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Manual CTO
de Medicina y Cirugía
8.a
edición
Cardiología
y
cirugía cardiovascular
Grupo CTO
CTO Editorial
01. Fisiología del sistema 03. Métodos diagnósticos
cardiovascular 1 en cardiología 23
1.1. Sistema de conducción cardíaco 2 3.1. Electrocardiograma 24
1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografía de tórax 29
1.3. Bases celulares de la contracción cardíaca 3 3.3. Prueba de esfuerzo (ergometría) 30
1.4. Mecanismos de la contracción cardíaca 4 3.4. Ecocardiografía 31
1.5. Ciclo cardíaco 6 3.5. Cateterismo y angiografía diagnóstico-terapéutica 31
1.6. Presión arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magnética 32
1.7. Adaptabilidad al ejercicio 8 3.7. Estudio electrofisiológico 32
1.8. Óxido nítrico 9 3.8. Test de basculación (tilttest) 33
1.9. Isquemia cardíaca 9 3.9. Tomografía computarizada (TC) 33
1.10. Shock 10 3.10. Holter 34
1.11. Síncope 11
02. Semiología cardíaca 13 04. Fármacos en cardiología 35
2.1. Generalidades 14 4.1. Antianginosos 36
2.2. Pulso arterial 15 4.2. Fármacos en la insuficiencia cardíaca 38
2.3. Pulso venoso yugular 17 4.3. Antiarrítmicos 44
2.4. Ruidos cardíacos 19
2.5. Soplos cardíacos 20
05. Insuficiencia cardíaca 51
5.1. Concepto 52
5.2. Fisiopatología 52
5.3. Etiología 52
5.4. Clínica 54
5.5. Exploración física 55
5.6. Pruebas complementarias 55
5.7. Tratamiento 56
5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmón
de origen cardiogénico 59
VI
06. Tratamiento del fallo
miocárdico grave 61
6.1. Balón de contrapulsación ¡ntraaórtico 61
6.2. Asistencias ventriculares
y "corazón artificial" 62
6.3. Trasplante cardíaco 62
07. Bradiarritmias 66
7.1. Disfunción sinusal e hipersensibilidad
del seno carotídeo 66
7.2. Alteraciones de la conducción
auriculoventricular 68
7.3. Tratamiento de las bradiarritmias 70
08. Taquiarritmias 74
8.1. Generalidades sobre las taquicardias 75
8.2. Extrasístoles (complejos prematuros) 77
8.3. Taquicardia sinusal 78
8.4. Fibrilación auricular (FA) 78
8.5. Aleteo o fíutter auricular 85
8.6. Taquicardia supraventricular paroxística 86
8.7. Taquicardia auricular multifocal 88
8.8. Síndromes de preexcitación 88
8.9. Taquicardia no paroxística de la unión AV 90
8.10. Taquicardia ventricular monomorfa 90
8.11. Canalopatías 92
8.12. Otras arritmias ventriculares 95
09. Cardiopatía isquémica.
Generalidades 98
9.1. Recuerdo anatómico 99
9.2. Definición de cardiopatía isquémica 99
9.3. Etiología 100
9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 100
9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 101
9.6. Efectos de la isquemia miocárdica 104
9.7. Evaluación preoperatoria
del riesgo cardiovascular 106
10. Cardiopatía isquémica.
Angina de pecho 109
10.1. Angina estable 110
10.2. Angina inestable 119
10.3. Isquemia silente y síndrome X 123
VII
o
11. Infarto de miocardio
no complicado 125
11.1. Definición y etiología 125
11.2. Clínica 126
11.3. Exploración física 126
11.4. Pruebas complementarias 127
11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM
no complicado 129
11.6. Tratamiento posterior
a la fase aguda del infarto 132
12. Complicaciones del infarto 134
12.1. Arritmias 134
12.2. Insuficiencia cardíaca por fallo
del ventrículo izquierdo 136
12.3. Complicaciones mecánicas 136
12.4. Isquemia postinfarto 140
12.5. Trombosis y tromboembolias 140
12.6. Complicaciones pericárdiacas 140
13. Fiebre reumática 142
13.1. Etiología 142
13.2. Clínica y diagnóstico 142
13.3. Datos de laboratorio 143
13.4. Pronóstico 144
13.5. Tratamiento 144
13.6. Profilaxis 144
14. Valvulopatías.
Generalidades 146
14.1. Valvulopatías. Generalidades 146
15. Estenosis mitral 148
15.1. Etiología 148
15.2. Fisiopatología 149
15.3. Clínica 150
15.4. Exploración física 150
15.5. Pruebas complementarlas 151
15.6. Tratamiento 152
16. Insuficiencia mitral 156
16.1. Etiología 157
16.2. Fisiopatología 157
16.3. Clínica 157
16.4. Exploración física 157
16.5. Pruebas complementarias 158
16.6. Tratamiento 159
16.7. Prolapso valvular mitral 161
1 7. Estenosis aórtica 163
17.1. Etiología 164
17.2. Fisiopatología 164
17.3. Clínica 164
17.4. Exploración física 165
17.5. Pruebas complementarlas 166
17.6. Tratamiento 167
VIII
18. Insuficiencia aórtica 170
18.1. Etiología 170
18.2. Fisiopatología 171
18.3. Clínica 171
18.4. Exploración física 172
18.5. Exploraciones complementarias 173
18.6. Tratamiento 174
19. Valvulopatía tricuspídea 1 76
19.1. Estenosis tricuspídea 176
19.2. Insuficiencia tricuspídea 177
20. Valvulopatía pulmonar 180
20.1. Estenosis pulmonar 180
20.2. Insuficiencia pulmonar 181
21. Cirugía de la endocarditis
y prótesis valvulares 183
21.1. Cirugía en la endocarditis infecciosa 183
21.2. Clasificación de las prótesis valvulares 184
21.3. Elección del tipo de prótesis 185
21.4. Complicaciones de las prótesis valvulares 186
22. Concepto
de cardiomiopatía 188
22.1. Concepto de cardiomiopatía 188
23. Cardiomiopatía dilatada 192
23.1. Clínica 193
23.2. Exploración física 193
23.3. Pruebas complementarias 193
23.4. Pronóstico 195
23.5. Tratamiento 195
23.6. Algunas formas adquiridas
de cardiomiopatía dilatada 196
24. Cardiomiopatía hipertrófica 198
24.1. Anatomía patológica 199
24.2. Etiología 199
24.3. Clínica 199
24.4. Exploración física 200
24.5. Pruebas complementarias 200
24.6. Pronóstico 202
24.7. Tratamiento 202
IX
25. Cardiomiopatía restrictiva 204 28. Tumores cardíacos 221
25.1. Clínica 204 28.1. Tumores cardíacos secundarios
25.2. Exploración física 205 o metastásicos 221
25.3. Pruebas complementarias 205 28.2. Tumores cardíacos primarios 221
25.4. Tratamiento y formas específicas 206
29. Cardiopatías congénitas
Cardiopatías congénitas acianóticas
224
26. Miocarditis 209
29.1.
Cardiopatías congénitas
Cardiopatías congénitas acianóticas
26.1. Miocarditis vírica 209 con cortocircuito arteriovenoso (l-D) 227
26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 210 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230
26.3. Miocarditis de células gigantes 211 29.3. Lesiones obstructivas del corazón izquierdo 232
26.4. Miocarditis por radiación 211 29.4.
29.5.
Otras anomalías
Cardiopatías congénitas cianógenas
con plétora pulmonar
234
235
27. Enfermedades 29.6. Cardiopatías congénitas cianógenas
del pericardio 212
con isquemia pulmonar 238
del pericardio 212
con isquemia pulmonar
27.1.
27.2.
Pericarditis
Derrame pericárdico
212
214
30. Hipertensión arterial 241
27.3. Taponamiento cardíaco 215
Hipertensión arterial
27.4. Pericarditis crónica constrictiva 217 30.1. Hipertensión arterial 242
27.5. Otras enfermedades del pericardio 219 30.2. Etiología 244Otras enfermedades del pericardio
30.3.
30.4.
Repercusiones orgánicas
de la hipertensión arterial
Tratamiento
245
de la hipertensión arterial 247
31. Aneurismas y enfermedades
de la aorta 251
31.1. Aneurismas 252
31.2. Aneurismas de la aorta abdominal 253
31.3. Aneurismas de la aorta torácica 255
31.4. Aneurismas arteriales periféricos 256
31.5. Aneurismas arteriales viscerales 256
31.6. Necrosis quística de la media 256
31.7. Aneurisma micótico 257
31.8. Aneurismas sifilíticos 257
31.9. Aortitis reumática y rotura traumática
de la aorta 257
31.10. Síndrome aórtico agudo 257
32. Enfermedades arteriales 262
32.1. Enfermedad arterial periférica 262
32.2. Oclusión arterial aguda 268
32.3. Ateroembolia 269
32.4. Arteritis deTakayasu 270
32.5. Tromboangeítis obliterante 270
32.6. Síndrome de compresión de la salida del tórax 271
32.7. Síndrome del robo de la subclavia 272
32.8. Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea 272
32.9. Fístula arteriovenosa 272
32.10. Fenómeno de Raynaud 273
32.11. Acrocianosis 274
32.12. Livedo reticularis 274
32.13. Pernio (sabañones) 274
32.14. Eritromelalgia 274
32.15. Congelación 274
33. Enfermedades de las venas 276
33.1. Anatomía funcional de las venas 276
33.2. Exploración clínica del sistema venoso 277
33.3. Trombosis venosa profunda 278
33.4. Trombosis de las venas superficiales 280
33.5. Venas varicosas 280
33.6. Síndrome de insuficiencia
venosa crónica 282
33.7. Obstrucción de la vena cava superior 282
34. Enfermedades
de los vasos linfáticos 284
34.1. Linfedema 284
34.2. Linfangitis 285
Bibliografía 285
XI
Cardiología y cirugía cardiovascular
i
r
Aspectos esenciales
1
01.
FISIOLOGÍA DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
Algunos apartados de
este capítulo poseen una
importancia mayor de la
que sugiere el número de
preguntas MIR, dada la
relevancia que tienen de cara
a comprender las diversas
enfermedades cardíacas. Hay
que tratar de dibujar el ciclo
cardíaco sin mirar el libro,
recordando qué ocurre en
cada fase y los factores que
influyen en la presión de cada
cámara en cada momento.
Hay que aprender bien,
además, el gráfico de las fases
del potencial de acción y la
tabla de los tipos de shock con
sus características.
P r e g u n t a s
- MIR 09-10, 221
- MIR 08-09, 240, 250
- MIR 074)8, 236
- MIR 05-06, 34, 248
- MIR 03-04, 160, 162, 163
- MIR 00-01 F, 212
-MIR99-00F, 47, 221,222,
224, 225
-MIR98-99F, 223, 225, 227
0
13 ]
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El sistema de conducción cardíaco posee automatismo, siendo el más rápido el del nodo sinusal, por lo que
es el marcapasos fisiológico del corazón.
En la fase 0 del potencial de acción predomina una entrada rápida de sodio, en la fase 2 (meseta o plateau)
la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio.
La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarización, y es mayor
cuanto más "arriba" en el sistema de conducción, aumentando con estímulos simpáticos y disminuyendo
con impulsos parasimpáticos en los nodos.
El calcio se une a la troponina C y permite la interacción actina-miosina para la contracción. Se precisa
ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contracción. El músculo liso es más lento que el
estriado.
La precarga (volumen telediastólico) influye en la fuerza de contracción (ley de Frank-Starling). Disminuyen
la precarga, la reducción de volemia o retorno venoso (bipedestación, Valsalva, etc.), y depende de la dis-
tensibilidad miocárdica (disminuida en restricción), del tiempo diastólico (acortado en las taquicardias) y la
pérdida de contracción auricular (fibrilación auricular o disociación AV).
Los ¡notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, an-
tiarrítmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocárdica.
La postcarga (tensión parietal) equivale a la dificultad para la eyección del ventrículo correspondiente (au-
mento de resistencias vasculares, estenosis de la válvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es
determinada por la ley de Laplace.
El gasto cardíaco (litros por minuto que eyecta el corazón) normal es de 3-5 litros/min. El índice cardíaco es
el gasto cardíaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m2
).
Existe un periodo de contracción y de relajación isovolumétricas al inicio de la sístole y la diástole, respecti-
vamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrículo.
Un llenado ventricular rápido violento origina el tercer ruido, y la contracción auricular contra un ventrículo
rígido el cuarto ruido.
La presión arterial la determinan el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de
las arteriolas su máximo determinante en condiciones normales.
El control rápido de la presión arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep-
tores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el riñon (eje renina-angiotensina-aldosterona).
El ejercicio produce un aumento del gasto cardíaco (por taquicardia y aumento de contracción), de la venti-
lación pulmonar, de la vasodilatación muscular y del flujo sanguíneo cutáneo. El entrenamiento a largo plazo
produce bradicardia e hipertrofia miocárdicas fisiológicas.
El óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y es antitrombótico, y su síntesis disminuye en la aterosclerosis.
Los fármacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el NO inhalado, son útiles para la
isquemia miocárdica o para la hipertensión pulmonar.
La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica-
les libres y el lactato), la función miocárdica (tanto diástole como sístole), el electrocardiograma (anomalías
en la repolarización) y la situación clínica (angina de pecho y equivalentes).
El shock es la suma de hipotensión, hipoperfusión tisular y disfunción orgánica acompañante. El más fre-
cuente es el hipovolémico. Conviene recordar las características diferenciales de cada tipo de shock.
El shock cardiogénico puede ser intrínseco (caída del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio)
o extrínseco-obstructivo (caída de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento).
El shock distributivo se asocia a vasodilatación (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock séptico ini-
cialmente es hiperdinámico (aumenta el gasto cardíaco) y en fases finales hipodinámico (disminuye el gasto
cardíaco).
El síncope es la pérdida de consciencia transitoria por disminución del flujo cerebral global que se acompaña
de pérdida del tono muscular. El más frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diag-
nostica con la clínica, la exploración y el ECG (no es imprescindible el t/'/í test).
No son verdaderos síncopes las pérdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis-
féricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
1.1. Sistema de conducción cardíaco
Está f o r m a d o p o r c é l u l a s c a r d í a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n la génesis y c o n -
d u c c i ó n d e l i m p u l s o e l é c t r i c o c a r d í a c o .
• N o d u l o s i n o a u r i c u l a r ( K e i t h - F l a c k ) : s i t u a d o e n e l s u r c o t e r m i n a l e n
el t e c h o d e la a u r í c u l a d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a d e l a
v e n a c a v a s u p e r i o r .
• N o d u l o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : está s i t u a d o e n la
p o r c i ó n i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r p r ó x i m o al s e p t o m e m b r a -
n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n el v é r t i c e s u p e r i o r d e l triángulo d e K o c h
( e s p a c i o e n t r e e l s e n o c o r o n a r i o , l a v a l v a s e p t a l tricuspídea y el t e n -
d ó n d e T o d a r o ) .
H a z d e H i s : a t r a v i e s a e l trígono f i b r o s o d e r e c h o y la pars m e m b r a -
n o s a d e l s e p t o , p a r a d i v i d i r s e d e s p u é s e n d o s r a m a s ( i z q u i e r d a y
d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r a b é c u l a s e p t o m a r g i n a l .
La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c á r d i c a , d e n o m i n á n d o s e R e d
d e P u r k i n j e ( F i g u r a 1).
Trabécula septomarginal
(banda moderadora)
Figura 1. Sistema de conducción cardíaca (MIR 07-08, 236)
Las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n t i e n e n la c a p a c i d a d d e d e s p o l a -
r i z a r s e e s p o n t á n e a m e n t e ( a u t o m a t i s m o n o r m a l ) y g e n e r a r u n f r e n t e d e
d e s p o l a r i z a c i ó n q u e se t r a n s m i t e a las c é l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n -
c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u -
t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a
d e P u r k i n j e a ú n m á s b a j a ( 2 0 - 3 0 ) . P o r e s o el " m a r c a p a s o s f i s i o l ó g i c o "
d e l c o r a z ó n es e l n o d o s i n u s a l p u e s su m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a -
r i z a c i ó n intrínseca h a c e q u e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o -
m e n t o d e la d e s p o l a r i z a c i ó n d e l resto d e l c o r a z ó n . N o o b s t a n t e , a n t e
b r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r e c e n r i t m o s d e e s c a p e ( m a r c a p a s o s
s u b s i d i a r i o s ) d e las o t r a s e s t r u c t u r a s m á s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o ,
" p r o t e g e n " d e la a s i s t o l i a .
Q RECUERDA
El impulso eléctrico únicamente puede pasar de aurículas a ventrí-
culos a través del nodo AV, salvo en pacientes con vías accesorias
(Wolff-Parkinson-White).
El i m p u l s o e l é c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l se t r a n s m i t e p o r la aurí-
c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c é l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v í a s
p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i ó n a l a a u r í c u l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a -
c a el H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las a u r í c u l a s p o r el " t e c h o " d e
a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l o s
v e n t r í c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es
u n " a i s l a n t e " e l é c t r i c o ) , y sólo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o
A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o fisiológico e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c -
c i ó n p a r a p e r m i t i r u n a p r o p i a d o l l e n a d o v e n t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u e g o
p o r el s i s t e m a H i s - P u r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a l o s v e n t r í c u l o s .
1.2. Excitabilidad cardíaca
Los c a n a l e s i ó n i c o s s o n proteínas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n
p o r o a través d e l c u a l p e r m i t e n el p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i -
n a d o . En situación d e reposo están c e r r a d o s . Su activación ( a p e r t u r a )
v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i ó n p r o t e i c a e n res-
p u e s t a a estímulos e s p e c í f i c o s ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a :
c a n a l e s v o l t a j e d e p e n d i e n t e s , c i e r t o s l i g a n d o s c o m o a d e n o s i n a , a c e t i l -
c o l i n a . . . ) . Tras p e r m a n e c e r a b i e r t o s u n t i e m p o , s u f r e n u n n u e v o c a m b i o
d e c o n f o r m a c i ó n q u e l o s i n a c t i v a ( c i e r r a el p o r o ) , p e r o a ú n tardarán u n
t i e m p o e n r e c u p e r a r su c o n f o r m a c i ó n o r i g i n a l d e r e p o s o , d e t a l m a n e r a
q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e v o l v e r a a c t i v a r s e (abrirse)
y, p o r t a n t o , n o se p u e d e d e s p o l a r i z a r la c é l u l a d e n u e v o (periodo re-
fractario absoluto). Los f á r m a c o s antiarrítmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos
c a n a l e s .
El i n t e r i o r d e las c é l u l a s c a r d í a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x -
t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las c é l u l a s están " p o l a r i z a d a s " .
Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , g r a c i a s
a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a al p a s o d e l N a +
a su
través e n s i t u a c i ó n d e r e p o s o , y a la b o m b a N a +
/ K +
A T P d e p e n d i e n t e
q u e s a c a d e la c é l u l a tres i o n e s N a +
e i n t r o d u c e d o s i o n e s K+
, d e t a l
f o r m a q u e e l N a +
está m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e las c é l u l a s y p o c o e n
su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K+
).
Para q u e el c o r a z ó n se c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e sus c é l u l a s m u s c u -
lares r e c i b a n u n e s t í m u l o e l é c t r i c o . Este se g e n e r a e n c é l u l a s e s p e c i a -
l i z a d a s (células marcapasos) d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n , q u e o r i g i n a n
el i m p u l s o p o r s u f r i r d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t á n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i -
versas c o r r i e n t e s i ó n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i ó n dias-
tólica e s p o n t á n e a d e esas c é l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) q u e
las l l e v a n , al a l c a n z a r el " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0
m V p a r a la m a y o r í a d e c é l u l a s c a r d í a c a s ) , a d e s e n c a d e n a r u n n u e v o
p o t e n c i a l d e a c c i ó n . El e s t í m u l o e l é c t r i c o t a m b i é n p u e d e i n i c i a r s e a r t i -
f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la e s t i m u l a c i ó n c o n u n m a r c a p a s o s .
B i e n e s p o n t á n e a m e n t e e n las c é l u l a s m a r c a p a s o s , o b i e n al r e c i b i r e l
i m p u l s o e l é c t r i c o d e s d e c é l u l a s a d y a c e n t e s , el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
se h a c e m e n o s n e g a t i v o .
Si el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e la c é l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o
se i n i c i a el p o t e n c i a l d e a c c i ó n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n -
z a , se a b r e n l o s c a n a l e s rápidos d e N a +
y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e
g r a n d e s c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusión f a c i l i t a d a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 5 ) , d e
f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i -
d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; esta es la despolariza-
ción rápida o fase 0 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . D u r a n t e
la fase 1 t i e n e l u g a r u n a s a l i d a b r e v e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i e n t e l t o ) . Le
2
Cardiología y cirugía cardiovascular
mV
+20
0
Potencial de acción rápido
(Células de trabajo. Purkinje)
Dependientes de Na+
-60
-90 -
s i g u e la fase 2 ( m e s e t a o plateau)
e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a
l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m -
b i a p o r el N a +
q u e entró e n la
fase 0 , m a n t e n i e n d o el p o t e n -
c i a l d e m e m b r a n a l i g e r a m e n t e
p o s i t i v o d u r a n t e u n t i e m p o ( M I R
9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . La fase 3 o repo-
larización está c a r a c t e r i z a d a
p r i n c i p a l m e n t e p o r la s a l i d a d e
K+
p o r v a r i a s c o r r i e n t e s iónicas
a través d e d i v e r s o s c a n a l e s (IKr ,
IKS ), p o r l o q u e p r o g r e s i v a m e n -
te el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
v u e l v e a h a c e r s e n e g a t i v o hasta
los v a l o r e s e n r e p o s o d e u n o s
- 9 0 m V . En la fase 4, la c é l u -
la r e c u p e r a el e q u i l i b r i o i ó n i c o
a a m b o s l a d o s d e la m e m b r a n a
g r a c i a s a la b o m b a N a V K +
A T P
d e p e n d i e n t e y q u e d a p r e p a r a d a
p a r a u n a n u e v a d e s p o l a r i z a c i ó n
i F i g u r a 2 ) .
Las células marcapasos d e l o s
n o d o s s i n u s a l y A V p o s e e n
u n o s m e c a n i s m o s i ó n i c o s a l g o
d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , su p o t e n c i a l d e m e m b r a n a
es m e n o s n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o están
i n a c t i v a d o s . D e b i d o a e s t o , el p o t e n c i a l d e a c c i ó n s ó l o p u e d e p r o d u -
c i r s e p o r l o s c a n a l e s d e c a l c i o y p o r c a n a l e s l e n t o s d e s o d i o , d e a h í
q u e l a d e s p o l a r i z a c i ó n y l a r e p o l a r i z a c i ó n s e a n m á s l e n t a s q u e e n e l
r e s t o d e c é l u l a s . A d e m á s , e n las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n ,
a e x c e p c i ó n q u i z á d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la f a s e 4 se p r o -
d u c e u n a e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t e N a +
, C a 2 +
y K+
)
q u e p r o d u c e u n a p o s i t i v i z a c i ó n p r o g r e s i v a e s p o n t á n e a d e l p o t e n c i a l
d e m e m b r a n a (fase 4 o despolarización lenta), d e t a l m a n e r a q u e al
a l c a n z a r e l potencial umbral ( u n o s - 4 0 m V e n l o s n o d o s y u n o s - 6 0
m V e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i ó n ,
l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a
l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s -
p o l a r i z a c i ó n d i a s t ó l i c a e n las c é l u l a s d e l n o d o s i n u s a l .
Potencial de acción lento
(Células nodales)
Dependientes de Ca2 +
Entra Ca2
+
Sale K+
Corriente I
Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas
d e c a l c i o ) . La señal eléctrica d e d e s p o l a r i z a c i ó n se t r a n s m i t e d e u n a
c é l u l a a las a d y a c e n t e s p o r la p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, d e f o r m a q u e
la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o es m u c h o m á s rápida e n s e n -
t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m á s u n i o n e s gap e n d i c h o
s e n t i d o . Las c é l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e están e s p e c i a l i z a d a s e n
t r a n s m i t i r el i m p u l s o a g r a n v e l o c i d a d .
RECUERDA
Todas las células del sistema de conducción tienen automatismo,
yor cuanto más "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de
escape mas lentos cuanto más distal es su origen.
RECUERDA
Las células de trabajo presentan un potencial de acción (despolariza-
ción) dependiente de sodio, y las células de los nodos dependiente de
calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos).
La p e n d i e n t e d e esta f a s e 4 d e t e r m i n a r á el t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n -
z a r s e d e n u e v o e s p o n t á n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es
m á s " e m p i n a d a " c u a n t o m á s " a l t o " se esté e n el s i s t e m a d e c o n d u c -
c i ó n , y p o r e s o es el n o d o s i n u s a l (el p u n t o " m á s a l t o " ) el m a r c a p a s o s
fisiológico d e l c o r a z ó n . La f a s e 4 está m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a
n e r v i o s o a u t ó n o m o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e
el simpático aumenta y el parasimpático disminuye la p e n d i e n t e d e la
fase 4 y, p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n a u t o m á t i c a , así
c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o a través d e l n o d o A V .
