sociedad americana cirujanos

1. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA DE LA
SOCIEDAD AMERICANA DE
CIRUJANOS COLORRECTALES PARA
EL MANEJO DEL CANCER RECTAL
2023
CHRISTIAN S. SANCHEZ AYEN
R1 CIRUGÍA GENERAL

2. El cáncer colorrectal es el tercer cáncer más común y la tercera causa de muertes
relacionadas con el cáncer en los Estados Unidos.
Aproximadamente el 30% de estos cánceres se originarán en el recto, y la Sociedad
Americana del Cáncer estimó un total de 44,850 nuevos casos de cáncer de recto
diagnosticados en los Estados Unidos para el 2022
El mas común: adenocarcinoma

3. • La presente guía se basa en la guía de práctica clínica (GPC) para el tratamiento
del cancer rectal publicada por la ASCRS en el 2020.
• Se evaluaron 3718 estudios que incluyeron: Metanálisis/revisiones sistemáticas,
estudios comparativos y estudios retrospectivos de registros grandes y estudios
observacionales de los cuales quedaron 121 para la elaboración de la guía
• Cada Guía de práctica clínica de la ASCRS se actualiza aproximadamente cada
5 años.

4. RECOMENDACIONES
• 1. Los tumores del recto superior no suelen beneficiarse de la
quimiorradiación neoadyuvante y normalmente debe tratarse con resección
quirúrgica inicial.
• El recto superior es el componente más proximo del recto que se encuentra por
encima del reflejo peritoneal anterior: 11 a 15 cm del ano
• Los exámenes usados para realizar un diagnostico de CRS: RMN Y RECTOSCOPIA

5. • El objetivo principal de la quimiorradiación neoadyuvante (NACRT) es reducir la
recurrencia local (LR) después de la proctectomía.
• Sin embargo, en múltiples estudios retrospectivos se ha demostrado que los
cánceres de recto superior tienen tasas más bajas de recurrencia local en
comparación con los cánceres de recto medio e inferior.

6. Un metanálisis de 2019 evaluó 5 estudios con 3381 pacientes que se sometieron a
Cirugía para el cáncer de recto sin quimioterapia ni radiación neoadyuvantes. Este
estudio encontró que a pesar de tasas similares de cánceres T3/4 y/o con ganglios
positivos, los cánceres de recto superior se asociaron con un riesgo
significativamente menor de recurrencia local en comparación con los cánceres de
recto medio e inferior
• Un metaanálisis de 2021 de 7 cohortes retrospectivas que incluyeron a 4280
pacientes demostraron que los cánceres de recto superior tienen recurrencia
local similar a los cánceres de colon del lado izquierdo en vez de los cánceres de
recto inferior, donde la recurrencia es mayor.

7. • Estos datos ponen en duda la utilidad de NACRT para los cánceres de recto
superior
• El seguimiento a largo plazo de un ensayo sueco sobre cáncer rectal evaluó a
243 pacientes con dicho diagnostico, se tomó cánceres ≥11 cm desde el borde
anal, y encontró que la radioterapia de ciclo corto (SCRT) no reduce la
recurrencia local (LR) en comparación con la cirugía inicial (8% vs 12%, p = 0,3).
• El seguimiento a largo plazo de un ensayo holandés TME evaluó a 551 pacientes
con cánceres ≥10,1 cm desde el borde del ano y también encontró que la SCRT
no redujo la LR en comparación con la cirugía inicial

8. El ensayo MRC CR07 y NCIC-CTG C016 del 2009 realizó un análisis de subgrupos en 207
pacientes con tumores a 10-15 cm del borde anal no demostraron diferencias en recurrencia
local entre aquellos que recibieron NACRT versus cirugía inicial
La radiación posoperatoria parece ser igualmente ineficaz para reducir la recurrencia local
en cancer de recto superior

9. • Una revisión retrospectiva de un solo centro de Corea en el año 2019 informó
sobre 263 pacientes con cáncer de recto superior en estadio II y III, y compararon
resultados entre la quimiorradiación postoperatoria y la quimioterapia
postoperatoria sola. La supervivencia libre de recurrencia local a los 3 años fue
similar entre los dos grupos (94,1% vs 90,1%, p = 0,70).

