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II. MANEJO ANESTÉSICO
Monitorización
Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos
Departamento de Cirugía
Universidad de Valladolid
1. Concepto Monitorización
2. Monitorización clínica
3. Cardiovascular
4. Función respiratoria
5. SNC
5.1. Profundidad anestésica
5.1.1. BIS
6. Neuromuscular
7. Renal
8. Temperatura
9. Monitorización estándar
Índice
Adultos Pediatría
ASA I 1:10.000 ASA I 4:10.000
ASA II 2:10.000 ASA II 34:10.000
ASA III 28:10.000 ASA III 116:10.000
ASA IV 74:10.000 ASA IV y V 164:10.000
ASA V 155:10.000
Estado previo de salud es el factor determinante más
importante
•Enfermedades cardiorrespiratorias…predispone a la
aparición de complicaciones
Riesgo de un evento mortal exclusivamente por
la anestesia 1/20.000
Causas de muertes y complicaciones graves por la anestesia
En muchas de estas complicaciones no influye el estado
previo del paciente.
Paciente
Cirujano
Anestesista
Esporádicamente se producen complicaciones graves, inesperadas,
en pacientes sin factores de riesgo no detectadas por falta de
atención, experiencia del anestesiólogo y sobre todo por ausencia de
información precoz sobre el estado funcional MONITORIZACIÓN
3.1. Factores de riesgo. MULTIFACTORIAL
Falta d e
información
• Es el proceso de reconocimiento y evaluación periódica de
potenciales problemas fisiológicos , e implica. Cómo?:
 Observar y vigilar al paciente.
 Utilizar una instrumentación adecuadas en cada caso.
 Capacidad para interpretar correctamente los datos
• De la valoración conjunta de esta información se
adoptaran las decisiones terapéuticas correctas tendentes
a disminuir las complicaciones anestésicas.
• La monitorización aumenta la seguridad del paciente.
 Permite Identificación precoz de problemas graves, incrementa precisión
del diagnostico clínico, evita fatiga y falta de atención.
• Tipos de monitorización
 Clínica
 Con Aparatos
Monitorización en anestesia
1. Concepto
 Utilizamos los sentidos (vista, oído, tacto, olfato)
 Inspección
• De piel y mucosas: color, edema, relleno capilar
• Del lecho ungueal: color, relleno capilar
• De la conjuntiva del ojo: color, edema
• De la pupila: tamaño y reacción a la luz
• De los movimientos respiratorios
• Del cirujano: Maniobras quirúrgicas: tracciones, clampajes vasculares, etc.
• Del campo quirúrgico
• Color de los tejidos y de la sangre. Pérdidas hemáticas.
• De la colocación del paciente
• De los aparatos
• De las vías venosas y arteriales
• De las sondas y drenajes
Monitorización en anestesia
2. Monitorización Clínica [Inspección]
 Palpación
 De la piel: Temperatura y textura
 De los pulsos arteriales: frecuencia, amplitud, ritmo
 De los músculos: Tono muscular
 Del abdomen: Distensión abdominal, Globo vesical
 Oído
 Percusión torácica y abdominal
 Auscultación cuello, tórax, abdomen
 Ruido de los aspiradores
 Sonido de los aparatos
 Comentarios del personal
 Valoración periódica
 Nivel de consciencia
 Orientación
 Sensibilidad y motilidad
 Nivel de dolor.
 Pérdidas hemáticas
 Diuresis
Monitorización en anestesia
2. Monitorización Clínica [Palpación-Oído-]
• Ayudan en diagnostico y tratamiento
• Nos avisan cuando detectan alteraciones
• Los monitores no eximen de realizar periódicas
comprobaciones del estado del paciente mediante
monitorización clínica (inspección, palpación..)
• No son fiables, pueden proporcionar datos incorrectos
• artefactos
• “Ningún monitor puede sustituir a la presencia de del
anestesista en quirófano”
Monitorización en anestesia
2. Monitorización clínica con aparatos: monitores
• Objetivo:
Asegurar la eficacia de la función cardiovascular durante toda
la anestesia.
• Recomendación durante proceso anestésico:
– ECG
– PA
– FC
• Otros parámetros Cardiovascular
– PVC
– PAP
– GC
– Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2)
Monitorización en anestesia
3. Cardiovascular
3.1. ECG
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Willem Einthoven (1860-1927) Galvanómetro , 1903
Marquette Electronics, 1958
Electrocardiografia: 1960
3.1. ECG
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 La actividad cardiaca
• Produce fluctuaciones en el voltaje eléctrico en la superficie de
la piel en un rango de 0 a 2 milivóltios
 Información ritmo cardíaco y la presencia de isquemia
miocárdica
• La derivación II
• Trastornos del ritmo
• Derivación V5
• Isquemia ventricular izquierda
3.2. Presión arterial no invasiva
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Demostró la presión sanguínea conectando un
tubo de cristal a la arteria crural de una yegua.
Rev. Stephen Hales
(1677-1761)
3.2. Presión arterial no invasiva
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 PA: mantiene presión de perfusión tisular (PAM > 65 mm Hg)
 Método no invasivo. Colocación de manguito de presión
• Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo
• Se insufla por encima de la PAS, después se desinsufla y se restaura
el flujo sanguíneo y se detecta:
• Auscultación ruidos de Korotkoff
• PAS: aparición del 1er ruido//PAD: desaparición de ruidos
• Pulso
• Oscilometría
• Métodos automáticos
 Durante la anestesia se mide de forma intermitente
• Se mide cada 5-10 minutos
• Se evitaran determinaciones inferiores a 2 minutos
• Riesgo de tromboflebitis , congestión venosa, lesión nerviosa
3.2. Presión arterial no invasiva
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 Fuente de error
 Sobreestimación
 Manguito estrecho
 Manguito mal ajustado
 Colocación de manguito en extremidad inferior
 Infra-estimación
 Disminución de flujo sanguíneo
Shock, uso de vasoconstrictores
Manguitos anchos
Determinación en una extremidad por encima
del corazón
3.2. Presión arterial invasiva-DIRECTO
3. Cardiovascular
Transductor: Este dispositivo está compuesto de
cristal de silicona que convierte desplazamiento
mecánico producido por la PA en cambio de
voltaje.
 Colocación de catéter en luz
arterial, a través del cual se
trasmite la presión a un transductor
 Elección: art. Radial
 Alternativa:
Femoral
Braquial (evitarla, no circulación
colateral)
Monitorización en anestesia
3.2. Presión arterial invasiva-DIRECTO
3. Cardiovascular
 Colocación de catéter en luz
arterial,
Monitorización en anestesia
3.2. Presión arterial invasiva
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 Indicaciones
 Monitorización contínua
 Cirugías especiales
 Inestabilidad cardiovascular
 Permite Multiples extracciones muestras
sanguíneas
3.2. Presión arterial invasiva
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 Riesgos derivados de la punción
 Isquemia (prueba de Allen)
 Trombosis
 Hematoma
 Sangrado
 Infeccion
 Fuente de error
 Factores técnicos y anatómicos
 Distorsión de la señal
 Vaso (trombo, constricción...)
