunitinib) como en sobrevida general (pazopanib mediana 28,4 meses versus 29,3 meses para suni-
tinib, p=0,275).
Axitinib
El estudio AXIS fue desarrollado para pacientes que habían recibido como primera línea sunitinib,
bevacizumab + interferón-alfa, temsirolimus o citoquinas61
. Este estudio incluyó 723 pacientes,
aleatorizados 1:1 a recibir axitinib 5 mg cada 12 horas vía oral o sorafenib 400 mg cada 12 horas vía
oral. Axitinib mostró una mayor SLP (mediana 6,7 meses para axitinib versus 4,7 meses para sorafe-
nib). No hubo diferencias entre ambos grupos para sobrevida general.
Cabozantinib
Cabozantinib fue evaluado como terapia de segunda línea en el estudio METEOR62
. Se incluyó a 658
pacientes progresores a una línea de ITK, aleatorizados 1:1, tratados con cabozantinib 60 mg al día
vía oral o con everolimus 10 mg al día vía. Cabozantinib demostró una mediana de SLP de 7,4 meses
versus 3,9 meses para everolimus. Más aún, Cabozantinib también demostró una mayor SG, con una
mediana de 21,4 meses, mientras que los pacientes tratados con everolimus alcanzaron sólo 16,5
meses.
15.2.2. Inhibidores del “mamalian target of Rapamicyn” (mTOR)
Everolimus
Everolimus fue el primer tratamiento de segunda línea con eficacia post ITK. El estudio RECORD-1
reclutó a 416 pacientes progresores a 1 o 2 líneas de ITK, aleatorizados a recibir everolimus 10 mg
al día vía oral versus placebo63
. El grupo tratado con everolimus mostró una mediana de SLP de 4,9
meses, versus una mediana de SLP 1,87 meses para el grupo placebo, sin diferencias en SG.
15.2.3. Inhibidores de los puntos del control (en inglés inhibidores de checkpoint o ICP)
En este punto se describen terapias combinadas entre ICP e ICP +ITQ:
Nivolumab
Nivolumab fue el primer ICP en demostrar eficacia clínica en el tratamiento del CCR metastásico. El
estudio CHECKMATE-025, que incluyó a 821 pacientes que habían sido tratados 1 o 2 líneas previas
de ITq, fueron aleatorizados a recibir nivolumab 3 mg/kg endovenoso cada 2 semanas versus everoli-
mus 10 mg al día vía oral64
. El grupo tratado con nivolumab mostró una significativa mayor SG que el
grupo tratado con everolimus (mediana de SG de 25 meses para nivolumab versus 19,6 meses para
everolimus, HR 0,73, p 0,0018). No hubo diferencias en SLP (mediana SLP para nivolumab 4,6 meses,
para everolimus 4,4 meses).
Ipilimumab + Nivolumab
El estudio CHECKMATE-214 comparó, en primera línea de tratamiento, la combinación de ipilimu-
mab más nivolumab vs sunitinib, 847 pacientes con CCR metastásico de riesgo intermedio o pobre,
fueron aleatorizados 1:1 a ser tratados con nivolumab 3 mg/kg más ipilimumab 1 mg/kg endoveno-
sos cada 3 semanas por 4 dosis, para luego continuar con nivolumab 3 mg/kg endovenoso cada 2
semanas, versus tratamiento con sunitinib 50 mg al día vía oral en ciclos de 6 semanas (4 semanas
de tratamiento seguidas de 2 semanas de descanso)65
. Con una mediana de seguimiento de 25,2

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meses, la mediana de SG no fue alcanzada por el grupo tratado con ipilimumab más nivolumab, ver-
sus 26 meses para el grupo tratado con sunitinib (HR 0,61, p menor 0,0001). Los pacientes tratados
con ipilimumab más nivolumab también mostraron una mayor SLP (mediana 11,6 meses versus su-
nitinb con 8,4 meses). Por el contrario, en 249 pacientes de riesgo favorable aleatorizados a ambos
grupos, ipilimumab más nivolumab mostró una menor sobrevida SLP (15,3 meses versus 25,1 meses,
respectivamente); ambos grupos aún no alcanzan la mediana de SG.
