Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 62 años hospitalizado con neumonía bacteriana. Se realizó una evaluación del paciente que incluyó signos vitales, entrevista y examen físico. Se identificaron cuatro problemas relacionados con alteraciones nutricionales, de actividad y descanso. Se desarrolló un plan de cuidados de enfermería dirigido a controlar la fiebre, mejorar la respiración y restablecer el sueño y alimentación del paciente.

1. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION SUPERIOR
UNIVERSIDAD POLITECNICA TERRITORIAL DE LOS ALTOS MIRANDINOS
“CECILIO ACOSTA”
CARRERA: ENFERMERIA
CATEDRA: Médico Quirúrgico I
.
“Caso Clínico de una Neumonía Bacteriana.
Relacionado con la Teoría de Dorothea Orem”
Profesora: María E Berroteran. Integrante:
Virginia Bermúdez.
C.I 10.627.722

2. Objetivo General
Aplicar el proceso de atención de enfermería a
paciente de 62 años de edad, con una patología de Neumonía
Bacteriana, con el fin de restablecer su salud, hospitalizado en el
servicio de Emergencia del hospital Dr. Jesús Yenera de Lidice,
ubicado en Catia.

3. Objetivo Especifico
 Valorar al paciente mediante la entrevista.
 Recolección de datos Objetivos y Subjetivos.
 Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas
detectados.
 Planificar cuidados de enfermería.
 Ejecutar planes de cuidado.
 Evaluar el alcance de los objetivos.

4. Resumen del Caso
Se trata de adulto mayor masculino de 62 años de edad proveniente del Estado
Miranda, Persona a cuidar refiere inicio de enfermedad actual desde hace 1
semana empieza a presentar Malestar general, tos persistente con secreción
abundante, fiebre cuantificada 40ºC por tal razón acude al servicio de
Emergencia del hospital Dr. Jesús Yenera de Lidice, ubicado en Catia.

5. Cuadro Sinóptico
Datos Objetivos Datos Subjetivos Patrón
Alterado
Categoría
Diagnostica
Diagnostico de Enfermería
Se evidencia piel
enrojecida,
Temperatura 40ºC
Persona cuidada
refiere que está muy
caliente.
Nutricional -
Metabólico
1 Alteración del patrón Nutricional -
Metabólico relacionado a proceso
infeccioso (neumonía), manifestado
por piel enrojecida y caliente al tacto.
Se observa
dificultad
respiratoria. 35Rx1
Persona cuidada
refiere que se cansa
mucho.
Actividad
Ejercicio
2 Alteración del patrón Actividad
Ejercicio relacionado por cansancio
manifestado por disnea respiratoria.
Se observa a la
persona cuidada
inapetente.
Refiere que no le
gusta la comida.
Nutricional -
Metabólico
4 Alteración del patrón Nutricional -
Metabólico (por defecto) relacionado
con dieta hipoalergénica manifestado
por pérdida de apetito
Se observa facie de
cansancio e
irritabilidad.
Persona cuidada
refiere que no
puede dormir bien
por tratamiento
nocturno.
Descanso -
Sueño
3 Alteración del patrón Descanso -
Sueño relacionado con tratamiento
nocturno manifestado por facie de
cansancio e irritabilidad.

6. Cuadro de Jerarquización según Abraham
Maslow
Problema Necesidad Tipo de Necesidad Jerarquización
Hipertermia (40ºC). Controlar la
temperatura.
Fisiológica 1
Dificultad
Respiratoria.
Restablecer
Respiraciones.
Fisiológica 2
No puede dormir. Restablecer el
sueño.
Fisiológica 3
No quiere comer. Restablecer su
alimentación.
Fisiológica 4

7. Plan de Cuidados de Enfermería
Dx de Enfermería: Alteración del patrón Nutricional - Metabólico relacionado
a proceso infeccioso (neumonía), manifestado por piel enrojecida y caliente al
tacto.
Resultados Esperado Acciones de
Enfermería
Razonamiento
Científico
Resultados de la
Evaluación
Lograr bajar la
temperatura. En el
lapso de cuatro horas.
Relación enfermera
paciente o relación de
comunicación.
Permite que el
profesional obtenga
datos valiosos.
Luego de puestas en
práctica las acciones
de enfermería se dejó
estable a la persona
cuidada y con
temperatura de 36, 5 C
Control de signos
Vitales especialmente
la Temperatura cada
4horas.
Son constantes del ser
humano que al estar
alterados dan signos
de alarma.
Administrar
antipirético prescrito.
Al suministrar
medicamento por vía
indicada, el cuadro
clínico mejora.
Administrar
abundantes líquidos.
Permitirá que la
persona cuidada no se
deshidrate debido a la
hipertermia.

8. Plan de Cuidados de Enfermería
Dx. Alteración del patrón Actividad Ejercicio relacionado por cansancio
manifestado por disnea respiratoria.
Resultados Esperado Acciones de
Enfermería
Razonamiento
Científico
Resultados de la Evaluación
La persona cuidada
disminuirá su disnea en 3
horas después de las
acciones de enfermería.
Relación enfermera
paciente o relación de
comunicación.
Permite que el profesional
obtenga datos valiosos. Después de las acciones de
enfermería se logró que el
paciente mejorara la disnea.
20 Rx1
Control de signos Vitales
en especial frecuencia
respiratoria.
Son constantes del ser
humano que al estar
alterados dan signos de
alarma.
Mantenerlo en posición
de fowler.
Esta posición relaja la
tensión de los músculos
abdominales, permitiendo
así una mejora en la
respiración
Administrar O2. Permite mantener una
saturación adecuada y
evita la hipoxemia.