 Catéter (doblez, trombo...)
 Transductor (estanqueidad...)
 Línea (doblez, longitud…)
 Burbujas de aire
3.3. Presión Venosa Central. Valoración de la precarga de VD
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 ¿Para qué sirve
monitorizar la
precarga?
 La PVC mide las presiones del lado
derecho del corazón.
GastoCardiaco
Precarga
Es la carga o volumen que distiende el
ventrículo antes de la contracción
¿ qué es?
3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATÉTERIZACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
 Inserción
1. Abordaje central
Yugular interna
Subclavia
Yugular externa
2. Vía central por abordaje
periférico
Braquial
Femoral
3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATÉTERIZACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Inserción por abordaje periférico
3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATÉTERIZACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Yugular interna
Subclavia
Yugular externa
Técnica de Seldinger (alambre guía)
Inserción por abordaje central
Puntas de
catéteres
3.3. Presión Venosa Central. COMPROBACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Puntas de
catéteres
Precarga: se define como el grado de estiramiento máximo o tensión de las
fibras miocárdicas antes del inicio de la contracción ventricular. Y viene
determinada por la longitud media de los sarcómeros al final de la diástole.
 Comprobación
 Punta en cava superior
 RX tórax
 Trazado, se observa curva
característica
 Columna salina con Escala vertical
Precarga: Grado de estiramiento máximo o
tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio
de la contracción ventricular. Es la sangre que el
corazón debe bombear con cada latido
– Parámetros estáticos
• Estimación de la presión de llenado del
ventrículo (volumen telediastólico)
• PCP, PVC (estático)
• Parámetros volumétricos (estático)
• GEDI (volumen telediastólico global
indexado)
– Parámetros de respuesta al volumen
(dinámico)
• SVV / PPV
• Elevación pasiva de las piernas
Volumen de sangre que estira las
fibras musculares ventriculares.
Terapia precoz guiada por objetivos
RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA
7.1.PRECARGA no es sinónimo de presión..
Objetivo
terapéutico
Si
Respondedor:
• Dependiente de
precarga
No
Respondedor:
• Embolismo
• Fallo VI
Respuesta al volumen Sobrecarga de volumen
Precarga-Volumen telediastólico del VI
VolumendelatidodelVI
Si queremos optimizar el gasto cardíaco debemos medir y conocer
la precarga (VOLUMEN TELEDIASTÓLICO)   
Normal Insuficiencia
cardíaca
Ley de Frank-Starling
Otras indicaciones de canalización
de vía central
 Medida de la PVC: disfunción cardiaca, HTP, sepsis, SDRA
 Acceso venoso de alto flujo
 Dificultad en accesos venosos periféricos
 Acceso venoso de larga duración
 Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT
(osmolaridad, pH)
 Hemodiálisis
 Colocación de marcapaso temporal
 Colocación de catéter de Swanz-Ganz
3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATETERIZACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Complicaciones de vías venosas centrales
• Sepsis
• Trombosis
• Hemotórax-Fluidotórax
• Neumotórax
• Ruptura y Migración de catéter
• Sangrado
• Hematoma
• Embolismo gaseoso
• Perforación cardíaca
3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATETERIZACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
3.4. Catéter de arteria pulmonar y Gasto cardíaco
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
•Miguel Servet (1553, “christianismi
restitutio”)
–Circulación pulmonar
•Juan Valverde de Amusco)
–Circulación pulmonar
Miguel Servet
• Introducción de un catéter por vía central (yugular, subclavia o
femoral) hasta alcanzar la arteria pulmonar y ocluirla.
3.4. Catéter de arteria pulmonar
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Swan-Ganz, 1970
3.4. Catéter de arteria pulmonar. FUNDAMENTO
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
• Fundamento: balón distal relleno de
aire que actúa como globo de flotación
en la corriente sanguínea.
• Al hacer progresar el catéter, el flujo
sanguíneo tiende a arrastrarlo hacia
AD, VD, Art. Pulmonar, se enclava en
arteria lobar.
3.4. Catéter de arteria pulmonar. FUNDAMENTO de su colocación
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Ubicación de la punta se confirma en un monitor mediante registro de las curvas de presión.
3.4. Catéter de arteria pulmonar. UBICACIÓN
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
3.4. Catéter de arteria pulmonar.PCP
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
• Catéter enclavado registra la
presión hidrostática de una
columna de sangre que comienza
en la punta del catéter y termina
en AI (PCP)
3.4. Catéter de arteria pulmonar. ELEMENTOS
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
• Elementos que forman el catéter
• 4 luces o conductos
• PVC
• VD
• PAP
• Balón (PCP)
• 1 cable termistor
• Gasto cardiaco
• Fibra óptica
• SvO2
• Por método de termodilución
• Principio de Fick:
• Suero frio en AD y distalmente en AP, se registra el
cambio de Tª. Microprocesador lo integra
• GC= volumen de eyección  frecuencia cardiaca
 Volumen de eyección
 Precarga
 Postcarga
 Contractilidad
 FC
3.4. Catéter de arteria pulmonar. GASTO CARDIACO
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
• SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y
consumo de O2 (VO2)
3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2)
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
SvO2
SvcO2
• SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y
consumo de O2 (VO2)
3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2)
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
DO2 VO2
SvO2
 DO2 = CaO2  GC
CaO2 depende= (Hb 1,34  SatO2) + (PaO2  0,003)
4 determinantes DO2:
1. Hb
2. SaO2
3. PaO2
4. GC
Relacionado
con función
respiratoria
10 g/dl • Volumen de eyección
• Precarga
• Postcarga
• Contractilidad
• FC
3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2)
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
• DO2 = GC x CaO2
• CaO2 (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl
• Determinantes del DO2:
 Función cardíaca (GC)
 Cantidad de Hb
 Función respiratoria SaO2
• VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10 = 250 ml/mn
 CvO2 = (Hbx1,37xSvO2) + (0,003xPvO2) = 16-18 ml/dl
 CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl
3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2)
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
4 determinantes SvO2: Hb, SaO2, PaO2, GC
La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz
VO2
DO2
Región dependiente de O2 Región independiente de O2
El DO2 es cuatro superior VO2
SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y consumo de
O2 (VO2) a los tejidos
Si DO2EO2
SvO2 (GC, Hb, SaO2, PaO2 )
N SvO2
Metabolismo anaeróbico Metabolismo aeróbico
( lactato)
Lactato
Sepsis  EO2
VO2
150
mL/min
Tiempo
Déficit de O2
Interés de
“reposición ”
Concepto de déficit de DO2
Tensión de pared del VI requerida para
superar la impedancia (resistencia) a la
eyección de la sangre durante la sístole
Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80
800-1200 dinasxseg/cm-5
3.4. Catéter de arteria pulmonar. POSTCARGA
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
La postcarga presenta una relación inversamente proporcional a la
función ventricular
Postcarga (RVS)
Funciónventricular
Fuerzadecontracción
Volumensistólico
 Resistencia a la eyección:
o Fuerza de contracción Vs
oVMO2
TPGO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001
Terapia precoz guiada por objetivos
Es la medida de la velocidad y fuerza del
acortamiento de la fibra durante la
sístole
• Depende:
• Precarga
• Postcarga
• Difícil de medir: gasto cardíaco, fracción de
eyección, ECO
3.4. Catéter de arteria pulmonar. CONTRACTILIDAD
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
3.5. Gasto cardíaco por termodilución transpulmonar
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
GEDV: volumen telediastólico global (4 cavidades)
3.6. Gasto cardíaco a partir contorno de la onda de pulso arterial
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
Nos da información continua, de
forma visual, en dos dimensiones,
sobre la anatomía cardíaca y su
función
Nos indican la contracción
cardíaca global, de sus segmentos
y de la forma de las válvulas y su
función.