Pembrolizumab + Axitinib
El estudio KEYNOTE-426 es el primer estudio que combina un ICP con un ITq66
. En primera línea
de tratamiento, 861 pacientes fueron aleatorizados a recibir pembrolizumab 200 mg endovenosos
cada 3 semanas más axitinib 5 mg cada 12 horas vía oral o recibir sunitinib 50 mg al día vía oral en
ciclos de 6 semanas (4 semanas de tratamiento seguidas de 2 semanas de descanso). Para el grupo
de pacientes de riesgo intermedio o pobre, en una mediana de seguimiento de 12,8 meses, la com-
binación pembrolizumab más axitinib mostró una mayor proporción de pacientes vivos que sunitinib,
aunque ambos grupos no han alcanzado la mediana de SG; de la misma forma, el grupo pembroli-
zumab más axitinib mostró una mejor mediana de SLP que sunitinib (15,1 meses versus 11,1 meses,
respectivamente). Para el grupo de riesgo favorable, estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas.
TABLA 5. ESQUEMA PREFERIDO PROPUESTO PARA EL TRATAMIENTO SISTÉMICO DEL CCR METASTÁSICO
Riesgo 1º Línea 2º Línea 3º Línea
Favorable
- Sunitinib
- Pazopanib
- Nivolumab
- Cabozantinib
- Nivolumab
- Cabozantinib
- Everolimus
Intermedio o Pobre
- Ipilimumab +
Nivolumab
- Pembrolizumab +
Axitinib
- Sunitinib
- Pazopanib
- Cabozantinib
- Axitinib
- Sunitinib
- Pazopanib
- Cabozantinib
- Everolimus
TABLA 6. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE TERAPIAS SISTÉMICAS EN CCR
Terapia Esquema
Sunitinib
50 mg al día VO en ciclos de 3 semanas 2:1 (2 semanas de tratamiento y 1 de
descanso) hasta progresión o toxicidad
Pazopanib 800 mg al día VO hasta progresión o toxicidad
Ipilimumab +
Nivolumab
Nivolumab 3 mg/kg EV más ipilimumab 1 mg/kg EV cada 3 semanas por 4 dosis,
luego continuar con nivolumab 3 mg/kg EV cada 2 semanas hasta progresión o
toxicidad
Pembrolizumab +
Axitinib
Pembrolizumab 200 mg EV cada 3 semanas más axitinib 5 mg cada 12 horas
VO hasta progresión o toxicidad
Nivolumab 3 mg/kg EV cada 2 semanas hasta progresión o toxicidad
Cabozantinib 60 mg al día VO hasta progresión o toxicidad
Axitinib 5 mg cada 12 horas VO hasta progresión o toxicidad
Everolimus 10 mg al día VO hasta progresión o toxicidad

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15.3. Rol de la nefrectomía radical en CCR metastásico (nefrectomía
citorreductiva)
El rol de la nefrectomía citorreductiva es controvertido. En la época del tratamiento sistémico con
citoquinas (IL-2 e IFN-α), la combinación de nefrectomía citorreductiva con terapia sistémica con
interferón-a mejoraba la sobrevida mediana sobrevida 13,6 meses versus 7,8 meses para interferón
solo, disminuyendo el riesgo de muerte en 31%67
.
Desde el uso de los ITQ en el tratamiento sistémico del CCR, la utilidad de la nefrectomía citorre-
ductiva está respaldada principalmente por estudios retrospectivos. Un meta-análisis que incluyó
12 estudios y 39 mil pacientes, mostró que una disminución del riesgo de mortalidad de un 54%
en pacientes con nefrectomía citorreductiva previo a la terapia sistémica (HR 0,46), con resultados
positivos en todos los estudios68
.