El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a histológica c o m p l e j a c o m p u e s t a d e tres
p a r t e s : transicional ( e n t r e la a u r í c u l a y el n o d o c o m p a c t o ) , compacta
( c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n es retrasar o f r e n a r la c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o )
y el nodo-His ( c o n c a p a c i d a d a u t o m á t i c a m u y d e p e n d i e n t e d e c a n a l e s
1.3. Bases celulares
de la contracción cardíaca
El m i o c a r d i o está f o r m a d o p o r células musculares estriadas, q u e c o n -
t i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a está f o r m a d a p o r e s t r u c -
t u r a s q u e se r e p i t e n e n serie, las sarcómeras, q u e s o n la u n i d a d d e
c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r , r o d e a d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a r
energía ( A T P ) .
Las s a r c ó m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . Los
finos están f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e h é l i c e c o n d o s m o l é -
c u l a s d e a c t i n a (proteína s i n a c t i v i d a d e n z i m á t i c a ) . O t r a s proteínas d e
los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los filamentos
gruesos están f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , proteína d e g r a n
p e s o m o l e c u l a r q u e c o n s t a d e u n a p a r t e a l a r g a d a y o t r a p a r t e g l o b u l a r ,
c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e ¡ n t e r a c c i o n a c o n la a c t i n a . En el m ú s c u -
l o r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la i n t e r a c c i ó n e n t r e la a c t i n a y la
m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y g r u e s o s están d i s p u e s t o s d e m o d o q u e
e n u n c o r t e t r a n s v e r s a l c a d a f i l a m e n t o g r u e s o está r o d e a d o p o r seis
f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las líneas Z o p u n t o s d e
3
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
a n c l a j e d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las
líneas Z c o n p r o p i e d a d e s elásticas, s o n o t r a s proteínas i n t e g r a n t e s d e
las s a r c ó m e r a s .
En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s (A) y b a n d a s c l a r a s (I). En
las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n las b a n d a s
I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . En el c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a línea
o s c u r a (línea Z), p u n t o d e u n i ó n e n t r e l o s f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sar-
c ó m e r a c o n l o s d e l a s a r c ó m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c ó m e r a está d e l i -
m i t a d a p o r d o s líneas Z. En e l c e n t r o d e la b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a
H ) e n la q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n s u c e n t r o se e n c u e n t r a la
línea M, e n la q u e se a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3).
Figura 3. Unidad de contracción cardíaca
D u r a n t e la c o n t r a c c i ó n , lá l o n g i t u d d e l o s f i l a m e n t o s n o varía s i n o q u e
se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l o s d e a c -
t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o d e la
b a n d a A . P o r l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n , la b a n d a A n o varía d e
l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e la b a n d a I se a c o r t a y las líneas Z se a p r o x i m a n
e n t r e sí, a c o r t á n d o s e p o r l o t a n t o las s a r c ó m e r a s .
La m e m b r a n a d e la c é l u l a m u s c u l a r e s t r i a d a o s a r c o l e m a t i e n e u n a s
i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el c i t o s o l d e n o m i n a d a s túbulos t r a n s v e r s a l e s o t ú -
b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s
d e l retículo s a r c o p l á s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) .
A l c o n j u n t o d e u n t ú b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s a d y a c e n t e s ,
q u e está r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se le d e n o m i n a tríada.
En e l m ú s c u l o c a r d í a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l é t i c o es f r e c u e n t e q u e
los t ú b u l o s T estén a c o p l a d o s sólo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . Así, c u a n d o
t i e n e l u g a r u n a d e s p o l a r i z a c i ó n d e la m e m b r a n a , e s e f r e n t e d e d e s p o -
l a r i z a c i ó n p e n e t r a p o r los t ú b u l o s T y c i e r t a s proteínas " s e n s o r a s " d e la
m e m b r a n a p l a s m á t i c a ( r e c e p t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s e n s i b l e al v o l t a j e ,
c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e
p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a
d e o t r o e s p e c í f i c o d e l i b e r a c i ó n d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e
la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e d e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o ( r e c e p t o r
d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o e l p a s o m a s i v o d e c a l c i o d e s d e e l retículo
s a r c o p l a s m á t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( e n
la f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t í m u l o d e l
r e c e p t o r B, a d r e n é r g i c o c a r d í a c o a c o p l a d o a proteína C a c t i v a , la a d e -
n i l a t o c i c l a s a , i n c r e m e n t á n d o s e el A M P c q u e a c t i v a la proteína-cinasa
A, q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, así,
la l i b e r a c i ó n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a .
El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n la c o n t r a c c i ó n y r e l a j a c i ó n
c a r d í a c a s : u n a v e z e n el c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a
u n c a m b i o e n s u c o n f o r m a c i ó n , d e t a l f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a
d e i m p e d i r la i n t e r a c c i ó n e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a , se d e s p l a z a la
a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y así la s a r c ó m e r a y el m ú s c u l o se
a c o r t a n (se c o n t r a e n ) . En c a d a c o n t r a c c i ó n , la a c t i n a y la m i o s i n a inte-
r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e la r e l a j a c i ó n m u s c u l a r
c a r d í a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a a l m a c e n a r d e s d e el c i t o p l a s m a e n e l
retículo s a r c o p l a s m á t i c o p o r la A T P a s a d e C a 2 +
(SERCA), y u n a p e q u e -
ña p r o p o r c i ó n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l ¡ n t e r c a m b i a d o r N a +
/ C a 2 +
. D e n t r o
d e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s
c a n t i d a d e s , g r a c i a s a proteínas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a .
La hidrólisis d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a
p o s i b i l i t a r la d i s o c i a c i ó n d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la r e l a j a c i ó n m u s -
c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) , y n o e n el " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c -
c i ó n , q u e t i e n e l u g a r c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a
( A D P ) . En la r e p o l a r i z a c i ó n , el retículo s a r c o p l á s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r
el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e energía ( A T P ) ; así,
el c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r
la i n t e r a c c i ó n a c t i n a - m i o s i n a .
Q RECUERDA
Es preciso el ATP (energía) para disociar actina y miosina, es decir, para
la relajación muscular.
T o d o s los t i p o s d e fibras m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contráctil bási-
c a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e la interacción e n t r e los m i o f i l a m e n -
tos se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m á s o r g a n i z a d a , p a r a d a r lugar a c o n t r a c -
c i o n e s m á s intensas, rápidas y m a n t e n i d a s , es e n e l m ú s c u l o e s t r i a d o . En
el m ú s c u l o liso, el c i c l o d e u n i ó n y liberación d e a c t i n a y m i o s i n a es m á s
largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a l u g a r a u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r
d e m a y o r d u r a c i ó n q u e la d e l m ú s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) .
Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i ó n d e u n a c é l u l a c a r d í a -
c a a la a d y a c e n t e p a r a f o r m a r las f i b r a s m i o c á r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s
t i p o s d e u n i ó n i n t e r c e l u l a r , la fascia adherens ( e n l a q u e se a n c l a n los
f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e células a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i -
te, p o r t a n t o , la p r o l o n g a c i ó n f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contráctiles d e
células a d y a c e n t e s , y la macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s
i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i é n las m e m b r a n a s d e células a d y a c e n -
tes. Los n e x o s o u n i o n e s gap c a r d í a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s p r i n c i -
p a l m e n t e e n los e x t r e m o s c e l u l a r e s , q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s -
m a s d e células a d y a c e n t e s , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 ,
p e r m i t i e n d o el a c o p l a m i e n t o eléctrico y m e t a b ó l i c o d e las células.
1.4. Mecanismos
de la contracción cardíaca
La t e n s i ó n d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r al c o n t r a e r s e está e n
r e l a c i ó n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , hasta l l e g a r a u n
límite a p a r t i r d e l c u a l l o s i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a
n o c o n s e g u i r á n a u m e n t a r la f u e r z a contráctil d e la m i s m a , s i n o d i s m i -
n u i r l a . Esta r e l a c i ó n longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. D e o t r a
Filamentos finos
(actina)
Filamentos gruesos
(miosina)
- LIGHT - DARK - LIGHT
- Grosor variable - Grosor - Grosor
en función constante variable en función
del grado en el centro del grado
de contracción de la sarcómera de contracción
Cardiología y cirugía cardiovascular
f o r m a , está r e l a c i o n a d a la p r e c a r g a ( v o l u m e n telediastólico, d e l q u e
d e p e n d e l a l o n g i t u d d e l a f i b r a , p u e s c u a n t o m á s " l l e n o " esté e l v e n -
trículo a l f i n a l d e l a diástole, m á s " e s t i r a d a s " estarán las f i b r a s ) c o n e l
v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Para u n a d e t e r m i n a d a
l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y l o s f á r m a c o s
inotrópicos a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a y , p o r l o t a n t o , m o -
d i f i c a n l a p o s i c i ó n d e las c u r v a s longitud-tensión.
Por c o n s i g u i e n t e , e l v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z -
q u i e r d o ( V I ) d e p e n d e d e :
1 . P r e c a r g a o l o n g i t u d d e l m ú s c u l o a l c o m i e n z o d e l a c o n t r a c c i ó n .
2. C a p a c i d a d contráctil d e l c o r a z ó n ( c o n t r a c t i l i d a d ) .
3. P o s t c a r g a o t e n s i ó n q u e e l m ú s c u l o t i e n e q u e d e s a r r o l l a r d u r a n t e l a
c o n t r a c c i ó n . L a r e l a c i ó n es d i r e c t a c o n l o s d o s p r i m e r o s f a c t o r e s , e
i n v e r s a c o n l a p o s t c a r g a ( F i g u r a 4 ) .
PRECARGA
(Volumen telediastólico)
• Frecuencia cardíaca
• Retorno venoso
• Volemia
• Función auricular
• Distensibilidad
ventricular
Frank-Starling
POSTCARGA
(Tensión parietal)
CONTRACTILIDAD
(Inotropismo)
Laplace
Volumen latido Frecuencia
(Volumen sistólico de eyección) cardíaca
Gasto
cardíaco
Resistencias
vasculares
sistémicas
I
PRESIÓN ARTERIAL
Figura 4. Determinantes de la función cardíaca
La precarga e q u i v a l e a l v o l u m e n t e l e d i a s t ó l i c o d e l v e n t r í c u l o ,
y está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , e l r e t o r n o
v e n o s o a l c o r a z ó n y l a c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r . El r e t o r n o v e n o s o
d i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e l a p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a ( V a l s a l v a ) e
i n t r a p e r i c á r d i c a o l a b i p e d e s t a c i ó n , y a u m e n t a c o n e l d e c ú b i t o y
c o n e l a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o ( e j e r c i c i o m u s c u l a r , e t c . ) .
o venoso),
RECUERDA
Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso),
las aurículas (contracción auricular), los ventrículos (distensibilidad)
y la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia, menor tiempo dias-
tólico).
s e n s i b i l i z a n t e s a l c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o -
d i e s t e r a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , c a f e í n a , e t c é t e r a , y a v e -
c e s t r a s las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s . P o r e l c o n t r a r i o , d i s m i n u y e
c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e
f á r m a c o s i n o t r ó p i c o s n e g a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B - b l o q u e a n -
tes, a n t i a r r í t m i c o s , b a r b i t ú r i c o s , a l c o h o l , e t c . ) y e n e n f e r m e d a d e s
m i o c á r d i c a s ( m i o c a r d i o p a t í a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o -
c a r d i t i s , e t c . ) .
La postcarga c a r d í a c a e q u i v a l e a l a t e n s i ó n d e l a p a r e d v e n t r i c u l a r
d u r a n t e l a sístole. S e g ú n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , l a
t e n s i ó n p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a p r e s i ó n i n t r a -
v e n t r i c u l a r y a l r a d i o d e l a c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e a l g r o s o r d e l a
p a r e d .
RECUERDA
Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular
arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrículo (por ejemplo, la
postcarga izquierda aumenta en la estenosis aórtica o miocardiopatía
hipertrófica obstructiva).
La p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a está e n r e l a c i ó n d i r e c t a c o n
la p r e s i ó n a ó r t i c a y l a s r e s i s t e n c i a s a r t e r i a l e s p e r i f é r i c a s ( q u e s e
m o d i f i c a n s e g ú n s e a e l t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t e r i o l a r ) . El
v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( V I ) h a d e v e n c e r l a p r e s i ó n a ó r t i c a p a r a s u
e y e c c i ó n , m u c h o m a y o r q u e l a d e l a a r t e r i a p u l m o n a r , p o r l o q u e
r e a l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e e l v e n t r í c u l o d e r e c h o ( V D ) .
RECUERDA
La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace
con la postcarga.
La f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n (FE) es e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l ventrí-
c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d e l t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o a n t e s d e l a c o n t r a c -
c i ó n , es d e c i r , e n telediástole. En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e e n c o n -
trarse e n t o r n o a l 6 0 - 6 5 % .
FE = ( V T D - V T S ) / V T D
El g a s t o c a r d í a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d í a c o es el v o l u m e n d e
s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n sistólico
d e e y e c c i ó n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a ( u n o s 4-5
l / m i n e n a d u l t o s s a n o s ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la
m u j e r q u e e n e l v a r ó n .
G C = V S x FC
El í n d i c e c a r d í a c o es e l g a s t o c a r d í a c o p o r c a d a m 2
d e s u p e r f i c i e c o r p o -
ral ( p a r a h a c e r l o estándar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a ñ o d e l i n d i v i d u o ) , y
sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / m i n / m 2
. U n v a r ó n
a d u l t o d e 7 0 k g d e p e s o t i e n e u n a s u p e r f i c i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e
1,7 m 2
.
La presión a r t e r i a l ( P A ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a -
m e n t e a las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s sistémicas (RVS):
La c o n t r i b u c i ó n d e l a a u r í c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5-
2 0 % d e l l l e n a d o t o t a l e n c o n d i c i o n e s fisiológicas, y d i s m i n u y e a n t e
la p é r d i d a d e l a c a p a c i d a d contráctil d e la a u r í c u l a (fibrilación a u -
r i c u l a r , miocardiopatías...) o l a p é r d i d a d e la s i n c r o n í a a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r ( d i s o c i a c i ó n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , etc.).
2. L a c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a (inotropismo) a u m e n t a c o n e l e m -
p l e o d e d i g i t á l i c o s , c a t e c o l a m i n a s y s i m p a t i c o m i m é t i c o s , a g e n t e s
PA = G C x R V S - > G C = P A / R V S
D e esta f ó r m u l a se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u í n e o a través d e l o s v a s o s
( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e p r e s i ó n a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e
v a s o d i l a t a c i ó n a r t e r i o l a r . L a p r e s i ó n a r t e r i a l a u m e n t a a l i n c r e m e n t a r s e
las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s periféricas. S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r
m e d i d a l a P A d i a s t ó l i c a ( q u e d e p e n d e m á s d e l t o n o v a s c u l a r ) q u e l a
5
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
P A s i s t o l i c a ( q u e l o h a c e m á s d e l a e y e c c i ó n c a r d í a c a ) , p o r l o q u e d i s -
m i n u y e la p r e s i ó n d e l p u l s o ( s i s t o l i c a m e n o s d i a s t ó l i c a ) , p o r e j e m p l o ,
u n e s t í m u l o s i m p á t i c o i n t e n s o p u e d e c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s d e
los v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u í n e o se r e d u z c a h a s t a e l m í n i m o d u r a n t e
p e r i o d o s c o r t o s , a p e s a r d e u n a p r e s i ó n a r t e r i a l e l e v a d a .
La resistencia v a s c u l a r sistémica se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i ó n :
R V S = ( P A m e d i a - P v e n o s a c e n t r a l ) / G C
Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r
8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~  s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e
7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m 5
.
1.5. Ciclo cardíaco
La sístole c a r d í a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d í a c o e n e l q u e e l v e n -
t r í c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u -
las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d í a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n
las s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e e s t e p e r i o d o t i e n e l u g a r l a
e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u l a s a u r i c u l o v e n -
t r i c u l a r e s h a s t a q u e se a b r e n las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e s a n g r e
i n t r a v e n t r i c u l a r n o v a r í a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i ó n i s o v o l u m é t r i c a ) .
C u a n d o l a p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p e r a la p r e s i ó n d e la a o r t a y
la a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e las v á l v u l a s a ó r t i c a
y p u l m o n a r y c o m i e n z a e l p e r i o d o d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r , q u e e n
p r i n c i p i o es m u y r á p i d a y l u e g o a l g o m á s l e n t a . En c o n d i c i o n e s n o r -
m a l e s la v á l v u l a a ó r t i c a se a b r e d e s p u é s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l -
m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m á s b r e v e q u e e l d e l V D ) ( M I R
0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( F i g u r a 5 ) .
La diástole v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i ó n d u r a n t e el q u e t i e n e
l u g a r e l l l e n a d o v e n t r i c u l a r . C u a n d o la presión e n la a o r t a y e n la a r t e -
ria p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l o s v e n t r í c u l o s se r e l a j a n
y d i s m i n u y e la presión e n su i n t e r i o r ) , se c i e r r a n las v á l v u l a s aórtica y
p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u l a s s i g m o i -
d e a s hasta q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , el v o l u m e n d e s a n g r e
d e l o s v e n t r í c u l o s n o varía (periodo de relajación isovolumétrica).
C u a n d o la presión i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se
a b r e la v á l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a el l l e -
n a d o v e n t r i c u l a r : u n a p r i m e r a f a s e d e l l e n a d o r á p i d o , s e g u i d o p o r u n a
fase d e l l e n a d o l e n t o (diástasis), y al f i n a l se o r i g i n a la sístole a u r i c u l a r
q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r , a u -
s e n t e e n la fibrilación a u r i c u l a r .
C u a n d o a u m e n t a la f r e c u e n c i a c a r d í a c a d i s m i n u y e m u c h o m á s e l
t i e m p o d e diástole q u e el d e sístole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n
pérdida d e la d i s t e n s i b i l i d a d o compliance v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las
t a q u i c a r d i a s .
C o m o i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s fisiológicas d e diástole se p u e d e
a p r o x i m a r q u e las p r e s i o n e s intraauriculares e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s
d e l l e n a d o d e l o s v e n t r í c u l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i á s -
t o l e : m i e n t r a s está a b i e r t a la v á l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la
i z q u i e r d a , t r i c ú s p i d e e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r ,
la presión a u r i c u l a r e q u i v a l e a la presión diastólica e n e l v e n t r í c u l o
c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n v á l v u l a s o c l u s i v a s e n la d e s e m b o c a d u r a
d e las v e n a s e n las a u r í c u l a s , p o r l o q u e la presión v e n o s a y la d e la
a u r í c u l a a la q u e d r e n a s o n t a m b i é n m u y s i m i l a r e s .
Así, p a r a el l a d o d e r e c h o , la presión v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e -
sión d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la presión a u r i c u l a r
d e r e c h a y a la presión diastólica d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . Los v a l o r e s
m e d i o s n o r m a l e s o s c i l a n e n t r e 1 y 5 m m H g .
En e l l a d o i z q u i e r d o , la presión c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n el
catéter d e S w a n - G a n z c o n la presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) c a s i
e q u i v a l e a la presión e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a
y a la presión diastólica d e v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l
o s c i l a e n t r e 4 - 1 2 m m H g ( a l g o m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) .
PVY
FASES DEL CICLO CARDIACO
Contracción auricular
Contracción ventricular isovolumétrica
Fase de eyección máxima (rápida)
Inicio de relajación
Reducción de la eyección
Relajación isovolumétrica
Llenado rápido
Llenado lento (diástasis)
800 ms
CA: cierre aórtico
CM: cierre mitral
AA: apertura aórtica
AM: apertura mitral
Figura 5. Ciclo cardíaco
1.6. Presión arterial
La f u n c i ó n d e las a r t e r i a s c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a presión a l o s
t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m á s p e q u e ñ a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l ,
c o n u n a c a p a m u s c u l a r contráctil e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c -
c i ó n o r e l a j a c i ó n , a c t u a n d o así c o m o v á l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n -
c i a periférica. La presión a r t e r i a l t i e n e u n m á x i m o (sistolica) y u n m í n i -
m o (diastólica) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d í a c o . La presión a r t e r i a l m e d i a
r e f l e j a m e j o r la d e perfusión t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o diastólica a i s l a d a s ,
6
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
su v a l o r e x a c t o es e l d e la presión q u e d e j a la m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n -
c i m a y p o r d e b a j o d e s u v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la presión a r t e -
rial e n u n c i c l o c a r d í a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g .
C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d í a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es
diastólica, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la P A diastólica a u n t e r c i o d e
la presión d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - P A diastólica):
P A m e d i a = P A diastólica + 1/3 ( P A s i s t o l i c a - P A diastólica)
Los quimiorreceptores c a r o t í d e o s s o n s e n s i b l e s a la f a l t a d e oxí-
g e n o s a n g u í n e o ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a c a í d a d e
la t e n s i ó n p o r d e b a j o d e u n n i v e l c r í t i c o , l o s q u i m i o r r e c e p t o r e s
se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i ó n d e f l u j o a l o s c u e r p o s c a r o -
t í d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e ñ a l a t r a v é s d e f i b r a s q u e a c o m p a ñ a n
a l o s b a r o r r e c e p t o r e s h a c i a e l t r o n c o , a c t i v a n d o e l c e n t r o v a s o -
m o t o r y e l e v a n d o la t e n s i ó n a r t e r i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o d e l a
a c t i v i d a d s i m p á t i c a .
En el a d u l t o se d e n o m i n a h i p o t e n s i ó n a la e x i s t e n c i a d e u n a presión
a r t e r i a l m e d i a i n f e r i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l i c a m e n o r d e 9 0 m m H g
o u n d e s c e n s o d e m á s d e 4 0 m m H g s o b r e la b a s a l , y se c o n s i d e r a
hipertensión ( H T A ) a c i f r a s s u p e r i o r e s a 1 4 0 / 9 0 m m H g (sistólica/dias-
tólica). R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s c i f r a s d e
P A i n f e r i o r e s a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a l o s v a l o r e s c o m p r e n d i d o s e n t r e 1 2 0 -
1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les h a d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , p o r la
alta i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n e l s e g u i m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s
c o n esos v a l o r e s .
La m e d i d a d e la presión a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n ó m e t r o se r e a l i z a
d e s p u é s d e p e r m a n e c e r e l p a c i e n t e e n r e p o s o u n o s m i n u t o s , e n u n a
sala t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o a l m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s ( p r o m e d i á n -
d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s (y hasta c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e -
p a n t e s e n m á s d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o e l m a n g u i t o a p r o p i a d o p a r a e l
t a m a ñ o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z ó n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e
a m b o s b r a z o s e n la p r i m e r a v i s i t a y t o m a n d o e l d e m a y o r v a l o r .
RECUERDA
Barorreceptores: bradicardia y disminución d e T A .
Quimiorreceptores: taquicardia y a u m e n t o de T A .
Existen o t r o s receptores de baja presión e n las a u r í c u l a s y a r t e r i a s
p u l m o n a r e s q u e d e t e c t a n l o s c a m b i o s d e v o l u m e n s a n g u í n e o y a c -
túan e n c o n s e c u e n c i a s o b r e la tensión a r t e r i a l .
RECUERDA
El sistema nervioso controla la presión arterial a través de receptores
de alta presión (aórticos y carotídeos), químicos (carotídeos) y d e baja
presión (aurículas).
Regulación a largo plazo de la presión arterial
Tras i n f l a r e l m a n g u i t o a presión s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a la sisto-
l i c a e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la a r t e r i a s u b y a c e n -
te, y d e s i n f l á n d o l o l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la a r t e r i a e l e g i d a ,
se d e t e c t a n l o s r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la
t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e a l a t r a v e s a r e l v a s o c o n s t r e ñ i d o ) . La P A sis-
tolica c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a oírse e l
l a t i d o ) , y la diastólica a la f a s e V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n
c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es difícil d e t e r m i n a r la d e s a p a r i c i ó n ,
c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a aórtica g r a v e , e n las
q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la f a s e I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a e l r u i d o ) .
A s i m i s m o , e n j ó v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a e n u n a p i e r n a p a r a
d e s c a r t a r c o a r t a c i ó n aórtica, y e n a n c i a n o s o e n e l e s t u d i o d e l s í n c o p e
se r e c o m i e n d a la m e d i d a tras u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i ó n p a r a d e t e c -
tar o r t o s t a t i s m o . Para e l d i a g n ó s t i c o d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s
m e d i d a s p o r v i s i t a e n a l m e n o s d o s o tres citas e n s e m a n a s d i f e r e n t e s .