Fácil diagnostico de un
derrame pericárdico
También se visualiza la primera
parte de la aorta ascendente y la
parte intratorácica de la aorta
descendente.
Early 2-D Hewlett-Packard
transesophageal echo. 1988
Prof. Johann C. Doppler
(1803-1853)
3.6. Ecografía Transesofágica
3. Cardiovascular
Monitorización en anestesia
4.1. Objetivos y medición
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
1.Conocer la situación de Función respiratoria
a) Oxigenación: PaO2
Gasometría arterial
Pulsioximetría
b) Ventilación: PaCO2
Gasometría arterial
Capnografía. Monitorización de PaCO2 et
2. Eficacia de la Ventilación mecánica
Tema ventilación mecánica
4.2. Gasometría arterial
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
Método: Extracción periódica de sangre
 ¿qué mide la gasometría?
•Oxigenación: PaO2
•Ventilación: PaCO2
•Estado ácido-base (H+HCO3
-), pH, SaO2
Ventajas
•Realización a pie de cama
•Método rápido
•Fácil de realizar
Desventaja
•Método intermitente, extracción periódica
•Anemia iatrogénica
•Factores que pueden artefactual resultados
- Temperatura
 de Tª favorece difusión de gases (O2, CO2)
- Presencia de burbujas en jeringa de extracción
- Tiempo transcurrido.
Leucocitos y plaquetas consumen O2 y eliminan CO2
Es un instrumento fotoeléctrico que determina %
de SaO2 de la hemoglobina en sangre capilar
Consta:
•Sensor luminoso que emite una luz compuesta por dos
longitudes de onda diferente que son absorbidas de forma
específica por la hemoglobina oxigenada (OxiHb) y reducida
(desoxihemoglobina)
•Un detector situado en el otro extremo mide la cantidad
de luz absorbida por cada tipo
Colocación del sensor: generalmente en un dedo
Ventajas:
• Determinación de forma no invasiva
• Continua
• Exacta
• Barata
4.3. Pulsioxímetro
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
Sensor luminoso
Detector
%desaturacióndeHb
PaO2
। । । । । ।
20 40 60 80 100 120
।।।।।
100908060504020
N
 Afinidad de O2 por la Hb
 Acidosis
Hipertermia
2,3, -DPG
Alcalosis
Hipotermia
2,3, -DPG
Curva de disociación de la hemoglobina
Relación hiperbólica Entre SaO2 y PaO2
•Resultados en %
•Valores normales de SaO2 :
•95-97%
•Valor crítico de SaO2 :
• 90 %= PaO2 de 60
mmHg
4.3. Pulsioxímetro
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
4.3. Pulsioxímetro
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
•Nos informa sobre
•Función pulmonar:
•Oxigenación arterial
•Función cardiovascular
• Determinación de pulso arterial
•Frecuencia cardíaca
Presencia en sangre de valores elevados de otro tipo de Hb
•Carboxihemoglobina (CoHb)
•Absorbe la luz a una longitud de onda cerca a la OxiHb. En la
intoxicación por Monóxido de carbono la SO2 se mantiene dentro del
rango normal
•Metahemoglobina (MetaHb)
•Es una Hb con mayor afinidad para el O2 lo que  la libración del O2 a los
tejidos
•La MetaHb absorbe luz de diferente longitud de onda que la OxiHb
•En presencia de MetaHb la SaO2 será baja no relacionandose con PaO2
Mala circulación: Shock, hipotermía
Presencia de colorantes: medidas SaO2 falsas baja
•Esmalte de uñas, Azul de metileno, BB, pigmentos cutáneos
Hipoxemia severa. El valor medido es 15% inferior a la SaO2 real
Luz ambiental intensa
4.3. Pulsioxímetro. INTERFERENCIAS Y ARTEFACTOS
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
• Instrumentos que cuantifican a tiempo real la concentración
de diversos gases tanto en aire inspirado como espirado
• Método utilizado para medir los gases
–Espectrometría de masas
• Gases determinados habitualmente
–O2
–N2O
–Vapores anestésicos: halotano, isoflurano, sevoflurano…
–CO2
4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
4.4.1. Capnografía-Monitorización de PaCO2
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
• Instrumento que cuantifica de forma inmediata, continua y no
invasiva durante la fase inspiratoria y espiratoria el CO2
obteniendo registro temporal (CAPNOMETRÍA)
–Inspiración, concentración basal de CO2
–Espiración, incremento progresivo de la concentración de CO2
Fase I
Basal
Fase II
Pendiente
Fase III
Meseta
Fase IV
Retorno
Fase I basal:
Aire inspirado no contiene CO2
Fase II pendiente:
Comienza a   la concentración de CO2
Fase III o meseta:
Se alcanza pico final. TEPCO2
Fase IV:
Retorno a línea basal
TEPCO2 no se corresponde
exactamente con PaCO2
Diferencia alveolo-arterial de 1-5 mmHg
Se considera normal hasta 45 mmHg
4.4.2. Capnografía-CAPNOGRAMA
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
• TEP CO2 mayor de 45 mmHg
–Ventilación mecánica inadecuada, hipoventilación
–Aumento de la producción
• Hipertermia maligna
• Aporte intravenoso de grandes cantidades de CO3HNa
• Inyección de CO2 intraperitoneal durante laparoscopia
• TEP CO2 menor de 25 mmHg
–Hiperventilación
–Aumento del espacio muerto por embolismo pulmonar
–Disminución de producción
• Parada cardíaca
• Hipotermia
4.4.3. Capnografía-ALTERACIONES
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
Pequeño monitor portátil
de CO2 espirado
• Confirmar de la intubación endotraqueal
• Establecer el volumen minuto adecuado durante la VM
4.4.4. Capnografía-INDICACIONES
4. Respiratoria
Monitorización en anestesia
4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
5. SNC
Monitorización en anestesia
• Finalidad de la monitorización del SNC
– Detectar de forma precoz cambios funcionales que
ocurren de forma aguda durante la intervención
(anestesia, cirugía)
• Objetivo
– Detectar isquemia / anoxia
– Controlar el FSC y el consumo de oxígeno
– Determinar la función neuronal
– Conocer el grado de profundidad anestésica
5.1. Monitorización de la profundidad anestésica
5. SNC
Monitorización en anestesia
5.1. 1.Nocicepción (ver tema de profundidad anestésica)
5.1.2. EEG (ver tema profundidad anestésica)
5.1.3. EEG PROCESADO (ver tema profundidad anestésica)
5.1.4. Potenciales evocados (ver tema profundidad anestésica)
5.1.5. Escalas clínicas (ver tema profundidad anestésica)
• Refleja la relación del contenido intracraneal (cerebro,
sangre y LCR) y el volumen de la bóveda.
