Medicina

1. JUNTA MÉDICA
UROLOGIA - ONCOLOGIA
HOSPITAL OBRERO N° 4

2. DATOS FILIATORIOS:
• NOMBRE: J.C.Y. CAMA N°: 11 ESPECIALIDADES
• EDAD: 62 AÑOS
• SEXO: MASCULINO.
• PROCEDENCIA: ORURO – ORURO.
• RESIDENCIA HABITUAL : ORURO.
• OCUPACION ACTUAL: DETENIDO EN RECINTO PENITENCIARIO .
• FECHA DE INGRESO: 24 DE JULIO DE 2023.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• Cuadro clínico de 4 días de evolución caracterizado por presentar DOLOR en región
lumbar de moderada intensidad que se irradia a región inguinal derecha, además de
cefalea tipo opresivo de predominio región occipital y sensación de sed intensa motivos
por el cual acude a emergencias en compañía de custodio policial, tras valoración por
medico de emergencias quien decide su internación para manejo según protocolo.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
• CLINICOS: Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado el 2013 en clínica
privada de la ciudad de Cochabamba, actualmente en tratamiento
medico con glucovance, hipertensión arterial hace 1 año en tratamiento
con losartan 50 mg
• QUIRURGICOS: Calculo renal diagnosticado hace 15 años H.O. tratado
hace 2 años con litotripsidia en la ciudad de La Paz, post-quirurgico de
Hernia umbilical, Apendicectomia a los 16 años en COSSMIL
• ALERGICOS: No refiere
• TRAUMATICOS: No refiere
• TRASFUSIONALES: No refiere

5. ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
• Paciente natural de Oruro con residencia en Oruro, actualmente
detenido en recinto penitenciario de LA MERCED, cuenta con todos los
servicios básicos de salud, agua, luz, alcantarillado, refiere dieta variada
sin restricciones
• Hábitos enolicos y tabáquicos. No proporcionados.

6. ANAMNESIS
POR APARATOS Y SISTEMAS
• Sistema nervioso central y periférico: no refiere.
• Sistema cardiopulmonar: relacionado con la enfermedad
• Sistema gastrointestinal: no refiere.
• Sistema genitourinario: relacionado con la enfermedad
• Sistema osteomuscular: no refiere.
• Sistema endocrinometabolico: relacionado con la enfermedad

7. EXAMEN FISICO DE INGRESO:
• Paciente en regular estado general, piel y mucosas levemente
deshidratadas, normocoloreadas, afebril al momento del examen.
SIGNOS VITALES DE INGRESO
PA: 160/110 mmHg FC: 73
Lpm
FR: 20 rpm T: 36.3°C
AXILAR
SpO2: 90%
Aire ambiente
GLUCEMIA
CAPILAR: 234
MG/DL

8. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Cabeza: normocéfalo, con
implantación pilosa adecuada
• Cara: relacion craneo facial conservada,
• Ojos: medianos con apertura palpebral
conservada reflejo fotomotor,
consensual y de acomodación
conservados, pupilas isocoricas,
escleras claras agudeza visual
conservada.
• Boca: simétrica mediana, apertura
bucal conservada, lengua normoglosica,
piezas en regular estado de
conservación.
• Cuello: Cilíndrico simétrico sin
adenopatías palpables ni ingurgitación
yugular.

9. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• Tórax: Simétrico sin presencia de lesiones dérmicas con elasticidad y
expansibilidad conservado
• Pulmones: Movimientos respiratorios conservados en ambos campos
pulmonares vibraciones vocales conservadas en ambos campos
pulmonares, murmullo vesicular conservado en ambos campos
pulmonares.
• Corazón: ruidos cardiacos rítmicos regulares sin sobreagregados.
• Abdomen: Semigloboso a expensas de TCSC, presencia de cicatriz mediana
supraumbilical unos 20 cm y otra en flanco derecho de unos 5 cm, blando
depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en hemiabdomen
derecho, RHA (+) normoactivos.
• Genitourinario: Genitales externo de características masculinas,
puntos ureterales superiores y medios negativos, puño percusión lado
derecho positivo.

10. • Extremidades superiores e inferiores: tono y trofismo conservado, con fuerza
muscular en miembros inferiores 5/5 en escala de Daniels
• Neurológico: paciente vigil consciente orientado en tiempo y espacio, pupilas
isocoricas fotoreactivas 2 mm, no signos meníngeos, con presencia de lenguaje
disártrico, Glasgow 15/15 (o:4, v:5, m:6).
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

11. DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
1. LITIASIS RENAL
2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESCOMPENSADA
3. HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA

12. CRONOLOGIA:
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA
CARDIOLOGIA
24-07-23
AL MOMENTO ASINTOMATICO PA: 120/80 FC: 72
X SAT: 88%
INDICACIONES:
- TENSIOGRAMA
- ECG: RS, EJE – 10° PR O,18”, QRS 0.08”, QT
0.40”, ST- ISONIVELADO, T ASIMETRICA, SIN
ALTERACIONES
- LOSARTAN 50 MG CADA DIA