En c a s o s g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a podría ser s u f i c i e n t e .
Regulación de la presión arterial
Se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el riñon, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a -
a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este es u n s i s t e m a c o m b i n a d o , í n t i m a m e n t e
r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i ó n d e vaso-
p r e s i n a .
Fisiología del eje
renina-angiotensina-aldosterona
La renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a e n l o s g r a n u l o s
d e las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t ú a s o b r e e l a n g i o t e n s i n ó g e n o
( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a e n e l h í g a d o ) , t r a n s f o r m á n d o l o e n a n g i o t e n s i -
n a I. Ésta es t r a n s f o r m a d a p o r la e n z i m a d e c o n v e r s i ó n , p r e s e n t e e n
m ú l t i p l e s t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e e n e l e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l -
m ó n , e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la síntesis d e a l d o s t e r o n a e n
la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s -
t r i c c i ó n . L a l i b e r a c i ó n d e r e n i n a está c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r e s
( F i g u r a 6 ) .
El c o n t r o l d e la presión a r t e r i a l es c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o
d e l o s órganos y s i s t e m a s , p o r l o q u e p a r a s u r e g u l a c i ó n e x i s t e n v a r i o s
m e c a n i s m o s , d e e n t r e l o s q u e e l riñon es e l d e m a y o r r e l e v a n c i a .
Regulación rápida de la presión arterial
Se r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o .
Los barorreceptores aórticos y l o s c a r o t í d e o s d e t e c t a n e l a u m e n t o
d e la presión y , a través d e l o s n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l
glosofaríngeo) r e s p e c t i v a m e n t e , c o n d u c e n l o s i m p u l s o s a l t r o n c o
d e l e n c é f a l o . El a u m e n t o d e presión a r t e r i a l p r o d u c e la i n h i b i c i ó n
d e l c e n t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a e s t i m u l a c i ó n d e l c e n t r o v a g a l , p o r l o
q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e la tensión a r t e r i a l p a r a s u
r e g u l a c i ó n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) .
Estímulos d e presión, v e h i c u l a d o s p o r las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a -
res. La d i s m i n u c i ó n d e la presión d e perfusión r e n a l e s t i m u l a la sín-
tesis d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m á s i m p o r t a n t e .
Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e l a m á c u l a d e n s a : s o n c é l u l a s í n t i m a m e n t e
r e l a c i o n a d a s c o n las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a
s o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a a l t ú b u l o d i s t a l . Si la
c a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a la l i b e r a c i ó n d e
r e n i n a .
S i s t e m a n e r v i o s o s i m p á t i c o : e s t i m u l a l a l i b e r a c i ó n d e r e n i n a e n res-
p u e s t a a la b i p e d e s t a c i ó n .
P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i ó n d e r e n i n a
y v i c e v e r s a , a u n q u e i n f l u y e n o t r o s f a c t o r e s q u e h a c e n l a r e s p u e s t a
p o c o p r e d e c i b l e .
A n g i o t e n s i n a I I : e j e r c e u n a r e t r o a l i m e n t a c i ó n n e g a t i v a s o b r e la l i b e -
r a c i ó n d e r e n i n a .
7
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
PAN
I Volumen
circulante
l Presión
a. aferente
Cels. yuxtaglomerulares
(barorreceptores)
I +
ACTIVIDAD DEL APARATO
YUXTAGLOMERULAR
T Del filtrado
glomerular
NaCI
•
ÍNa+en el
túbulodistal
Cels. mácula densa
(quimiorreceptores)
Angiotensina II
Angiotensinógeno
(hígado)
Vasoconstricción
t Osmolaridad / +
(osmorreceptores)
| Volumen
(recep. vol.
i TA (barorreceptores)
Reabsorción Na+
y excreción de K*"
en túbulo distal
V2 (reabs. H2 0 colector)
Figura 6. Fisiología del eje renina-angiotensina
La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n la h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se
e j e r c e n a través d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . Entre e l l a s d e s t a c a : a u m e n -
t o d e la r e a b s o r c i ó n d e sal e n e l t ú b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i ó n d e las
a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas últimas e n m a y o r m e d i d a ) ,
f a v o r e c i e n d o la r e a b s o r c i ó n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la l i b e r a c i ó n d e
a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i é n la sín-
tesis y l i b e r a c i ó n d e A D H ( h o r m o n a antidiurética). A s i m i s m o p r o d u c e
v a s o c o n s t r i c c i ó n d i r e c t a . P o r la a n g i o t e n s i n a s a A , la a n g i o t e n s i n a II se
c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a I I I , a c t i v a d o r a d e la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o -
na, p e r o d e m e n o r e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r .
V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d , la d i s m i n u c i ó n d e v o l u m e n
y la d i s m i n u c i ó n d e la tensión arterial s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r la s e c r e -
c i ó n d e v a s o p r e s i n a ( A D H u h o r m o n a antidiurética), q u e p o s e e efectos
v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n l o s r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la
reabsorción d e a g u a e n e l túbulo c o l e c t o r renal ( r e c e p t o r e s V 2 ) .
n e a d o d i s t a l , a u m e n t a n d o la reabsorción d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la
e l i m i n a c i ó n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H +
) e n la o r i n a . L o s m e c a n i s -
m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la a l d o s t e r o n a s o n tres: e l sistema renina-an-
giotensina (estimulación, q u e es e l m á s i m p o r t a n t e ) , e l potasio plasmático
(estimulación) y la ACTH (estimulación, d e i m p o r t a n c i a s e c u n d a r i a ) .
La s o b r e c a r g a d e s o d i o , el péptido atrial natriuréticoy la d o p a m i n a i n h i b e n
la secreción d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se realiza u n a infusión i n t r a v e n o s a
d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción renal d e s o d i o
q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 días. A esto se le d e n o m i n a fenómeno de escape
y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o e x i s t a n e d e m a s . Se
ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l péptido atrial natriurético e n la génesis d e
este f e n ó m e n o . El p o t a s i o y l o s h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n este m e c a n i s m o
d e e s c a p e , p o r l o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d .
C o n v i e n e d e s t a c a r q u e e l e s t í m u l o d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e -
r o n a , a d e m á s d e l o s e f e c t o s hidroelectrolíticos y v a s o c o n s t r i c t o r e s c i -
t a d o s , a l a r g o p l a z o f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t e r c e l u l a r a n i v e l
f u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y c a r d í a c o .
1.7. Adaptabilidad al ejercicio
En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u í n e o se e n c u e n t r a e n p e q u e ñ a s
v e n a s d e la c i r c u l a c i ó n sistémica ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 2 ) . D u r a n t e e l e j e r -
c i c i o , e l s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i ó n d e
o x í g e n o . La c a p a c i d a d m á x i m a d e e j e r c i c i o v i e n e d e t e r m i n a d a p o r e l
a p o r t e d e o x í g e n o a l o s t e j i d o s y p o r e l g r a d o d e a d e c u a c i ó n intrínseca
d e l s i s t e m a m u s c u l o e s q u e l é t i c o . D u r a n t e la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o ,
los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r hasta 5 0 0 v e c e s la c a n t i d a d d e o x í g e n o
q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o se l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i -
das d e a d a p t a c i ó n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i ó n ( F i g u r a 7 ) :
AUMENTO DE DEMANDAS
Descarga simpática
t Retorno venoso
(venoconstricción)
I Ventilación
|F. cardíaca
t Contractilidad
t Precarga
(sobre todo
en fases iniciales
del ejercicio)
T Gasto cardíaco
I Aporte 0 2 tisular
í Extracción
tisular de 0 ,
t Vol. sistólico T ¿A-Vde02
Figura 7. Adaptabilidad cardíaca
RECUERDA
La A D H es antidiurética (por receptores V 2 en el túbulo colector renal)
y vasoconstrictora (por receptores V, en las arteriolas). Por eso se la
conoce como vasopresina.
La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : actúa c o m o r e -
g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l líquido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a e l m e t a b o l i s m o
d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r la a c c i ó n d i r e c t a d e la a l d o s t e r o n a
s o b r e e l t r a n s p o r t e renal t u b u l a r d e s o d i o ; actúa s o b r e e l túbulo c o n t o r -
a. A u m e n t o d e l g a s t o c a r d í a c o m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n -
c i a c a r d í a c a y d e l v o l u m e n sistólico. Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o
d e las c i f r a s d e la P A ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la diastólica c a s i n o se
m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s sanos). El g a s t o c a r d í a c o p u e d e l l e g a r d e s d e
los 4-5 I p m hasta 3 0 - 3 5 I p m .
b. A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e o x í g e n o q u e l l e g a a l o s p u l m o n e s m e -
d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e la v e n t i l a c i ó n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e
6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a ñ a u n a u m e n t o e n la c a p a c i -
t a n c i a d e l l e c h o p u l m o n a r .
8
Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r
c. I n c r e m e n t o d e l o x í g e n o q u e l l e g a a las c é l u l a s m u s c u l a r e s : e s t o
es d e b i d o a la v a s o d i l a t a c i ó n l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n -
c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e los v a l o r e s d e P A d i a s t ó l i c a , p o r
d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s periféricas), y al a u m e n t o d e la
e x t r a c c i ó n d e o x í g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o -
c i a c i ó n d e la h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a a
la d e r e c h a .
d . A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n -
d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la energía q u e se t r a n s f o r -
m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o físico.
U n a d e las r a z o n e s m á s i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n -
t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n
la c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r e l m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a e t a p a s m á s
t a r d í a s , l o q u e f r e n a la p r o d u c c i ó n d e l a c t a t o y la a c i d o s i s t i s u l a r .
A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l m ú s c u l o
c a r d í a c o , q u e f a c i l i t a la c o n s e c u c i ó n d e g a s t o s c a r d í a c o s m a y o r e s
d u r a n t e e l e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e
g a s t o s c a r d í a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d í a c a m á s b a j a ( M I R
9 9 - 0 0 F , 4 7 ) , y la b r a d i c a r d i a e n r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e -
m e n t o d e l g a s t o al t a q u i c a r d i z a r c o n e l e j e r c i c i o . A s í p u e s , e x i s t e
u n a m a y o r " r e s e r v a " e n e l i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a ,
q u e es e l p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r e l g a s t o c a r d í a c o c o n e l
e j e r c i c i o .
Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r t ó n i c a s o s t e n i -
d a ( e j e r c i c i o isométrico: l e v a n t a r p e s a s , e t c . ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e -
ño g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n e f e c t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s -
t r i c t o r s i m p á t i c o , a u m e n t a n d o la p r e s i ó n a r t e r i a l d e f o r m a g r a v e . En
el e j e r c i c i o isotónico ( n a t a c i ó n . . . ) , s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a e l e f e c t o
v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i ó n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o
i n t e n s a .
Q RECUERDA
El ejercicio isométrico (pesas) eleva mucho la presión arterial y el
isotónico (natación) no tanto, por predominar la vasodilatación mus-
cular.
c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i ó n y d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s
p u l m o n a r e s .
Los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclerótico, c o m o s o n la hipertensión, d i s l i p i -
d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b e t e s , s í n d r o m e m e t a b ó l i c o . . . ) p r o -
d u c e n a l t e r a c i ó n d e la f u n c i ó n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o -
nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la e x p r e s i ó n
d e la ¡NOS o c u r r e e n v a r i a s e n f e r m e d a d e s c o m o la sepsis b a c t e r i a n a ,
j u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i ó n m i o c á r d i c a a s o c i a d a al shock s é p -
t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n ó x i d o nítrico e n
el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la
m o t i l i d a d , c o m o la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la p s e u -
d o o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c r ó n i c a . En la c i r r o s i s e n ó l i c a p a r e c e e x i s t i r
u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e N O e n h e p a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s y
e n d o t e l i o , p r o d u c i e n d o u n e s t a d o c i r c u l a t o r i o h i p e r d i n á m i c o . A s i m i s -
m o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la
e n f e r m e d a d d e i n j e r t o c o n t r a h u é s p e d y e n e l r e c h a z o d e t r a s p l a n t e s .
La m a n i p u l a c i ó n terapéutica d e los n i v e l e s d e N O es útil e n d i v e r -
sas s i t u a c i o n e s : los nitratos s o n f á r m a c o s m e t a b o l i z a d o s e n e l o r g a -
n i s m o p r o d u c i e n d o N O e x ó g e n o , q u e o r i g i n a v a s o d i l a t a c i ó n v e n o s a
y c o r o n a r i a e i n h i b i c i ó n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e este e f e c t o es d é b i l e n la
práctica c l í n i c a ) . El NO gaseoso i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d
p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la hipertensión p u l -
m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a y la
q u e a c o m p a ñ a a la h e r n i a diafragmática c o n g é n i t a , así c o m o e n c a s o s
d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o al m a l d e las a l t u r a s y e l distrés r e s p i r a t o -
r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la t r a n s c r i p c i ó n d e la ¡NOS,
e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n el shock
séptico. A l g u n o s f á r m a c o s " d a d o r e s d e N O " p u e d e n ser útiles e n el
t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c á r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a
(al a u m e n t a r el l l e n a d o d e los c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O ,
la a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el o x í g e n o ,
p u e d e ser útil e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d .
1.9. Isquemia cardíaca
1.8. Óxido nítrico
El ó x i d o nítrico ( N O ) es u n a m o l é c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a
d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o sintetasas d e l ó x i d o ( N O S ) . E x i s t e n ,
al m e n o s , tres i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) :
N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n el c e r e b e l o , h i -
p o c a m p o , l ó b u l o s o l f a t o r i o s y m ú s c u l o e s q u e l é t i c o , c o n f u n c i ó n d e
n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o periférico.
I n d u c i b l e (¡NOS, Nos2 gene product), p r e s e n t e e n m o n o c i t o s / m a -
crófagos, c é l u l a s d e m ú s c u l o liso, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o -
b l a s t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h e p a t o c i t o s y m e g a c a r i o c i t o s .
E n d o t e l i a l (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n el e n d o t e l i o ,
p l a q u e t a s , c é l u l a s óseas y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a
la t r a c c i ó n m e c á n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l -
c o l i n a o b r a d i c i n i n a .
El ó x i d o nítrico a c t ú a m e d i a n t e la a c t i v a c i ó n d e la g u a n i l c i c l a s a y la
d i s m i n u c i ó n d e l t o n o d e l m ú s c u l o liso. Su a c c i ó n f u n d a m e n t a l es s o b r e
el s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . El
N O r e l a j a a d e m á s el m ú s c u l o l i s o a o t r o s n i v e l e s y p r o d u c e : r e d u c c i ó n
d e la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esfínter d e O d d i y d e l
La i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n t é r m i n o s r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i -
l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y la d e m a n d a d e o x í g e n o al m ú s c u l o c a r d í a c o . El
l e c h o v a s c u l a r c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d d e r e d u c i r su r e s i s t e n c i a
periférica a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o así el r i e g o c o r o n a -
r i o u n a s c i n c o v e c e s (es la l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . Por e s t e m o t i v o
se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s (del o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l
c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c á r d i c a e n r e p o s o .
Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e el m ú s c u l o c a r d í a c o ( " c a s c a d a isqué-
m i c a " ) s o n múltiples: m e t a b ó l i c o s , m e c á n i c o s ( i n i c i a l m e n t e s o b r e la
diástole y p o s t e r i o r m e n t e t a m b i é n s o b r e la sístole), eléctricos y, p o r
f i n , c l í n i c o s . Los efectos metabólicos s o n los p r i m e r o s e n a p a r e c e r ,
i n h i b i é n d o s e la fosforilación o x i d a t i v a y , p o r t a n t o , la f o r m a c i ó n d e
A T P , c o m e n z a n d o la glucólisis a n a e r ó b i c a y la f o r m a c i ó n d e l a c t a t o .
Si la i s q u e m i a es g r a v e y p r o l o n g a d a , el d e s c e n s o d e l p H , el a c u m u l o
d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x í g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F,
2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a p e r m i t i e n d o , e n t r e o t r o s ,
la e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e la e x c i t a -
b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i ó n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s
c e l u l a r . El h e c h o d e q u e los síntomas a p a r e z c a n al f i n a l d e esta se-
c u e n c i a j u s t i f i c a q u e c i e r t o s p a c i e n t e s s u f r a n a l t e r a c i o n e s m e t a b ó l i c a s ,
f u n c i o n a l e s y/o eléctricas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n á n d o s e
a esta situación isquemia silente.
9
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a
edición
1.10. Shock
Definición
El shock es u n s í n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i ó n d e la p e r f u -
sión t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s m e t a b ó l i c a s . Si se m a n t i e n e
la s i t u a c i ó n , a p a r e c e r á d i s f u n c i ó n d e l o s órganos y t e j i d o s a f e c t a d o s .
G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n ( a u m e n t o d e l
t o n o a d r e n é r g i c o , d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d c a r d í a c a s , v a s o c o n s -
t r i c c i ó n c u t á n e a , m u s c u l a r y e s p l á c n i c a . . . ) p a r a p r e s e r v a r l o s ó r g a n o s
v i t a l e s (sistema n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z ó n ) p e r o , si se m a n t i e n e n e n e l
t i e m p o , a c a b a n r e s u l t a n d o p e r j u d i c i a l e s ( T a b l a 1 ) .
TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP % Sat 0 2 venosa
Hipovolémico 11 1 T 1
Cardiogénico T 11 T 1
Obstructivo TT 1 T 1
| Hiperdinámico IT T 1 T
Séptico
; Hipodinámico o tardío
IT 1 IT
Neurogénico l i 1 1
Anafiláctico l 1 11 1
Tabla 1. Patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock
El shock n o es s i n ó n i m o d e h i p o t e n s i ó n , p u e s c i f r a s d e P A b a j a s p u e d e n
ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s t e j i d o s
si se p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n .
Así, e l d i a g n ó s t i c o d e shock es c l í n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e tres
h e c h o s : 1) hipotensión arterial, 2) hipoperfusión tisular ( f r i a l d a d y p a -
l i d e z d e e x t r e m i d a d e s c o n a s p e c t o m o t e a d o , r e l l e n o c a p i l a r l e n t o e n
l e c h o s u n g u e a l e s , a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s e c u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l a c -
tato...) y 3 ) Disfunción orgánica ( d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o n d i s -
m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , d e l riñon c o n o l i g u r i a i n f e r i o r a 0 , 5
m l / k g / h , d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a o i s q u e m i a m i o c á r d i c a ) .
Tipos de shock (Figura 8)
H i p o v o l é m i c o : es e l m á s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u -
c i ó n d e l v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e e n e l i n t e r i o r d e l o s v a s o s ,
y a s e a p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , d e s h i d r a t a c i ó n , s e c u e s -
t r o e n t e r c e r e s p a c i o o p o r p é r d i d a s d i g e s t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n -
s i b l e s .
C a r d i o g é n i c o i n t r í n s e c o : p r o v o c a d o p o r e l d e s c e n s o d e g a s t o c a r -
d í a c o a s o c i a d o a u n a p é r d i d a d e f u n c i ó n sistodiastólica c a r d í a c a . La
c a u s a m á s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o .
C a r d i o g é n i c o e x t r a c a r d í a c o u o b s t r u c t i v o / c o m p r e s i v o : p o r c o m -
presión extrínseca d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s q u e d e t e r m i n a u n
f a l l o diastólico d e l c o r a z ó n , c o m o o c u r r e e n e l t a p o n a m i e n t o p e -
r i c á r d i c o , n e u m o t o r a x a tensión, g r a n d e s h e r n i a s diafragmáticas,
v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , etcétera.
D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d í a c o g e n e r a l m e n t e a l t o ,
p e r o c o n u n a m a l a distribución d e l m i s m o . Su s u b t i p o m á s f r e c u e n -
te es e l shock séptico, q u e a p a r e c e t í p i c a m e n t e e n a n c i a n o s , i n d i -
v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i e n t e s s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s
i n v a s i v o s o cirugía, e n r e l a c i ó n c o n i n f e c c i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t e
p u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g e n i t a l e s ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o -
d u c e p o r p a t ó g e n o s e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n p a c i e n t e s p r e v i a -
m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock séptico p u e d e t e n e r
d o s p a t r o n e s h e m o d i n á m i c o s según e l m o m e n t o d e e v o l u c i ó n : u n o
inicial o hiperdinámico y o t r o e n fases a v a n z a d a s o hipodinámico.
O t r o s s u b t i p o s d e shock d i s t r i b u t i v o s o n e l neurogénico, p r o d u c i d o
p o r l e s i o n e s g r a v e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o m o t r a u m a t i s m o s ,
l e s i o n e s m e d u l a r e s , r a q u i a n e s t e s i a , e t c . q u e o c a s i o n a n u n a a l t e r a -
c i ó n d e l t o n o s i m p á t i c o v a s o c o n s t r i c t o r y d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r -
d í a c o ; e l anafiláctico, p r e c i p i t a d o p o r a l é r g e n o s y p r o d u c i d o p o r la
i n t e n s a l i b e r a c i ó n d e s u s t a n c i a s v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ;
el tóxico, a s o c i a d o a i n t o x i c a c i ó n p o r barbitúricos, f e n o t i a c i n a s , o
el shock a s o c i a d o a c i e r t a s endocrinopatías c o m o la i n s u f i c i e n c i a
s u p r a r r e n a l a g u d a .
C a d a t i p o d e shock p r e s e n t a u n patrón h e m o d i n á m i c o d i f e r e n t e q u e
p e r m i t e h a c e r e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a , e s p e c i a l m e n -
t e e n fases a v a n z a d a s , los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r s i m u l t á n e a m e n t e
v a r i a s f o r m a s d e shock c o n p a t r o n e s h e m o d i n á m i c o s o p u e s t o s , l o q u e
d i f i c u l t a s u d i a g n ó s t i c o y s u m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r e c u e n t e la a s o -
c i a c i ó n d e shock séptico e h i p o v o l é m i c o , d e f o r m a q u e e l t r a t a m i e n t o
d e u n o e n m a s c a r a al o t r o ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) .
Q RECUERDA
El gasto cardíaco está disminuido en el shock cardiogénico, en el obs-
tructivo y en fases finales del séptico. Las RVP (su valor normal ronda
1000 din/s/cm5
) están aumentadas en el cardiogénico, el obstructivo y
el hipovolémico.
El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o a c o r r e g i r la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e e s p e c í -
f i c a , a s o c i a d o a m e d i d a s g e n e r a l e s d e s o p o r t e v i t a l e n f u n c i ó n d e la
situación c l í n i c a (respiración a s i s t i d a , r e p o s i c i ó n d e v o l e m i a , f á r m a c o s
v a s o a c t i v o s , antibióticos, e t c . ) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) .
SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK OBSTRUCTIVO
Figura 8. Tipos de shock
10
Cardiología y cirugía cardiovascular
1.11. Síncope
S í n t o m a q u e c o n s i s t e e n l a p é r d i d a t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e s e -
g u n d o s d e d u r a c i ó n , a v e c e s u n o s m i n u t o s ) d e l a c o n s c i e n c i a , c o n
r e c u p e r a c i ó n e s p o n t á n e a y c o m p l e t a , d e b i d a a u n a d i s m i n u c i ó n
t r a n s i t o r i a d e l a p e r f u s i ó n c e r e b r a l g l o b a l . P u e d e n e x i s t i r s í n t o m a s
p r e m o n i t o r i o s ( d e b i l i d a d , m a r e o , z u m b i d o d e o í d o s , s u d o r frío...)
p e r o c o n f r e c u e n c i a e s t á n a u s e n t e s , y e l s í n c o p e p r o v o c a la c a í d a
d e l p a c i e n t e p o r p é r d i d a d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a p r e s í n -
c o p e a la s e n s a c i ó n i n m i n e n t e d e s í n c o p e s i n l l e g a r a p e r d e r la
c o n s c i e n c i a .
Diagnóstico diferencial
N o s o n v e r d a d e r o s s í n c o p e s , p u e s n o c u r s a n c o n p é r d i d a t r a n s i t o r i a
d e c o n s c i e n c i a , las c a í d a s c a s u a l e s , la c a t a p l e j í a ( p é r d i d a d e l c o n -
t r o l d e l t o n o m u s c u l a r a s o c i a d a a e m o c i o n e s o " a t a q u e s d e r i s a " ,
f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n n a r c o l e p s i a ) , l o s drop attacks ( e n -
f e r m e d a d d e las " r o d i l l a s a z u l e s " , e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a ) , l o s
p s e u d o s í n c o p e s p s i c ó g e n o s o l o s a c c i d e n t e s i s q u é m i c o s c e r e b r a l e s
t r a n s i t o r i o s c a r o t í d e o s . T a m p o c o l o s o n , a u n q u e sí e x i s t a p é r d i d a
t r a n s i t o r i a d e c o n s c i e n c i a , l o s t r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f á l i c o s , l a
e p i l e p s i a , l a s i n t o x i c a c i o n e s , la n a r c o l e p s i a , l a s d e o r i g e n e n d o c r i -
n o m e t a b ó l i c o ( h i p o g l u c e m i a , h i p o x i a o h i p o c a p n i a p o r h i p e r v e n -
t i l a c i ó n ) o l o s a c c i d e n t e s i s q u é m i c o s c e r e b r a l e s t r a n s i t o r i o s v e r t e -
b r o b a s i l a r e s . En e l s í n d r o m e d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l
q u e se p r o d u z c a s í n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r
a c o m p a ñ a n t e s , d e s e n c a d e n a d o p o r e l e j e r c i c i o f í s i c o d e l b r a z o i p s i -
l a t e r a l a l a o b s t r u c c i ó n .