• PIC normal ≤ 15 mmHg
• PPC= PAM-PIC
•  PIC
• Procesos expansivos (tumor, edema, hematoma,
hidrocefalia,…).
• Postoperatorio, importante determinar la PIC
• Maniobras que aumentan la PIC
• Hipercapnia, hipoxemia, anestésicos
• Método de medición: catéter intraventricular
• Precisa trepanación (dispositivos epidurales)
• Se conecta a transductor de presión
5.2. PIC (presión intracraneal)
5. SNC
Monitorización en anestesia
•Determinado por doppler transcraneal
•Cerebro
–Recibe 12-15% de flujo sanguíneo total
–Pero el cerebro solo representa el 2% del peso corporal
–V02 cerebral es el 20% del total
•El FSC se regula por la actividad metabólica
5.3. Flujo sanguíneo cerebral (FSC)
5. SNC
Monitorización en anestesia
• Adaptación del método de SvO2
• Se introduce catéter por vía yugular en sentido ascendente
hasta el bulbo de la yugular
• Rango normal 55-75%
–Valores superiores (situación de hiperemia)
• Se relaciona con incremento del FSC o con disminución del consumo cerebral O2
–Valores inferiores (situación de hipoperfusión)
• Disminución de FSC o aumento de consumo de 02
5.4. Oxigenación Cerebral-Saturación yugular de O2
5. SNC
Monitorización en anestesia
•La relajación de la fibra muscular estriada es
un elemento esencial de practica anestésica
–RNM y vapores anestésicos
•La utilización de RNM comporta riesgo derivados de
“relajación residual” en el momento de despertar de
la anestesia
• Insuficiencia respiratoria, hipoxemia
6. Neuromuscular (RNM)
Monitorización en anestesia
6.1. Monitorización de RNM con Neuroestimulador
6. Neuromuscular
Monitorización en anestesia
Neuroestimulador
• Se basa en el estímulo periódico de un nervio motor
periférico y el registro de la respuesta contráctil
• Componentes del sistema
–Neuroestimulador
• Genera estímulos de gran intensidad y corta duración,
conectado a 2 electrodos situados en trayecto del N. cubital
• Respuesta contráctil del M. aductor del pulgar
–Análisis visual
–Cuantificado
• Registro mecamiográfico
• Electromiográfico
–Tren de cuatro (método más extendido)
• Tren de cuatro
–Consiste en aplicar cuatro estímulos consecutivos y observar la
respuesta
• En un paciente no relajado todas las respuestas son iguales
– Cociente entre T4/T1 =1
• En paciente relajado
– El primer estímulo es siempre mayor que el último
– Cociente T4/T1<1
• Indicaciones de monitorización RNM
–Enfermedades que hacen imprevisibles la duración de acción RNM
• Patologías que alteren farmacocinética de RNM
– Insuf. Renal y hepática
• Patología que alteran farmacodinamia de RNM
– Miastenia gravis
– Síndromes miasténicos
• Efectos adversos
–Posibilidad de recuerdo de dolor
6.1. Neuroestimulador
6. Neuromuscular
Monitorización en anestesia
SIN bloqueo
Bloqueo neuromuscular DESPOLARIZANTE
Estímulo 0,1-10 HZ
Bloqueo neuromuscular NO DESPOLARIZANTE
estímulo
estímulo
1 2 3 30 min
1 2 3 5 6 7 min
Bloqueo neuromuscular No despolarizanteT4/=1
90% 80% 75%
T4/=0,75
Bloqueo neuromuscular DESPOLARIZANTE
7. Renal
Monitorización en anestesia
•La diuresis es una medida
valiosa en reanimación
•Disminuye precozmente
con bajo gasto cardiaco
•La diuresis aumenta si la
reanimación es precoz
– Mínimo 0,5 mL/kg/h
7.1. Diuresis
7. Renal
Monitorización en anestesia
8.1. Hipotermia
8. Temperatura
Monitorización en anestesia
–Colocación de sondas de temperatura
• Temperatura central
• Esófago, nasofaringe, recto, vejiga
–Temperatura de piel
• No se considera adecuada durante la cirugía
8.2. Medición
8. Temperatura
Monitorización en anestesia
• Presión arterial no invasiva.
• Electrocardiografía.
• Pulsioximetría.
• Capnografía. ???
Estándar en ventilación mecánica se añade:
• Capnografía.
• Oximetria inspirada y espirada.
• Monitorización del respirador
– Agentes anestésicos inspirados y espirados.
– Espirometría de flujo lateral (Volúmenes, Presión, Bucles
etc.)
9.1. Estándar
9. Monitorización en anestesia
Monitorización en anestesia
• Temperatura Central y Periférica.
• Grado de bloqueo neuromuscular (TOF, DBS, etc.).
• Diuresis horaria.
• Presión venosa central (PVC).
• Presión arterial invasiva.
• Medida del gasto cardiaco
– mediante Doppler esofágico.
• Monitorización de la profundidad anestésica: BIS o Entropía espectral
• Neurosonografía: Doppler Transcraneal.
• Doppler Precordial.
• Oximetría cerebral invasiva (SjO2) o no invasiva
• Presión Intracraneal.
• Catéter en la arteria pulmonar (Swan - Ganz).
• Ecocardiografía Transesofágica.