13. CRONOLOGIA:
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA
UROLOGIA 24 DE JULIO DE 2023
MEJORIA DEL CUADRO DE INGRESO DOLOR EN REGION
FLANCO DERECHO
INDICACIONES:
- DIETA POR ENDOCRINOLOGIA
- SOLUCIONES 1000 ML P/24 HRS
- TAC ABDOMINO-PELVICA CONTRASTADA
ENDOCRINOLOGIA
25 DE JULIO DE 2023
VALORA A PACIENTE, GLUCEMIA CAPILAR 178 MG/DL.
- DIETA PARA DIABETICO
- GLUCEMIA CAPILAR 07:30, 11:30 Y 23:00
- METFORMINA 850 MG 1 COMP VO DESPUES DEL
DESAYUNO Y ALMUERZO
- CORRECION DE HIPERGLUCEMIA E HIPOGLUCEMIA
SEGÚN INDICACION

14. CRONOLOGIA:
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA
UROLOGIA 26 DE JULIO DE 2023
PACIENTE MEJORIA DE DOLOR EN REGION LUMBAR
DIETA POR ENDOCRINOLOGIA
SOLUCIONES 1000 ML PMV
OMPERAZOL 40 MG EV CADA DIA
METAMIZOL 1 GR PRN
TAC CONTRASTADA
ENDOCRINOLOGIA 26 DE JULIO DE 2023
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL GLUCEMIA: 97 MG/
DL
- DIETA PARA DIABETICO
- CONTROL DE GLUCEMIA CAPILAR 07.30, 11:30 Y 22:00
- METFORMINA 850 MG VO DESPUES DEL DESAYUNO Y
ALMUERZO
- CORRECION DE HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA SEGÚN
PROTOCOLO

15. CRONOLOGIA:
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA
CARDIOLOGIA 26-07-23
ASINTOMATICO CARDIOLOGICO PA: 110/70 FC: 62X SAT: 90% ESTABLE SIN SIGNOS
DE FALLO DE BOMBA
TENSIOGRAMA DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
EVOLUCION CARDIOLOGICA FAVORABLE
PLAN: - DIETA HIPOSODICA
- LOSARTAN 50 MG CADA DIA VO
- ALTA POR CARDIOLOGIA CON INDICACIONES Y SEGUIMIENTO POR CONSULTORIO
EXTERNO EN 15 DIAS
ENDOCRINOLOGIA 27-07-23
PACIENTE EN REGULAR ESTADO GENERAL
INDICACIONES
DIETA PARA DIABETICO
METFORMINA 850 MG 1COMP VO DESPUES DEL DESAYUNO Y ALMUERZO
CORRECCION DE HIPOGLUCEMIA E HIPERGLUCEMIA SEGÚN PROTOCOLO
ALTA POR ENDOCRINOLOGIA

16. 24/07/23
G.R.: 5.66 X10 L
HTO: 0.49 L/L
HB: 168 g/L
PLAQ: 206 X10 L
T.P.: 12.8 seg
T. C. 93%
INR 1.07
G.B.: 5.3 X10/L
LINFOCITOS: 28 %
SEGMENTADOS 70 %
GLUCEMIA 178 mg/dl
CREATININA 1.1 mg/dl
UREA: 13 mg/dl
ALBUMINA g/dl
F. ALCALINA 284 u/L
GPT 29 u/L
GOT 35 u/L
BILIRRUBINA DIR. 0.1 mg/dl
BILIRRUBINA IND. 0.7 mg/dl
BLIRRUBINA TOTAL 0.8 mg/dl

17. ECOGRAFIA RENO VESICO PROSTATICA.

18. Informe Ecografico
• Estudio muestra datos de hiperplasia prostática grado II
• Litiasis renal bilateral (microlitos)
• Quiste renal cortical renal izquierdo
• Cambios con cistitis crónica

19. CRONOLOGIA:
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA
UROLOGIA 27-07-23
PACIENTE CON DISCRETO DOLOR EN REGION LUMBAR,
CLINICAMENTE ESTABLE
- ESPERA DE INFORME DE TAC
- INTERCONSULTA CON ONCOLOGIA
- PSA TOTAL Y LIBRE CONTROL POR CONSULTORIO
EXTERNO EN 15 DIAS

20. CRONOLOGIA IMAGENOLÓGICA

21. CRONOLOGIA IMAGENOLÓGICA

22. CRONOLOGIA IMAGENOLÓGICA

23. CRONOLOGIA IMAGENOLÓGICA

24. Informe Tomografico
• Quiste complejo en riñon izquierdo Bosniak II F
• Quistes simples corticales en riñon derecho
• Microlitiasis renal izquierda
• Discreta Nefritis bilateral a predominio izquierdo
• Adenomegalias y adenopatías retroperitoneales
• Hiperplasia prostática
• Cambios osteodegenerativos en Columba dorsolumbar

25. CRONOLOGIA:
ESPECIALIDAD TERAPEUTICA
ONCOLOGIA 27-07-2023
SE DEDICE INDICAR BETA 2 MICROGLOBULINA Y LDH Y PSA
DX LINFAADENTISI INESTECIFICA
INDICA
1 BETA 2 MICROGLUBULINA, LDH
JUNTA MEDICA

26. •CONCLUSIONES
DE JUNTA MEDICA