Los s í n c o p e s v e r d a d e r o s se c l a s i f i c a n e n tres g r a n d e s g r u p o s , según s u
fisiopatología ( T a b l a 2 ) :
SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO
Vasovagal (neurocardiogénico) clásico: inducido por estrés emocional, miedo,
fobia a la sangre, dolor, o estrés ortostático
Situacional: tusígeno, estornudos, estimulación gastrointestinal (deglutorio,
defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofaríngea...), postprandial, postejercicio,
tocar instrumentos de viento, risa, etcétera
Síncope del seno carotídeo
Formas atípicas
SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA
Fallo autonómico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos
de Lewy, etc.) o secundario (neuropatía diabética, amiloidosis, uremia, daño
medular, etc.)
Fármacos (diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos, etc.)
o alcohol
Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación, pérdidas
digestivas, etc.
SÍNCOPE CARDÍACO
1. De origen arrítmico
Difusión sinusal
• Bloqueos AV
Disfunción de marcapasos o desfibriladores
• Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares
Fármacos proarrítmicos
2. Enfermedad estructural cardiopulmonar
• Valvulopatías, isquemia miocárdica, embolia de pulmón, miocardiopatía
hipertrófica u otras obstrucciones del tracto de salida, disección aórtica,
taponamiento pericárdico, mixoma auricular, disfunción de prótesis valvular,
hipertensión pulmonar, etc.
Tabla 2. Tiposfisiopatológicosde sincope
La m á x i m a r e n t a b i l i d a d p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e l t i p o d e s í n c o p e se o b -
t i e n e d e la h i s t o r i a c l í n i c a . Es i m p r e s c i n d i b l e i n v e s t i g a r la s i t u a c i ó n y
d e s e n c a d e n a n t e s , síntomas p r e m o n i t o r i o s y p o s t e r i o r e s a l e p i s o d i o , así
c o m o la p r e s e n c i a d e c a r d i o p a t í a o n e u r o p a t í a c o n u n c u i d a d o s o e x a -
m e n físico. La a p a r i c i ó n d u r a n t e e l e s f u e r z o , las p a l p i t a c i o n e s a s o c i a -
das, la a p a r i c i ó n e n d e c ú b i t o o l o s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e m u e r t e
súbita s o n d a t o s d e r i e s g o .
E n t r e las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s e l e l e c t r o c a r -
d i o g r a m a ( E C G ) (si es n o r m a l , c a s i e x c l u y e e l o r i g e n c a r d í a c o d e l o s
s í n c o p e s ) , e l test d e l o r t o s t a t i s m o o b i p e d e s t a c i ó n a c t i v a ( m e d i d a d e
P A e n d e c ú b i t o s u p i n o y d e s p u é s d e tres m i n u t o s d e b i p e d e s t a c i ó n ,
s i e n d o p o s i t i v a la c a í d a d e m á s d e 2 0 m m H g d e la P A s i s t o l i c a o m á s
d e 1 0 m m H g d e la P A d i a s t ó l i c a s i n t o m á t i c a s ) , e l m a s a j e d e l s e n o
c a r o t í d e o ( q u e es d i a g n ó s t i c o si r e p r o d u c e e l s í n c o p e c o n u n a p a u s a
m a y o r d e tres s e g u n d o s o c o n c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e l a P A ) ,
u n a a n a l í t i c a b á s i c a y la radiografía t o r á c i c a .
Si c o n e s t a e v a l u a c i ó n i n i c i a l se a l c a n z a e l d i a g n ó s t i c o , se p r o c e d e
a t r a t a r a l p a c i e n t e . Si n o , se l e d e n o m i n a s í n c o p e d e o r i g e n d e s c o -
n o c i d o y s o n p r e c i s a s o t r a s p r u e b a s q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e ú n i c a -
m e n t e a n t e la s o s p e c h a c l í n i c a d e c a u s a s d e t e r m i n a d a s , c o m o s o n
el H o l t e r , l a e c o c a r d i o g r a f í a , e l t e s t d e b a s c u l a c i ó n (tilt test), e l e s -
t u d i o e l e c t r o f i s i o l ó g i c o , la e r g o m e t r í a , l a c o r o n a r i o g r a f í a , e t c é t e r a .
Los registradores de eventos o el Holter implantable s o n útiles e n l o s
s í n c o p e s d e o r i g e n d e s c o n o c i d o c o n s o s p e c h a d e c a u s a a r r í t m i c a ,
s o b r e t o d o c u a n d o la f r e c u e n c i a d e l o s s í n c o p e s es e s c a s a ( y a q u e e n
este c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e e l H o l t e r c o n v e n c i o n a l a p o r t e
d a t o s d e interés).
El s í n c o p e v a s o v a g a l es e l t i p o m á s f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a a n t e
la v i s i ó n d e s a n g r e , la b i p e d e s t a c i ó n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s c a l u -
r o s o s o e n r a r e c i d o s , o i n c l u s o e l estrés e m o c i o n a l . P a r e c e q u e se
p r o d u c e p o r u n a a l t e r a c i ó n r e f l e j a q u e s u e l e c o m e n z a r c o n u n a
d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o v e n o s o y l i b e r a c i ó n s e c u n d a r i a d e c a t e c o -
l a m i n a s q u e p r o d u c e u n a s c o n t r a c c i o n e s v i g o r o s a s v e n t r i c u l a r e s ,
c o n u n v e n t r í c u l o r e l a t i v a m e n t e v a c í o , c o n d e s c a r g a v a g a l a s o c i a -
d a , h i p o t e n s i ó n y b r a d i c a r d i a . T i e n e u n p r o n ó s t i c o e x c e l e n t e c o n
u n a m o r t a l i d a d p r á c t i c a m e n t e n u l a .
El tilt t e s t o test d e la m e s a b a s c u l a n t e ( q u e n o es n e c e s a r i o p a r a e l d i a g -
nóstico e n la m a y o r í a d e casos) p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o s d e p r e d o m i n i o
c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a la b r a d i c a r d i a ) , v a s o d e p r e s o r ( p r e d o m i n a
la hipotensión) o m i x t o .
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x p l i c a r l o b e n i g n o d e l c u a d r o a p e s a r d e l
r i e s g o d e r e c u r r e n c i a s , e v i t a r l o s d e s e n c a d e n a n t e s y , e n p a c i e n t e s c o n
p r ó d r o m o s , las m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i ó n isométricas ( c r u z a r las p i e r -
nas e n b i p e d e s t a c i ó n ) . P u e d e ser útil a u m e n t a r la i n g e s t a h i d r o s a l i n a
e v i t a n d o diuréticos y v a s o d i l a t a d o r e s . En c a s o s r e f r a c t a r i o s se p u e d e n
e m p l e a r f á r m a c o s , s i e n d o d e e l e c c i ó n la m i d o d r i n a ( e s t i m u l a n t e adre-
nérgico), p u e s l o s i n h i b i d o r e s d e la r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a , o t r o s
e s t i m u l a n t e s a d r e n é r g i c o s ( e t i l e f r i n a ) , l o s m i n e r a l c o r t i c o i d e s (útiles e n
el s í n c o p e ortostático) n o s u e l e n ser e f i c a c e s y m u e s t r a n e f e c t o s a d -
versos f r e c u e n t e s . En la a c t u a l i d a d l o s b e t a b l o q u e a n t e s se c o n s i d e r a n
c o n t r a i n d i c a d o s .
En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s d e s í n c o p e v a s o v a g a l r e c u r r e n t e e n
m a y o r e s d e 4 0 a ñ o s , s i n r e s p u e s t a a m e d i d a s h a b i t u a l e s y c o n p r e -
d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r e l i m p l a n t e d e u n m a r c a -
p a s o s , a l i g u a l q u e e n e l s í n c o p e c a r o t í d e o c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e
n o s i e m p r e c o n s i g u e e v i t a r l o s s í n c o p e s d e b i d o a q u e n o m i t i g a e l
e f e c t o v a s o d e p r e s o r .
11
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a
edición
r
Casos clínicos representativos
Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presión arte-
rial sistémica. Según la causa que motiva el estado de shock, la hipotensión arterial
es debida a alteraciones en el gasto cardíaco y/o alteraciones de las resistencias
vasculares sistémicas. Entre las siguientes, señale la respuesta correcta:
1) En el shock de origen séptico, el gasto cardíaco y las resistencias vasculares se
hallan incrementadas.
2) En el shock hemorrágico, el gasto cardíaco está elevado y las resistencias vascula-
res se hallan incrementadas.
3) En el shock de origen cardíaco, ei gasto cardíaco está reducido y las resistencias
vasculares se hallan incrementadas.
4) En el shock causado por una crisis tirotóxica, el gasto cardíaco está reducido y las
resistencias vasculares se hallan incrementadas.
5) En el shock causado por una insuficiencia hepática, el gasto cardíaco está reduci-
do y las resistencias vasculares se hallan incrementadas.
Un soldado permanece en posición de "firmes" por espacio de un minuto. ¿Cuál
será el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presión venosa que se
produce, en estas circunstancias, en las piernas?
1) Realizar "maniobras" que den lugar a una reducción de la frecuencia cardíaca.
2) Contener la respiración durante el máximo tiempo posible.
3) Ejercer una fuerte presión sobre la pared anterior del abdomen.
4) Dar unos cuantos pasos "al frente".
5) Reducir la actividad del sistema simpático.
RC: 4
MIR 05-06, 34; RC: 3
12
Cardiologia
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  • 1. Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.a edición Cardiología y cirugía cardiovascular Grupo CTO CTO Editorial
  • 2. 01. Fisiología del sistema 03. Métodos diagnósticos cardiovascular 1 en cardiología 23 1.1. Sistema de conducción cardíaco 2 3.1. Electrocardiograma 24 1.2. Excitabilidad cardiaca 2 3.2. Radiografía de tórax 29 1.3. Bases celulares de la contracción cardíaca 3 3.3. Prueba de esfuerzo (ergometría) 30 1.4. Mecanismos de la contracción cardíaca 4 3.4. Ecocardiografía 31 1.5. Ciclo cardíaco 6 3.5. Cateterismo y angiografía diagnóstico-terapéutica 31 1.6. Presión arterial 6 3.6. Cardiorresonancia magnética 32 1.7. Adaptabilidad al ejercicio 8 3.7. Estudio electrofisiológico 32 1.8. Óxido nítrico 9 3.8. Test de basculación (tilttest) 33 1.9. Isquemia cardíaca 9 3.9. Tomografía computarizada (TC) 33 1.10. Shock 10 3.10. Holter 34 1.11. Síncope 11 02. Semiología cardíaca 13 04. Fármacos en cardiología 35 2.1. Generalidades 14 4.1. Antianginosos 36 2.2. Pulso arterial 15 4.2. Fármacos en la insuficiencia cardíaca 38 2.3. Pulso venoso yugular 17 4.3. Antiarrítmicos 44 2.4. Ruidos cardíacos 19 2.5. Soplos cardíacos 20 05. Insuficiencia cardíaca 51 5.1. Concepto 52 5.2. Fisiopatología 52 5.3. Etiología 52 5.4. Clínica 54 5.5. Exploración física 55 5.6. Pruebas complementarias 55 5.7. Tratamiento 56 5.8. Tratamiento del edema agudo de pulmón de origen cardiogénico 59 VI
  • 3. 06. Tratamiento del fallo miocárdico grave 61 6.1. Balón de contrapulsación ¡ntraaórtico 61 6.2. Asistencias ventriculares y "corazón artificial" 62 6.3. Trasplante cardíaco 62 07. Bradiarritmias 66 7.1. Disfunción sinusal e hipersensibilidad del seno carotídeo 66 7.2. Alteraciones de la conducción auriculoventricular 68 7.3. Tratamiento de las bradiarritmias 70 08. Taquiarritmias 74 8.1. Generalidades sobre las taquicardias 75 8.2. Extrasístoles (complejos prematuros) 77 8.3. Taquicardia sinusal 78 8.4. Fibrilación auricular (FA) 78 8.5. Aleteo o fíutter auricular 85 8.6. Taquicardia supraventricular paroxística 86 8.7. Taquicardia auricular multifocal 88 8.8. Síndromes de preexcitación 88 8.9. Taquicardia no paroxística de la unión AV 90 8.10. Taquicardia ventricular monomorfa 90 8.11. Canalopatías 92 8.12. Otras arritmias ventriculares 95 09. Cardiopatía isquémica. Generalidades 98 9.1. Recuerdo anatómico 99 9.2. Definición de cardiopatía isquémica 99 9.3. Etiología 100 9.4. Estadios de la aterosclerosis coronaria 100 9.5. Factores de riesgo para la aterosclerosis 101 9.6. Efectos de la isquemia miocárdica 104 9.7. Evaluación preoperatoria del riesgo cardiovascular 106 10. Cardiopatía isquémica. Angina de pecho 109 10.1. Angina estable 110 10.2. Angina inestable 119 10.3. Isquemia silente y síndrome X 123 VII
  • 4. o 11. Infarto de miocardio no complicado 125 11.1. Definición y etiología 125 11.2. Clínica 126 11.3. Exploración física 126 11.4. Pruebas complementarias 127 11.5. Tratamiento de la fase aguda del IAM no complicado 129 11.6. Tratamiento posterior a la fase aguda del infarto 132 12. Complicaciones del infarto 134 12.1. Arritmias 134 12.2. Insuficiencia cardíaca por fallo del ventrículo izquierdo 136 12.3. Complicaciones mecánicas 136 12.4. Isquemia postinfarto 140 12.5. Trombosis y tromboembolias 140 12.6. Complicaciones pericárdiacas 140 13. Fiebre reumática 142 13.1. Etiología 142 13.2. Clínica y diagnóstico 142 13.3. Datos de laboratorio 143 13.4. Pronóstico 144 13.5. Tratamiento 144 13.6. Profilaxis 144 14. Valvulopatías. Generalidades 146 14.1. Valvulopatías. Generalidades 146 15. Estenosis mitral 148 15.1. Etiología 148 15.2. Fisiopatología 149 15.3. Clínica 150 15.4. Exploración física 150 15.5. Pruebas complementarlas 151 15.6. Tratamiento 152 16. Insuficiencia mitral 156 16.1. Etiología 157 16.2. Fisiopatología 157 16.3. Clínica 157 16.4. Exploración física 157 16.5. Pruebas complementarias 158 16.6. Tratamiento 159 16.7. Prolapso valvular mitral 161 1 7. Estenosis aórtica 163 17.1. Etiología 164 17.2. Fisiopatología 164 17.3. Clínica 164 17.4. Exploración física 165 17.5. Pruebas complementarlas 166 17.6. Tratamiento 167 VIII
  • 5. 18. Insuficiencia aórtica 170 18.1. Etiología 170 18.2. Fisiopatología 171 18.3. Clínica 171 18.4. Exploración física 172 18.5. Exploraciones complementarias 173 18.6. Tratamiento 174 19. Valvulopatía tricuspídea 1 76 19.1. Estenosis tricuspídea 176 19.2. Insuficiencia tricuspídea 177 20. Valvulopatía pulmonar 180 20.1. Estenosis pulmonar 180 20.2. Insuficiencia pulmonar 181 21. Cirugía de la endocarditis y prótesis valvulares 183 21.1. Cirugía en la endocarditis infecciosa 183 21.2. Clasificación de las prótesis valvulares 184 21.3. Elección del tipo de prótesis 185 21.4. Complicaciones de las prótesis valvulares 186 22. Concepto de cardiomiopatía 188 22.1. Concepto de cardiomiopatía 188 23. Cardiomiopatía dilatada 192 23.1. Clínica 193 23.2. Exploración física 193 23.3. Pruebas complementarias 193 23.4. Pronóstico 195 23.5. Tratamiento 195 23.6. Algunas formas adquiridas de cardiomiopatía dilatada 196 24. Cardiomiopatía hipertrófica 198 24.1. Anatomía patológica 199 24.2. Etiología 199 24.3. Clínica 199 24.4. Exploración física 200 24.5. Pruebas complementarias 200 24.6. Pronóstico 202 24.7. Tratamiento 202 IX
  • 6. 25. Cardiomiopatía restrictiva 204 28. Tumores cardíacos 221 25.1. Clínica 204 28.1. Tumores cardíacos secundarios 25.2. Exploración física 205 o metastásicos 221 25.3. Pruebas complementarias 205 28.2. Tumores cardíacos primarios 221 25.4. Tratamiento y formas específicas 206 29. Cardiopatías congénitas Cardiopatías congénitas acianóticas 224 26. Miocarditis 209 29.1. Cardiopatías congénitas Cardiopatías congénitas acianóticas 26.1. Miocarditis vírica 209 con cortocircuito arteriovenoso (l-D) 227 26.2. Miocarditis bacterianas y parasitarias 210 29.2. Cortocircuitos desde la aorta al circuito derecho 230 26.3. Miocarditis de células gigantes 211 29.3. Lesiones obstructivas del corazón izquierdo 232 26.4. Miocarditis por radiación 211 29.4. 29.5. Otras anomalías Cardiopatías congénitas cianógenas con plétora pulmonar 234 235 27. Enfermedades 29.6. Cardiopatías congénitas cianógenas del pericardio 212 con isquemia pulmonar 238 del pericardio 212 con isquemia pulmonar 27.1. 27.2. Pericarditis Derrame pericárdico 212 214 30. Hipertensión arterial 241 27.3. Taponamiento cardíaco 215 Hipertensión arterial 27.4. Pericarditis crónica constrictiva 217 30.1. Hipertensión arterial 242 27.5. Otras enfermedades del pericardio 219 30.2. Etiología 244Otras enfermedades del pericardio 30.3. 30.4. Repercusiones orgánicas de la hipertensión arterial Tratamiento 245 de la hipertensión arterial 247
  • 7. 31. Aneurismas y enfermedades de la aorta 251 31.1. Aneurismas 252 31.2. Aneurismas de la aorta abdominal 253 31.3. Aneurismas de la aorta torácica 255 31.4. Aneurismas arteriales periféricos 256 31.5. Aneurismas arteriales viscerales 256 31.6. Necrosis quística de la media 256 31.7. Aneurisma micótico 257 31.8. Aneurismas sifilíticos 257 31.9. Aortitis reumática y rotura traumática de la aorta 257 31.10. Síndrome aórtico agudo 257 32. Enfermedades arteriales 262 32.1. Enfermedad arterial periférica 262 32.2. Oclusión arterial aguda 268 32.3. Ateroembolia 269 32.4. Arteritis deTakayasu 270 32.5. Tromboangeítis obliterante 270 32.6. Síndrome de compresión de la salida del tórax 271 32.7. Síndrome del robo de la subclavia 272 32.8. Síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea 272 32.9. Fístula arteriovenosa 272 32.10. Fenómeno de Raynaud 273 32.11. Acrocianosis 274 32.12. Livedo reticularis 274 32.13. Pernio (sabañones) 274 32.14. Eritromelalgia 274 32.15. Congelación 274 33. Enfermedades de las venas 276 33.1. Anatomía funcional de las venas 276 33.2. Exploración clínica del sistema venoso 277 33.3. Trombosis venosa profunda 278 33.4. Trombosis de las venas superficiales 280 33.5. Venas varicosas 280 33.6. Síndrome de insuficiencia venosa crónica 282 33.7. Obstrucción de la vena cava superior 282 34. Enfermedades de los vasos linfáticos 284 34.1. Linfedema 284 34.2. Linfangitis 285 Bibliografía 285 XI
  • 8. Cardiología y cirugía cardiovascular i r Aspectos esenciales 1 01. FISIOLOGÍA DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR Algunos apartados de este capítulo poseen una importancia mayor de la que sugiere el número de preguntas MIR, dada la relevancia que tienen de cara a comprender las diversas enfermedades cardíacas. Hay que tratar de dibujar el ciclo cardíaco sin mirar el libro, recordando qué ocurre en cada fase y los factores que influyen en la presión de cada cámara en cada momento. Hay que aprender bien, además, el gráfico de las fases del potencial de acción y la tabla de los tipos de shock con sus características. P r e g u n t a s - MIR 09-10, 221 - MIR 08-09, 240, 250 - MIR 074)8, 236 - MIR 05-06, 34, 248 - MIR 03-04, 160, 162, 163 - MIR 00-01 F, 212 -MIR99-00F, 47, 221,222, 224, 225 -MIR98-99F, 223, 225, 227 0 13 ] 0 0 0 0 0 do) QIJ LTD [J6J 0] ( T U El sistema de conducción cardíaco posee automatismo, siendo el más rápido el del nodo sinusal, por lo que es el marcapasos fisiológico del corazón. En la fase 0 del potencial de acción predomina una entrada rápida de sodio, en la fase 2 (meseta o plateau) la entrada lenta de calcio y en la fase 3, la salida de potasio. La pendiente de la fase 4 (entrada lenta de sodio) determina la frecuencia de despolarización, y es mayor cuanto más "arriba" en el sistema de conducción, aumentando con estímulos simpáticos y disminuyendo con impulsos parasimpáticos en los nodos. El calcio se une a la troponina C y permite la interacción actina-miosina para la contracción. Se precisa ATP para disociar actina-miosina y preparar una nueva contracción. El músculo liso es más lento que el estriado. La precarga (volumen telediastólico) influye en la fuerza de contracción (ley de Frank-Starling). Disminuyen la precarga, la reducción de volemia o retorno venoso (bipedestación, Valsalva, etc.), y depende de la dis- tensibilidad miocárdica (disminuida en restricción), del tiempo diastólico (acortado en las taquicardias) y la pérdida de contracción auricular (fibrilación auricular o disociación AV). Los ¡notropos positivos (catecolaminas, digital, calcio,...) o negativos (IS-bloqueantes, calcioantagonistas, an- tiarrítmicos, acidosis, isquemia, etc.) afectan a la contractilidad miocárdica. La postcarga (tensión parietal) equivale a la dificultad para la eyección del ventrículo correspondiente (au- mento de resistencias vasculares, estenosis de la válvula semilunar, hipertrofia del tracto de salida...). Es determinada por la ley de Laplace. El gasto cardíaco (litros por minuto que eyecta el corazón) normal es de 3-5 litros/min. El índice cardíaco es el gasto cardíaco (CC)/superficie corporal (normal 2,5-3,5 I/min/m2 ). Existe un periodo de contracción y de relajación isovolumétricas al inicio de la sístole y la diástole, respecti- vamente, en el que no hay flujos de entrada o salida del ventrículo. Un llenado ventricular rápido violento origina el tercer ruido, y la contracción auricular contra un ventrículo rígido el cuarto ruido. La presión arterial la determinan el gasto cardíaco y las resistencias vasculares, siendo el tono muscular de las arteriolas su máximo determinante en condiciones normales. El control rápido de la presión arterial (PA) lo realiza el sistema nervioso por barorreceptores y quimiorrecep- tores, y el control a largo plazo de la PA lo determina el riñon (eje renina-angiotensina-aldosterona). El ejercicio produce un aumento del gasto cardíaco (por taquicardia y aumento de contracción), de la venti- lación pulmonar, de la vasodilatación muscular y del flujo sanguíneo cutáneo. El entrenamiento a largo plazo produce bradicardia e hipertrofia miocárdicas fisiológicas. El óxido nítrico (NO) produce vasodilatación y es antitrombótico, y su síntesis disminuye en la aterosclerosis. Los fármacos "dadores" de NO, como nitratos, molsidomina, nicorandil, o el NO inhalado, son útiles para la isquemia miocárdica o para la hipertensión pulmonar. La isquemia altera el metabolismo celular (disminuye el trifosfato de adenosina (ATP) y aumentan los radica- les libres y el lactato), la función miocárdica (tanto diástole como sístole), el electrocardiograma (anomalías en la repolarización) y la situación clínica (angina de pecho y equivalentes). El shock es la suma de hipotensión, hipoperfusión tisular y disfunción orgánica acompañante. El más fre- cuente es el hipovolémico. Conviene recordar las características diferenciales de cada tipo de shock. El shock cardiogénico puede ser intrínseco (caída del gasto, por ejemplo, por un infarto agudo de miocardio) o extrínseco-obstructivo (caída de la precarga, por ejemplo, en el taponamiento). El shock distributivo se asocia a vasodilatación (anafilaxia, sepsis, dolor intenso, etc.). El shock séptico ini- cialmente es hiperdinámico (aumenta el gasto cardíaco) y en fases finales hipodinámico (disminuye el gasto cardíaco). El síncope es la pérdida de consciencia transitoria por disminución del flujo cerebral global que se acompaña de pérdida del tono muscular. El más frecuente es neuromediado (especialmente el vasovagal), que se diag- nostica con la clínica, la exploración y el ECG (no es imprescindible el t/'/í test). No son verdaderos síncopes las pérdidas de consciencia por epilepsia, accidentes cerebrovasculares hemis- féricos, hipoglucemia, hipocapnia o las crisis conversivas.