Por el contrario, el estudio CARMENA, un estudio aleatorizado prospectivo de no inferioridad para
comparar nefrectomía citorreductiva seguido de sunitinib versus sólo sunitinib, no mostró beneficio
en sobrevida para la combinación cirugía más tratamiento sistémico69
, sin embargo, este estudio
tiene algunos problemas metodológicos que deben ser considerados en su interpretación: 1, no se
alcanzó el reclutamiento calculado para el estudio; 2, en el grupo nefrectomía más sunitinib, 7.1%
de los pacientes no se realizó nefrectomía y 17.7% nunca recibió sunitinib (versus 4,9% en el grupo
sunitinib), y 3, en el grupo sunitinib solo, un 17% de los pacientes se realizó nefrectomía, principal-
mente por manejo sintomático. Si existe consenso, también confirmado en el estudio CARMENA,
que los pacientes del grupo de riesgo de mal pronóstico no se benefician de realizar nefrectomía
citorreductiva69,70
.
Los pacientes con riesgo favorable o intermedio si pudiesen beneficiarse de nefrectomía citorreduc-
tiva; además, se debe considerar la utilidad de la nefrectomía en el manejo paliativo del CCR.
15.4. Tratamiento de las metástasis en CCR
El objetivo del tratamiento de las metástasis es lograr respuestas completas en pacientes con CCR y
prolongar la sobrevida. Los tratamientos sistémicos con inmunoterapia logran respuestas completas
sólo en hasta un 9% de los pacientes. Los sitios más frecuentes de metástasis de CCR son pulmón,
hígado, hueso y cerebro, aunque puede desarrollar metástasis en cualquier sitio del cuerpo71
.
La utilidad del tratamiento de las metástasis ya sea con cirugía (metastasectomía) o radioterapia
(SBRT), se basa exclusivamente en estudios retrospectivos. Una revisión sistemática publicada en
2014, que incluyó 16 estudios restrospectivos que comparaban tratamiento de metástasis versus
no tratamiento de metástasis, describe que existe un beneficio significativo en sobrevida para los
pacientes con metastasectomía completa, en comparación a metastasectomía incompleta o no rea-
lizada72
.
Además, existe un beneficio en el control de síntomas locales con el tratamiento de las metástasis.
En aquellos pacientes con posibilidad de resección completa de metástasis, esta debería ser reali-
zada, además del tratamiento de metástasis sintomáticas.

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15.5. SBRT en CCR oligometastásico
Recientemente se publicó un metaanálisis 95 de esta técnica en pacientes con cáncer renal oligo-
metastásico, donde se incluyeron 28 estudios. Con 1602 pacientes y 3892 lesiones (1159 intra-
craneales y 2733 extracraneales) El control local a 1 año fue de 89.1% y de 90.1 para enfermedad
extracraneal e intracraneal respectivamente. La sobrevida global a 1 año fue de 86.8% y 49.7% para
extracraneal e intracraneal respectivamente. Mientras que la toxicidad grado 3 o 4 fue de 0.7% para
extracraneal y de 1.1 % par intracraneal.
16. RADIOTERAPIA CON INTENCIÓN PALIATIVA
Existe abundante evidencia del rol paliativo de la radioterapia convencional y conformacional. Se
ha descrito mejoría en control del dolor síntomas neurológicos y hematuria. Las tasas de respuesta
reportadas son superiores al 50% pero con heterogeneidad en los distintos estudios entre 20%
hasta 80%98-101
.
Lee et al, reportó mejoría del dolor en 83% de los pacientes tratados a una dosis de 30 Gy en 10
fracciones con seguimiento a 3 meses. Con mejoría de la calidad global en 33% de los pacientes102
.
Algunos estudios retrospectivos han mostrado un aumento de la respuesta completa a mayores
dosis de radiación con escalamientos entre 20 y 60 Gy103,104
.
En el caso particular de pacientes con un número limitado de metástasis cerebrales de cáncer renal el
agregar radioterapia holo-cerebral a radiocirugía mejoró el control cerebral pero no la sobrevida 105
.
Actualmente se ha incorporado la radioterapia holocerebral con protección de hipocampos para
reducir déficits cognitivos asociados a la radioterapia cerebral mostrando resultados iniciales
favorables106
.
En resumen, la radioterapia paliativa tiene un rol establecido en manejo de síntomas incluyendo
dolor, síntomas neurológicos y sangrado.
