Este documento describe el procedimiento de cirugía de revascularización coronaria (CABG) realizado en un paciente. Explica las causas que pueden llevar a un paciente a necesitar este tipo de cirugía, como enfermedad arterial coronaria, obesidad, diabetes y hipertensión. Describe el procedimiento quirúrgico, el manejo postoperatorio y los valores esperados. El objetivo es promover hábitos de vida saludables para prevenir enfermedades cardiovasculares.

1. Por: Madeline D. Martínez Colón Practicum

2. T1- Aprender el manejo del paciente sometido a una cirugía de revascularización coronaria C1- Definir CABG C2- Conocer el procedimiento C3- Identificar las causas que pueden llevar a un paciente a una cirugía de CABG C2- Conocer manejo del paciente que fue sometido a ésta cirugía y el racional de cada procedimiento

3. Es de suma importancia conocer, no solo el procedimiento sino, mas aun los comportamientos que pueden llevar a un individuo a este tipo de cirugía. Las condiciones cardiacas no se limitan a una población, sino cualquiera puede llegar a sufrir alguna de ellas. En valores estadísticos, mas de 5,500 personas mueren anualmente en Puerto Rico de condiciones cardiacas.

4. E.M.L., Masculino de 51 años de edad Alergias: LISINOPRIL Operaciones Anteriores: Angioplastía 2002 Citado para cirugía 14 de Octubre de 2009 Vitales al Ingreso: 13 de Octubre 2009 T: 97.3 F P: 58 R: 18 BP: 123/79 Pain: 0

5. Enfermedad de las Arterias Coronarias (CAD) Obesidad Diabetes Mellitus II Hipertensión esencial benigno Neuropatías Diabéticas Dislipidemia Disfunción Eréctil

6. Estenosis Aórtica Artralgia en área de hombro Hipertensión ocular Hipogonadismo Fascitis Espuelones Dolor crónico de espalda baja

7. La enfermedad arterial coronaria afecta a casi 13 millones de estadounidenses, siendo por tanto el tipo más común de enfermedad cardiovascular. Complicaciones: Arritmias Angina de Pecho Ataque Cardiaco Es la principal causa de muertes.

8. niveles elevados de colesterol hipertensión diabetes dieta muy alta en grasa saturada tener sobrepeso no hacer ejercicio demasiado estrés Fumar tener familiares cercanos con enfermedades cardiacas a temprana edad

9. Estrechamiento de una arteria, usualmente ocasionado por obstrucción que puede deberse a acumulación de placa. El estrechamiento o bloqueo de una arteria coronaria significa que los músculos cardíacos reciben menos sangre y menos oxígeno.

10. ESTENOSIS

11. Coronary Artery Bypass Graft Cirugía de Revascularización Coronaria Se le conoce como “Cirugía de Corazón Abierto” por que se expone el corazón.

12. Cirugía donde se coloca un injerto en una arteria coronaria para crear una nueva ruta arterial de modo que mejore el flujo de sangre y oxigeno al corazón. Se realiza para minimizar el riesgo de muerte por una enfermedad arterocoronaria.

13. Venas o Arterias mas utilizadas para injertos: Mamaria Safena

14. Inserción de Foley Anestesia General Intubación Incisión de 10 pulgadas en el tórax Separación de esternón para exponer el corazón y aorta

15. Colocar al paciente en bomba de circulación extracorpórea (Heart-Lung Bypass) Luego que se conecta el corazón, este deja de latir y la bomba lleva a cabo la función de oxigenar la sangre y llevarla al cuerpo.

16. Se toma una vena o arteria y se utiliza para crear un desvío (o injerto) alrededor del área bloqueada en la arteria.

17. Se reanima el corazón. Se coloca tubo de pecho para drenar exceso de liquido y sangre de la cavidad torácica. Se reconecta esternón con alambre y se sutura la incisión Procedimiento dura de 4 a 6 horas. El tiempo en el bypass depende de la cantidad de injertos y la duración de la cirugía

18. Otras formas de realizar este procedimiento son: CABG sin uso de Bomba de Circulación extracorpórea CABG de invasión mínima

20. Enfermeria es el rol mas importante en la recuparacion del paciente post-operado. Posibles complicaciones: Cardíacas y hemodinámicas: bajo gasto cardíaco, insuficiencia cardiaca postoperatoria, arritmias postoperatorias, taponamiento cardíaco, parada cardiaca… Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, neumotórax, quilotórax, crisis de broncoespasmo, hiperaflujo pulmonar, hipertensión pulmonar, parálisis diafragmática…