9.2. Monitorización especial
9. Monitorización en anestesia
Monitorización en anestesia
FIN
Monitorización en anestesia

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  • 1. II. MANEJO ANESTÉSICO Monitorización Unidad Docente de Anestesiología y Cuidados Críticos Departamento de Cirugía Universidad de Valladolid
  • 2. 1. Concepto Monitorización 2. Monitorización clínica 3. Cardiovascular 4. Función respiratoria 5. SNC 5.1. Profundidad anestésica 5.1.1. BIS 6. Neuromuscular 7. Renal 8. Temperatura 9. Monitorización estándar Índice
  • 3. Adultos Pediatría ASA I 1:10.000 ASA I 4:10.000 ASA II 2:10.000 ASA II 34:10.000 ASA III 28:10.000 ASA III 116:10.000 ASA IV 74:10.000 ASA IV y V 164:10.000 ASA V 155:10.000 Estado previo de salud es el factor determinante más importante •Enfermedades cardiorrespiratorias…predispone a la aparición de complicaciones Riesgo de un evento mortal exclusivamente por la anestesia 1/20.000
  • 4. Causas de muertes y complicaciones graves por la anestesia En muchas de estas complicaciones no influye el estado previo del paciente.
  • 5. Paciente Cirujano Anestesista Esporádicamente se producen complicaciones graves, inesperadas, en pacientes sin factores de riesgo no detectadas por falta de atención, experiencia del anestesiólogo y sobre todo por ausencia de información precoz sobre el estado funcional MONITORIZACIÓN 3.1. Factores de riesgo. MULTIFACTORIAL Falta d e información
  • 6. • Es el proceso de reconocimiento y evaluación periódica de potenciales problemas fisiológicos , e implica. Cómo?:  Observar y vigilar al paciente.  Utilizar una instrumentación adecuadas en cada caso.  Capacidad para interpretar correctamente los datos • De la valoración conjunta de esta información se adoptaran las decisiones terapéuticas correctas tendentes a disminuir las complicaciones anestésicas. • La monitorización aumenta la seguridad del paciente.  Permite Identificación precoz de problemas graves, incrementa precisión del diagnostico clínico, evita fatiga y falta de atención. • Tipos de monitorización  Clínica  Con Aparatos Monitorización en anestesia 1. Concepto
  • 7.  Utilizamos los sentidos (vista, oído, tacto, olfato)  Inspección • De piel y mucosas: color, edema, relleno capilar • Del lecho ungueal: color, relleno capilar • De la conjuntiva del ojo: color, edema • De la pupila: tamaño y reacción a la luz • De los movimientos respiratorios • Del cirujano: Maniobras quirúrgicas: tracciones, clampajes vasculares, etc. • Del campo quirúrgico • Color de los tejidos y de la sangre. Pérdidas hemáticas. • De la colocación del paciente • De los aparatos • De las vías venosas y arteriales • De las sondas y drenajes Monitorización en anestesia 2. Monitorización Clínica [Inspección]
  • 8.  Palpación  De la piel: Temperatura y textura  De los pulsos arteriales: frecuencia, amplitud, ritmo  De los músculos: Tono muscular  Del abdomen: Distensión abdominal, Globo vesical  Oído  Percusión torácica y abdominal  Auscultación cuello, tórax, abdomen  Ruido de los aspiradores  Sonido de los aparatos  Comentarios del personal  Valoración periódica  Nivel de consciencia  Orientación  Sensibilidad y motilidad  Nivel de dolor.  Pérdidas hemáticas  Diuresis Monitorización en anestesia 2. Monitorización Clínica [Palpación-Oído-]
  • 9. • Ayudan en diagnostico y tratamiento • Nos avisan cuando detectan alteraciones • Los monitores no eximen de realizar periódicas comprobaciones del estado del paciente mediante monitorización clínica (inspección, palpación..) • No son fiables, pueden proporcionar datos incorrectos • artefactos • “Ningún monitor puede sustituir a la presencia de del anestesista en quirófano” Monitorización en anestesia 2. Monitorización clínica con aparatos: monitores
  • 10. • Objetivo: Asegurar la eficacia de la función cardiovascular durante toda la anestesia. • Recomendación durante proceso anestésico: – ECG – PA – FC • Otros parámetros Cardiovascular – PVC – PAP – GC – Saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) Monitorización en anestesia 3. Cardiovascular
  • 11. 3.1. ECG 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia Willem Einthoven (1860-1927) Galvanómetro , 1903 Marquette Electronics, 1958 Electrocardiografia: 1960
  • 12. 3.1. ECG 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  La actividad cardiaca • Produce fluctuaciones en el voltaje eléctrico en la superficie de la piel en un rango de 0 a 2 milivóltios  Información ritmo cardíaco y la presencia de isquemia miocárdica • La derivación II • Trastornos del ritmo • Derivación V5 • Isquemia ventricular izquierda
  • 13. 3.2. Presión arterial no invasiva 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 14. Demostró la presión sanguínea conectando un tubo de cristal a la arteria crural de una yegua. Rev. Stephen Hales (1677-1761)
  • 15. 3.2. Presión arterial no invasiva 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  PA: mantiene presión de perfusión tisular (PAM > 65 mm Hg)  Método no invasivo. Colocación de manguito de presión • Brazo, antebrazo, pantorrilla, muslo • Se insufla por encima de la PAS, después se desinsufla y se restaura el flujo sanguíneo y se detecta: • Auscultación ruidos de Korotkoff • PAS: aparición del 1er ruido//PAD: desaparición de ruidos • Pulso • Oscilometría • Métodos automáticos  Durante la anestesia se mide de forma intermitente • Se mide cada 5-10 minutos • Se evitaran determinaciones inferiores a 2 minutos • Riesgo de tromboflebitis , congestión venosa, lesión nerviosa
  • 16. 3.2. Presión arterial no invasiva 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  Fuente de error  Sobreestimación  Manguito estrecho  Manguito mal ajustado  Colocación de manguito en extremidad inferior  Infra-estimación  Disminución de flujo sanguíneo Shock, uso de vasoconstrictores Manguitos anchos Determinación en una extremidad por encima del corazón
  • 17. 3.2. Presión arterial invasiva-DIRECTO 3. Cardiovascular Transductor: Este dispositivo está compuesto de cristal de silicona que convierte desplazamiento mecánico producido por la PA en cambio de voltaje.  Colocación de catéter en luz arterial, a través del cual se trasmite la presión a un transductor  Elección: art. Radial  Alternativa: Femoral Braquial (evitarla, no circulación colateral) Monitorización en anestesia
  • 18. 3.2. Presión arterial invasiva-DIRECTO 3. Cardiovascular  Colocación de catéter en luz arterial, Monitorización en anestesia
  • 19.
  • 20. 3.2. Presión arterial invasiva 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  Indicaciones  Monitorización contínua  Cirugías especiales  Inestabilidad cardiovascular  Permite Multiples extracciones muestras sanguíneas
  • 21. 3.2. Presión arterial invasiva 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  Riesgos derivados de la punción  Isquemia (prueba de Allen)  Trombosis  Hematoma  Sangrado  Infeccion  Fuente de error  Factores técnicos y anatómicos  Distorsión de la señal  Vaso (trombo, constricción...)  Catéter (doblez, trombo...)  Transductor (estanqueidad...)  Línea (doblez, longitud…)  Burbujas de aire
  • 22. 3.3. Presión Venosa Central. Valoración de la precarga de VD 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  ¿Para qué sirve monitorizar la precarga?  La PVC mide las presiones del lado derecho del corazón. GastoCardiaco Precarga Es la carga o volumen que distiende el ventrículo antes de la contracción ¿ qué es?