  • 9. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición 1.1. Sistema de conducción cardíaco Está f o r m a d o p o r c é l u l a s c a r d í a c a s e s p e c i a l i z a d a s e n la génesis y c o n - d u c c i ó n d e l i m p u l s o e l é c t r i c o c a r d í a c o . • N o d u l o s i n o a u r i c u l a r ( K e i t h - F l a c k ) : s i t u a d o e n e l s u r c o t e r m i n a l e n el t e c h o d e la a u r í c u l a d e r e c h a , j u n t o a la d e s e m b o c a d u r a d e l a v e n a c a v a s u p e r i o r . • N o d u l o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( A s c h o f f - T a w a r a ) : está s i t u a d o e n la p o r c i ó n i n f e r i o r d e l s u r c o i n t e r a u r i c u l a r p r ó x i m o al s e p t o m e m b r a - n o s o i n t e r v e n t r i c u l a r , e n el v é r t i c e s u p e r i o r d e l triángulo d e K o c h ( e s p a c i o e n t r e e l s e n o c o r o n a r i o , l a v a l v a s e p t a l tricuspídea y el t e n - d ó n d e T o d a r o ) . H a z d e H i s : a t r a v i e s a e l trígono f i b r o s o d e r e c h o y la pars m e m b r a - n o s a d e l s e p t o , p a r a d i v i d i r s e d e s p u é s e n d o s r a m a s ( i z q u i e r d a y d e r e c h a ) . La r a m a d e r e c h a d i s c u r r e p o r la t r a b é c u l a s e p t o m a r g i n a l . La f i n a r e d v e n t r i c u l a r f i n a l es s u b e n d o c á r d i c a , d e n o m i n á n d o s e R e d d e P u r k i n j e ( F i g u r a 1). Trabécula septomarginal (banda moderadora) Figura 1. Sistema de conducción cardíaca (MIR 07-08, 236) Las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n t i e n e n la c a p a c i d a d d e d e s p o l a - r i z a r s e e s p o n t á n e a m e n t e ( a u t o m a t i s m o n o r m a l ) y g e n e r a r u n f r e n t e d e d e s p o l a r i z a c i ó n q u e se t r a n s m i t e a las c é l u l a s a d y a c e n t e s . La f r e c u e n - c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n d e l n o d o s i n u s a l es la m a y o r ( 6 0 - 1 0 0 p o r m i n u - t o , e n r e p o s o ) , la d e l n o d o A V - H i s es m e n o r ( 4 0 - 6 0 ) y la d e l s i s t e m a d e P u r k i n j e a ú n m á s b a j a ( 2 0 - 3 0 ) . P o r e s o el " m a r c a p a s o s f i s i o l ó g i c o " d e l c o r a z ó n es e l n o d o s i n u s a l p u e s su m a y o r f r e c u e n c i a d e d e s p o l a - r i z a c i ó n intrínseca h a c e q u e sea el r i t m o d o m i n a n t e q u e m a r c a el m o - m e n t o d e la d e s p o l a r i z a c i ó n d e l resto d e l c o r a z ó n . N o o b s t a n t e , a n t e b r a d i c a r d i a s o b l o q u e o s A V a p a r e c e n r i t m o s d e e s c a p e ( m a r c a p a s o s s u b s i d i a r i o s ) d e las o t r a s e s t r u c t u r a s m á s " b a j a s " q u e , e n c i e r t o m o d o , " p r o t e g e n " d e la a s i s t o l i a . Q RECUERDA El impulso eléctrico únicamente puede pasar de aurículas a ventrí- culos a través del nodo AV, salvo en pacientes con vías accesorias (Wolff-Parkinson-White). El i m p u l s o e l é c t r i c o q u e n a c e e n e l n o d o s i n u s a l se t r a n s m i t e p o r la aurí- c u l a d e r e c h a , d e s d e u n a s c é l u l a s a las a d y a c e n t e s , e x i s t i e n d o u n a s v í a s p r e f e r e n c i a l e s d e c o n e x i ó n a l a a u r í c u l a i z q u i e r d a , e n t r e las q u e d e s t a - c a el H a z d e B a c h m a n n ( q u e c o m u n i c a las a u r í c u l a s p o r el " t e c h o " d e a m b a s ) y e l s e n o c o r o n a r i o . El i m p u l s o d e s p o l a r i z a n t e , p a r a p a s a r a l o s v e n t r í c u l o s , d e b e a t r a v e s a r e l a n i l l o f i b r o s o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r ( q u e es u n " a i s l a n t e " e l é c t r i c o ) , y sólo p u e d e h a c e r l o p o r la " p u e r t a " d e l n o d o A V - H i s ( d o n d e s u f r e u n r e t r a s o fisiológico e n la v e l o c i d a d d e c o n d u c - c i ó n p a r a p e r m i t i r u n a p r o p i a d o l l e n a d o v e n t r i c u l a r ) , v i a j a n d o l u e g o p o r el s i s t e m a H i s - P u r k i n j e a g r a n v e l o c i d a d h a c i a l o s v e n t r í c u l o s . 1.2. Excitabilidad cardíaca Los c a n a l e s i ó n i c o s s o n proteínas t r a n s m e m b r a n o s a s q u e p r e s e n t a n u n p o r o a través d e l c u a l p e r m i t e n el p a s o g e n e r a l m e n t e a u n ion d e t e r m i - n a d o . En situación d e reposo están c e r r a d o s . Su activación ( a p e r t u r a ) v i e n e d e t e r m i n a d a p o r u n c a m b i o e n su c o n f o r m a c i ó n p r o t e i c a e n res- p u e s t a a estímulos e s p e c í f i c o s ( c a m b i o s e n el v o l t a j e t r a n s m e m b r a n a : c a n a l e s v o l t a j e d e p e n d i e n t e s , c i e r t o s l i g a n d o s c o m o a d e n o s i n a , a c e t i l - c o l i n a . . . ) . Tras p e r m a n e c e r a b i e r t o s u n t i e m p o , s u f r e n u n n u e v o c a m b i o d e c o n f o r m a c i ó n q u e l o s i n a c t i v a ( c i e r r a el p o r o ) , p e r o a ú n tardarán u n t i e m p o e n r e c u p e r a r su c o n f o r m a c i ó n o r i g i n a l d e r e p o s o , d e t a l m a n e r a q u e hasta q u e l o h a g a n , el c a n a l n o p u e d e v o l v e r a a c t i v a r s e (abrirse) y, p o r t a n t o , n o se p u e d e d e s p o l a r i z a r la c é l u l a d e n u e v o (periodo re- fractario absoluto). Los f á r m a c o s antiarrítmicos i n t e r a c c i o n a n c o n estos c a n a l e s . El i n t e r i o r d e las c é l u l a s c a r d í a c a s e n r e p o s o es e l e c t r o n e g a t i v o y e l e x - t e r i o r p o s i t i v o , d e t a l f o r m a q u e se e s t a b l e c e u n p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e u n o s - 8 0 a - 1 0 0 m V , es d e c i r , q u e las c é l u l a s están " p o l a r i z a d a s " . Este p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se m a n t i e n e , e n t r e o t r o s f a c t o r e s , g r a c i a s a u n a g r a n " i m p e r m e a b i l i d a d " d e la m e m b r a n a al p a s o d e l N a + a su través e n s i t u a c i ó n d e r e p o s o , y a la b o m b a N a + / K + A T P d e p e n d i e n t e q u e s a c a d e la c é l u l a tres i o n e s N a + e i n t r o d u c e d o s i o n e s K+ , d e t a l f o r m a q u e e l N a + está m u y c o n c e n t r a d o f u e r a d e las c é l u l a s y p o c o e n su i n t e r i o r (al c o n t r a r i o q u e e l K+ ). Para q u e el c o r a z ó n se c o n t r a i g a es n e c e s a r i o q u e sus c é l u l a s m u s c u - lares r e c i b a n u n e s t í m u l o e l é c t r i c o . Este se g e n e r a e n c é l u l a s e s p e c i a - l i z a d a s (células marcapasos) d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n , q u e o r i g i n a n el i m p u l s o p o r s u f r i r d e s p o l a r i z a c i o n e s e s p o n t á n e a s ( a u t o m a t i s m o ) . D i - versas c o r r i e n t e s i ó n i c a s se h a n i m p l i c a d o e n la d e s p o l a r i z a c i ó n dias- tólica e s p o n t á n e a d e esas c é l u l a s (fase 4 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) q u e las l l e v a n , al a l c a n z a r el " p o t e n c i a l u m b r a l " d e m e m b r a n a ( d e u n o s - 6 0 m V p a r a la m a y o r í a d e c é l u l a s c a r d í a c a s ) , a d e s e n c a d e n a r u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i ó n . El e s t í m u l o e l é c t r i c o t a m b i é n p u e d e i n i c i a r s e a r t i - f i c i a l m e n t e m e d i a n t e la e s t i m u l a c i ó n c o n u n m a r c a p a s o s . B i e n e s p o n t á n e a m e n t e e n las c é l u l a s m a r c a p a s o s , o b i e n al r e c i b i r e l i m p u l s o e l é c t r i c o d e s d e c é l u l a s a d y a c e n t e s , el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se h a c e m e n o s n e g a t i v o . Si el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a d e la c é l u l a n o a l c a n z a e l v a l o r u m b r a l , n o se i n i c i a el p o t e n c i a l d e a c c i ó n : l e y d e l " t o d o o n a d a " . P e r o si l o a l c a n - z a , se a b r e n l o s c a n a l e s rápidos d e N a + y p e r m i t e n la e n t r a d a v e l o z d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e N a * p o r difusión f a c i l i t a d a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 5 ) , d e f o r m a q u e e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a se a c e r c a a c e r o ( p i e r d e la p o l a r i - d a d n e g a t i v a ) e i n c l u s o se h a c e u n p o c o p o s i t i v o ; esta es la despolariza- ción rápida o fase 0 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 2 ) . D u r a n t e la fase 1 t i e n e l u g a r u n a s a l i d a b r e v e i n i c i a l d e p o t a s i o ( c o r r i e n t e l t o ) . Le 2
  • 10. Cardiología y cirugía cardiovascular mV +20 0 Potencial de acción rápido (Células de trabajo. Purkinje) Dependientes de Na+ -60 -90 - s i g u e la fase 2 ( m e s e t a o plateau) e n la q u e a c o n t e c e u n a e n t r a d a l e n t a d e c a l c i o q u e se i n t e r c a m - b i a p o r el N a + q u e entró e n la fase 0 , m a n t e n i e n d o el p o t e n - c i a l d e m e m b r a n a l i g e r a m e n t e p o s i t i v o d u r a n t e u n t i e m p o ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 7 ) . La fase 3 o repo- larización está c a r a c t e r i z a d a p r i n c i p a l m e n t e p o r la s a l i d a d e K+ p o r v a r i a s c o r r i e n t e s iónicas a través d e d i v e r s o s c a n a l e s (IKr , IKS ), p o r l o q u e p r o g r e s i v a m e n - te el p o t e n c i a l d e m e m b r a n a v u e l v e a h a c e r s e n e g a t i v o hasta los v a l o r e s e n r e p o s o d e u n o s - 9 0 m V . En la fase 4, la c é l u - la r e c u p e r a el e q u i l i b r i o i ó n i c o a a m b o s l a d o s d e la m e m b r a n a g r a c i a s a la b o m b a N a V K + A T P d e p e n d i e n t e y q u e d a p r e p a r a d a p a r a u n a n u e v a d e s p o l a r i z a c i ó n i F i g u r a 2 ) . Las células marcapasos d e l o s n o d o s s i n u s a l y A V p o s e e n u n o s m e c a n i s m o s i ó n i c o s a l g o d i f e r e n t e s a l r e s t o . En e s t a d o d e r e p o s o , su p o t e n c i a l d e m e m b r a n a es m e n o s n e g a t i v o (-55 m V ) , p o r l o q u e l o s c a n a l e s d e s o d i o están i n a c t i v a d o s . D e b i d o a e s t o , el p o t e n c i a l d e a c c i ó n s ó l o p u e d e p r o d u - c i r s e p o r l o s c a n a l e s d e c a l c i o y p o r c a n a l e s l e n t o s d e s o d i o , d e a h í q u e l a d e s p o l a r i z a c i ó n y l a r e p o l a r i z a c i ó n s e a n m á s l e n t a s q u e e n e l r e s t o d e c é l u l a s . A d e m á s , e n las c é l u l a s d e l s i s t e m a d e c o n d u c c i ó n , a e x c e p c i ó n q u i z á d e l n o d o A V c o m p a c t o , d u r a n t e la f a s e 4 se p r o - d u c e u n a e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t e N a + , C a 2 + y K+ ) q u e p r o d u c e u n a p o s i t i v i z a c i ó n p r o g r e s i v a e s p o n t á n e a d e l p o t e n c i a l d e m e m b r a n a (fase 4 o despolarización lenta), d e t a l m a n e r a q u e al a l c a n z a r e l potencial umbral ( u n o s - 4 0 m V e n l o s n o d o s y u n o s - 6 0 m V e n la r e d d e P u r k i n j e ) se g e n e r a u n n u e v o p o t e n c i a l d e a c c i ó n , l o q u e j u s t i f i c a e l a u t o m a t i s m o . La c o r r i e n t e lf ( c o r r i e n t e d e e n t r a d a l e n t a d e c a t i o n e s ) es u n o d e l o s p r i n c i p a l e s d e t e r m i n a n t e s d e l a d e s - p o l a r i z a c i ó n d i a s t ó l i c a e n las c é l u l a s d e l n o d o s i n u s a l . Potencial de acción lento (Células nodales) Dependientes de Ca2 + Entra Ca2 + Sale K+ Corriente I Figura 2. Potenciales de acción de las células cardíacas d e c a l c i o ) . La señal eléctrica d e d e s p o l a r i z a c i ó n se t r a n s m i t e d e u n a c é l u l a a las a d y a c e n t e s p o r la p r e s e n c i a d e u n i o n e s gap, d e f o r m a q u e la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o es m u c h o m á s rápida e n s e n - t i d o l o n g i t u d i n a l q u e t r a n s v e r s a l p o r e x i s t i r m á s u n i o n e s gap e n d i c h o s e n t i d o . Las c é l u l a s d e l s i s t e m a H i s - P u r k i n j e están e s p e c i a l i z a d a s e n t r a n s m i t i r el i m p u l s o a g r a n v e l o c i d a d . RECUERDA Todas las células del sistema de conducción tienen automatismo, yor cuanto más "arriba". Por eso, en los bloqueos aparecen ritmos de escape mas lentos cuanto más distal es su origen. RECUERDA Las células de trabajo presentan un potencial de acción (despolariza- ción) dependiente de sodio, y las células de los nodos dependiente de calcio (por eso los calcioantagonistas "frenan" ambos nodos). La p e n d i e n t e d e esta f a s e 4 d e t e r m i n a r á el t i e m p o q u e t a r d a e n a l c a n - z a r s e d e n u e v o e s p o n t á n e a m e n t e el p o t e n c i a l u m b r a l , d e f o r m a q u e es m á s " e m p i n a d a " c u a n t o m á s " a l t o " se esté e n el s i s t e m a d e c o n d u c - c i ó n , y p o r e s o es el n o d o s i n u s a l (el p u n t o " m á s a l t o " ) el m a r c a p a s o s fisiológico d e l c o r a z ó n . La f a s e 4 está m u y i n f l u e n c i a d a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o a u t ó n o m o , f u n d a m e n t a l m e n t e e n a m b o s n o d o s , d e f o r m a q u e el simpático aumenta y el parasimpático disminuye la p e n d i e n t e d e la fase 4 y, p o r t a n t o , la f r e c u e n c i a d e d e s p o l a r i z a c i ó n a u t o m á t i c a , así c o m o la v e l o c i d a d d e c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o a través d e l n o d o A V . El n o d o A V es u n a e s t r u c t u r a histológica c o m p l e j a c o m p u e s t a d e tres p a r t e s : transicional ( e n t r e la a u r í c u l a y el n o d o c o m p a c t o ) , compacta ( c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n es retrasar o f r e n a r la c o n d u c c i ó n d e l i m p u l s o ) y el nodo-His ( c o n c a p a c i d a d a u t o m á t i c a m u y d e p e n d i e n t e d e c a n a l e s 1.3. Bases celulares de la contracción cardíaca El m i o c a r d i o está f o r m a d o p o r células musculares estriadas, q u e c o n - t i e n e n m u c h a s f i b r i l l a s p a r a l e l a s . C a d a f i b r i l l a está f o r m a d a p o r e s t r u c - t u r a s q u e se r e p i t e n e n serie, las sarcómeras, q u e s o n la u n i d a d d e c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r , r o d e a d a s d e m i t o c o n d r i a s p a r a p r o p o r c i o n a r energía ( A T P ) . Las s a r c ó m e r a s c o n t i e n e n f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s . Los finos están f o r m a d o s , s o b r e t o d o , p o r u n a d o b l e h é l i c e c o n d o s m o l é - c u l a s d e a c t i n a (proteína s i n a c t i v i d a d e n z i m á t i c a ) . O t r a s proteínas d e los f i l a m e n t o s f i n o s s o n la t r o p o m i o s i n a y la t r o p o n i n a . Los filamentos gruesos están f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r m i o s i n a , proteína d e g r a n p e s o m o l e c u l a r q u e c o n s t a d e u n a p a r t e a l a r g a d a y o t r a p a r t e g l o b u l a r , c o n a c t i v i d a d A T P a s a , q u e ¡ n t e r a c c i o n a c o n la a c t i n a . En el m ú s c u - l o r e l a j a d o , la t r o p o m i o s i n a i m p i d e la i n t e r a c c i ó n e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a . Los f i l a m e n t o s f i n o s y g r u e s o s están d i s p u e s t o s d e m o d o q u e e n u n c o r t e t r a n s v e r s a l c a d a f i l a m e n t o g r u e s o está r o d e a d o p o r seis f i l a m e n t o s f i n o s . La a - a c t i n i n a , i n t e g r a n t e d e las líneas Z o p u n t o s d e 3
  • 11. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición a n c l a j e d e l o s f i l a m e n t o s f i n o s , o la t i t i n a , q u e u n e la m i o s i n a a las líneas Z c o n p r o p i e d a d e s elásticas, s o n o t r a s proteínas i n t e g r a n t e s d e las s a r c ó m e r a s . En e l m i c r o s c o p i o a l t e r n a n b a n d a s o s c u r a s (A) y b a n d a s c l a r a s (I). En las b a n d a s A h a y f i l a m e n t o s f i n o s y f i l a m e n t o s g r u e s o s ; e n las b a n d a s I, s o l o h a y f i l a m e n t o s f i n o s . En el c e n t r o d e c a d a b a n d a I h a y u n a línea o s c u r a (línea Z), p u n t o d e u n i ó n e n t r e l o s f i l a m e n t o s f i n o s d e u n a sar- c ó m e r a c o n l o s d e l a s a r c ó m e r a a d y a c e n t e . C a d a s a r c ó m e r a está d e l i - m i t a d a p o r d o s líneas Z. En e l c e n t r o d e la b a n d a A h a y u n a z o n a ( z o n a H ) e n la q u e n o e x i s t e n f i l a m e n t o s f i n o s , y e n s u c e n t r o se e n c u e n t r a la línea M, e n la q u e se a n c l a n l o s f i l a m e n t o s g r u e s o s ( F i g u r a 3). Figura 3. Unidad de contracción cardíaca D u r a n t e la c o n t r a c c i ó n , lá l o n g i t u d d e l o s f i l a m e n t o s n o varía s i n o q u e se p r o d u c e n i n t e r a c c i o n e s e n t r e l o s f i l a m e n t o s d e m i o s i n a y l o s d e a c - t i n a , d e t a l f o r m a q u e los d e a c t i n a se d e s l i z a n h a c i a el c e n t r o d e la b a n d a A . P o r l o t a n t o , d u r a n t e la c o n t r a c c i ó n , la b a n d a A n o varía d e l o n g i t u d , m i e n t r a s q u e la b a n d a I se a c o r t a y las líneas Z se a p r o x i m a n e n t r e sí, a c o r t á n d o s e p o r l o t a n t o las s a r c ó m e r a s . La m e m b r a n a d e la c é l u l a m u s c u l a r e s t r i a d a o s a r c o l e m a t i e n e u n a s i n v a g i n a c i o n e s h a c i a el c i t o s o l d e n o m i n a d a s túbulos t r a n s v e r s a l e s o t ú - b u l o s T , i n m e d i a t a m e n t e a d y a c e n t e s a las l l a m a d a s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s d e l retículo s a r c o p l á s m i c o ( q u e r o d e a las m i o f i b r i l l a s a m o d o d e r e d ) . A l c o n j u n t o d e u n t ú b u l o T c o n las d o s c i s t e r n a s t e r m i n a l e s a d y a c e n t e s , q u e está r o d e a n d o las b a n d a s Z d e la m i o f i b r i l l a , se le d e n o m i n a tríada. En e l m ú s c u l o c a r d í a c o a d i f e r e n c i a d e l e s q u e l é t i c o es f r e c u e n t e q u e los t ú b u l o s T estén a c o p l a d o s sólo a u n a c i s t e r n a t e r m i n a l . Así, c u a n d o t i e n e l u g a r u n a d e s p o l a r i z a c i ó n d e la m e m b r a n a , e s e f r e n t e d e d e s p o - l a r i z a c i ó n p e n e t r a p o r los t ú b u l o s T y c i e r t a s proteínas " s e n s o r a s " d e la m e m b r a n a p l a s m á t i c a ( r e c e p t o r d e d i h i d r o p i r i d i n a s e n s i b l e al v o l t a j e , c a n a l e s d e c a l c i o t i p o L v o l t a j e - d e p e n d i e n t e s ) p e r m i t e n la e n t r a d a d e p e q u e ñ a s c a n t i d a d e s d e c a l c i o al c i t o p l a s m a , l o q u e i n d u c e la a p e r t u r a d e o t r o e s p e c í f i c o d e l i b e r a c i ó n d e l c a l c i o , s i t u a d o e n la m e m b r a n a d e la c i s t e r n a t e r m i n a l a d y a c e n t e d e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o ( r e c e p t o r d e r y a n o d i n a ) , p e r m i t i e n d o e l p a s o m a s i v o d e c a l c i o d e s d e e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o a las m i o f i b r i l l a s i n m e r s a s e n e l c i t o p l a s m a c e l u l a r ( e n la f a s e 2 d e l p o t e n c i a l d e a c c i ó n ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 2 2 1 ) . El e s t í m u l o d e l r e c e p t o r B, a d r e n é r g i c o c a r d í a c o a c o p l a d o a proteína C a c t i v a , la a d e - n i l a t o c i c l a s a , i n c r e m e n t á n d o s e el A M P c q u e a c t i v a la proteína-cinasa A, q u e f o s f o r i l a e l r e c e p t o r d e r y a n o d i n a , f a c i l i t a n d o su a p e r t u r a y, así, la l i b e r a c i ó n d e c a l c i o al c i t o p l a s m a . El c a l c i o es u n m e n s a j e r o f u n d a m e n t a l e n la c o n t r a c c i ó n y r e l a j a c i ó n c a r d í a c a s : u n a v e z e n el c i t o p l a s m a , se u n e a la t r o p o n i n a C e i n d u c e a u n c a m b i o e n s u c o n f o r m a c i ó n , d e t a l f o r m a q u e la t r o p o m i o s i n a d e j a d e i m p e d i r la i n t e r a c c i ó n e n t r e la a c t i n a y la m i o s i n a , se d e s p l a z a la a c t i n a h a c i a e l c e n t r o d e la b a n d a A , y así la s a r c ó m e r a y el m ú s c u l o se a c o r t a n (se c o n t r a e n ) . En c a d a c o n t r a c c i ó n , la a c t i n a y la m i o s i n a inte- r a c c i o n a n y se d i s o c i a n m u c h a s v e c e s . D u r a n t e la r e l a j a c i ó n m u s c u l a r c a r d í a c a , e l c a l c i o se v u e l v e a a l m a c e n a r d e s d e el c i t o p l a s m a e n e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o p o r la A T P a s a d e C a 2 + (SERCA), y u n a p e q u e - ña p r o p o r c i ó n s a l e a l e x t e r i o r p o r e l ¡ n t e r c a m b i a d o r N a + / C a 2 + . D e n t r o d e l retículo s a r c o p l a s m á t i c o se a c u m u l a , p o r t a n t o , c a l c i o e n g r a n d e s c a n t i d a d e s , g r a c i a s a proteínas c o m o la c a l s e c u e s t r i n a . La hidrólisis d e l t r i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A T P ) se e m p l e a r e a l m e n t e p a r a p o s i b i l i t a r la d i s o c i a c i ó n d e la a c t i n a y la m i o s i n a e n la r e l a j a c i ó n m u s - c u l a r ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 3 ) , y n o e n el " g o l p e d e r e m o " d e la c o n t r a c - c i ó n , q u e t i e n e l u g a r c u a n d o la m i o s i n a l i b e r a el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a ( A D P ) . En la r e p o l a r i z a c i ó n , el retículo s a r c o p l á s m i c o v u e l v e a c a p t u r a r el c a l c i o p o r u n m e c a n i s m o q u e d e n u e v o c o n s u m e energía ( A T P ) ; así, el c a l c i o se s e p a r a d e la t r o p o n i n a C y la t r o p o m i o s i n a v u e l v e a i m p e d i r la i n t e r a c c i ó n a c t i n a - m i o s i n a . Q RECUERDA Es preciso el ATP (energía) para disociar actina y miosina, es decir, para la relajación muscular. T o d o s los t i p o s d e fibras m u s c u l a r e s t i e n e n u n a e s t r u c t u r a contráctil bási- c a d e a c t i n a y m i o s i n a , si b i e n , d o n d e la interacción e n t r e los m i o f i l a m e n - tos se p r o d u c e d e u n a m a n e r a m á s o r g a n i z a d a , p a r a d a r lugar a c o n t r a c - c i o n e s m á s intensas, rápidas y m a n t e n i d a s , es e n e l m ú s c u l o e s t r i a d o . En el m ú s c u l o liso, el c i c l o d e u n i ó n y liberación d e a c t i n a y m i o s i n a es m á s largo, p e r o c o n s u m e m e n o s A T P y d a l u g a r a u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r d e m a y o r d u r a c i ó n q u e la d e l m ú s c u l o e s t r i a d o ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 0 ) . Los d i s c o s i n t e r c a l a r e s s o n las e s t r u c t u r a s d e u n i ó n d e u n a c é l u l a c a r d í a - c a a la a d y a c e n t e p a r a f o r m a r las f i b r a s m i o c á r d i c a s . Se d i s t i n g u e n v a r i o s t i p o s d e u n i ó n i n t e r c e l u l a r , la fascia adherens ( e n l a q u e se a n c l a n los f i l a m e n t o s d e a c t i n a y las m e m b r a n a s d e células a d y a c e n t e s ) q u e p e r m i - te, p o r t a n t o , la p r o l o n g a c i ó n f u n c i o n a l d e los f i l a m e n t o s contráctiles d e células a d y a c e n t e s , y la macula adherens, e n la q u e se a n c l a n f i l a m e n t o s i n t e r m e d i o s d e d e s m i n a y t a m b i é n las m e m b r a n a s d e células a d y a c e n - tes. Los n e x o s o u n i o n e s gap c a r d í a c o s s o n c a n a l e s l o c a l i z a d o s p r i n c i - p a l m e n t e e n los e x t r e m o s c e l u l a r e s , q u e p o n e n e n c o n t a c t o los c i t o p l a s - m a s d e células a d y a c e n t e s , f o r m a d o s p r i n c i p a l m e n t e p o r c o n e x i n a 4 3 , p e r m i t i e n d o el a c o p l a m i e n t o eléctrico y m e t a b ó l i c o d e las células. 