21. Renales: insuficiencia renal aguda. Neurológicas: hipoxia cerebral, embolia cerebral (por trombo o gaseosa), hemorragia intracraneal, convulsiones… Metabólicas: alteraciones del equilibrio ácido-base, alteraciones hidroelectrolíticas… Hematológicas: síndrome hemorrágico, anemia… Infecciosas: infección de la herida quirúrgica, neumonía… Digestivas: gastritis y/o sangrado por estrés, íleo paralítico…

22. Monitoreo de : I&O: Indwelling Foley SPO2 BP Temperatura Pulso Drenaje del (los) tubo(s) de pecho Ventilador IVF’s

23. Swan Ganz: Es el paso de una sonda delgada hasta el lado derecho del corazón (arteria pulmonar) para vigilar el flujo sanguíneo y la función cardíaca. Medidas Hemodinamicas: Gasto Cardiaco (CO) Presion Venosa Central (CVP) Presión Sistólica de Arteria Pulmonar (PAS) Presión Promedio de la Arteria Pulmonar (MAP) Presión Diastólica de la Arteria Pulmonar (PAD) Presión de enclavamiento capilar pulmonar (Artery Wedge Pressure) (PCWP) Presión de la aurícula derecha Resistencia Vascular Sistemica (SVR) Resistencia Vascular Pulmonar (PVR)

24. Valores: Presión Promedio Arterial (MAP): 70-90mm Hg Presion Venosa Central(CVP): 2-8mm Hg Presión Sistólica Arterial(PAS): 20-30mm Hg Presión Diastólica de la Arteria Pulmonar (PAD) : 6-12mm Hg Artery Wedge Pressure (PCWP, Wedge): 8-12mm Hg Cardiac Output (CO): 4-8 L/min Cardiac Index (CI): 2.5-4 L/min. Stroke Volume (SV): 60-130 ml Stroke Volume Indix (SVI): 40-50 ml/m2 Systemic Vascular Resistance (SVR): 800-1200 dyn Systemic Vascular Resistance Index (SVRI): 2000-2400 dynes Pulmonary Vascular Resistance (PVR): 150-300 dynes

25. Lugares de colocación de Swan Ganz: Vena Subclavia Vena Yugular Interna Vena Yugular Externa Vena Cefálica Femoral

27. Procedimiento: CABG x4 LIMA to LAD (left internal mammary artery graft to the left anterior descending artery) SVG to DIAG Saphenous Vein Graft to Diagonal Branch of LAD SVG to OM1 SVG TO 1 st obtuse marginal artery (arteria circumflexa) SVG to OM2 SVG TO 2 nd obtuse marginal artery

29. Hora de culminación de cirugía: 1:08 p.m. Pérdida estimada de sangre: 300 mL Drenajes: dos (2) Tubos Mediastinos Condición al llegar a SICU: Estable Tiempo en Bypass: 104 minutos Tubos: Orogastrico (2) tubos de pecho Indwelling Foley Endotraqueal Línea Arteria en radial derecha Swan Ganz en Yugular Interna Derecha

30. Ventilación Mecánica: SIMV/TV: 650 FIO2- 50% RR- 112 PEEP- 5 PS-10 Valores Hemodinámicos: CO: 7.5 CI: 3.77 SVR: 795 PCPW: 12 CVP: 12

31. S/V: BP: 122/53 P:93 RR: 12 T: 36.4

32. Acetaminophen 650mg rectal: Antipiretico profilactico Cefazolin: Ancef Ig IV: Antibiotico IV Chlorhexidine: Enjuagador bucal antigingivial Famotidine: Pepcid 20mg Bloqueador Histamina2 Morphine 20mg, solo mientras entubado Nicardipine 25 mg: Antiangial

33. Nitroglycerin 50mg/D5W: Antianginal Potassium Chloride: Electrolitos Propofol 100mL: Mantener Sedacion Tridil: Nitroglicerina: Antianginal Amicar 10 mL/hr: Prevencion hemorragias Nicardipine 50mL/hr: Short-term Tx HBP

