Sesion clinica. nefrotico 26 nov

FELIX MANUEL VILLADIEGO HERRERA
Residente de primer Año –Posgrado Medicina Interna
Universidad del Sinú - Seccional Cartagena
Cartagena, Colombia
Nov 26- 2014.

Los datos que aparecen a continuación son fiel
copia de la historia clínica que se encuentra en el
departamento de archivos la clínica Cartagena
del mar. Algunas modificaciones en los análisis
se hicieron solo con fines académicos.

• NOMBRE: CCR
• EDAD: 24AÑOS
• FECHA DE NACIMIENTO: 24 SEP 1990
• CC: 1.044.921.960
• OCUPACION: CAMPESINO
• ESCOLARIDAD: PRIMARIA
• RAZA: NEGRA
• NATURAL: TURBACO- BOLIVAR
• PROCEDENCIA: TURBACO- BOLIVAR
• RESIDENTE: CORREGIMIENTO SAN JOSE DE CHIQUITO
• ESTADO CIVIL: CASADO
• GRUPO SANGUINEO: 0 +
• BARRIO: SAN JOSE DE CHIQUITO CALLE PRINCIPAL
• CONFIABILIDAD: BUENA
• ACOMPAÑANTE: MADRE

MOTIVO DE CONSULTA:
“ me estoy hinchando”
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de dos meses de evolución consistente edema
bipalpebral matutino, no doloroso, el cual desaparece en el
transcurso del día, asociado a orina colúrica y espumosa, sin
embargo durante el último mes refiere persistencia del edema
bipalpebral, asociado a edema en miembros inferiores, no
doloroso y en los últimos 15 días presencia de aumento del
perímetro abdominal con presencia de dolor pleurítico en región
subcostal derecha y disnea II/IV.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Patológicos: no refiere
Quirúrgicos: Laparotomía exploratoria por herida por
arma corto-punzante en región toracoabdominal
izquierda hace 8 años
Hospitalarios: postoperatorio de laparotomía
exploratoria.
Alérgicos: no refiere
Hábitos: Tabaquismo: fumador de 16 paquete año.
Bebedor de licor semanal hasta la embriaguez.

ANTECEDENTES PERSONALES:
• TRANSFUSIONALES: Niega.
• AMBIENTALES: Vive en casa de material, ubicada en zona rural
posee servicios básicos (luz, agua, alcantarillado), niega convivir
con animales. Niega contacto con personas diagnosticadas con
Tuberculosis.

ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Línea paterna: niega
• Línea materna: niega .
REVISIÓN POR SISTEMAS:
• Fiebre: durante una semana antes con diagnóstico presuntivo de infección
de vías urinarias antes de la hospitalización, la cual fue manejada con
gentamicina ampolla 80 mg x dosis, ampicilina tab 500 mg cada 8 horas x 4
días y acetaminofén una tableta cada vez que presentó el síntoma.
• Tomó AINES antes de presentar los edemas, debido a dolor odontológico.
Naproxeno 250 mg via oral día. X 3 días.
• Niega: poliartralgias
• Dolor en región lumbar tipo punzada de intensidad leve.
Niega dificultad respiratoria.
Niega dolor abdominal.
Niega viajes recientes

General: Paciente en regulares condiciones generales.
 .
T. Arterial
140/100mmHg
F. cardiaca
70LPM
F. respiratoria
18RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.6°C
 SIGNOS VITALES: SATO2 94% CON FIO2 DE 21%
 ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:
Peso
78kg
Talla
1.65 mt
I.M.C.
28.8 Kg/m2
EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN FÍSICO:
• Cabeza/ Cuello: Mucosa oral húmeda, conjuntivas anictéricas, pupilas
isocoricas normorreactivas edema bipalpebral no doloroso a la palpación. No
ingurgitación yugular. No adenopatías.
• Tórax: Expansión simétrica, edema doloroso que compromete la cara
posterior del tórax entre él séptimo y décimo espacio intercostal, con matidez
en bases pulmonares, disminución del murmullo vesicular en bases
pulmonares. Ruidos cardiacos rítmicos., no soplos.
• Abdomen: Globoso, ruidos intestinales presentes, doloroso a la palpación
generalizada sin presencia de signos de irritación peritoneal, con onda
ascítica positiva, digitopresión bilateral positiva.

EXAMEN FÍSICO:
• Extremidades: Miembros inferiores con edema grado 3 con
fóvea, blando, no doloroso. Pulsos pedios presentes simétricos.
Llenado capilar distal en las cuatro extremidades < 2 segundos.
Miembros superiores sin edemas. No hay dolor en las
articulaciones.
• Neurológico: Escala de Glasgow 15/15, Alerta, orientado en las
tres esferas, fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades,
sensibilidad conservada en todas las extremidades, reflejos
osteotendinosos ++/++++ en todas las extremidades

IMPRESIÓNES DIAGNÓSTICAS:
SINDROME EDEMATOSO EN ESTUDIO :
• SINDROME NEFROTICO VS NEFRITICO A DOCUMENTAR
• HIPERTENSION ARTERIAL ESTADIO II

LABORATORIOS
Hb
HTO:
ERITROCITO 4590000
VCM
PHC:
PROMEDIO DE CONCENTRACION DE LA
HEMOGLOBINA
14.0 gr/dl
41.1
4590000
89.96
30.5
34.0Gr/dl
Leucocitos
Neutrofilos
Linfocitos
6900
67%
27%
Plaquetas 238000 /mm3
Glicemia 110mg/dl
BUN
Creatinina
21.5 mg/dl
0.8 mg/dl

RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
PCR 5.0MG/DL 0-6MG/DL
VSG 25MM/HORA 1-20MM/HORA

IONOGRAMA
NA 131.1 mmol/L
K 4.68 mmol/L
CL 95.5 mmol/L
UROANALISIS
Color Amarillo
Aspecto Turbio +++
pH 5.0
Densidad: 1020
Proteínas: 500 mg/dl
Glucosa: Negativo
Cetona: negativo
Bilirrubina: negativo
Sangre: +++
Nitritos: negativos

Examen microscopico
leucocitos 3-6 /Campo
Hematíes:
8-10/campo
Células Epiteliales: ++
Bacterias +++
Cilindros Hialinos: 2-4/Campo
moco ++

ANALISIS
PACIENTE MASCULINO 24 AÑOS DE EDAD CON CUADRO DE 2
MESES DE EDEMA BIPALPEBRAL Y MIEMBROS INFERIORES
CON PROGRESION A ANASARCA ACTUALMENTE CON CIFRAS
TENSIONALES ELEVADAS CON PROTEINURIA EN SEDIMENTO
URINARIO, CUADRO SUJESTIVO DE GLOMERULOPATIA
PROBABLE SINDROME NEFROTICO VS NEFRITICO A
DOCUMENTAR, SE SOLICITA PROTEINAS EN ORINA DE 24
HORAS COMPLEMENTO SERICO, PERFIL LIPIDICO,E
INMUNOLOGICO ECOCARDIOGRAMA PARA EVALUAR
ESTRUCTURABILIDAD CARDIACA, SE DEJAN CONDICIONADAS
MEDIDAS ANTIPROTEINURICAS POSTERIOR A REALIZACION DE
PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS.

ÓRDENES MÉDICAS
HOSPITALIZAR
TAPON VENOSO
DIETA HIPOSODICA Y NORMOPROTEICA
FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS
ATORVASTATINA 40 MG NOCHE (INICIAR POSTERIOR A
PROTEINURIA DE 24 HORAS)
LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS (INICIAR
POSTERIOR A PROTEINURIA DE 24 HORAS)
ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS
PERFIL LIPIDICO

ALBUMINAS TOTALES Y DIFERENCIADAS
S/S ELECTROCARDIOGRAMA
S/S RX TORAX
S/S ANA, VDRL
COMPLEMENTO SERICO C3- C4
BUN - CREATININA -IONOGRAMA
S/S ECOCARDIOGRAMA
S/S ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIAS
S/S ACIDO URICO
PESO DIARIO
CONTROL DE TENSION ARTERIAL POR
ENFERMERIA

PERFIL LIPIDICO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
COLESTEROL TOTAL 644MG/DL 150-200 MG/DL
COLESTEROL HDL 159 M/DL
35-55 MG/DL
COLESTEROL LDL 368 MG/DL
TRIGLICERIDOS 578 MG/DL
VDRL NO REACTIVO

PROTEINOGRAMA V-R
PROTEINAS
TOTALES
4.5GR/DL 6.3-8-2
ALBUMINA
2.4 GR/DL 3.5-5-0 GR/DL
GLOBULINA 2.1 GR/DL
RELACION A/G 1.1 1.2- 2.2

S:REFIERE BUENA NOCHE NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PACIENTE CON SINDROME EDEMATOSO GENERALIZADO SECUNDARIO A SINDROME NEFROTICO Y/O NEFRITICO,
PERMANECE HOSPITALIZADO COMPLETANDO ESTUDIOS EXTENSION, ACTUALMENTE CON CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS, CON DISMINUCION DEL EDEMA BIPALPEBRAL, EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y ASCITIS. SIN
DIFICULTAD RESPIRATORIA, DISMINUCION DE 2KG RESPECTO AL DIA DE INGRESO. , RSCS NO VELADOS, NO SOPLOS NI
FROTE PERICARDICO, SE LE REALIZO ECOCARDIOGRAMA EL DIA DE AYER CON RESULTADO PRELIMINAR QUE
EVIDENCIA DERRAME PERICARDICO DE 208 CC ASINTOMATICO SIN INGURGITACION YUGULAR NI SIGNOS DE
TAPONAMIENTO CARDIACO, ADEMAS CON RESULTADOS DE EXAMENES CON HIPOALBUMINEMIA, HIPERLIPIDEMIA E
HIPERCOLESTEROLEMIA, HEMATURIA MICROSCOPICA SIN LESION RENAL AGUDA NI ELEVACION DE AZOADOS.
CUADRO COMPATIBLE CON ANASARCA DE PROBABLE ORIGEN GLOMERULAR. ACTUALMENTE CONTINUA
HOSPITALIZADO A LA ESPERA DE LA TOMA DE PROTEINURIA 24HORAS PARA DEFINIR DIAGNOSTICO E INSTAURAR
MANEJO ANTIPROTEINURICO Y ESPECIFICO DE LA CAUSA.
PACIENTE SE LE AGREGA AL MANEJO ESPIRONOLACTONA Y SE ESPERA RESULTADO DE PROTEINURIA PARA INICIAR
MEDIDAS ANTIPROTEINURICAS Y TERAPEUTICO