1.4. Mecanismos de la contracción cardíaca La t e n s i ó n d e s a r r o l l a d a p o r u n a f i b r a m u s c u l a r al c o n t r a e r s e está e n r e l a c i ó n d i r e c t a c o n l a l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a , hasta l l e g a r a u n límite a p a r t i r d e l c u a l l o s i n c r e m e n t o s d e la l o n g i t u d i n i c i a l d e la f i b r a n o c o n s e g u i r á n a u m e n t a r la f u e r z a contráctil d e la m i s m a , s i n o d i s m i - n u i r l a . Esta r e l a c i ó n longitud-tensión es la ley de Frank-Starling. D e o t r a Filamentos finos (actina) Filamentos gruesos (miosina) - LIGHT - DARK - LIGHT - Grosor variable - Grosor - Grosor en función constante variable en función del grado en el centro del grado de contracción de la sarcómera de contracción
  • 12. Cardiología y cirugía cardiovascular f o r m a , está r e l a c i o n a d a la p r e c a r g a ( v o l u m e n telediastólico, d e l q u e d e p e n d e l a l o n g i t u d d e l a f i b r a , p u e s c u a n t o m á s " l l e n o " esté e l v e n - trículo a l f i n a l d e l a diástole, m á s " e s t i r a d a s " estarán las f i b r a s ) c o n e l v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n ( v o l u m e n l a t i d o ) . Para u n a d e t e r m i n a d a l o n g i t u d i n i c i a l d e l a f i b r a , e l c a l c i o , las c a t e c o l a m i n a s y l o s f á r m a c o s inotrópicos a u m e n t a n l a c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a y , p o r l o t a n t o , m o - d i f i c a n l a p o s i c i ó n d e las c u r v a s longitud-tensión. Por c o n s i g u i e n t e , e l v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n d e l v e n t r í c u l o i z - q u i e r d o ( V I ) d e p e n d e d e : 1 . P r e c a r g a o l o n g i t u d d e l m ú s c u l o a l c o m i e n z o d e l a c o n t r a c c i ó n . 2. C a p a c i d a d contráctil d e l c o r a z ó n ( c o n t r a c t i l i d a d ) . 3. P o s t c a r g a o t e n s i ó n q u e e l m ú s c u l o t i e n e q u e d e s a r r o l l a r d u r a n t e l a c o n t r a c c i ó n . L a r e l a c i ó n es d i r e c t a c o n l o s d o s p r i m e r o s f a c t o r e s , e i n v e r s a c o n l a p o s t c a r g a ( F i g u r a 4 ) . PRECARGA (Volumen telediastólico) • Frecuencia cardíaca • Retorno venoso • Volemia • Función auricular • Distensibilidad ventricular Frank-Starling POSTCARGA (Tensión parietal) CONTRACTILIDAD (Inotropismo) Laplace Volumen latido Frecuencia (Volumen sistólico de eyección) cardíaca Gasto cardíaco Resistencias vasculares sistémicas I PRESIÓN ARTERIAL Figura 4. Determinantes de la función cardíaca La precarga e q u i v a l e a l v o l u m e n t e l e d i a s t ó l i c o d e l v e n t r í c u l o , y está d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d a c o n l a v o l e m i a t o t a l , e l r e t o r n o v e n o s o a l c o r a z ó n y l a c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r . El r e t o r n o v e n o s o d i s m i n u y e c o n e l a u m e n t o d e l a p r e s i ó n i n t r a t o r á c i c a ( V a l s a l v a ) e i n t r a p e r i c á r d i c a o l a b i p e d e s t a c i ó n , y a u m e n t a c o n e l d e c ú b i t o y c o n e l a u m e n t o d e l t o n o v e n o s o ( e j e r c i c i o m u s c u l a r , e t c . ) . o venoso), RECUERDA Sobre la precarga influyen la volemia, las venas (retorno venoso), las aurículas (contracción auricular), los ventrículos (distensibilidad) y la frecuencia cardíaca (a mayor frecuencia, menor tiempo dias- tólico). s e n s i b i l i z a n t e s a l c a l c i o ( l e v o s i m e n d a n ) , i n h i b i d o r e s d e l a f o s f o - d i e s t e r a s a ( m i l r i n o n a ) , t e o f i l i n a , c a l c i o , c a f e í n a , e t c é t e r a , y a v e - c e s t r a s las extrasístoles v e n t r i c u l a r e s . P o r e l c o n t r a r i o , d i s m i n u y e c u a n d o se p r o d u c e h i p o x i a , h i p e r c a p n i a , a c i d o s i s o e l e m p l e o d e f á r m a c o s i n o t r ó p i c o s n e g a t i v o s ( c a l c i o a n t a g o n i s t a s , B - b l o q u e a n - tes, a n t i a r r í t m i c o s , b a r b i t ú r i c o s , a l c o h o l , e t c . ) y e n e n f e r m e d a d e s m i o c á r d i c a s ( m i o c a r d i o p a t í a d i l a t a d a , i n f a r t o d e m i o c a r d i o , m i o - c a r d i t i s , e t c . ) . La postcarga c a r d í a c a e q u i v a l e a l a t e n s i ó n d e l a p a r e d v e n t r i c u l a r d u r a n t e l a sístole. S e g ú n l a l e y d e L a p l a c e ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 4 ) , l a t e n s i ó n p a r i e t a l es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l a p r e s i ó n i n t r a - v e n t r i c u l a r y a l r a d i o d e l a c a v i d a d , e i n v e r s a m e n t e a l g r o s o r d e l a p a r e d . RECUERDA Sobre la postcarga influyen las resistencias vasculares (tono muscular arteriolar) y el estado del tracto de salida del ventrículo (por ejemplo, la postcarga izquierda aumenta en la estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica obstructiva). La p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r i z q u i e r d a está e n r e l a c i ó n d i r e c t a c o n la p r e s i ó n a ó r t i c a y l a s r e s i s t e n c i a s a r t e r i a l e s p e r i f é r i c a s ( q u e s e m o d i f i c a n s e g ú n s e a e l t o n o m u s c u l a r d e l a p a r e d a r t e r i o l a r ) . El v e n t r í c u l o i z q u i e r d o ( V I ) h a d e v e n c e r l a p r e s i ó n a ó r t i c a p a r a s u e y e c c i ó n , m u c h o m a y o r q u e l a d e l a a r t e r i a p u l m o n a r , p o r l o q u e r e a l i z a u n m a y o r t r a b a j o q u e e l v e n t r í c u l o d e r e c h o ( V D ) . RECUERDA La ley de Frank-Starling se relaciona con la precarga y la de Laplace con la postcarga. La f r a c c i ó n d e e y e c c i ó n (FE) es e l p o r c e n t a j e d e v o l u m e n q u e e l ventrí- c u l o c o n s i g u e b o m b e a r d e l t o t a l q u e c o n t i e n e j u s t o a n t e s d e l a c o n t r a c - c i ó n , es d e c i r , e n telediástole. En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s d e b e e n c o n - trarse e n t o r n o a l 6 0 - 6 5 % . FE = ( V T D - V T S ) / V T D El g a s t o c a r d í a c o ( G C ) o v o l u m e n m i n u t o c a r d í a c o es el v o l u m e n d e s a n g r e q u e e l V I b o m b e a e n u n m i n u t o , y es i g u a l a l v o l u m e n sistólico d e e y e c c i ó n d e l V I m u l t i p l i c a d o p o r l a f r e c u e n c i a c a r d í a c a ( u n o s 4-5 l / m i n e n a d u l t o s s a n o s ) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 1 ) , u n 1 0 - 2 0 % m e n o r e n la m u j e r q u e e n e l v a r ó n . G C = V S x FC El í n d i c e c a r d í a c o es e l g a s t o c a r d í a c o p o r c a d a m 2 d e s u p e r f i c i e c o r p o - ral ( p a r a h a c e r l o estándar e i n d e p e n d i e n t e d e l t a m a ñ o d e l i n d i v i d u o ) , y sus v a l o r e s n o r m a l e s se e n c u e n t r a n e n t r e 2 , 5 y 3 , 5 l / m i n / m 2 . U n v a r ó n a d u l t o d e 7 0 k g d e p e s o t i e n e u n a s u p e r f i c i e c o r p o r a l a p r o x i m a d a d e 1,7 m 2 . La presión a r t e r i a l ( P A ) es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l a l G C e i n v e r s a - m e n t e a las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s sistémicas (RVS): La c o n t r i b u c i ó n d e l a a u r í c u l a a l l l e n a d o v e n t r i c u l a r s u p o n e u n 1 5- 2 0 % d e l l l e n a d o t o t a l e n c o n d i c i o n e s fisiológicas, y d i s m i n u y e a n t e la p é r d i d a d e l a c a p a c i d a d contráctil d e la a u r í c u l a (fibrilación a u - r i c u l a r , miocardiopatías...) o l a p é r d i d a d e la s i n c r o n í a a u r i c u l o v e n - t r i c u l a r ( d i s o c i a c i ó n A V , t a q u i c a r d i a i n t r a n o d a l o v e n t r i c u l a r , etc.). 2. L a c o n t r a c t i l i d a d m i o c á r d i c a (inotropismo) a u m e n t a c o n e l e m - p l e o d e d i g i t á l i c o s , c a t e c o l a m i n a s y s i m p a t i c o m i m é t i c o s , a g e n t e s PA = G C x R V S - > G C = P A / R V S D e esta f ó r m u l a se d e d u c e q u e e l f l u j o s a n g u í n e o a través d e l o s v a s o s ( G C ) d e p e n d e t a n t o d e las c i f r a s d e p r e s i ó n a r t e r i a l c o m o d e l g r a d o d e v a s o d i l a t a c i ó n a r t e r i o l a r . L a p r e s i ó n a r t e r i a l a u m e n t a a l i n c r e m e n t a r s e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s periféricas. S i n e m b a r g o , l o h a c e e n m a y o r m e d i d a l a P A d i a s t ó l i c a ( q u e d e p e n d e m á s d e l t o n o v a s c u l a r ) q u e l a 5
  • 13. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición P A s i s t o l i c a ( q u e l o h a c e m á s d e l a e y e c c i ó n c a r d í a c a ) , p o r l o q u e d i s - m i n u y e la p r e s i ó n d e l p u l s o ( s i s t o l i c a m e n o s d i a s t ó l i c a ) , p o r e j e m p l o , u n e s t í m u l o s i m p á t i c o i n t e n s o p u e d e c o n t r a e r t a n t o las p a r e d e s d e los v a s o s q u e e l f l u j o s a n g u í n e o se r e d u z c a h a s t a e l m í n i m o d u r a n t e p e r i o d o s c o r t o s , a p e s a r d e u n a p r e s i ó n a r t e r i a l e l e v a d a . La resistencia v a s c u l a r sistémica se p u e d e e s t i m a r m e d i a n t e la e c u a c i ó n : R V S = ( P A m e d i a - P v e n o s a c e n t r a l ) / G C Su v a l o r e n m m H g / l i t r o / m i n u t o ( u n i d a d e s W o o d ) se m u l t i p l i c a p o r 8 0 p a r a t r a n s f o r m a r l o e n d i n a s x s x c m ~ s i e n d o su v a l o r n o r m a l d e 7 0 0 - 1 . 6 0 0 d i n a s x s x c m 5 . 1.5. Ciclo cardíaco La sístole c a r d í a c a es e l p e r i o d o d e l c i c l o c a r d í a c o e n e l q u e e l v e n - t r í c u l o se c o n t r a e , p o r t a n t o o c u r r e d e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u - las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s ( p r i m e r t o n o c a r d í a c o ) h a s t a q u e l o h a c e n las s i g m o i d e a s ( s e g u n d o t o n o ) ; d u r a n t e e s t e p e r i o d o t i e n e l u g a r l a e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r . D e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u l a s a u r i c u l o v e n - t r i c u l a r e s h a s t a q u e se a b r e n las s i g m o i d e a s , e l v o l u m e n d e s a n g r e i n t r a v e n t r i c u l a r n o v a r í a ( p e r i o d o d e c o n t r a c c i ó n i s o v o l u m é t r i c a ) . C u a n d o l a p r e s i ó n i n t r a v e n t r i c u l a r s u p e r a la p r e s i ó n d e la a o r t a y la a r t e r i a p u l m o n a r , se a b r e n r e s p e c t i v a m e n t e las v á l v u l a s a ó r t i c a y p u l m o n a r y c o m i e n z a e l p e r i o d o d e e y e c c i ó n v e n t r i c u l a r , q u e e n p r i n c i p i o es m u y r á p i d a y l u e g o a l g o m á s l e n t a . En c o n d i c i o n e s n o r - m a l e s la v á l v u l a a ó r t i c a se a b r e d e s p u é s y se c i e r r a a n t e s q u e la p u l - m o n a r (el p e r i o d o e y e c t i v o d e l V I es m á s b r e v e q u e e l d e l V D ) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 5 0 ; M I R 0 5 - 0 6 , 2 4 8 ) ( F i g u r a 5 ) . La diástole v e n t r i c u l a r es e l p e r i o d o d e r e l a j a c i ó n d u r a n t e el q u e t i e n e l u g a r e l l l e n a d o v e n t r i c u l a r . C u a n d o la presión e n la a o r t a y e n la a r t e - ria p u l m o n a r s u p e r a la i n t r a v e n t r i c u l a r ( p u e s l o s v e n t r í c u l o s se r e l a j a n y d i s m i n u y e la presión e n su i n t e r i o r ) , se c i e r r a n las v á l v u l a s aórtica y p u l m o n a r r e s p e c t i v a m e n t e . D e s d e q u e se c i e r r a n las v á l v u l a s s i g m o i - d e a s hasta q u e se a b r e n las a u r i c u l o v e n t r i c u l a r e s , el v o l u m e n d e s a n g r e d e l o s v e n t r í c u l o s n o varía (periodo de relajación isovolumétrica). C u a n d o la presión i n t r a v e n t r i c u l a r se h a c e i n f e r i o r a la a u r i c u l a r , se a b r e la v á l v u l a a u r i c u l o v e n t r i c u l a r c o r r e s p o n d i e n t e y c o m i e n z a el l l e - n a d o v e n t r i c u l a r : u n a p r i m e r a f a s e d e l l e n a d o r á p i d o , s e g u i d o p o r u n a fase d e l l e n a d o l e n t o (diástasis), y al f i n a l se o r i g i n a la sístole a u r i c u l a r q u e p r o d u c e e l l l e n a d o d e p e n d i e n t e d e la c o n t r a c c i ó n a u r i c u l a r , a u - s e n t e e n la fibrilación a u r i c u l a r . C u a n d o a u m e n t a la f r e c u e n c i a c a r d í a c a d i s m i n u y e m u c h o m á s e l t i e m p o d e diástole q u e el d e sístole, p o r l o q u e las e n f e r m e d a d e s c o n pérdida d e la d i s t e n s i b i l i d a d o compliance v e n t r i c u l a r t o l e r a n m a l las t a q u i c a r d i a s . C o m o i d e a g e n e r a l , e n c o n d i c i o n e s fisiológicas d e diástole se p u e d e a p r o x i m a r q u e las p r e s i o n e s intraauriculares e q u i v a l e n a las p r e s i o n e s d e l l e n a d o d e l o s v e n t r í c u l o s y o s c i l a n e n las d i f e r e n t e s fases d e la d i á s - t o l e : m i e n t r a s está a b i e r t a la v á l v u l a A V c o r r e s p o n d i e n t e ( m i t r a l e n la i z q u i e r d a , t r i c ú s p i d e e n la d e r e c h a ) y e n a u s e n c i a d e e s t e n o s i s v a l v u l a r , la presión a u r i c u l a r e q u i v a l e a la presión diastólica e n e l v e n t r í c u l o c o r r e s p o n d i e n t e . N o e x i s t e n v á l v u l a s o c l u s i v a s e n la d e s e m b o c a d u r a d e las v e n a s e n las a u r í c u l a s , p o r l o q u e la presión v e n o s a y la d e la a u r í c u l a a la q u e d r e n a s o n t a m b i é n m u y s i m i l a r e s . Así, p a r a el l a d o d e r e c h o , la presión v e n o s a y u g u l a r es s i m i l a r a la p r e - sión d e la c a v a s u p e r i o r , q u e a su v e z se a s e m e j a a la presión a u r i c u l a r d e r e c h a y a la presión diastólica d e l v e n t r í c u l o d e r e c h o . Los v a l o r e s m e d i o s n o r m a l e s o s c i l a n e n t r e 1 y 5 m m H g . En e l l a d o i z q u i e r d o , la presión c a p i l a r p u l m o n a r ( d e t e r m i n a d a c o n el catéter d e S w a n - G a n z c o n la presión d e e n c l a v a m i e n t o p u l m o n a r ) c a s i e q u i v a l e a la presión e n las v e n a s p u l m o n a r e s , e n la a u r í c u l a i z q u i e r d a y a la presión diastólica d e v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . Su v a l o r m e d i o n o r m a l o s c i l a e n t r e 4 - 1 2 m m H g ( a l g o m a y o r q u e la d e l l a d o d e r e c h o ) . PVY FASES DEL CICLO CARDIACO Contracción auricular Contracción ventricular isovolumétrica Fase de eyección máxima (rápida) Inicio de relajación Reducción de la eyección Relajación isovolumétrica Llenado rápido Llenado lento (diástasis) 800 ms CA: cierre aórtico CM: cierre mitral AA: apertura aórtica AM: apertura mitral Figura 5. Ciclo cardíaco 1.6. Presión arterial La f u n c i ó n d e las a r t e r i a s c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r s a n g r e a presión a l o s t e j i d o s . Las a r t e r i o l a s s o n las r a m a s m á s p e q u e ñ a s d e l s i s t e m a a r t e r i a l , c o n u n a c a p a m u s c u l a r contráctil e n su p a r e d q u e p e r m i t e su c o n t r a c - c i ó n o r e l a j a c i ó n , a c t u a n d o así c o m o v á l v u l a s d e c o n t r o l d e la r e s i s t e n - c i a periférica. La presión a r t e r i a l t i e n e u n m á x i m o (sistolica) y u n m í n i - m o (diastólica) a l o l a r g o d e l c i c l o c a r d í a c o . La presión a r t e r i a l m e d i a r e f l e j a m e j o r la d e perfusión t i s u l a r q u e la s i s t o l i c a o diastólica a i s l a d a s , 6