El uso de radiocirugía para número limitado de metástasis cerebrales mejora resultados oncólogicos
con menores efectos adversos versus radioterapia holocerebral convencional. En pacientes no can-
didatos a radiocirugía la radioterapia holocerebral con protección de hipocampos puede disminuir el
déficit cognitivo asociado a la radioterapia.

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ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años
17. SEGUIMIENTO
17.1. Para paciente con CCR localizado tratado
El seguimiento de pacientes con CCR tratado debe estar orientado a evaluar complicaciones posto-
peratorias (si corresponde), función renal, recurrencia local y renal contralateral, y diseminación a
distancia o progresión sistémica.
La función renal y complicaciones postoperatorias son, en general, evaluadas adecuadamente me-
diante historia clínica, examen físico y exámenes de laboratorio (creatininemia, hematocrito) 4 a
6 semanas postoperatorias. El riesgo de recurrencia local o en riñon contralateral en CCR T1-2 es
menor de 2%, y rara vez ocurre antes de 12 meses postoperatorios. El principal sitio de recurrencia
es metástasis pulmonar a distancia71
.
Para el seguimiento postoperatorio en pacientes con CCR localizado, se puede utilizar un sistema de
estratificación basado en el riesgo de recurrencia descrito por University of California Los Angeles
Integrated Staging System (UISS)72
; este modelo utiliza la etapificación según TNM, performance
estatus y grado de Furhman para predecir la recidiva y sobrevida del CCR tratado (Tabla 6).
TABLA 6. ESQUEMA DE SEGUIMIENTO PARA PACIENTES CON CCR T1-2N0M0 TRATADOS CON
NEFRECTOMÍA72
Riesgo Características Sobrevida a 5 años
Bajo T1 ECOG 0 Fuhrman 1-2 92%
Intermedio
T1 Fuhrman 3-4
T1 ECOG 1 o mayor
T2
T3 Fuhrman 1
67%
Alto
T3 Fuhrman 2-4
T4
44%
TABLA 7. ESQUEMA DE SEGUIMIENTO PARA PACIENTES CON CCR T1-2N0M0 TRATADOS CON
NEFRECTOMÍA72
Riesgo 6 meses
1 año
(cada 6
meses
2 años
(cada 6
meses)
3 años
(anual)
4 años
(anual)
5 años
(anual)
5 años
Bajo Eco TC Eco TC Eco TC Alta
Intermedio
Alto
TC TC TC Eco TC TC
TC cada 2
años
Eco = Ecotomografía abdominal incluyendo lecho renal
TC = Tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis con contraste
*En caso de imposibilidad de TC con medio de contraste, se puede realizar TC tórax sin contraste + RM abdominal y pélvica

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17.2. Para pacientes con CCR metastásico
En aquellos pacientes con CCR metastásico (N1 o M1), el seguimiento imagenológico con TC de
tórax, abdomen y pelvis con contraste (o en su defecto, TC tórax sin contraste + RM abdominal y
pélvica), debería realizarse cada 3 meses.
18. MANEJO PARA MÉDICO NO ESPECIALISTA
Es importante destacar la importancia de las médicas y médicos no especialistas en el manejo del
CCR. Es fundamental la sospecha diagnóstica, realizando un estudio imagenológico de vía urinaria
superior ante la presencia de hematuria (ecografía o TC), o estudio con TC de abdomen y pelvis ante
la presencia de masa abdominal palpable. Asimismo, ante la sospecha imagenológica de un CCR,
debe realizar la notificación AUGE/GES y derivar a especialista en urología.
19. RESUMEN DE DROGAS
Droga
Tipo de Financiamiento
GES Comité DAC**
Ley Ricarte
Soto
Podrían ser financiadas
en el futuro
Sunitinib X
Pazopanib X
Axitinib X
Cabozantinib X
Everolimus X
Nivolumab X*
Ipilimumab X
Pembrolizumab X
*Primera línea de tratamiento paliativo del cáncer renal avanzado tipo células claras que tiene contraindicados Pazopanib o Sunitinib
**DAC = Drogas de Alto Costo

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ProtocoloClínico:CáncerdeCélulasRenalesenmayoresde15años