EVOLUCIÓN - 12/10/2014:
T. Arterial
145/80mmHg
F. cardiaca
76LPM
F. respiratoria
17RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.2°C
PESO 76 KG

ORDENES MEDICAS
• HOSPITALIZADO EN SALA GENERAL
• TAPON VENOSO
• DIETA HIPOSODICA Y NORMOPROTEICA
• FUROSEMIDA 10 MG IV CADA 6 HORAS
• ESPIRONOLACTONA 100 MG DIA
• ACETAMINOFEN 500G CADA 6 HORAS POR DOLOR
• ATORVASTATINA 40 MG NOCHE (INICIAR POSTERIOR A PROTEINURIA DE 24 HORAS)
• LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS (INICIAR POSTERIOR A PROTEINURIA DE 24 HORAS)
• ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEA AL DIA
• SS BUN - CREATININA
• SS PROTEINOGRAMA CONTROL
• PENDIENTE: PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS
• PENDIENTE: ANA, COMPLEMENTO SERICO C3- C4
• PENDIENTE ECOCARDIOGRAMA OFICIAL
• PESO DIARIO
• CONTROL DE TENSION ARTERIAL POR ENFERMERIA
• CONTROL DE SIGNOS VITALES ANOTAR Y AVISAR CAMBIOS
•

PROTEINOGRAMA V-R
PROTEINAS
TOTALES
3.4 GR/DL 6.3-8-2
ALBUMINA
1.2 GR/DL 3.5-5-0 GR/DL
GLOBULINA 2.2 GR/DL
RELACION A/G 0,54 1.2-2-2

CREATININA 1.5MG/DL
0.9-1-3 MG/DL
NITROGENO UREICO 24 7-18MG/DL

EVOLUCIÓN - 13/10/2014:
PACIENTE FEMENINA – 70 AÑOS CON DX:
• PACIENTE MASCULINO CON DIAGNOSTICO DE
• 1- SINDROME NEFROTICO-NEFRITICO
• 2 ANASARCA SECUNDARIO A 1.
• 3. LESION RENAL AGUDA AKIN 1
• 4. HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIO A 1
T. Arterial
140/100mmHg
F. cardiaca
70LPM
F. respiratoria
15RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.2°C
PESO 77 KG
S:REFIERE BUENA NOCHE NIEGA DIFICULTAD RESPIRATORIA.
PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SINDROME NEFRITICO Y/O NEFROTICO CON SINDROME EDEMATOSO
GENERALIZADO E HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIA. ACTUALMENTE MANTENIENDO CIFRAS TENSIONALES
ELEVADA, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, REFIERE PERSISTENCIA DEL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y
BIPALPEBRAL, CON PERSISTENCIA DE HIPOALBUMINEMIA , EL DIA DE HOY 1.2G/DL (AYER 2.4 G/DL), CON ELEVACION
PROGRESIVA DE AZOADOS, CONTROL DE HOY BUN 24MG/DL Y CREATININA 1.5MG/DL. SUJESTIVO DE LESION
RENAL AGUDA. ADEMAS PACIENTE CON HEMATURIA MICROSCOPICA, HIPERLTRIGLICERIDEMIA,
HIPERCOLESTEROLEMIA, PROTEINURIA AISLADA (PENDIENTE PROTEINURIA 24HORAS) Y EDEMA GENERALIZADO
JUNTO CON HIPERTENSION ARTERIAL. ASI PUES SE TRATA DE SINDROME NEFROTICO-NEFRITICO, SE CONTINUA
TERAPIA ANTIPROTEINURICA. SE AUMENTA DOSIS DE DIURETICOS Y SE INICIA FLUIDOTERAPIA CON BAJA INFUSION
POR HORA. RESTRICCION HIDROSALINA Y SE EXPLICA A PACIENTE LA DIETA .
SE SOLICITA PARA MAÑANA ELECTROLITOS CONTROL Y FUNCION RENAL PENDIENTE PERFIL INMUNOLOGICO PARA
DOCUMENTAR PROBABE ORIGEN.

• SSN PASAR BOLO DE 200 CC DE SSN AHORA Y LUEGO A RAZON DE 40 CC HORA
• ESPIRONOLACTONA 100 MG DIA VO
• ATORVASTATINA 80 MG NOCHE VO
• LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS ENOXAPARINA 40 MG SUBCUTANEA AL DIA
• SS BUN - CREATININA- POTASIO
• PESO DIARIO
•

EVOLUCIÓN - 12/10/2014:
• 4. HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIO A 1
T. Arterial
140/80mmHg
F. cardiaca
S: DISNEA LEVE, FIEBRE.
70LPM
F. respiratoria
16RPM
Pulso
70PPM
PESO 77 KG
Temperatura
37.2°C
• PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE SINDROME NEFRITICO - NEFROTICO QUIEN CURSA SINDROME EDEMATOSO
GENERALIZADO E HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIA. EL DIA DE HOY PERSISTE CON CIFRAS
TENSIONALES ELEVADAS. CON DISMINUCION DEL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y BIPALPEBRAL , SIN
SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. EL DIA DE AYER SE INSTAURO LA TERAPIA ANTIPROTEINURICA A DOSIS
PLENA CON EVIDENTE MEJORIA EL DIA DE HOY..SE SOLICITA ECOGRAFIA PLEURAL POR RX CON BORRAMIENTO
DE ANGULO COSTOVERTEBRAL E HIPOVENTILACION BASAL PARA CUANTIFICAR CANTIDAD DE DERRAME.
SOLICITA ADEMAS PERFIL NMUNOLOGICO COMPLETO, FOSFORO Y CALCIO PARA DETERMINAR EFECTOS
SECUNDARIOS DE HIPERAZOEMIA.