  • 23. 3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATÉTERIZACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia  Inserción 1. Abordaje central Yugular interna Subclavia Yugular externa 2. Vía central por abordaje periférico Braquial Femoral
  • 24. 3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATÉTERIZACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia Inserción por abordaje periférico
  • 25.
  • 26. 3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATÉTERIZACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia Yugular interna Subclavia Yugular externa Técnica de Seldinger (alambre guía) Inserción por abordaje central
  • 27. Puntas de catéteres 3.3. Presión Venosa Central. COMPROBACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia Puntas de catéteres Precarga: se define como el grado de estiramiento máximo o tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio de la contracción ventricular. Y viene determinada por la longitud media de los sarcómeros al final de la diástole.  Comprobación  Punta en cava superior  RX tórax  Trazado, se observa curva característica  Columna salina con Escala vertical
  • 28. Precarga: Grado de estiramiento máximo o tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio de la contracción ventricular. Es la sangre que el corazón debe bombear con cada latido – Parámetros estáticos • Estimación de la presión de llenado del ventrículo (volumen telediastólico) • PCP, PVC (estático) • Parámetros volumétricos (estático) • GEDI (volumen telediastólico global indexado) – Parámetros de respuesta al volumen (dinámico) • SVV / PPV • Elevación pasiva de las piernas Volumen de sangre que estira las fibras musculares ventriculares. Terapia precoz guiada por objetivos RESPUESTA A FLUIDOS. VALORACIÓN DE LA VOLEMIA 7.1.PRECARGA no es sinónimo de presión..
  • 29. Objetivo terapéutico Si Respondedor: • Dependiente de precarga No Respondedor: • Embolismo • Fallo VI Respuesta al volumen Sobrecarga de volumen Precarga-Volumen telediastólico del VI VolumendelatidodelVI Si queremos optimizar el gasto cardíaco debemos medir y conocer la precarga (VOLUMEN TELEDIASTÓLICO)    Normal Insuficiencia cardíaca Ley de Frank-Starling
  • 30. Otras indicaciones de canalización de vía central  Medida de la PVC: disfunción cardiaca, HTP, sepsis, SDRA  Acceso venoso de alto flujo  Dificultad en accesos venosos periféricos  Acceso venoso de larga duración  Administración de medicación que lesiona los vasos y/o NPT (osmolaridad, pH)  Hemodiálisis  Colocación de marcapaso temporal  Colocación de catéter de Swanz-Ganz 3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATETERIZACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 31. Complicaciones de vías venosas centrales • Sepsis • Trombosis • Hemotórax-Fluidotórax • Neumotórax • Ruptura y Migración de catéter • Sangrado • Hematoma • Embolismo gaseoso • Perforación cardíaca 3.3. Presión Venosa Central. MEDICIÓN-CATETERIZACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 32. 3.4. Catéter de arteria pulmonar y Gasto cardíaco 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 33. •Miguel Servet (1553, “christianismi restitutio”) –Circulación pulmonar •Juan Valverde de Amusco) –Circulación pulmonar Miguel Servet
  • 34. • Introducción de un catéter por vía central (yugular, subclavia o femoral) hasta alcanzar la arteria pulmonar y ocluirla. 3.4. Catéter de arteria pulmonar 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 35. Swan-Ganz, 1970 3.4. Catéter de arteria pulmonar. FUNDAMENTO 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 36. • Fundamento: balón distal relleno de aire que actúa como globo de flotación en la corriente sanguínea. • Al hacer progresar el catéter, el flujo sanguíneo tiende a arrastrarlo hacia AD, VD, Art. Pulmonar, se enclava en arteria lobar. 3.4. Catéter de arteria pulmonar. FUNDAMENTO de su colocación 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 37.
  • 38. Ubicación de la punta se confirma en un monitor mediante registro de las curvas de presión. 3.4. Catéter de arteria pulmonar. UBICACIÓN 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 39. 3.4. Catéter de arteria pulmonar.PCP 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia • Catéter enclavado registra la presión hidrostática de una columna de sangre que comienza en la punta del catéter y termina en AI (PCP)
  • 40.
  • 41.
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  • 47. 3.4. Catéter de arteria pulmonar. ELEMENTOS 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia • Elementos que forman el catéter • 4 luces o conductos • PVC • VD • PAP • Balón (PCP) • 1 cable termistor • Gasto cardiaco • Fibra óptica • SvO2
  • 48.
  • 49. • Por método de termodilución • Principio de Fick: • Suero frio en AD y distalmente en AP, se registra el cambio de Tª. Microprocesador lo integra • GC= volumen de eyección  frecuencia cardiaca  Volumen de eyección  Precarga  Postcarga  Contractilidad  FC 3.4. Catéter de arteria pulmonar. GASTO CARDIACO 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 50. • SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y consumo de O2 (VO2) 3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2) 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia SvO2 SvcO2
  • 51. • SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y consumo de O2 (VO2) 3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2) 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia DO2 VO2 SvO2
  • 52.  DO2 = CaO2  GC CaO2 depende= (Hb 1,34  SatO2) + (PaO2  0,003) 4 determinantes DO2: 1. Hb 2. SaO2 3. PaO2 4. GC Relacionado con función respiratoria 10 g/dl • Volumen de eyección • Precarga • Postcarga • Contractilidad • FC 3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2) 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 53. • DO2 = GC x CaO2 • CaO2 (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl • Determinantes del DO2:  Función cardíaca (GC)  Cantidad de Hb  Función respiratoria SaO2 • VO2 = GC x (CaO2 – CvO2) x 10 = 250 ml/mn  CvO2 = (Hbx1,37xSvO2) + (0,003xPvO2) = 16-18 ml/dl  CaO2 = (Hbx1,37xSaO2) + (0,003xPaO2) = 22 ml/dl 3.4. Catéter de arteria pulmonar. Saturación venosa mixta de O2 (SvO2) 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia 4 determinantes SvO2: Hb, SaO2, PaO2, GC La sangre venosa se toma del catéter de Swan-Ganz
