Este documento resume la historia clínica de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con cansancio, debilidad, aumento de volumen en las extremidades inferiores, náuseas y vómitos. El paciente tiene enfermedad renal crónica en etapa terminal, diabetes tipo 2 y hipertensión arterial. Durante su estadía en el hospital se le diagnosticó neumonía atípica y se le trató con antibióticos. Actualmente se encuentra en un programa de diálisis y su estado de salud ha mejorado.

1. POLIVALENTES
CAMA 7-2
MRI ALVARO BERMAN GOMEZ APATA

2. FILIACION
NOMBRE Y APELLIDOS: M. C. R.
EDAD: 59 años
SEXO: Masculino
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: Casado
PROCEDENCIA: Oruro
OCUPACIÓN: Albañil
RELIGION: Católica
Fecha de internación 14-09-22

3. MOTIVO DE CONSULTA
 Cansancio
 Debilidad en miembros inferiores
 Aumento de volumen en miembros inferiores
 Nauseas y vómitos
FUENTE DE INFORMACION
- Directa, paciente de datos poco confiables.
- Indirecta, hija de datos poco confiables

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de aproximadamente
3 semanas de evolución caracterizado por astenia
adinamia e hiporexia, con aumento de volumen en
miembros inferiores progresivo que llega a región de
rodillas, cuadro se exacerba 1 día antes de su
internación con disminución del estado de conciencia
somnolencia, estado nauseoso que llega al vomito en
vomito en varias oportunidades de características
hematemesis (refiere familiar), acude a Centro de
salud Santa Rosa de donde es referido a nuestro
nosocomio.

5. ANAMNESIS POR SISTEMAS
SNC: Referido en la enfermedad actual.
SNP: No refiere.
SEM: No refiere.
SOM: No refiere.
SCP: No refiere.
SGI: Referido en la enfermedad actual.
SGU: No refiere.

6. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
Vive en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos (luz,
agua, alcantarillado).
Refiere no consumir bebidas alcohólicas, no presenta hábitos
tabáquicos, no masca coca.
Alimentación variada en sin restricción de alimentos
Hábitos catárticos, 1 vez al día, hábitos diuréticos (3 veces al día)

7. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
CLINICOS: Diagnosticado hace aproximadamente 15 años de diabetes Mellitus Tipo 2 , no
refiere tomar medicación.
Hhipertensión arterial sistémica diagnosticado hace 20 años actualmente sin tratamiento
Diagnosticado de Hemorragia digestiva alta en agosto de 2022, concluyente por biopsia
asociado a H. Pilory.
Diagnostico de Poliglobulia hace 2 años recibió 2 flebotomias
QUIRURGICO: No refiere.
ALERGIAS: Niega.
TRANSFUSIONES: No refiere.
EPIDEMIOLOGICOS: Niega cursar con COVID 19 , cuenta con vacuna contra COVID-19. 1
dosis no refiere nombre.

9. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: Fallecido, desconoce la causa.
Madre: Fallecida, desconoce la causa.
Hermanos: No refiere.
Esposa: Vive aparentemente sana.
Hijos 1 mujer y 2 varones viven aparentemente sanos.

10. EXAMEN FISICO GENERAL
Paciente en mal estado general, en decúbito dorsal, con piel y mucosas
deshidratadas, pálidas, afebril al momento del examen.
SIGNOS VITALES:
PA: 110/70mmHg
FC: 87 lat/min
FR: 22 rpm
T° axilar: 36 °C
SatO2: 80% FiO2: 0.21% 88% FiO2:33%
Peso y talla: No valorado por estado del paciente.

11. EXAMEN FISICO
SEGMENTARIO
CRANEO: Normocéfalo no se palpan protrusiones, ni depresiones
patológicas.
CARA: Adecuada relación craneofacial.
OJOS: Simétricos, reflejo consensual y de acomodación.
NARIZ: Simétrica, fosas nasales permeables.
BOCA: Mediana, labios medianos sin desvió de la comisura labial mucosa
oral deshidratada con presencia de restos hemáticos, pies dentales con
atracción dental.
OIDOS: Normoimplantados, conductos auditivos externos permeables.
CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin adenomegalias, sin ingurgitación
yugular, Tiroides no visible no palpable.

12. TÓRAX: Simétrico, sin lesiones dérmicas.
I: Movimientos respiratorios aumentados en frecuencia en
ambos hemitórax.
P: Vibraciones vocales conservadas en ambos hemitórax.
P: Claro pulmonar conservado en ambos hemitórax.
A: Murmullo vesicular disminuido, con estertores crepitantes
escasos en regiones subescapulares de ambos hemitórax.

13. PRECORDIO:
I: Latido de punta no visible.
P: Choque de punta no palpable.
A: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos, sin presencia de
soplos.

14. ABDOMEN:
I: Globoso por tejido celular subcutaneo, sin lesiones
dérmicas.
P: Blando depresible, doloroso a la palpación profunda en
región de epigastrio.
P: Matidez hepática conservada, timpanismo gástrico
conservado.
A: Ruidos hidroaéreos positivos hipoactivos. .

15. GENITOURINARIO:
I: Vello púbico de implantación androide.
P: Puntos ureterales superiores y medios positivos.
P: Puño percusión positiva bilateral.

16. EXTREMIDADES
Miembros superiores con tono y trofismo conservado ,
miembros superiores sin edemas, llenado capilar distal 4
segundos.
Miembros inferiores tono y trofismo disminuidos, edemas
grado 1 godet +, llenado capialr distlas 4 segundos, pulsos
pedios presentes.