•
• SSN PASAR BOLO DE 200 CC DE SSN AHORA Y LUEGO A RAZON DE 40 CC HORA
• DIPIRONA AMP 2,5G IV POR DOLOR
• PREDNISOLONA 60 MG DIA VO
• LOSARTAN 50 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS
• SS BUN - CREATININA- POTASIO - SICKLEMIA - ANTI DNA NATIVO - ANTI RO - ANTI LO - ANTI SM - ANTI RNP
ECO PLEURAL GGT - IG G - IG E - ACIDO URICO - CALCIO TOTAL - CALCIO IONIZADO- UROCULTIVO.
• PARCIAL DE ORINA CONTROL
• SS ECOGRAFIA PLEURAL
• PESO DIARIO
•

CREATININA 1.8MG/DL
0.9 a 1.3 mg/dl
NITROGENO UREICO 23.7 MG/DL 7 a 18 mg/dl
SICLEMIA NEGATIVA
NA 135 MMOL/L 135 a 148 mmol/L
K 4.02 MMO/L 3.5 a 5.3 mmol/L
CL 93.4 MMOL 98 a 107.6 mmol/L

EVOLUCIÓN - 13/10/2014:
S: RFIERE LEVE MEJORIA DEL EDEMA. Y DISNEA, NIEGA FIEBRE.
T. Arterial
140/95mmHg
F. cardiaca
80LPM
F. respiratoria
16RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.2°C
PESO 77 KG
• PACIENTE MASCULINO SINDROME NEFRITICO - NEFROTICO CON SINDROME EDEMATOSO GENERALIZADO E
HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIA. EL DIA DE HOY CON PERSISTENCIA DE CIFRAS TENSIONALES
ELEVADAS, CON MEJORIA RESPECTO AYER. CON DISMINUCION DEL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y
BIPALPEBRAL , CON DISNEA LEVE AZOADOS EN ASCENSO. HOY CREATININA 1.8 BUN:23.7. SEGUIRA TERAPIA
CON CORTICOIDE,.PENDIENTE ECOGRAFIA PLEURAL POR RX QUE EVIDENCIA BORRAMIENTO DE ANGULO
COSTOVERTEBRAL E HIPOVENTILACION BASAL PARA CUANTIFICAR CANTIDAD DE DERRAME.Y PERFIL
INMUNOLOGICO.

• SSN RAZON DE 40 CC HORA
• PENDIENTE SICKLEMIA - ANTI DNA NATIVO - ANTI RO - ANTI LA - ANTI SM - ANTI RNP ECO PLEURAL GGT -
IG G - IG E - ACIDO URICO - CALCIO TOTAL - CALCIO IONIZADO- UROCULTIVO Y TINCION ZHIEL NIELSEN -
• SS ECOGRAFIA PLEURAL
• PENDIENTE ECOGRAFIA RENAL Y VIS URINARIAS
• PESO DIARIO

INFORME DE ECOGRAFIA DE TORAX
.
Se observa moderada cantidad de líquido por derrame pleural
derecho en volumen aproximado de 300cc con atelectasia pasiva del
lóbulo inferior.
Derrame pleural izquierdo con atelectasia pasiva del lóbulo inferior
con volumen aproximado de 500cc.
No hay imágenes compatibles con colecciones.
No se observaron masas solidas o quisticas.
Movilidad diafragmática conservada.

CALCIO SERICO 10.6 mg/dl 8.5 a 10.5 mg/dl
FOSFORO 5.4 mg/dl 2.5 a 4.5 mg/dl
ACIDO URICO 6.4 mg/dl 2,4 a 7,2 mg/dl

INFORME DE ECOGRAFIA RENAL Y VIAS URINARIAS
Ambos riñones son de forma y tamaño normal con incremento de la
ecogenecidad de forma confusa por cambios por Nefropatia medica.
Riñón derecho: 13 x58 mm.
Relación corticomedular conservada.
No se observaron imágenes compatibles con calcificaciones.
Riñón izquierdo: 12 x55 mm.
Relación corticomedular conservada.
No se observaron imágenes compatibles con calcificaciones.
Vejiga urinaria normal.
Se observa abundante líquido libre en abdomen.