34. Perfil de CBC’s 10/13 7:15 10/14 14:38 10/14 17:45 10/14 22:00 10/15 3:15 VALUES WBC 7.0 7.6 12.6H 7.6 9.0 4.28-9.3 RBC 5.0 3.5L 3.7L 3.2L 3.4L 4.7-6.1 HGB 14.4 10.3L 10.3L 9.4L 10.1L 12.6-17.8 HCT 43.6 30.3L 32.2L 28.4L 30.3L 37.9-54.5 RDW 13.2 13.4 13.8 13.9 14.2H 11-14 PLT 240 141L 220 162 146L 155-371 SEGS 64.0 77.9H 87.8H 87.2H 81.8H 34-74 LYMPH 25.4 14.0L 6.2L 3.5L 6.6L 3-12 BASO 0.4 0.1L 0.1L 0.1L 0.1L .2-1 SEGS# 4.49 5.88 11.04H 6.65 7.38H 1.64-6.96 LYMPH# 1.78 1.06 0.78L 0.27L 0.6L 1-3.5 MONO# 0.57 0.54 0.71 0.7 1.03H .2-1

35. PT & PTT 10/13 7:15 10/14 14:38 10/14 17:45 10/14 3:15 VALORES PT 14.2 16.6H 16.2H 15.6H 11.8-15 PTT 28.5 88.1H 28.1 34.4 22.4-38.3

36. CMP 10/13 7:15 10/14 14:28 10/14 17:45 10/14 22:00 10/15 3:15 valores GLUCOSE 154H 149H 209H 169H 135H 72-128 BUN 20.5 14.7 17.5 15.6 14.8 10-26 CREA 1.18 0.90 1.46 1.33 1.23 .7-1.5 NA+ 143 125L 142 139 141 125-145 K+ 3.9 3.3L 3.8 4.0 4.4 3.5-5 CL- 103 98L 111H 113H 115H 100-110 CO2 25 19L 24 22L 22L 24-32 CPK 455H 5-169 CK-MB- 27.52H 33.43H 0-4.94 Ca++ 9.7 8.0L 9.1 8.2L 8.2L 8.5-10.5 Mg 2.4 2.4 1.9 2.0 1.8-2.4 HDL 27.0L 39-96 CHOL 111L 140-200 TRIGLYC 215H 25-200 LDL-CAL 41.0L 83-210

37. Diagnóstico de Enfermería Intervenciones de Enfermería Resultados Esperados Patrón respiratorio ineficaz relacionado con dolor postoperatorio y secreciones en vía aérea artificial. 1. Valorar patrón respiratorio, color de piel y mucosas y relleno capilar con la frecuencia que sea necesaria. 2. Mantener la vía aérea permeable (artificial y no artificial). 3. Valorar programación de la ventilación mecánica y adaptación del mismo a las necesidades del paciente. El paciente no mostrará signos y síntomas de dificultad respiratoria evidenciado por: Frecuencia y trabajo respiratorio normal, buen color de piel y mucosas, relleno capilar normal,SpO2 y valores gasométricos en límites adecuados.

38. Diagnóstico de Enfermería Intervenciones de Enfermería Resultados Esperados Riesgo potencial de alteración de la perfusión cerebral relacionado con complicaciones cardiopulmonares 1. Valoración de la situación neurológica con la frecuencia que sea necesario. 2. Mínima manipulación. Agrupar intervenciones. Respetar periodos de descanso. El paciente mostrará signos de adecuada perfusión tisular evidenciado por: simetría pupilar, tamaño y reactividad pupilar normal, valor en escala de coma de Glasgow adecuado. Riesgo potencial de alteración de la perfusión renal en relación con complicaciones cardiopulmonares 1. Valorar la eliminación urinaria con la frecuencia que sea necesaria. 2. Valorar la presencia de edemas y signos otros signos de retención excesiva de líquidos. 5. Administrar diuréticos / líquidos según orden médica. El paciente mostrará signos de adecuada perfusión renal evidenciada por: un ritmo de diuresis entre 0.5-1 ml/Kg/h, no edemas, valores dentro de los parámetros normales.

39. Diagnóstico de Enfermería Intervenciones de Enfermería Resultados Esperados Dolor relacionado con el procedimiento quirúrgico. 1. Valorar características del dolor: intensidad (con escalas numérica) localización, etc. 2. Administrar analgésicos según orden médica. 3. Mínima manipulación. Agrupar intervenciones. Respetar periodos de descanso. El paciente no mostrará signos ni síntomas de dolor ni incomodidad.