10. • El estudio PROSPECT, multicéntrico, aleatorizado, analizo a 1.194 pacientes.
Todos los pacientes tenían ganglios T2 positivos, ganglios T3 negativos o
ganglios T3 positivos. Se consideró que quimiorradiación neoadyuvante seguida
de una cirugía conservadora de esfínteres era el abordaje correcto.

11. • Los pacientes fueron aleatorizados (585 a FOLFOX por adelantado frente a 543
a tratamiento prolongado estándar quimiorradioterapia por adelantado). Los
pacientes del grupo de FOLFOX recibieron 6 ciclos y luego reestadificación. Si el
tumor se reducía menos del 20%, se les ofrecía quimiorradioterapia.
• La supervivencia global fue del 89,5% en el grupo FOLFOX frente al 90,2% en el grupo CRT (p =
NS).

12. • 2. La terapia neoadyuvante total (TNT) generalmente se recomienda para el
estadio II o III en adenocarcinoma rectal medio o bajo, particularmente en
pacientes que esperan maximizar las posibilidades de tener un respuesta
clínica y/o patológica completa.
• Se ha demostrado que la quimioterapia adyuvante mejora la supervivencia
libre de enfermedad en pacientes con cáncer de recto localmente avanzados,
incluso en el contexto de una respuesta patológica completa (pCR)

13. • Sin embargo, muchos de los pacientes nunca reciben terapia adyuvante por una
multitud de razones, incluyendo complicaciones en el postoperatorio.
• terapia neoadyuvante total (TNT) se refiere a que los pacientes completen toda la
radioterapia prevista y quimioterapia antes de someterse a una cirugía con
intención curativa.

14. • En una revisión sistemática de 2019 de 10 estudios de TNT que incluyeron 648
pacientes, la finalización de la quimioterapia neoadyuvante osciló entre 86% y
100%.
• Uno de los beneficios previstos de la TNT es la reducción de la enfermedad
metastásica a distancia al garantizar la administración de tratamiento sistémico
de quimioterapia al principio del proceso de tratamiento.

15. • El TNT se clasifica como:
• “TNT de inducción” (quimioterapia sistémica seguida de radiación y luego consideración
para cirugía)
• “TNT de consolidación” (radiación inicial seguida de quimioterapia y luego consideración
para la cirugía).
• La radiación recibida durante el TNT también puede dividirse en:
• radioterapia de larga duración (LCRT) con quimioterapia radiosensibilizante y
• radioterapia de corta duración (SCRT);
cualquiera de los enfoques de radiación se puede incorporar en TNT de
inducción o consolidación.
• El término "casi-TNT" se refiere a regímenes en los que se utilizan radioterapia
neoadyuvante, quimioterapia y quimioterapia adyuvante.

16. • TNT se asocia con mayores tasas de respuesta clínica completa (cCR) y
respuesta patológica completa (pCR).
• otra ventaja de la TNT es el menor intervalo de tiempo hasta el cierre de la
ileostomía

17. • Respuesta tumoral
• En un estudio retrospectivo de un solo centro publicado recientemente, 36 de 66
pacientes con cáncer de recto (55%) que recibieron TNT tuvieron una
cCR, ​​mientras que 59 de 399 pacientes con cáncer de recto (15%) que tuvieron
una c-NACRT tenía una cCR (p < 0,001)

18. • La mayoría de los estudios clínicos presentan pCR Como criterio de valoración,
puede que no sea la métrica más útil clínicamente a seguir, ya que no está
correlacionada con preservación de órganos y puede reflejar una biología
tumoral favorable