EVOLUCIÓN - 14/10/2014:
• S: REFIERE PASAR BUENA NOCHE, NO DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO DOLOR ABDOMINAL.
EF: TÓRAX: SIMETRICO EXPANSIBLE SIN TIRAJES, CREPITOS BASE DERECHA, RUIDOS CARDIACOS
RÍTMICOS SIN SOPLOS.
T. Arterial
140/80mmHg
F. cardiaca
70LPM
F. respiratoria
16RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.2°C
PESO 76
A: PACIEENTE CON SINDROME EDEMATOSO GENERALIZADO E HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIA
SOSPECHA DE SINDROME NEFROTICO VS NEFRITICO. CON TENDENCIA A LA DISMINUCION DE CIFRAS DE
TENSION ARTERIAL,. CON DISMINUCION MARCADO DEL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y BIPALPEBRAL ,
SIN DISNEA, EN MANEJO CON TERAPIA ANTIPROTEINURICA CON ADECUADA EVOLUCION CLINICA CON TERAPIA
A DOSIS TOPE, ADEMAS SE INICIA VERAPAMILO PARA POTENCIAR EL EFECTO RENOPROTECTOR Y
ANTIPROTEINURICO.
SE SOLICITA PARCIAL DE ORINA CONTROL, CON ENFASIS EN SEDIMENTO URINARIO Y DETERMINAR ORIGEN DE
HEMATURIA.CONTINUA PENDIENTE PERFIL INMUNOLOGICO COMPLETO. CONTROL DE AZOADOS EL DIA DE
HOY CON CREATININA 1.8MG/DL SIN TRASTORNO METABOLISMO FOSFOCALCICO. ECOGRAFIA RENAL SIN
SIGNOS DE ATROFIA, NI CAMBIOS ESTRUCTURALES ANTIGUOS PERO CON CAMBIOS POR NEFROPATIA MEDICA
QUE DESCARTA PROCESO CRONICO AGUDIZADO. CONTINUA PENDIENTE EL REPORTE OFICIAL DE PROTEINURIA
24 HORAS .

• SSN 40 CC HORA
• DIETA HIPOSODICA -HIPOPROTEICA
• VERAPAMILO TAB 80 MG DIA VO
• PENDIENTE INMUNOCOMPLEJOS
• PESO DIARIO
• CONTROL DE TENSION ARTERIAL POR ENFERMERIA CADA 4 HORAS

UROANALISIS
Color Amarillo
Aspecto Turbio +
pH 5.0
Densidad: 1010
Proteínas: 500 mg/dl
Glucosa: Negativo
Cetona: negativo
Sangre: ++
Nitritos: negativos
Examen microscopico
Hematíes:
4-6/campo
Células Epiteliales: ++
Bacterias +++
moco ++

EVOLUCIÓN - 15/10/2014:
S: DOLOR EN REJA COSTAL DERECHA Y EN REGION GLUTEA, NIEGA TRAUMA, DISNEA, FIEBRE.
T. Arterial
140/80mmHg
• A: MASCULINO EN SU 6 DIA DE HOSPITALIZACION CON MEJORIA DE LAS CIFRAS TENSIONALES EN MANEJO
CON ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA Y CALCIOANTAGONISTA NO DIHIDROPIRIDINICO ,.
CON MEJORIA DEL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y BIPALPEBRAL , SIN DISNEA NI DOLOR ABDOMINAL.SIN
FIEBRE, PERO REFIERE DOLOR LOCALIZADO EN REJA COSTAL DERECHA CON EXPLORACION AUSCULTATORIA
NORMAL SIN ANTECEDENTE DE TRAUMA NI ESFUERZO FISICO Y EN REGION GLUTEA DERECHA A NIVEL
SUPERIOR SIN SIGNOS DE COMPROMISO CIATICO NI COXAL, COMPATIBLE CON DOLOR DE ORIGEN
NEUROPATICO QUE SUMADO A SU GLOMERULOPATIA ACTUAL NO SE DESCARTA QUE SEA DE ORIGEN
REUMATOLOGICO TIPO LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO U OTRO TIPO DE REUMATISMO DE TEJIDO BLANDO,
MAS SIN EMBARGO SE SOLICITA ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS PARA DESCARTAR TRAUMA O LESION. SE
ADICIONA AL MANEJO CARBAMACEPINA, CONTINUA EN MANEJO CON TERAPIA ANTIPROTEINURICA CON
ADECUADA EVOLUCION CLINICA CON TERAPIA A DOSIS TOPE, SE AUMENTA DOSIS DE VERAPAMILO. CONTINUA
PENDIENTE ESTUDIO DE AUTOANTICUERPOS E INMUNOMEDIADORES SE INICIA MANEJO POR NEURALGIA CON
CARBAMAZEPINA CONTINUA PENDIENTE EL REPORTE OFICIAL DE PROTEINURIA 24 HORAS .

F. cardiaca
70LPM
F. respiratoria
16RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.2°C
PESO 77 KG

INFORME DE ECOCARDIOGRAFIA DE TEJIDOS
BLANDOS
Se observa incremento en la ecogenecidad del tejido celular
subcutaneo a favor de cambios inflamatorios acompañado de leve
dilatacion de los canales linfáticos subcutaneo a favor de Linfedema.

INFORME DE ECOCARDIOGRAMA MODO
M,BIDIMENSIONAL DOPPLER COLOR
1.HIPERTROFIA EXCENTRICA MODERADA DEL VENTRICULO IZQUIERDO CON
FUNCION DIASTOLICA NORMAL
2. CONTRACTILIDAD NORMAL CON FUNCION SISTOLICA VENTRICULAR
IZQUIERDA NORMAL Y FE 73%
3. DERRAME PERICARDICO DEPREDOMINIO POSTERIOR, EN CANTIDAD
APROXIMADA DE 208 M, SIN TAPONAMIENTO EN LA ACTUALIDAD.
4. VALVULA MITRAL REDUDANTE. SIN PROLAPSO NI INSUFICIENCIA.
DERRAME PLEURAL IZQUIERDO.

PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS 3810 mg/24horas HASTA 150 MG/24
VOLUMEN DE ORINA EN 24 HORAS 1500ML/24 HORAS 750 A 1600 CC EN 24
HORAS
CREATININA 1.5 MG/DL 0.9 a 1.3 mg/dl
NITROGENO UREICO 22.8 MG/DL 7 a 18 mg/dl

COMPLEMENTO SERICO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
C3 155 MG/DL 90-180MG/DL
C4 34.2MG/DL 10-40MG/DL
IgA 254MG/DL 70-400MG/DL
IgG 806MG/DL 700-1600MG/DL

EVOLUCION – 17/10/2014.
• 3 HIPOALBUMINEMIA SEVERA SECUNDARIO A 1
• REFIERE PASAR BUENA NOCHE, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO DOLOR ABDOMINAL. NIEGA
SIGNOS VITALES: TA: 140/80, FC:80, FR:18, T: 37.2. PESO: 77 KG

EVOLUCION – 17/10/2014.
PERSISTE CON ELEVACION DE CIFRAS TENSIONALES A PESAR DE MANEJO CON
ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA Y CALCIOANTAGONISTA
NO DIHIDROPIRIDINICO POR LO QUE SE REAJUSTA DOSIS DE VERAPAMILO.
CONTINUA CON MEJORIA DEL EDEMA EN MIEMBROS INFERIORES Y
BIPALPEBRAL , REPORTAN PROTEINURIA 24 HORAS EN RANGO NEFROTICO
QUE ORIENTA LA SOSPECHA DIAGNOSTICA DE SINDROME NEFROTICO, SE
AÑADE AL MANEJO PULSOS DE CORTICOIDOTERAPIA PARENTERAL POR DOS
DIAS A LA ESPERA DE LA MEJORIA DE EDEMA SECUNDARIO A SINDROME
NEFROTICO. SE RECIBEN ESTUDIOS INMUNOLOGICOS CON COMPLEMENTO
SERICO NORMAL, SIN ALTERACION DE INMUNOGLOBULINAS Y TENDENCIA A
LA DISMINUCION DE AZOADOS. CONTINUAMOS PENDIENTE ANTICUERPOS
DE AUTOINMUNIDAD PARA DEFINIR PROBABLE ETIOLOGIA Y DEBE SEGUIR
TERAPIA ANTIPROTEINURICA

:
• SSN 500 CC A RAZON DE 40 CC HORA
• METILPREDNISOLONA AMP 500 MG. 1 AMP CADA 24 H / 2 DIAS FI 17-10-14
• PREDNISOLONA 60 MG DIA VO FI 12-10-14
• VERAPAMILO TAB 80 MG CADA 8 HORAS VO
• DIPIRONA AMP 2,5G IV CADA 8 HORAS POR DOLOR
• CARBAMAZEPINA TAB 200 MG CD 12 HORAS
• PENDIENTE INMUNOCOMPLEJOS
• PESO DIARIO

EVOLUCION – 19/10/2014.
• 1- SINDROME NEFROTICO
• LESION RENAL AGUDA AKIN 1
SIGNOS VITALES: TA: 140/80, FC:80, FR:18, T: 39° PESO: 77 KG
PACIENTE ACTUALMENTE EN REGULARES CONDICIONES GENERALES, BUEN PATRON RESPIRATORIO, CIFRAS
TENSIONALES DENTRO DE LAS METAS, QUIEN EL DIA DE HOY PRESENTA PICO FEBRIL CUANTIFICADO EN 39
GRADOS,AL EXAMEN FISICO EDEMA ASIMETRICO EN MIEMBROS INFERIOR DE 3 CM, A LA PALPACION
PRESENTA CALOR,RUBOR , Y SIGNO DE HOMANS POSITIVO POR LO TANTO SE CONSIDERA CUADRO
SUJESTIVO DE CELULITIS EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO SE INICIA COBERTURA ANTIBIOTICA EMPIRICA
ENDOVENOSA CON CLINDAMICINA Y SE SOLICITA ECO DOPPLER VENOSO DE MIEMBROS INFERIORES PARA
DESCARTAR TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ,. SE SOLICITAN ADEMAS PARACLINCOS DE CONTROL Y TOMA
DE HEMOCULTIVOS. SE AJUSTA ENOXAPARINA COMO DOSIS ANTICOAGULANTE CADA 12 HORAS,
QUEDAMOS A LA ESPERA DE REPORTE DE ANTICUERPOS, Y LA VALORACION POR EL SERVICIO DE
NEFROLOGIA, CONTINUA CON IGUAL MANEJO MEDICO

• TAPON VENOSO
• ENOXAPARINA 60 MG SUBCUTANEA CADA 12 HORAS :::::::::::MODIFICADO:::::::::::::::::::::
• DIPIRONA AMP 2,5G IV CADA 8 HORAS POR DOLOR O FIEBRE
• CARBAMAZEPINA TAB 200 MG CD 12 HORAS (SUSPENDER)
• CLINDAMICINA AMP 600 MG IV CADA 8 HORAS (FI: 22/10 /2014)
::::::::::::::::::NUEVO:::::::::::::::::::::::::
• S/S HEMOGRAMA PCR CITOQUIMICO DE ORINA HEMOCULTIVOS X2
• PENDIENTE REPORTE DE ANA, ANTI-RO, ANTI-LA
• S/S ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES
• PESO DIARIO
• PENDIENTE VALORACION POR NEFROLOGIA