40. En muchas ocasiones, habemos quienes adaptamos habitos y formas de vivir que en ocasiones son perjudiciales para nuestra salud y no lo realizamos hasta ver las consecuencias. Para lograr diferentes cosas en la vida, hacemos sacrificios. Para lograr una vida extendida y en salud, debemos esforzarnos en mejorar la calidad de ella. No nos convertamos en un numero mas de las estadisticas. Cuidemos nuestra salud y prevengamos las enfermedades arteriales coronarias.

41. En esta teoría, enfermería se dedica a la promoción y restablecimiento de la salud, a la prevención de la enfermedad y al cuidado de los enfermos. Los pacientes requieren unos cuidados holísticos que promuevan el humanismo, la salud y la calidad de vida. El cuidado de los enfermos es un fenómeno social universal que sólo resulta efectivo si se practica en forma interpersonal. El trabajo de Watson contribuye a la sensibilización de los profesionales, hacia aspectos más humanos.

43. Cada uno de nosotros puede alumbrar el camino para uno y para que sea visto por otros, aunque uno aparentemente no lo necesite. Alumbrar el camino de los otros no es tarea fácil... Muchas veces en vez de alumbrar oscurecemos mucho más el camino de los demás... Cómo? A través del desaliento, la crítica, el egoísmo, el desamor, el odio, el resentimiento... Que hermoso sería si todos ilumináramos los caminos de los demás!

44. “ Laboratory and Diagnostic Test with Nursing Implications” , Le Fever Kee, Joyce, Sixth Edition, Prentice Hall, 2009 “ Lippincott’s Nursing Drug Guide” , Karch, Amy M., Lippincotts Williams and Wilkins, 2005 “ Stedman’s Concise Medical Dictionary for the Health Professions” , Dirckx, John, Third Edition, 1997 “ Nursing Care of the Patient Undergoing Coronary Artery Grafting” , Journal of Cardiovascular Nursing, March/April 2006, Volume 21 Number 2, Pages 109-117, http://www.nursingcenter.com/Library/JournalArticle.asp?Article_ID =638956 Estadisticas de Muertes por Enfermedades del Corazon en Puerto Rico http://www.tendenciaspr.com/Salud/cardiovascular/muertes_del_corazon_ev.htm Graft Configurations http://asianannals.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/17/2/143/T1 LIMA TO LAD http://www.dcmsonline.org/jax-medicine/2001journals/Oct2001/cadsurgery.htm Obtuse marginal artery http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_ii/o/obtuse_marginal_artery.aspx Coronary Arteries http://www.cheneycardioinstitute.org/1181122919608.html Dislipidemia http://es.wikipedia.org/wiki/Dislipidemia Enfermedad Arterial Coronaria http://www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/cad_span.cfm Enfermedades Arteriales Coronarias http://www.geosalud.com/Enfermedades%20Cardiovasculares/arteriascoronarias.htm Enfermedad Coronaria http://www.medtronic.com/ES/patients/CAD/intro.html CABG http://en.wikipedia.org/wiki/Coronary_artery_bypass_surgery Cuidado Preoperatorio y Postopertorio de Cirugia Cardiaca http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo59/capitulo59.htm

45. Hemodynamics http:// www.introtoccnursing.com/hemodynamics.php Swan Ganz http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/003870.htm Swan Ganz http://www.uptodate.com/patients/content/topic.do?topicKey=~c..mmz2B/GSttJ Swan Ganz http://www.ucsfhealth.org/adult/adam/data/003870.html Pulmonary Artery Catheterization http://emedicine.medscape.com/article/160317-overview Las Arterias Coronarias h ttp://www.texasheartinstitute.org/HIC/Anatomy_Esp/coroa_sp.cfm ] Nicardipine http://www.drugs.com/search.php?searchterm=nicardipine&is_main_search=1&type=0 Cuidado del paciente Preoperatorio y postoperatorio de cirugía cardiaca http://www.eccpn.aibarra.org/temario/seccion4/capitulo59/capitulo59.htm Escala de Sedacion de Ramsay http://scielo.isciii.es/img/revistas/medinte/v31n8/64v31n08-13111622tab11.gif Escala de Coma Glasgow http://www.anestesia.com.mx/articulo/glasgow.gif Teorizantes de Enfermería http://www.aibarra.org/Diagnosticos/Modelos/default.htm