  • 14. Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r su v a l o r e x a c t o es e l d e la presión q u e d e j a la m i s m a s u p e r f i c i e p o r e n - c i m a y p o r d e b a j o d e s u v a l o r e n la c u r v a i n t e g r a d a d e la presión a r t e - rial e n u n c i c l o c a r d í a c o . En a d u l t o s s a n o s o s c i l a e n t r e 7 0 y 1 0 5 m m H g . C o m o la m a y o r p a r t e d e l c i c l o c a r d í a c o , e n a u s e n c i a d e t a q u i c a r d i a es diastólica, y se p u e d e c a l c u l a r s u m a n d o la P A diastólica a u n t e r c i o d e la presión d e l p u l s o ( d i f e r e n c i a P A s i s t o l i c a - P A diastólica): P A m e d i a = P A diastólica + 1/3 ( P A s i s t o l i c a - P A diastólica) Los quimiorreceptores c a r o t í d e o s s o n s e n s i b l e s a la f a l t a d e oxí- g e n o s a n g u í n e o ( h i p o x e m i a ) . C u a n d o se p r o d u c e u n a c a í d a d e la t e n s i ó n p o r d e b a j o d e u n n i v e l c r í t i c o , l o s q u i m i o r r e c e p t o r e s se a c t i v a n a c a u s a d e la d i s m i n u c i ó n d e f l u j o a l o s c u e r p o s c a r o - t í d e o s . Se t r a n s m i t e u n a s e ñ a l a t r a v é s d e f i b r a s q u e a c o m p a ñ a n a l o s b a r o r r e c e p t o r e s h a c i a e l t r o n c o , a c t i v a n d o e l c e n t r o v a s o - m o t o r y e l e v a n d o la t e n s i ó n a r t e r i a l m e d i a n t e u n a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d s i m p á t i c a . En el a d u l t o se d e n o m i n a h i p o t e n s i ó n a la e x i s t e n c i a d e u n a presión a r t e r i a l m e d i a i n f e r i o r a 6 0 m m H g , u n a s i s t o l i c a m e n o r d e 9 0 m m H g o u n d e s c e n s o d e m á s d e 4 0 m m H g s o b r e la b a s a l , y se c o n s i d e r a hipertensión ( H T A ) a c i f r a s s u p e r i o r e s a 1 4 0 / 9 0 m m H g (sistólica/dias- tólica). R e c i e n t e m e n t e se t i e n d e a c o n s i d e r a r c o m o n o r m a l e s c i f r a s d e P A i n f e r i o r e s a 1 2 0 / 8 0 m m H g , y a l o s v a l o r e s c o m p r e n d i d o s e n t r e 1 2 0 - 1 4 0 / 8 0 - 9 0 m m H g se les h a d e n o m i n a d o p r e h i p e r t e n s i ó n a r t e r i a l , p o r la alta i n c i d e n c i a d e d e s a r r o l l o d e H T A e n e l s e g u i m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s c o n esos v a l o r e s . La m e d i d a d e la presión a r t e r i a l c o n e l e s f i g m o m a n ó m e t r o se r e a l i z a d e s p u é s d e p e r m a n e c e r e l p a c i e n t e e n r e p o s o u n o s m i n u t o s , e n u n a sala t r a n q u i l a , r e a l i z a n d o a l m e n o s d o s d e t e r m i n a c i o n e s ( p r o m e d i á n - d o l a s ) , s e p a r a d a s 1-2 m i n u t o s (y hasta c u a t r o m e d i d a s si s o n d i s c r e - p a n t e s e n m á s d e 5 m m H g ) , c o l o c a n d o e l m a n g u i t o a p r o p i a d o p a r a e l t a m a ñ o d e l p a c i e n t e a la a l t u r a d e l c o r a z ó n , r e a l i z a n d o la m e d i d a d e a m b o s b r a z o s e n la p r i m e r a v i s i t a y t o m a n d o e l d e m a y o r v a l o r . RECUERDA Barorreceptores: bradicardia y disminución d e T A . Quimiorreceptores: taquicardia y a u m e n t o de T A . Existen o t r o s receptores de baja presión e n las a u r í c u l a s y a r t e r i a s p u l m o n a r e s q u e d e t e c t a n l o s c a m b i o s d e v o l u m e n s a n g u í n e o y a c - túan e n c o n s e c u e n c i a s o b r e la tensión a r t e r i a l . RECUERDA El sistema nervioso controla la presión arterial a través de receptores de alta presión (aórticos y carotídeos), químicos (carotídeos) y d e baja presión (aurículas). Regulación a largo plazo de la presión arterial Tras i n f l a r e l m a n g u i t o a presión s u p e r i o r , e n u n o s 2 0 m m H g , a la sisto- l i c a e s t i m a d a , c o n l o q u e se o c l u y e c o m p l e t a m e n t e la a r t e r i a s u b y a c e n - te, y d e s i n f l á n d o l o l e n t a m e n t e m i e n t r a s se a u s c u l t a la a r t e r i a e l e g i d a , se d e t e c t a n l o s r u i d o s o fases d e K o r o t k o f f ( r u i d o s p r o d u c i d o s p o r la t u r b u l e n c i a d e la s a n g r e a l a t r a v e s a r e l v a s o c o n s t r e ñ i d o ) . La P A sis- tolica c o r r e s p o n d e a l a f a s e I d e K o r o t k o f f ( c u a n d o e m p i e z a a oírse e l l a t i d o ) , y la diastólica a la f a s e V ( c u a n d o d e j a d e e s c u c h a r s e ) s a l v o e n c i e r t a s c i r c u n s t a n c i a s e n las q u e es difícil d e t e r m i n a r la d e s a p a r i c i ó n , c o m o e n e l e m b a r a z o , la i n f a n c i a o la i n s u f i c i e n c i a aórtica g r a v e , e n las q u e g e n e r a l m e n t e se e m p l e a la f a s e I V ( c u a n d o se a m o r t i g u a e l r u i d o ) . A s i m i s m o , e n j ó v e n e s se r e c o m i e n d a la m e d i d a e n u n a p i e r n a p a r a d e s c a r t a r c o a r t a c i ó n aórtica, y e n a n c i a n o s o e n e l e s t u d i o d e l s í n c o p e se r e c o m i e n d a la m e d i d a tras u n m i n u t o e n b i p e d e s t a c i ó n p a r a d e t e c - tar o r t o s t a t i s m o . Para e l d i a g n ó s t i c o d e H T A se p r e c i s a n a l m e n o s d o s m e d i d a s p o r v i s i t a e n a l m e n o s d o s o tres citas e n s e m a n a s d i f e r e n t e s . En c a s o s g r a v e s c o n u n a s o l a v i s i t a podría ser s u f i c i e n t e . Regulación de la presión arterial Se r e a l i z a f u n d a m e n t a l m e n t e p o r el riñon, m e d i a n t e e l s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e r o n a . Este es u n s i s t e m a c o m b i n a d o , í n t i m a m e n t e r e l a c i o n a d o c o n e l c o n t r o l d e la v o l e m i a y c o n la s e c r e c i ó n d e vaso- p r e s i n a . Fisiología del eje renina-angiotensina-aldosterona La renina es u n a e n z i m a p r o d u c i d a y a l m a c e n a d a e n l o s g r a n u l o s d e las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . A c t ú a s o b r e e l a n g i o t e n s i n ó g e n o ( g l o b u l i n a s i n t e t i z a d a e n e l h í g a d o ) , t r a n s f o r m á n d o l o e n a n g i o t e n s i - n a I. Ésta es t r a n s f o r m a d a p o r la e n z i m a d e c o n v e r s i ó n , p r e s e n t e e n m ú l t i p l e s t e j i d o s , e s p e c i a l m e n t e e n e l e n d o t e l i o v a s c u l a r d e l p u l - m ó n , e n a n g i o t e n s i n a I I , q u e e s t i m u l a la síntesis d e a l d o s t e r o n a e n la z o n a g l o m e r u l a r d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l e i n d u c e a v a s o c o n s - t r i c c i ó n . L a l i b e r a c i ó n d e r e n i n a está c o n t r o l a d a p o r c i n c o f a c t o r e s ( F i g u r a 6 ) . El c o n t r o l d e la presión a r t e r i a l es c r u c i a l p a r a e l b u e n f u n c i o n a m i e n t o d e l o s órganos y s i s t e m a s , p o r l o q u e p a r a s u r e g u l a c i ó n e x i s t e n v a r i o s m e c a n i s m o s , d e e n t r e l o s q u e e l riñon es e l d e m a y o r r e l e v a n c i a . Regulación rápida de la presión arterial Se r e a l i z a p o r e l s i s t e m a n e r v i o s o . Los barorreceptores aórticos y l o s c a r o t í d e o s d e t e c t a n e l a u m e n t o d e la presión y , a través d e l o s n e r v i o s v a g o y d e H e r i n g ( r a m a d e l glosofaríngeo) r e s p e c t i v a m e n t e , c o n d u c e n l o s i m p u l s o s a l t r o n c o d e l e n c é f a l o . El a u m e n t o d e presión a r t e r i a l p r o d u c e la i n h i b i c i ó n d e l c e n t r o v a s o c o n s t r i c t o r y l a e s t i m u l a c i ó n d e l c e n t r o v a g a l , p o r l o q u e se i n d u c e b r a d i c a r d i a y d e s c e n s o d e la tensión a r t e r i a l p a r a s u r e g u l a c i ó n ( M I R 0 3 - 0 4 , 1 6 3 ) . Estímulos d e presión, v e h i c u l a d o s p o r las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a - res. La d i s m i n u c i ó n d e la presión d e perfusión r e n a l e s t i m u l a la sín- tesis d e r e n i n a ; es e l f a c t o r m á s i m p o r t a n t e . Q u i m i o r r e c e p t o r e s d e l a m á c u l a d e n s a : s o n c é l u l a s í n t i m a m e n t e r e l a c i o n a d a s c o n las c é l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s y c o n t r o l a n l a s o b r e c a r g a d e s o d i o o c l o r o p r e s e n t a d a a l t ú b u l o d i s t a l . Si la c a n t i d a d d e s o d i o f i l t r a d a a u m e n t a , a u m e n t a la l i b e r a c i ó n d e r e n i n a . S i s t e m a n e r v i o s o s i m p á t i c o : e s t i m u l a l a l i b e r a c i ó n d e r e n i n a e n res- p u e s t a a la b i p e d e s t a c i ó n . P o t a s i o : su a u m e n t o e s t i m u l a d i r e c t a m e n t e la l i b e r a c i ó n d e r e n i n a y v i c e v e r s a , a u n q u e i n f l u y e n o t r o s f a c t o r e s q u e h a c e n l a r e s p u e s t a p o c o p r e d e c i b l e . A n g i o t e n s i n a I I : e j e r c e u n a r e t r o a l i m e n t a c i ó n n e g a t i v a s o b r e la l i b e - r a c i ó n d e r e n i n a . 7
  • 15. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición PAN I Volumen circulante l Presión a. aferente Cels. yuxtaglomerulares (barorreceptores) I + ACTIVIDAD DEL APARATO YUXTAGLOMERULAR T Del filtrado glomerular NaCI • ÍNa+en el túbulodistal Cels. mácula densa (quimiorreceptores) Angiotensina II Angiotensinógeno (hígado) Vasoconstricción t Osmolaridad / + (osmorreceptores) | Volumen (recep. vol. i TA (barorreceptores) Reabsorción Na+ y excreción de K*" en túbulo distal V2 (reabs. H2 0 colector) Figura 6. Fisiología del eje renina-angiotensina La a n g i o t e n s i n a I I i n f l u y e e n la h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Sus a c c i o n e s se e j e r c e n a través d e sus r e c e p t o r e s t i p o 1 y 2 . Entre e l l a s d e s t a c a : a u m e n - t o d e la r e a b s o r c i ó n d e sal e n e l t ú b u l o p r o x i m a l , c o n t r a c c i ó n d e las a r t e r i o l a s r e n a l e s a f e r e n t e s y e f e r e n t e s (estas últimas e n m a y o r m e d i d a ) , f a v o r e c i e n d o la r e a b s o r c i ó n r e n a l d e s o d i o ; e s t i m u l a la l i b e r a c i ó n d e a l d o s t e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e la s e d , y p a r e c e q u e t a m b i é n la sín- tesis y l i b e r a c i ó n d e A D H ( h o r m o n a antidiurética). A s i m i s m o p r o d u c e v a s o c o n s t r i c c i ó n d i r e c t a . P o r la a n g i o t e n s i n a s a A , la a n g i o t e n s i n a II se c o n v i e r t e e n a n g i o t e n s i n a I I I , a c t i v a d o r a d e la s e c r e c i ó n d e a l d o s t e r o - na, p e r o d e m e n o r e f e c t o v a s o c o n s t r i c t o r . V a s o p r e s i n a . El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d , la d i s m i n u c i ó n d e v o l u m e n y la d i s m i n u c i ó n d e la tensión arterial s o n c a p a c e s d e e s t i m u l a r la s e c r e - c i ó n d e v a s o p r e s i n a ( A D H u h o r m o n a antidiurética), q u e p o s e e efectos v a s o c o n s t r i c t o r e s d i r e c t o s ( a c t u a n d o e n l o s r e c e p t o r e s V , ) y a u m e n t a la reabsorción d e a g u a e n e l túbulo c o l e c t o r renal ( r e c e p t o r e s V 2 ) . n e a d o d i s t a l , a u m e n t a n d o la reabsorción d e s o d i o e i n c r e m e n t a n d o la e l i m i n a c i ó n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s H + ) e n la o r i n a . L o s m e c a n i s - m o s p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la a l d o s t e r o n a s o n tres: e l sistema renina-an- giotensina (estimulación, q u e es e l m á s i m p o r t a n t e ) , e l potasio plasmático (estimulación) y la ACTH (estimulación, d e i m p o r t a n c i a s e c u n d a r i a ) . La s o b r e c a r g a d e s o d i o , el péptido atrial natriuréticoy la d o p a m i n a i n h i b e n la secreción d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se realiza u n a infusión i n t r a v e n o s a d e a l d o s t e r o n a se p r o d u c e u n a u m e n t o d e la reabsorción renal d e s o d i o q u e d e s a p a r e c e e n 3-5 días. A esto se le d e n o m i n a fenómeno de escape y e x p l i c a q u e e n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o e x i s t a n e d e m a s . Se ha i m p l i c a d o u n a u m e n t o d e l péptido atrial natriurético e n la génesis d e este f e n ó m e n o . El p o t a s i o y l o s h i d r o g e n i o n e s n o s u f r e n este m e c a n i s m o d e e s c a p e , p o r l o q u e t i e n d e n a a c u m u l a r s e e n esa e n f e r m e d a d . C o n v i e n e d e s t a c a r q u e e l e s t í m u l o d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s t e - r o n a , a d e m á s d e l o s e f e c t o s hidroelectrolíticos y v a s o c o n s t r i c t o r e s c i - t a d o s , a l a r g o p l a z o f a c i l i t a e l d e s a r r o l l o d e f i b r o s i s i n t e r c e l u l a r a n i v e l f u n d a m e n t a l m e n t e v a s c u l a r y c a r d í a c o . 1.7. Adaptabilidad al ejercicio En r e p o s o , e l 4 0 % d e l v o l u m e n s a n g u í n e o se e n c u e n t r a e n p e q u e ñ a s v e n a s d e la c i r c u l a c i ó n sistémica ( M I R 9 9 - 0 0 F , 2 2 2 ) . D u r a n t e e l e j e r - c i c i o , e l s i s t e m a r e s p i r a t o r i o se a d a p t a p a r a a u m e n t a r la c a p t a c i ó n d e o x í g e n o . La c a p a c i d a d m á x i m a d e e j e r c i c i o v i e n e d e t e r m i n a d a p o r e l a p o r t e d e o x í g e n o a l o s t e j i d o s y p o r e l g r a d o d e a d e c u a c i ó n intrínseca d e l s i s t e m a m u s c u l o e s q u e l é t i c o . D u r a n t e la r e a l i z a c i ó n d e e j e r c i c i o , los t e j i d o s l l e g a n a n e c e s i t a r hasta 5 0 0 v e c e s la c a n t i d a d d e o x í g e n o q u e u t i l i z a n e n r e p o s o . Este a u m e n t o se l o g r a g r a c i a s a d i f e r e n t e s m e d i - das d e a d a p t a c i ó n q u e se e n u m e r a n a c o n t i n u a c i ó n ( F i g u r a 7 ) : AUMENTO DE DEMANDAS Descarga simpática t Retorno venoso (venoconstricción) I Ventilación |F. cardíaca t Contractilidad t Precarga (sobre todo en fases iniciales del ejercicio) T Gasto cardíaco I Aporte 0 2 tisular í Extracción tisular de 0 , t Vol. sistólico T ¿A-Vde02 Figura 7. Adaptabilidad cardíaca RECUERDA La A D H es antidiurética (por receptores V 2 en el túbulo colector renal) y vasoconstrictora (por receptores V, en las arteriolas). Por eso se la conoce como vasopresina. La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s f u n d a m e n t a l m e n t e : actúa c o m o r e - g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l líquido e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a e l m e t a b o l i s m o d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r la a c c i ó n d i r e c t a d e la a l d o s t e r o n a s o b r e e l t r a n s p o r t e renal t u b u l a r d e s o d i o ; actúa s o b r e e l túbulo c o n t o r - a. A u m e n t o d e l g a s t o c a r d í a c o m e d i a d o p o r u n a u m e n t o d e la f r e c u e n - c i a c a r d í a c a y d e l v o l u m e n sistólico. Esto p r o d u c e u n i n c r e m e n t o d e las c i f r a s d e la P A ( d e la s i s t o l i c a , y a q u e la diastólica c a s i n o se m o d i f i c a e n i n d i v i d u o s sanos). El g a s t o c a r d í a c o p u e d e l l e g a r d e s d e los 4-5 I p m hasta 3 0 - 3 5 I p m . b. A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e o x í g e n o q u e l l e g a a l o s p u l m o n e s m e - d i a n t e u n i n c r e m e n t o d e la v e n t i l a c i ó n m i n u t o . Se p u e d e p a s a r d e 6-8 I p m a 1 0 0 I p m . A e s t o l e a c o m p a ñ a u n a u m e n t o e n la c a p a c i - t a n c i a d e l l e c h o p u l m o n a r . 8
  • 16. Cardiología y cirugía c a r d i o v a s c u l a r c. I n c r e m e n t o d e l o x í g e n o q u e l l e g a a las c é l u l a s m u s c u l a r e s : e s t o es d e b i d o a la v a s o d i l a t a c i ó n l o c a l ( l o q u e e x p l i c a q u e n o se i n - c r e m e n t e n s i g n i f i c a t i v a m e n t e los v a l o r e s d e P A d i a s t ó l i c a , p o r d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s periféricas), y al a u m e n t o d e la e x t r a c c i ó n d e o x í g e n o p r o d u c i d o p o r c a m b i o s e n la c u r v a d e d i s o - c i a c i ó n d e la h e m o g l o b i n a , q u e d u r a n t e e l e j e r c i c i o se d e s p l a z a a la d e r e c h a . d . A u m e n t o d e la c a n t i d a d d e s a n g r e d i r i g i d a h a c i a la p i e l . Esto r e d u n - d a e n u n a m a y o r c a p a c i d a d p a r a d i s i p a r la energía q u e se t r a n s f o r - m a e n c a l o r d u r a n t e el e j e r c i c i o físico. U n a d e las r a z o n e s m á s i m p o r t a n t e s p o r l a q u e u n d e p o r t i s t a e n - t r e n a d o a u m e n t a l a c a p a c i d a d d e e j e r c i c i o es p o r e l i n c r e m e n t o e n la c a p a c i d a d p a r a u t i l i z a r e l m e t a b o l i s m o a e r o b i o h a s t a e t a p a s m á s t a r d í a s , l o q u e f r e n a la p r o d u c c i ó n d e l a c t a t o y la a c i d o s i s t i s u l a r . A s i m i s m o , e n e l e n t r e n a m i e n t o se p r o d u c e h i p e r t r o f i a d e l m ú s c u l o c a r d í a c o , q u e f a c i l i t a la c o n s e c u c i ó n d e g a s t o s c a r d í a c o s m a y o r e s d u r a n t e e l e j e r c i c i o y p e r m i t e q u e e n r e p o s o p u e d a n m a n t e n e r s e g a s t o s c a r d í a c o s n o r m a l e s c o n f r e c u e n c i a c a r d í a c a m á s b a j a ( M I R 9 9 - 0 0 F , 4 7 ) , y la b r a d i c a r d i a e n r e p o s o p e r m i t e u n m a y o r i n c r e - m e n t o d e l g a s t o al t a q u i c a r d i z a r c o n e l e j e r c i c i o . A s í p u e s , e x i s t e u n a m a y o r " r e s e r v a " e n e l i n c r e m e n t o d e la f r e c u e n c i a c a r d í a c a , q u e es e l p r i n c i a p l f a c t o r p a r a a u m e n t a r e l g a s t o c a r d í a c o c o n e l e j e r c i c i o . Es c o n v e n i e n t e m a t i z a r q u e u n a c o n t r a c c i ó n m u s c u l a r t ó n i c a s o s t e n i - d a ( e j e r c i c i o isométrico: l e v a n t a r p e s a s , e t c . ) , s o b r e t o d o d e u n p e q u e - ño g r u p o m u s c u l a r , p r o d u c e u n e f e c t o p r e d o m i n a n t e m e n t e v a s o c o n s - t r i c t o r s i m p á t i c o , a u m e n t a n d o la p r e s i ó n a r t e r i a l d e f o r m a g r a v e . En el e j e r c i c i o isotónico ( n a t a c i ó n . . . ) , s i n e m b a r g o , p r e d o m i n a e l e f e c t o v a s o d i l a t a d o r d e la a c c i ó n m u s c u l a r g e n e r a l i z a d a c o n t i n u a d a y n o i n t e n s a . Q RECUERDA El ejercicio isométrico (pesas) eleva mucho la presión arterial y el isotónico (natación) no tanto, por predominar la vasodilatación mus- cular. c a r d i a s , b r o n c o d i l a t a c i ó n y d i s m i n u c i ó n d e las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s p u l m o n a r e s . Los f a c t o r e s d e r i e s g o aterosclerótico, c o m o s o n la hipertensión, d i s l i p i - d e m i a , h i p e r l i p i d e m i a , t a b a c o , d i a b e t e s , s í n d r o m e m e t a b ó l i c o . . . ) p r o - d u c e n a l t e r a c i ó n d e la f u n c i ó n e n d o t e l i a l , u n a d e c u y a s m a n i f e s t a c i o - nes es la d e f i c i e n c i a r e l a t i v a d e N O b i o a c t i v o . A s i m i s m o , la e x p r e s i ó n d e la ¡NOS o c u r r e e n v a r i a s e n f e r m e d a d e s c o m o la sepsis b a c t e r i a n a , j u s t i f i c a n d o e n p a r t e la d e p r e s i ó n m i o c á r d i c a a s o c i a d a al shock s é p - t i c o . U n a d e f i c i e n c i a d e las n e u r o n a s q u e p r o d u c e n ó x i d o nítrico e n el t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l p a r e c e c o n t r i b u i r a a l g u n a s a l t e r a c i o n e s d e la m o t i l i d a d , c o m o la e n f e r m e d a d d e H i r s c h p r u n g , la a c a l a s i a , y la p s e u - d o o b s t r u c c i ó n i n t e s t i n a l c r ó n i c a . En la c i r r o s i s e n ó l i c a p a r e c e e x i s t i r u n a u m e n t o d e la p r o d u c c i ó n d e N O e n h e p a t o c i t o s , f i b r o b l a s t o s y e n d o t e l i o , p r o d u c i e n d o u n e s t a d o c i r c u l a t o r i o h i p e r d i n á m i c o . A s i m i s - m o , n i v e l e s e l e v a d o s d e N O p u e d e n c o n t r i b u i r a la c i t o t o x i c i d a d e n la e n f e r m e d a d d e i n j e r t o c o n t r a h u é s p e d y e n e l r e c h a z o d e t r a s p l a n t e s . La m a n i p u l a c i ó n terapéutica d e los n i v e l e s d e N O es útil e n d i v e r - sas s i t u a c i o n e s : los nitratos s o n f á r m a c o s m e t a b o l i z a d o s e n e l o r g a - n i s m o p r o d u c i e n d o N O e x ó g e n o , q u e o r i g i n a v a s o d i l a t a c i ó n v e n o s a y c o r o n a r i a e i n h i b i c i ó n p l a q u e t a r i a ( a u n q u e este e f e c t o es d é b i l e n la práctica c l í n i c a ) . El NO gaseoso i n h a l a d o , d a d a su r e l a t i v a s e l e c t i v i d a d p u l m o n a r , p u e d e ser e f i c a z p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la hipertensión p u l - m o n a r p e r s i s t e n t e d e l n e o n a t o , la hipertensión p u l m o n a r p r i m a r i a y la q u e a c o m p a ñ a a la h e r n i a diafragmática c o n g é n i t a , así c o m o e n c a s o s d e e d e m a p u l m o n a r a s o c i a d o al m a l d e las a l t u r a s y e l distrés r e s p i r a t o - r i o d e l a d u l t o . Los c o r t i c o s t e r o i d e s i n h i b e n la t r a n s c r i p c i ó n d e la ¡NOS, e x p l i c a n d o p a r t e d e sus p o t e n c i a l e s e f e c t o s b e n e f i c i o s o s e n el shock séptico. A l g u n o s f á r m a c o s " d a d o r e s d e N O " p u e d e n ser útiles e n el t r a t a m i e n t o d e la i s q u e m i a m i o c á r d i c a ( n i c o r a n d i l ) o d e la i m p o t e n c i a (al a u m e n t a r el l l e n a d o d e los c u e r p o s c a v e r n o s o s ) . A l a u m e n t a r e l N O , la a f i n i d a d d e los e r i t r o c i t o s d e la a n e m i a f a l c i f o r m e p o r el o x í g e n o , p u e d e ser útil e n e l t r a t a m i e n t o d e d i c h a e n f e r m e d a d . 1.9. Isquemia cardíaca 1.8. Óxido nítrico El ó x i d o nítrico ( N O ) es u n a m o l é c u l a q u e se s i n t e t i z a p o r u n a f a m i l i a d e e n z i m a s q u e se c o n o c e n c o m o sintetasas d e l ó x i d o ( N O S ) . E x i s t e n , al m e n o s , tres i s o f o r m a s ( M I R 9 8 - 9 9 F , 2 2 5 ) : N e u r o n a l (nNOS, Nos1 gene product), p r e s e n t e e n el c e r e b e l o , h i - p o c a m p o , l ó b u l o s o l f a t o r i o s y m ú s c u l o e s q u e l é t i c o , c o n f u n c i ó n d e n e u r o t r a n s m i s o r , t a n t o c e n t r a l c o m o periférico. I n d u c i b l e (¡NOS, Nos2 gene product), p r e s e n t e e n m o n o c i t o s / m a - crófagos, c é l u l a s d e m ú s c u l o liso, e n d o t e l i o m i c r o v a s c u l a r , f i b r o - b l a s t o s , c a r d i o m i o c i t o s , h e p a t o c i t o s y m e g a c a r i o c i t o s . E n d o t e l i a l (eNOS, Nos3 gene product), p r e s e n t e e n el e n d o t e l i o , p l a q u e t a s , c é l u l a s óseas y m e s a n g i a l e s . Se s i n t e t i z a e n r e s p u e s t a a la t r a c c i ó n m e c á n i c a y a v a s o d i l a t a d o r e s c o m o la a d e n o s i n a , a c e t i l - c o l i n a o b r a d i c i n i n a . El ó x i d o nítrico a c t ú a m e d i a n t e la a c t i v a c i ó n d e la g u a n i l c i c l a s a y la d i s m i n u c i ó n d e l t o n o d e l m ú s c u l o liso. Su a c c i ó n f u n d a m e n t a l es s o b r e el s i s t e m a c a r d i o v a s c u l a r , d i s m i n u y e n d o las r e s i s t e n c i a s v a s c u l a r e s . El N O r e l a j a a d e m á s el m ú s c u l o l i s o a o t r o s n i v e l e s y p r o d u c e : r e d u c c i ó n d e la m o t i l i d a d g a s t r o i n t e s t i n a l , d e l t o n o d e l esfínter d e O d d i y d e l La i s q u e m i a d e b e e n t e n d e r s e , e n t é r m i n o s r e l a t i v o s , c o m o u n d e s e q u i - l i b r i o e n t r e e l a p o r t e y la d e m a n d a d e o x í g e n o al m ú s c u l o c a r d í a c o . El l e c h o v a s c u l a r c o r o n a r i o t i e n e la c a p a c i d a d d e r e d u c i r su r e s i s t e n c i a periférica a u n 2 0 % d e su n i v e l b a s a l , a u m e n t a n d o así el r i e g o c o r o n a - r i o u n a s c i n c o v e c e s (es la l l a m a d a r e s e r v a c o r o n a r i a ) . Por e s t e m o t i v o se n e c e s i t a n o b s t r u c c i o n e s m u y i m p o r t a n t e s (del o r d e n d e l 8 0 - 9 0 % d e l c a l i b r e d e la l u z ) p a r a q u e t e n g a l u g a r i s q u e m i a m i o c á r d i c a e n r e p o s o . Los e f e c t o s d e la i s q u e m i a s o b r e el m ú s c u l o c a r d í a c o ( " c a s c a d a isqué- m i c a " ) s o n múltiples: m e t a b ó l i c o s , m e c á n i c o s ( i n i c i a l m e n t e s o b r e la diástole y p o s t e r i o r m e n t e t a m b i é n s o b r e la sístole), eléctricos y, p o r f i n , c l í n i c o s . Los efectos metabólicos s o n los p r i m e r o s e n a p a r e c e r , i n h i b i é n d o s e la fosforilación o x i d a t i v a y , p o r t a n t o , la f o r m a c i ó n d e A T P , c o m e n z a n d o la glucólisis a n a e r ó b i c a y la f o r m a c i ó n d e l a c t a t o . Si la i s q u e m i a es g r a v e y p r o l o n g a d a , el d e s c e n s o d e l p H , el a c u m u l o d e l a c t a t o y la p r e s e n c i a d e r a d i c a l e s l i b r e s d e o x í g e n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 1 2 ) a l t e r a n la p e r m e a b i l i d a d d e l s a r c o l e m a p e r m i t i e n d o , e n t r e o t r o s , la e n t r a d a d e c a l c i o , q u e f a c i l i t a las a r r i t m i a s p o r a u m e n t o d e la e x c i t a - b i l i d a d c e l u l a r , s u p r i m e la p r o d u c c i ó n d e A T P y c o n d u c e a la n e c r o s i s c e l u l a r . El h e c h o d e q u e los síntomas a p a r e z c a n al f i n a l d e esta se- c u e n c i a j u s t i f i c a q u e c i e r t o s p a c i e n t e s s u f r a n a l t e r a c i o n e s m e t a b ó l i c a s , f u n c i o n a l e s y/o eléctricas s i n t e n e r n i n g u n a m o l e s t i a , d e n o m i n á n d o s e a esta situación isquemia silente. 9