ANTICUERPOS ANTI-DNA NEGATIVO
ANTICUERPOS ANTI RO/SSa 3.22 Negativo menor de 20
UE/mL
ANTICUERPOS ANTI-SM 6.6 UE/ML Negativo menor de 20

UROANALISIS
Color Amarillo
Aspecto Turbio ++
pH 5.0
Densidad: 1020
Proteínas: NEGATIVA
Glucosa: Negativo
Cetona: negativo
Sangre: +
Nitritos: negativos
Examen microscopico
Hematíes:
1-3/campo
Células
Epiteliales:
+
Bacterias +++
Cilindros Hialinos: 2-4/Campo

G.G.P.T. GAMMA GLUTAMIL
TRANSFERASA
100 U/L 11-50U/L
ASPARTATO AMINOTRANSFERASA 28 U/L 0-40U/L
ALANINO AMINOTRANSFERASA 22 U/L 0-41 U/L
BACILOSCOPIA EN ORINA NEGATIVO
UROCULTIVO NEGATIVO
HEMOCULTIVOS NEGATIVOS A LAS 48 HORAS
PCR 74.3 MG/DL
VSG 35MM/HORA

EVOLUCION – 21/10/2014.
• 5. CELULITIS MIEMBRO INFERIOR DERECHO
• 6. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA A DOCUMENTAR PROBABILIDAD MODERADA WELLS 2.
SIGNOS VITALES: TA: 140/80, FC:80, FR:18, T: 39° PESO: 77 KG
• PACIENTE CON APARIENCIA DE ENFERMEDAD AGUDA, QUIEN EN EL MOMENTO AUN SE ENCUENTRA A LA
ESPERA DE REALIZACION DE ECO DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES PARA DESCARTAR SOSPECHA DE
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, SIN EMBARGO SE INICIA ANTICOAGULACION PLENA, EN EL DIA DE HOY SE
SOLICITA PROTEINURIA EN 24 HORAS, Y DEPURACION DE CREATININA PARA EVALUAR RESPUESTA DEL MANEJO
MEDICO QUE ESTA RECIBIENDO, SE RECIBEN REPORTE DE ANTICUERPOS ANTIDNA ANTI RO Y ANTI SM
NEGATIVOS, ADEMAS CITOQUIMICO DE ORINA EL CUAL NO EVIDENCIA PROTEINAS, COMO SE VEIA AL
INGRESO, FUNCION HEPATICA NORMAL. PENDIENTE REPORTE DE HEMOCULTIVOS,, POR LO DEMAS CONTINUA
IGUAL MANEJO MEDICO ATENTOS A EVOLUCION

•
• TAPON VENOSO
• SSN 500 CC A RAZON DE 40 CC HORA
• VERAPAMILO TAB 120 MG CADA 8 HORAS VO :: MODIFICADO ::::
• PESO DIARIO
• SS VALORACION POR NEFROLOGIA
•

INFORME DE ECODOPPLER VENOSO DE MIEMBROS
INFERIORES
Se realiza estudio con traductor de alta frecuencia del sistema venoso
profundo y superficial de ambos miembros inferiores y su flujo se evaluó
con color y análisis espectral.
Todas las venas del sistema profundo comprimen con mínima presión
transectorial y su flujo es fasico y espontáneo con la respiración.
No se evidenciaron trombos intraluminares.
No hay reflujo significativo con la compresión distal
Conclusion: No se aprecian alteraciones en el presente estudio

INFORME DE ECODOPLER ARTERIAL DE MIEMBROS
INFERIORES
Se realiza estudio con traductor de alta frecuencia del sistema arterial de
ambos miembros inferiores y su flujo se evaluó con color y análisis
espectral.
Complejo miointimal conservado.
No hay placas ateromatosas que produzcan estenosis significativa.
Flujo trifásico de todos los vasos estudiados con índice de resistencia dentro
de los límites normales.
En la region medial del hueco poplíteo derecho se identifica imagen
hipoecoica de 12 x15mm de diametro a favor de quiste sinovial.

PACIENTE MASCULINO CON DIAGNOSTICO DE
• LESION RENAL AGUDA AKIN 1
• 4. TVP DESCARTADA
•
• S: PACIENTE REFIERE QUE PASO BUENA NOCHE, CONCILIO EL SUEÑO SIN COMPLICACIONES,
EVOLUCION – 23/10/2014.
PACIENTE NIEGA FIEBRE, NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA ASOCIADA
T. Arterial
120/80mmHg
F. cardiaca
80LPM
F. respiratoria
19RPM
Pulso
70PPM
PESO 77 KG
Temperatura
37.2°C
PACIENTE CON DX DE SINDROME NEFROTICO EN SU 12 DIA HOSPITALIZADO ACTUALMENTE ESTABLE
HEMODINCAMICAMENTE, CON CIFRAS TENSIONALES CON TENDENCIA A LA NORMALIDAD EN MANEJO CON ARA II
Y CALCIO ANTAGONISTA NO DIHIDROPIRIDINICO A DOSIS TOPE. CON DISMINUCION DEL EDEMA GENERALIZADO ,
SIN NUEVOS DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FISICO NI NUEVOS PICOS FEBRILES. SE DESCARTA TVP POR RESULTADO
DE DUPLEX VENOSO.
HEMOCULTIVO Y UROCULTIVO NEGATIVO. CONTINUA PENDIENTE DEMAS ESTUDIOS PARA DESCARTAR
COMPROMISO AUTINMUNE MEDIADOR DE GLOMERULOPATIA . AL DIA DE HOY SIN DATOS ORIENTADORES DE
ORIGEN DEL CUADRO, POR LO QUE SE SOLICITA VALORACION POR NEFROLOGIA PARA COADYUVANCIA A NOXA DEL
CUADRO Y/O EN SU DEFECTO TOMA DE BIOPSIA RENAL. O EN CASO TAL RADIOLOGIA INTRVENCIONISTA QUE
PERMITA BIOPSIA . ANTE NORMALIZACION DE CIFRAS TENSIONALES SE AJUSTA ANTIPERTENSIVOS.
•