  • 54. VO2 DO2 Región dependiente de O2 Región independiente de O2 El DO2 es cuatro superior VO2 SvO2 mide relación entre aporte de O2 (DO2 ) y consumo de O2 (VO2) a los tejidos Si DO2EO2 SvO2 (GC, Hb, SaO2, PaO2 ) N SvO2 Metabolismo anaeróbico Metabolismo aeróbico ( lactato) Lactato Sepsis  EO2
  • 55. VO2 150 mL/min Tiempo Déficit de O2 Interés de “reposición ” Concepto de déficit de DO2
  • 56. Tensión de pared del VI requerida para superar la impedancia (resistencia) a la eyección de la sangre durante la sístole Se representa x las RVS = TAM – PVC/GC x 80 800-1200 dinasxseg/cm-5 3.4. Catéter de arteria pulmonar. POSTCARGA 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 57. La postcarga presenta una relación inversamente proporcional a la función ventricular Postcarga (RVS) Funciónventricular Fuerzadecontracción Volumensistólico  Resistencia a la eyección: o Fuerza de contracción Vs oVMO2 TPGO EN PACIENTE CRÍTICO (DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ). RIVERS E. 2001 Terapia precoz guiada por objetivos
  • 58. Es la medida de la velocidad y fuerza del acortamiento de la fibra durante la sístole • Depende: • Precarga • Postcarga • Difícil de medir: gasto cardíaco, fracción de eyección, ECO 3.4. Catéter de arteria pulmonar. CONTRACTILIDAD 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 59. 3.5. Gasto cardíaco por termodilución transpulmonar 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia GEDV: volumen telediastólico global (4 cavidades)
  • 60. 3.6. Gasto cardíaco a partir contorno de la onda de pulso arterial 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 61. Nos da información continua, de forma visual, en dos dimensiones, sobre la anatomía cardíaca y su función Nos indican la contracción cardíaca global, de sus segmentos y de la forma de las válvulas y su función. Fácil diagnostico de un derrame pericárdico También se visualiza la primera parte de la aorta ascendente y la parte intratorácica de la aorta descendente. Early 2-D Hewlett-Packard transesophageal echo. 1988 Prof. Johann C. Doppler (1803-1853) 3.6. Ecografía Transesofágica 3. Cardiovascular Monitorización en anestesia
  • 62. 4.1. Objetivos y medición 4. Respiratoria Monitorización en anestesia 1.Conocer la situación de Función respiratoria a) Oxigenación: PaO2 Gasometría arterial Pulsioximetría b) Ventilación: PaCO2 Gasometría arterial Capnografía. Monitorización de PaCO2 et 2. Eficacia de la Ventilación mecánica Tema ventilación mecánica
  • 63.
  • 64. 4.2. Gasometría arterial 4. Respiratoria Monitorización en anestesia Método: Extracción periódica de sangre  ¿qué mide la gasometría? •Oxigenación: PaO2 •Ventilación: PaCO2 •Estado ácido-base (H+HCO3 -), pH, SaO2 Ventajas •Realización a pie de cama •Método rápido •Fácil de realizar Desventaja •Método intermitente, extracción periódica •Anemia iatrogénica •Factores que pueden artefactual resultados - Temperatura  de Tª favorece difusión de gases (O2, CO2) - Presencia de burbujas en jeringa de extracción - Tiempo transcurrido. Leucocitos y plaquetas consumen O2 y eliminan CO2
  • 65. Es un instrumento fotoeléctrico que determina % de SaO2 de la hemoglobina en sangre capilar Consta: •Sensor luminoso que emite una luz compuesta por dos longitudes de onda diferente que son absorbidas de forma específica por la hemoglobina oxigenada (OxiHb) y reducida (desoxihemoglobina) •Un detector situado en el otro extremo mide la cantidad de luz absorbida por cada tipo Colocación del sensor: generalmente en un dedo Ventajas: • Determinación de forma no invasiva • Continua • Exacta • Barata 4.3. Pulsioxímetro 4. Respiratoria Monitorización en anestesia Sensor luminoso Detector
  • 66. %desaturacióndeHb PaO2 । । । । । । 20 40 60 80 100 120 ।।।।। 100908060504020 N  Afinidad de O2 por la Hb  Acidosis Hipertermia 2,3, -DPG Alcalosis Hipotermia 2,3, -DPG Curva de disociación de la hemoglobina Relación hiperbólica Entre SaO2 y PaO2 •Resultados en % •Valores normales de SaO2 : •95-97% •Valor crítico de SaO2 : • 90 %= PaO2 de 60 mmHg 4.3. Pulsioxímetro 4. Respiratoria Monitorización en anestesia
  • 67. 4.3. Pulsioxímetro 4. Respiratoria Monitorización en anestesia •Nos informa sobre •Función pulmonar: •Oxigenación arterial •Función cardiovascular • Determinación de pulso arterial •Frecuencia cardíaca
  • 68. Presencia en sangre de valores elevados de otro tipo de Hb •Carboxihemoglobina (CoHb) •Absorbe la luz a una longitud de onda cerca a la OxiHb. En la intoxicación por Monóxido de carbono la SO2 se mantiene dentro del rango normal •Metahemoglobina (MetaHb) •Es una Hb con mayor afinidad para el O2 lo que  la libración del O2 a los tejidos •La MetaHb absorbe luz de diferente longitud de onda que la OxiHb •En presencia de MetaHb la SaO2 será baja no relacionandose con PaO2 Mala circulación: Shock, hipotermía Presencia de colorantes: medidas SaO2 falsas baja •Esmalte de uñas, Azul de metileno, BB, pigmentos cutáneos Hipoxemia severa. El valor medido es 15% inferior a la SaO2 real Luz ambiental intensa 4.3. Pulsioxímetro. INTERFERENCIAS Y ARTEFACTOS 4. Respiratoria Monitorización en anestesia
  • 69. • Instrumentos que cuantifican a tiempo real la concentración de diversos gases tanto en aire inspirado como espirado • Método utilizado para medir los gases –Espectrometría de masas • Gases determinados habitualmente –O2 –N2O –Vapores anestésicos: halotano, isoflurano, sevoflurano… –CO2 4.4. Análisis de gases inspirados y espirados 4. Respiratoria Monitorización en anestesia
  • 70.