  • 17. M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a edición 1.10. Shock Definición El shock es u n s í n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r la d i s m i n u c i ó n d e la p e r f u - sión t i s u l a r p o r d e b a j o d e sus d e m a n d a s m e t a b ó l i c a s . Si se m a n t i e n e la s i t u a c i ó n , a p a r e c e r á d i s f u n c i ó n d e l o s órganos y t e j i d o s a f e c t a d o s . G e n e r a l m e n t e se a c t i v a n m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n ( a u m e n t o d e l t o n o a d r e n é r g i c o , d e la f r e c u e n c i a y c o n t r a c t i l i d a d c a r d í a c a s , v a s o c o n s - t r i c c i ó n c u t á n e a , m u s c u l a r y e s p l á c n i c a . . . ) p a r a p r e s e r v a r l o s ó r g a n o s v i t a l e s (sistema n e r v i o s o c e n t r a l y c o r a z ó n ) p e r o , si se m a n t i e n e n e n e l t i e m p o , a c a b a n r e s u l t a n d o p e r j u d i c i a l e s ( T a b l a 1 ) . TIPOS DE SHOCK PVC GC RVP % Sat 0 2 venosa Hipovolémico 11 1 T 1 Cardiogénico T 11 T 1 Obstructivo TT 1 T 1 | Hiperdinámico IT T 1 T Séptico ; Hipodinámico o tardío IT 1 IT Neurogénico l i 1 1 Anafiláctico l 1 11 1 Tabla 1. Patrones hemodinámicos de los principales tipos de shock El shock n o es s i n ó n i m o d e h i p o t e n s i ó n , p u e s c i f r a s d e P A b a j a s p u e d e n ser s u f i c i e n t e s p a r a m a n t e n e r e l a p o r t e a d e c u a d o d e s a n g r e a l o s t e j i d o s si se p o n e n e n m a r c h a c i e r t o s m e c a n i s m o s d e c o m p e n s a c i ó n . Así, e l d i a g n ó s t i c o d e shock es c l í n i c o y r e q u i e r e la p r e s e n c i a d e tres h e c h o s : 1) hipotensión arterial, 2) hipoperfusión tisular ( f r i a l d a d y p a - l i d e z d e e x t r e m i d a d e s c o n a s p e c t o m o t e a d o , r e l l e n o c a p i l a r l e n t o e n l e c h o s u n g u e a l e s , a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s e c u n d a r i a p o r a c u m u l o d e l a c - tato...) y 3 ) Disfunción orgánica ( d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o n d i s - m i n u c i ó n d e l n i v e l d e c o n c i e n c i a , d e l riñon c o n o l i g u r i a i n f e r i o r a 0 , 5 m l / k g / h , d i f i c u l t a d r e s p i r a t o r i a o i s q u e m i a m i o c á r d i c a ) . Tipos de shock (Figura 8) H i p o v o l é m i c o : es e l m á s f r e c u e n t e . Se p r o d u c e p o r la d i s m i n u - c i ó n d e l v o l u m e n d e s a n g r e d i s p o n i b l e e n e l i n t e r i o r d e l o s v a s o s , y a s e a p o r h e m o r r a g i a e v i d e n t e u o c u l t a , d e s h i d r a t a c i ó n , s e c u e s - t r o e n t e r c e r e s p a c i o o p o r p é r d i d a s d i g e s t i v a s , u r i n a r i a s o i n s e n - s i b l e s . C a r d i o g é n i c o i n t r í n s e c o : p r o v o c a d o p o r e l d e s c e n s o d e g a s t o c a r - d í a c o a s o c i a d o a u n a p é r d i d a d e f u n c i ó n sistodiastólica c a r d í a c a . La c a u s a m á s f r e c u e n t e es e l i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o e x t e n s o . C a r d i o g é n i c o e x t r a c a r d í a c o u o b s t r u c t i v o / c o m p r e s i v o : p o r c o m - presión extrínseca d e las c a v i d a d e s c a r d í a c a s q u e d e t e r m i n a u n f a l l o diastólico d e l c o r a z ó n , c o m o o c u r r e e n e l t a p o n a m i e n t o p e - r i c á r d i c o , n e u m o t o r a x a tensión, g r a n d e s h e r n i a s diafragmáticas, v e n t i l a c i ó n m e c á n i c a , e m b o l i a p u l m o n a r m a s i v a , etcétera. D i s t r i b u t i v o : se c a r a c t e r i z a p o r u n g a s t o c a r d í a c o g e n e r a l m e n t e a l t o , p e r o c o n u n a m a l a distribución d e l m i s m o . Su s u b t i p o m á s f r e c u e n - te es e l shock séptico, q u e a p a r e c e t í p i c a m e n t e e n a n c i a n o s , i n d i - v i d u o s i n m u n o d e p r i m i d o s o p a c i e n t e s s o m e t i d o s a p r o c e d i m i e n t o s i n v a s i v o s o cirugía, e n r e l a c i ó n c o n i n f e c c i o n e s ( p r i n c i p a l m e n t e p u l m o n a r e s , a b d o m i n a l e s o u r o g e n i t a l e s ) . O c a s i o n a l m e n t e se p r o - d u c e p o r p a t ó g e n o s e s p e c i a l m e n t e v i r u l e n t o s e n p a c i e n t e s p r e v i a - m e n t e " s a n o s " , c o m o e l m e n i n g o c o c o . El shock séptico p u e d e t e n e r d o s p a t r o n e s h e m o d i n á m i c o s según e l m o m e n t o d e e v o l u c i ó n : u n o inicial o hiperdinámico y o t r o e n fases a v a n z a d a s o hipodinámico. O t r o s s u b t i p o s d e shock d i s t r i b u t i v o s o n e l neurogénico, p r o d u c i d o p o r l e s i o n e s g r a v e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l c o m o t r a u m a t i s m o s , l e s i o n e s m e d u l a r e s , r a q u i a n e s t e s i a , e t c . q u e o c a s i o n a n u n a a l t e r a - c i ó n d e l t o n o s i m p á t i c o v a s o c o n s t r i c t o r y d i s m i n u c i ó n d e l g a s t o c a r - d í a c o ; e l anafiláctico, p r e c i p i t a d o p o r a l é r g e n o s y p r o d u c i d o p o r la i n t e n s a l i b e r a c i ó n d e s u s t a n c i a s v a s o d i l a t a d o r a s c o m o la h i s t a m i n a ; el tóxico, a s o c i a d o a i n t o x i c a c i ó n p o r barbitúricos, f e n o t i a c i n a s , o el shock a s o c i a d o a c i e r t a s endocrinopatías c o m o la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l a g u d a . C a d a t i p o d e shock p r e s e n t a u n patrón h e m o d i n á m i c o d i f e r e n t e q u e p e r m i t e h a c e r e l d i a g n ó s t i c o d i f e r e n c i a l . C o n f r e c u e n c i a , e s p e c i a l m e n - t e e n fases a v a n z a d a s , los p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r s i m u l t á n e a m e n t e v a r i a s f o r m a s d e shock c o n p a t r o n e s h e m o d i n á m i c o s o p u e s t o s , l o q u e d i f i c u l t a s u d i a g n ó s t i c o y s u m a n e j o ( p o r e j e m p l o , es f r e c u e n t e la a s o - c i a c i ó n d e shock séptico e h i p o v o l é m i c o , d e f o r m a q u e e l t r a t a m i e n t o d e u n o e n m a s c a r a al o t r o ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 3 4 ) . Q RECUERDA El gasto cardíaco está disminuido en el shock cardiogénico, en el obs- tructivo y en fases finales del séptico. Las RVP (su valor normal ronda 1000 din/s/cm5 ) están aumentadas en el cardiogénico, el obstructivo y el hipovolémico. El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o a c o r r e g i r la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e e s p e c í - f i c a , a s o c i a d o a m e d i d a s g e n e r a l e s d e s o p o r t e v i t a l e n f u n c i ó n d e la situación c l í n i c a (respiración a s i s t i d a , r e p o s i c i ó n d e v o l e m i a , f á r m a c o s v a s o a c t i v o s , antibióticos, e t c . ) ( M I R 0 8 - 0 9 , 2 4 0 ) . SHOCK HIPOVOLÉMICO SHOCK OBSTRUCTIVO Figura 8. Tipos de shock 10
  • 18. Cardiología y cirugía cardiovascular 1.11. Síncope S í n t o m a q u e c o n s i s t e e n l a p é r d i d a t r a n s i t o r i a ( g e n e r a l m e n t e d e s e - g u n d o s d e d u r a c i ó n , a v e c e s u n o s m i n u t o s ) d e l a c o n s c i e n c i a , c o n r e c u p e r a c i ó n e s p o n t á n e a y c o m p l e t a , d e b i d a a u n a d i s m i n u c i ó n t r a n s i t o r i a d e l a p e r f u s i ó n c e r e b r a l g l o b a l . P u e d e n e x i s t i r s í n t o m a s p r e m o n i t o r i o s ( d e b i l i d a d , m a r e o , z u m b i d o d e o í d o s , s u d o r frío...) p e r o c o n f r e c u e n c i a e s t á n a u s e n t e s , y e l s í n c o p e p r o v o c a la c a í d a d e l p a c i e n t e p o r p é r d i d a d e l t o n o p o s t u r a l . Se d e n o m i n a p r e s í n - c o p e a la s e n s a c i ó n i n m i n e n t e d e s í n c o p e s i n l l e g a r a p e r d e r la c o n s c i e n c i a . Diagnóstico diferencial N o s o n v e r d a d e r o s s í n c o p e s , p u e s n o c u r s a n c o n p é r d i d a t r a n s i t o r i a d e c o n s c i e n c i a , las c a í d a s c a s u a l e s , la c a t a p l e j í a ( p é r d i d a d e l c o n - t r o l d e l t o n o m u s c u l a r a s o c i a d a a e m o c i o n e s o " a t a q u e s d e r i s a " , f r e c u e n t e m e n t e r e l a c i o n a d o c o n n a r c o l e p s i a ) , l o s drop attacks ( e n - f e r m e d a d d e las " r o d i l l a s a z u l e s " , e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a ) , l o s p s e u d o s í n c o p e s p s i c ó g e n o s o l o s a c c i d e n t e s i s q u é m i c o s c e r e b r a l e s t r a n s i t o r i o s c a r o t í d e o s . T a m p o c o l o s o n , a u n q u e sí e x i s t a p é r d i d a t r a n s i t o r i a d e c o n s c i e n c i a , l o s t r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f á l i c o s , l a e p i l e p s i a , l a s i n t o x i c a c i o n e s , la n a r c o l e p s i a , l a s d e o r i g e n e n d o c r i - n o m e t a b ó l i c o ( h i p o g l u c e m i a , h i p o x i a o h i p o c a p n i a p o r h i p e r v e n - t i l a c i ó n ) o l o s a c c i d e n t e s i s q u é m i c o s c e r e b r a l e s t r a n s i t o r i o s v e r t e - b r o b a s i l a r e s . En e l s í n d r o m e d e r o b o d e l a s u b c l a v i a es e x c e p c i o n a l q u e se p r o d u z c a s í n c o p e s i n o t r o s d a t o s d e f o c a l i d a d v e r t e b r o b a s i l a r a c o m p a ñ a n t e s , d e s e n c a d e n a d o p o r e l e j e r c i c i o f í s i c o d e l b r a z o i p s i - l a t e r a l a l a o b s t r u c c i ó n . Los s í n c o p e s v e r d a d e r o s se c l a s i f i c a n e n tres g r a n d e s g r u p o s , según s u fisiopatología ( T a b l a 2 ) : SÍNCOPE REFLEJO O NEUROMEDIADO Vasovagal (neurocardiogénico) clásico: inducido por estrés emocional, miedo, fobia a la sangre, dolor, o estrés ortostático Situacional: tusígeno, estornudos, estimulación gastrointestinal (deglutorio, defecatorio, dolor visceral, neuralgia glosofaríngea...), postprandial, postejercicio, tocar instrumentos de viento, risa, etcétera Síncope del seno carotídeo Formas atípicas SÍNCOPE POR HIPOTENSIÓN ORTOSTÁTICA Fallo autonómico primario (Shy-Drager, Parkinson, enfermedad de cuerpos de Lewy, etc.) o secundario (neuropatía diabética, amiloidosis, uremia, daño medular, etc.) Fármacos (diuréticos, vasodilatadores, neurolépticos, antidepresivos, etc.) o alcohol Depleción de volumen (hemorragias, Addison, deshidratación, pérdidas digestivas, etc. SÍNCOPE CARDÍACO 1. De origen arrítmico Difusión sinusal • Bloqueos AV Disfunción de marcapasos o desfibriladores • Taquiarritmias supraventriculares o ventriculares Fármacos proarrítmicos 2. Enfermedad estructural cardiopulmonar • Valvulopatías, isquemia miocárdica, embolia de pulmón, miocardiopatía hipertrófica u otras obstrucciones del tracto de salida, disección aórtica, taponamiento pericárdico, mixoma auricular, disfunción de prótesis valvular, hipertensión pulmonar, etc. Tabla 2. Tiposfisiopatológicosde sincope La m á x i m a r e n t a b i l i d a d p a r a e l d i a g n ó s t i c o d e l t i p o d e s í n c o p e se o b - t i e n e d e la h i s t o r i a c l í n i c a . Es i m p r e s c i n d i b l e i n v e s t i g a r la s i t u a c i ó n y d e s e n c a d e n a n t e s , síntomas p r e m o n i t o r i o s y p o s t e r i o r e s a l e p i s o d i o , así c o m o la p r e s e n c i a d e c a r d i o p a t í a o n e u r o p a t í a c o n u n c u i d a d o s o e x a - m e n físico. La a p a r i c i ó n d u r a n t e e l e s f u e r z o , las p a l p i t a c i o n e s a s o c i a - das, la a p a r i c i ó n e n d e c ú b i t o o l o s a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e m u e r t e súbita s o n d a t o s d e r i e s g o . E n t r e las p r u e b a s c o m p l e m e n t a r i a s s o n f u n d a m e n t a l e s e l e l e c t r o c a r - d i o g r a m a ( E C G ) (si es n o r m a l , c a s i e x c l u y e e l o r i g e n c a r d í a c o d e l o s s í n c o p e s ) , e l test d e l o r t o s t a t i s m o o b i p e d e s t a c i ó n a c t i v a ( m e d i d a d e P A e n d e c ú b i t o s u p i n o y d e s p u é s d e tres m i n u t o s d e b i p e d e s t a c i ó n , s i e n d o p o s i t i v a la c a í d a d e m á s d e 2 0 m m H g d e la P A s i s t o l i c a o m á s d e 1 0 m m H g d e la P A d i a s t ó l i c a s i n t o m á t i c a s ) , e l m a s a j e d e l s e n o c a r o t í d e o ( q u e es d i a g n ó s t i c o si r e p r o d u c e e l s í n c o p e c o n u n a p a u s a m a y o r d e tres s e g u n d o s o c o n c a í d a d e m á s d e 5 0 m m H g d e l a P A ) , u n a a n a l í t i c a b á s i c a y la radiografía t o r á c i c a . Si c o n e s t a e v a l u a c i ó n i n i c i a l se a l c a n z a e l d i a g n ó s t i c o , se p r o c e d e a t r a t a r a l p a c i e n t e . Si n o , se l e d e n o m i n a s í n c o p e d e o r i g e n d e s c o - n o c i d o y s o n p r e c i s a s o t r a s p r u e b a s q u e d e b e n c o n s i d e r a r s e ú n i c a - m e n t e a n t e la s o s p e c h a c l í n i c a d e c a u s a s d e t e r m i n a d a s , c o m o s o n el H o l t e r , l a e c o c a r d i o g r a f í a , e l t e s t d e b a s c u l a c i ó n (tilt test), e l e s - t u d i o e l e c t r o f i s i o l ó g i c o , la e r g o m e t r í a , l a c o r o n a r i o g r a f í a , e t c é t e r a . Los registradores de eventos o el Holter implantable s o n útiles e n l o s s í n c o p e s d e o r i g e n d e s c o n o c i d o c o n s o s p e c h a d e c a u s a a r r í t m i c a , s o b r e t o d o c u a n d o la f r e c u e n c i a d e l o s s í n c o p e s es e s c a s a ( y a q u e e n este c o n t e x t o es m u y i n f r e c u e n t e q u e e l H o l t e r c o n v e n c i o n a l a p o r t e d a t o s d e interés). El s í n c o p e v a s o v a g a l es e l t i p o m á s f r e c u e n t e . Se d e s e n c a d e n a a n t e la v i s i ó n d e s a n g r e , la b i p e d e s t a c i ó n p r o l o n g a d a , a m b i e n t e s c a l u - r o s o s o e n r a r e c i d o s , o i n c l u s o e l estrés e m o c i o n a l . P a r e c e q u e se p r o d u c e p o r u n a a l t e r a c i ó n r e f l e j a q u e s u e l e c o m e n z a r c o n u n a d i s m i n u c i ó n d e l r e t o r n o v e n o s o y l i b e r a c i ó n s e c u n d a r i a d e c a t e c o - l a m i n a s q u e p r o d u c e u n a s c o n t r a c c i o n e s v i g o r o s a s v e n t r i c u l a r e s , c o n u n v e n t r í c u l o r e l a t i v a m e n t e v a c í o , c o n d e s c a r g a v a g a l a s o c i a - d a , h i p o t e n s i ó n y b r a d i c a r d i a . T i e n e u n p r o n ó s t i c o e x c e l e n t e c o n u n a m o r t a l i d a d p r á c t i c a m e n t e n u l a . El tilt t e s t o test d e la m e s a b a s c u l a n t e ( q u e n o es n e c e s a r i o p a r a e l d i a g - nóstico e n la m a y o r í a d e casos) p e r m i t e d i f e r e n c i a r l o s d e p r e d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r ( p r e d o m i n a la b r a d i c a r d i a ) , v a s o d e p r e s o r ( p r e d o m i n a la hipotensión) o m i x t o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e x p l i c a r l o b e n i g n o d e l c u a d r o a p e s a r d e l r i e s g o d e r e c u r r e n c i a s , e v i t a r l o s d e s e n c a d e n a n t e s y , e n p a c i e n t e s c o n p r ó d r o m o s , las m a n i o b r a s d e c o n t r a p r e s i ó n isométricas ( c r u z a r las p i e r - nas e n b i p e d e s t a c i ó n ) . P u e d e ser útil a u m e n t a r la i n g e s t a h i d r o s a l i n a e v i t a n d o diuréticos y v a s o d i l a t a d o r e s . En c a s o s r e f r a c t a r i o s se p u e d e n e m p l e a r f á r m a c o s , s i e n d o d e e l e c c i ó n la m i d o d r i n a ( e s t i m u l a n t e adre- nérgico), p u e s l o s i n h i b i d o r e s d e la r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a , o t r o s e s t i m u l a n t e s a d r e n é r g i c o s ( e t i l e f r i n a ) , l o s m i n e r a l c o r t i c o i d e s (útiles e n el s í n c o p e ortostático) n o s u e l e n ser e f i c a c e s y m u e s t r a n e f e c t o s a d - versos f r e c u e n t e s . En la a c t u a l i d a d l o s b e t a b l o q u e a n t e s se c o n s i d e r a n c o n t r a i n d i c a d o s . En c a s o s m u y s e l e c c i o n a d o s d e s í n c o p e v a s o v a g a l r e c u r r e n t e e n m a y o r e s d e 4 0 a ñ o s , s i n r e s p u e s t a a m e d i d a s h a b i t u a l e s y c o n p r e - d o m i n i o c a r d i o i n h i b i d o r se p u e d e i n d i c a r e l i m p l a n t e d e u n m a r c a - p a s o s , a l i g u a l q u e e n e l s í n c o p e c a r o t í d e o c a r d i o i n h i b i d o r , a u n q u e n o s i e m p r e c o n s i g u e e v i t a r l o s s í n c o p e s d e b i d o a q u e n o m i t i g a e l e f e c t o v a s o d e p r e s o r . 11
  • 19. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición r Casos clínicos representativos Los pacientes en estado de shock presentan un marcado descenso de la presión arte- rial sistémica. Según la causa que motiva el estado de shock, la hipotensión arterial es debida a alteraciones en el gasto cardíaco y/o alteraciones de las resistencias vasculares sistémicas. Entre las siguientes, señale la respuesta correcta: 1) En el shock de origen séptico, el gasto cardíaco y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 2) En el shock hemorrágico, el gasto cardíaco está elevado y las resistencias vascula- res se hallan incrementadas. 3) En el shock de origen cardíaco, ei gasto cardíaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 4) En el shock causado por una crisis tirotóxica, el gasto cardíaco está reducido y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. 5) En el shock causado por una insuficiencia hepática, el gasto cardíaco está reduci- do y las resistencias vasculares se hallan incrementadas. Un soldado permanece en posición de "firmes" por espacio de un minuto. ¿Cuál será el mejor procedimiento para reducir el incremento de la presión venosa que se produce, en estas circunstancias, en las piernas? 1) Realizar "maniobras" que den lugar a una reducción de la frecuencia cardíaca. 2) Contener la respiración durante el máximo tiempo posible. 3) Ejercer una fuerte presión sobre la pared anterior del abdomen. 4) Dar unos cuantos pasos "al frente". 5) Reducir la actividad del sistema simpático. RC: 4 MIR 05-06, 34; RC: 3 12