• TAPON VENOSO
• VERAPAMILO TAB 120 MG CADA 12 HORAS VO:::::: MODIFICADO::::::::::::::
• PENDIENTE REPORTE DE ANA, ANTI-RO, ANTI-LA
• PESO DIARIO
• S/S TIEMPOS DE COAGULACION
• S/S VALORACION POR NEFROLOGIA
•

RESULTADO
TP 14.9 SEG
CONTROL 13.8 SEG
TPT 25.9
CONTROL 29.1

EVOLUCION – 24/10/2014.
T. Arterial
120/80mmHg
PESO 75 KG
• PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS,BUEN PATRON RESPIRATORIO, CIFRAS TENSIONALES
DENTRO DE LAS METAS, AFEBRIL, NO SIGNOS DE SIRS, PACIENTE CON MEJORIA DE SU CUADRO
CLINICO DE INGRESO, SE RECIBEN REPORTES DE TIEMPOS DE COAGULACION LOS CUALES ESTAN
DENTRO DE NORMALIDAD. CONTINUA HOSPITALIZADO A ESPERA DE RESOLUCION DE PROCESO
INFLAMATORIO, E INFECCIOSO PIERNA IZQUIERDA PARA POSTERIORMENTE REALIZAR BIOPSIA
RENAL PARA ENCAUSAR LA ETIOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO, CONTINUA ADEMAS
CUMPLIENDO ESQUEMA DE TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO, HOY EN SU 4 DIA DE
TRATAMIENTO CON CLINDAMICINA, SE RECOJE ORINA DE 24 HORAS PARA DE DEPURACION DE
CREATININA EN 24 HORAS Y PROTEINURIA DE 24 HORAS, CREATININA EN ORINA Y SERICA.

F. cardiaca
80LPM
F. respiratoria
19RPM
Pulso
70PPM
Temperatura
37.2°C

CREATININA SERICA 1.0 MG/DL 0.9 - .1.3 MG/DL
CREATININA EN ORINA 39-259 MG/DL
45 MG/DL
DEPURACION DE CREATININA
121.8 ml/min 98-156 ML/MIN
PROTEINAS EN ORINA DE 24 HORAS 634 MG EN 24 HORAS HASTA 150MG/24 HORAS

T. Arterial
110/80mmHg
F. cardiaca
75LPM
F. respiratoria
19RPM
Pulso
70PPM
PESO 73 KG
Temperatura
36.2°C
PACIENTE CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, EN CONTEXTO DE SINDROME NEFRITICO VS NEFROTICO, ACTUALMENTE
EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, BUEN PATRON RESPIRATORIO, CIFRAS TENSIONALES DENTRO DE LAS METAS,
AFEBRIL, TOLERANDO VIA ORAL SIN COMPLICACIONES, CON MEJORIA DE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES,
EVOLUCION SATISFACTORIA DE SU CUADRO CLINICO DE INGRESO, SE RECIBE REPORTE DE CREATININA SERICA Y DE
ORINA DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES, DEPURACION DE CREATININA EN 24 HORAS NORMAL , CIFRAS
TENSIONALES EN METAS, POR LO TANTO SE ORDENA DE ALTA CON MANEJO MEDICO AMBULATORIO, CORTICOIDE
EL CUAL DEBERA INICIAR 5OMG DIA/ Y DISMINUIR 10 MG DE LA DOSIS CADA 7 DIAS HASTA SUSPENDER ,
ANTIBIOTICOTERAPIA CON CLINDAMICINA TABLETAS POR 2 DIAS HASTA COMPLETAR ESQUEMA DE 7 DIAS, CITA
AMBULATORIA POR EL SERVICIO DE NEFROLOGIA, Y MEDICINA INTERNA

• DE ALTA MEDICA
• ACIDO ACETIL SALICILICO TABLETAS 100 MG DIA
• FUROSEMIDA 40 MG VO CADA 24 HORAS
• PREDNISOLONA INICIAR 5OMG SUBCUTANEO DIA/ Y DISMINUIR 10 MG
DE LA DOSIS CADA 7 DIAS HASTA SUSPENDER
• ACETAMINOFEN 500G CADA 6 HORAS POR DOLOR O FIEBRE
• CLINDAMICINA TABLETAS DE 300 MG VO CADA 8 HORAS POR DOS DIAS
• CITA AMBULATORIA POR NEFROLOGIA POR SU EPS
• CITA AMBULATORIA POR MEDICINA INTERNA POR SU EPS
• RECOMENDACIONES
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