  • 71. 4.4.1. Capnografía-Monitorización de PaCO2 4. Respiratoria Monitorización en anestesia 4.4. Análisis de gases inspirados y espirados • Instrumento que cuantifica de forma inmediata, continua y no invasiva durante la fase inspiratoria y espiratoria el CO2 obteniendo registro temporal (CAPNOMETRÍA) –Inspiración, concentración basal de CO2 –Espiración, incremento progresivo de la concentración de CO2
  • 72. Fase I Basal Fase II Pendiente Fase III Meseta Fase IV Retorno Fase I basal: Aire inspirado no contiene CO2 Fase II pendiente: Comienza a   la concentración de CO2 Fase III o meseta: Se alcanza pico final. TEPCO2 Fase IV: Retorno a línea basal TEPCO2 no se corresponde exactamente con PaCO2 Diferencia alveolo-arterial de 1-5 mmHg Se considera normal hasta 45 mmHg 4.4.2. Capnografía-CAPNOGRAMA 4. Respiratoria Monitorización en anestesia 4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
  • 73. • TEP CO2 mayor de 45 mmHg –Ventilación mecánica inadecuada, hipoventilación –Aumento de la producción • Hipertermia maligna • Aporte intravenoso de grandes cantidades de CO3HNa • Inyección de CO2 intraperitoneal durante laparoscopia • TEP CO2 menor de 25 mmHg –Hiperventilación –Aumento del espacio muerto por embolismo pulmonar –Disminución de producción • Parada cardíaca • Hipotermia 4.4.3. Capnografía-ALTERACIONES 4. Respiratoria Monitorización en anestesia 4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
  • 74. Pequeño monitor portátil de CO2 espirado • Confirmar de la intubación endotraqueal • Establecer el volumen minuto adecuado durante la VM 4.4.4. Capnografía-INDICACIONES 4. Respiratoria Monitorización en anestesia 4.4. Análisis de gases inspirados y espirados
  • 75. 5. SNC Monitorización en anestesia • Finalidad de la monitorización del SNC – Detectar de forma precoz cambios funcionales que ocurren de forma aguda durante la intervención (anestesia, cirugía) • Objetivo – Detectar isquemia / anoxia – Controlar el FSC y el consumo de oxígeno – Determinar la función neuronal – Conocer el grado de profundidad anestésica
  • 76. 5.1. Monitorización de la profundidad anestésica 5. SNC Monitorización en anestesia 5.1. 1.Nocicepción (ver tema de profundidad anestésica) 5.1.2. EEG (ver tema profundidad anestésica) 5.1.3. EEG PROCESADO (ver tema profundidad anestésica) 5.1.4. Potenciales evocados (ver tema profundidad anestésica) 5.1.5. Escalas clínicas (ver tema profundidad anestésica)
  • 77. • Refleja la relación del contenido intracraneal (cerebro, sangre y LCR) y el volumen de la bóveda. • PIC normal ≤ 15 mmHg • PPC= PAM-PIC •  PIC • Procesos expansivos (tumor, edema, hematoma, hidrocefalia,…). • Postoperatorio, importante determinar la PIC • Maniobras que aumentan la PIC • Hipercapnia, hipoxemia, anestésicos • Método de medición: catéter intraventricular • Precisa trepanación (dispositivos epidurales) • Se conecta a transductor de presión 5.2. PIC (presión intracraneal) 5. SNC Monitorización en anestesia
  • 78. •Determinado por doppler transcraneal •Cerebro –Recibe 12-15% de flujo sanguíneo total –Pero el cerebro solo representa el 2% del peso corporal –V02 cerebral es el 20% del total •El FSC se regula por la actividad metabólica 5.3. Flujo sanguíneo cerebral (FSC) 5. SNC Monitorización en anestesia
  • 79. • Adaptación del método de SvO2 • Se introduce catéter por vía yugular en sentido ascendente hasta el bulbo de la yugular • Rango normal 55-75% –Valores superiores (situación de hiperemia) • Se relaciona con incremento del FSC o con disminución del consumo cerebral O2 –Valores inferiores (situación de hipoperfusión) • Disminución de FSC o aumento de consumo de 02 5.4. Oxigenación Cerebral-Saturación yugular de O2 5. SNC Monitorización en anestesia
  • 80. •La relajación de la fibra muscular estriada es un elemento esencial de practica anestésica –RNM y vapores anestésicos •La utilización de RNM comporta riesgo derivados de “relajación residual” en el momento de despertar de la anestesia • Insuficiencia respiratoria, hipoxemia 6. Neuromuscular (RNM) Monitorización en anestesia
  • 81. 6.1. Monitorización de RNM con Neuroestimulador 6. Neuromuscular Monitorización en anestesia Neuroestimulador • Se basa en el estímulo periódico de un nervio motor periférico y el registro de la respuesta contráctil • Componentes del sistema –Neuroestimulador • Genera estímulos de gran intensidad y corta duración, conectado a 2 electrodos situados en trayecto del N. cubital • Respuesta contráctil del M. aductor del pulgar –Análisis visual –Cuantificado • Registro mecamiográfico • Electromiográfico –Tren de cuatro (método más extendido)
  • 82. • Tren de cuatro –Consiste en aplicar cuatro estímulos consecutivos y observar la respuesta • En un paciente no relajado todas las respuestas son iguales – Cociente entre T4/T1 =1 • En paciente relajado – El primer estímulo es siempre mayor que el último – Cociente T4/T1<1 • Indicaciones de monitorización RNM –Enfermedades que hacen imprevisibles la duración de acción RNM • Patologías que alteren farmacocinética de RNM – Insuf. Renal y hepática • Patología que alteran farmacodinamia de RNM – Miastenia gravis – Síndromes miasténicos • Efectos adversos –Posibilidad de recuerdo de dolor 6.1. Neuroestimulador 6. Neuromuscular Monitorización en anestesia
  • 83. SIN bloqueo Bloqueo neuromuscular DESPOLARIZANTE Estímulo 0,1-10 HZ Bloqueo neuromuscular NO DESPOLARIZANTE estímulo estímulo 1 2 3 30 min 1 2 3 5 6 7 min
  • 84. Bloqueo neuromuscular No despolarizanteT4/=1 90% 80% 75% T4/=0,75 Bloqueo neuromuscular DESPOLARIZANTE
  • 86. •La diuresis es una medida valiosa en reanimación •Disminuye precozmente con bajo gasto cardiaco •La diuresis aumenta si la reanimación es precoz – Mínimo 0,5 mL/kg/h 7.1. Diuresis 7. Renal Monitorización en anestesia
  • 88. –Colocación de sondas de temperatura • Temperatura central • Esófago, nasofaringe, recto, vejiga –Temperatura de piel • No se considera adecuada durante la cirugía 8.2. Medición 8. Temperatura Monitorización en anestesia
  • 89. • Presión arterial no invasiva. • Electrocardiografía. • Pulsioximetría. • Capnografía. ??? Estándar en ventilación mecánica se añade: • Capnografía. • Oximetria inspirada y espirada. • Monitorización del respirador – Agentes anestésicos inspirados y espirados. – Espirometría de flujo lateral (Volúmenes, Presión, Bucles etc.) 9.1. Estándar 9. Monitorización en anestesia Monitorización en anestesia
  • 90. • Temperatura Central y Periférica. • Grado de bloqueo neuromuscular (TOF, DBS, etc.). • Diuresis horaria. • Presión venosa central (PVC). • Presión arterial invasiva. • Medida del gasto cardiaco – mediante Doppler esofágico. • Monitorización de la profundidad anestésica: BIS o Entropía espectral • Neurosonografía: Doppler Transcraneal. • Doppler Precordial. • Oximetría cerebral invasiva (SjO2) o no invasiva • Presión Intracraneal. • Catéter en la arteria pulmonar (Swan - Ganz). • Ecocardiografía Transesofágica. 9.2. Monitorización especial 9. Monitorización en anestesia Monitorización en anestesia