17. NEUROLÓGICO:
Vigíl, orientada en persona, desorientado en espacio y tiempo, con
funciones cerebrales superiores de difícil valoración por estado del
paciente.
Pares craneales: pupilas isocóricas fotorreactivas 3mm, agudez visual
conservada.
Sistema motor: Fuerza muscular extremidades superiores e
inferiores 4/5 según escala MRC, reflejos miotáticos normoreflectivos
sin reflejos patológicos. Función sensitiva: conservada.
Marcha y cerebelo no valorable por estado del paciente.
Escala de coma de Glasgow 15/15.

18. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
INGRESO
-ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5
SECUNDARIA A NEFROPATIA DIABETICA
-SINDROME UREMICO
-HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA EN ESTUDIO
-SINDROME ULCERO PEPTICO
-ANEMIA SECUNDARIA
-NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD PROBABLE.

20. LABORATORIOS DE INGRESO 14/10/22
Hemograma: GB: 9.13 GR: 2.61 Hto: 26% Hb: 8.9mg/dL,
ACT: 50% TP:18.8seg. INR: 1.44 ATTP:32
Química sanguínea: Glucosa 89mg/dL Urea 198.4
creatinina NUS 93 Creatinina: 10.79 PCR 48.
Electrolitos: Na 147 K: 3.7 Cl: 112.9 LFH 647 GOT: 79
GPT: 64
FA 364
GB Segm Linf GR Hto Hb ACT TP INR Plaq
9.13 2.61 26% 8.9 50% 18.8 1.44
Glic Cr Urea NUS FA GOT GPT Na K Cl
89 8.4 93 2.61 26% 8.9 50% 147 3.7 112.9

21. 14-09-22
GB 9.13
Segm 81%
Linf 18%
GR 2.61
Hto 26%
Hb 8.9
Plaquetas 202
ACT 50%
TP 18.8
INR 1.44

22. 14-09-22
Glucemia 89
Creatinina 10.79
Urea 198.4
NUS 93
Albumina
GOT 79
GPT 64
Bilirrubina T. 1.21
Na 147.2
K 3.7
Cl 112.9
Ca
LDH 674
PCR 48

23.  Transfusión de 3 Plasma Fresco congelado
 Interconsulta Medicina interna por NAC
 15/09
 Transfusión 2 paquetes globulares
 Nefrología: serología Hepatitas B.
 16/10/22
 Colocación catéter hemodiálisis INGRESO PROGRAMA DE HEMDIALISIS
(1ra sesión)
 Ecografía: Litiasis vesicular lito único, vesícula escleroatrofica

25.  GR: 3.17 GB: 8.31 Plaquetas: 150 Hb 10.2 Hto:29% Seg 62, linf 8%
 ACT 77%, TP:15.1 INR: 1.16
 Creatinina 10.7, Urea 105 NUS 49 Albumina 2.2.
 Cultivo de hisopado faríngeo: Staphylococus aureus . Sensible a cefotaxima,
azitromicina, cefoxitina, ciprofloxacino, Trimetoprim/sulfametoxazol, amikacina
 Resistencia Ninguno.
 Marcadores Tumorales
 Ca-19-9: 24 U CEA: 0.21 ng/ml
 PSA total: 0.25 ng/ml PSA libre 0.19 ng/ml

26.  Cefotaxima 1gr EV c/8 horas (Inicio 14/09/22)
 Vancomicina 500mg EV c/48 horas (Inicio 23/09/22)
 Amikacina 500mg EV c/48 horas (Inicio 24/09/22)
 Fluconazol 200mg EV c/día (Inicio 28/09/22) se concluyo 10 días

27.  Tratamiento:
 DIALISIS DIAS MARTES – JUEVES Y SABADO
 1. dieta blanda para paciente renal + líquidos 500ml p/24 horas
 SOLUCIONES
 2. Sol. Ringer Normal 1000ml + 2amp Vitamina C + 2 amp complejo B
 3. Sol. Dextrosa 5% 500ml p/24 horas
 MEDICAMENTOS
 4. Clindamicina 600mg EV c/ 8 horas
 Cultivos: Hemocultivo, Cultivo de hisopado faríngeo, urocultivo
 TAC de encéfalo sin contraste

28. 13/10/22

33. DIAGNÓSTICOS ACTUALES
 - NEUMONIA ATIPICA EN TRATAMIENTO ATS GRUPO III
 - SINDROME CONFUSIONAL AGUDO RESUELTO
 - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5 SEWCUNDARIO A NEFROPITIS
DIABETICA EN PROGRAMA DE HEMODIALISIS
 - INFECCION DE TRACTO URINARIO ALTO TRATADO
 - SINDROME UREMICO RESUELTO
 - ANEMIA MODERADA NORMOCITICA NORMOCROMICA HEMOTRASFUNDIDA
 - HIPERTENCION ARTERIAL SISTEMICA CONTROLADA
 - DIABETES MELLITUS TIPO 2 COMPENSADA
 - TRASTORNO DEPRESIVO
 - COLECISTITIS LITIASICA
 - DESPROTEINEMIA DE TIPO HIPOALBUMINEMIA SEVERA
 - DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO DE TIPO HIPONATREMIA LEVE,
HIPOKALEMIA LEVE

34. 23/10 31/10
GB
GR
Hto
Hb
Plaquetas
Glicemia

35.  Ingreso
 - Imipenem
 - Amikacina
 - Fluconazol
 Actual
 - Clindamicina
 - Fluconazol
 - Meropenem

36.  Hemocultivo.-
 - Citrobacter Freundi
 Coprocultivo.-
 - Citrobacter Diversus

37. 13/10/22

38. 19-04-22

39. 03-11-22

40. Ulcera por presión trocantérea
derecha

41. Fisioterapia motora

42. Transferencia a servicio de Cuidaos intermedios