Pae

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Universidad Nacional Federico Villarreal- Escuela de Enfermería.
INTRODUCCIÓN:
Hace mucho tiempo se entendía por cuidados a toda aquella acción que
ejercía una persona sobre otra que no podía realizarla por algún tipo de
deficiencia; pero este cuidado brindado era realizado por intuición, por
mecanización. Con el tiempo este concepto ha ido evolucionando al igual que
todas las ciencias, y en el campo de la salud no sólo se necesita personas que
brinden cuidado sin conocimiento de causa, se necesita personas capaces de
realizar acciones conociendo el por qué de los hechos, de esta manera
disminuir los riesgos a empeorar las enfermedades por causa del
desconocimiento y a favorecer la evolución de la curación. Así aparece la
Enfermería que es la ciencia y arte del cuidado.
Los conocimientos necesarios para los cuidados de enfermería tienen
que contemplar a la persona en sus esferas biológica, psicológica, espiritual y
social. Enmarcados en un modelo conceptual que organice toda la información
recogida, nos marque la filosofía y establezca líneas de acción, en el contexto
del proceso de atención de enfermería (P.A.E.) como método científico que
sistematice el trabajo y lleve a la práctica el modelo elegido. Es necesario
mantener unas relaciones interpersonales además de conocimientos éticos,
legales y comunicación terapéutica con el paciente y/o familia. Consideramos
que todos estos elementos son la clave para que pueda llevarse a cabo la
relación de ayuda.
En el presente trabajo se expone la utilización del Proceso de Atención de
Enfermería en una paciente que se encuentra internada en el Hospital Edgardo
Rebagliati Martins con diagnóstico Post operado de craniectomía FT derecha y
evacuación de hematoma subdural agudo FT.
| PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE ADULTO MAYOR CON NAC.

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I.- VALORACIÓN:
1.- OBTENCIÓN DE DATOS:
Datos de filiación:
Nombre: Bautista Quispe Viuda de Matta.
Edad: 82 años.
Grupo sanguíneo: “O” +
Estado civil: Viuda.
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
Raza: Mestiza.
Idioma: Castellano.
Lugar de nacimiento: Lima.
Datos al ingreso:
Fecha de ingreso: 24/04/2011.
Modo de ingreso: Emergencia.
Persona de referencia: Hija.
Peso: 65
Estatura: 1.65m.
Apetito: Disminuido.
Sed: Disminuido.
Fuente de información: Hija.
Inicio: brusco, curso progresivo.
Síntomas principales: Dolor occipital e hipoactividad.
Motivo de ingreso: Dolor occipital tras caída y cabeza.

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Antecedentes:
Estado basal: Dependiente total.
Médicos: HTA e Hipotiroidismo.
Alergia a Medicamentos: Niega.
Familiares: Esposo falleció, tiene hijas.
Examen Físico - Céfalo Caudal:
· Examen general.- Paciente con Glasgow 4, en posición semi Fowler, piel pálida en
buen estado higiénico.
· Cabeza: Presenta cicatriz en cabeza, cabello canoso.
o Ojos: Los mantiene cerrados, pupilas 3/3 no reactivas a la luz.
o Nariz: Con presencia de sonda nasogástrica, secreciones de color blanco,
mucosa hidratada.
o Oídos: Simétricos.
o Boca: No presenta dentadura, mucosa hidratada.
· Cuello: simétrico, presencia de traqueotomía conectada a Vénturi 0.35%.
· Tórax y pulmones: Tórax simétrico, moviliza secreciones hemáticas densas.
· Mamas: Simétricas.
· Abdomen: a la inspección: No presenta cicatrices, blando depresible.
· Extremidades:
o Superiores: edematizados drenando, hemiparesia izquierda.
o Inferiores: simétricos, hemiparesia izquierda.
· Piel y anexos: Piel color pálida, temperatura tibia, elasticidad disminuida, llenado
capilar menor a 2”, úlcera por presión a nivel sacro en grado 2, micosis inguinal
· Sistema osteoarticular: Ausencia de movimientos.

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· Sistema ganglionar: No se palpan adenomegalias.
2.- EXPLORACIÓN FÍSICA DE ENFERMERÍA:
Entrevista de enfermería con el formato de dominios. (Anexo # 1)
Dominio 1: Promoción de la salud.
No refiere, ausencia de familiar durante el turno.
Dominio 2: Nutrición.
· Clase 1-4:
Cambio de hábito alimenticio durante la enfermedad, debido a sus estado en general: edad,
enfermedad, postración, ausencia de dentadura; no puede deglutir y tiene que alimentarse
mediante sonda nasogástrica; su abdomen normal, se le auscultan ruidos hidroaéreos, piel
pálida.
· Clase 5: Hidratación.
Presenta, mucosas húmedas, signo de pliegue positivo, sed no manifiesta, hidratación
disminuida por estado en general, edematización de miembros superiores.
Dominio 3: Eliminación.
· Clase 1: Sistema urinario.
Presencia de sonda Foley, presenta pañal, orina colúrica
· Clase 2: Sistema gastrointestinal.
Heces pastosas.
· Clase 3: Sistema integumentario.
No presenta diaforesis.
· Clase 4: Sistema pulmonar.
Ventilación con soporte de oxígeno por Venturi 0.35% por medio de traqueotimia, en
posición semi Fowler, presencia de poca secreción nasal.
Dominio 4: Actividad y reposo.
· Clase 1: Reposo y sueño.
Paciente se mantiene con los ojos cerrados.

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· Clase 2: Actividad y ejercicio.
Paciente postrada en cama presenta dependencia severa, ya que no puede satisfacer sus
necesidades y Glasgow 4.
· Clase 3: Equilibrio de la energía.
No presenta fiebre (día de la entrevista).
· Clase 4: Respuestas cardiovasculares, respiratorias.
Pulso radial dentro de los valores normales, edema en miembros superiores, piel pálida,
paciente normotensa, ventilación con soporte de oxígeno mediante cánula binasal con FiO2
al 24%, electrocardiograma normal.
Dominio 5: Percepción y cognición.
· Clase 1: atención; Clase 2: orientación; Clase 3: sensación/percepción; Clase 4:
cognición.
Paciente desconectado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 4.
· Clase 5: Comunicación.
Paciente no se comunica.
Dominio 6: Autopercepción.
· Clase 1: autoconcepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
Paciente no se comunica.
Dominio 7: Rol/ Relaciones.
· Clase 3: rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 1: desempeño del rol.
Paciente adulta mayor, viuda, vive con su hija.
Dominio 8: Sexualidad.
· Clase 1: identidad sexual; Clase 2: función sexual; Clase 3: reproducción.
Paciente postmenopáusica.
Dominio 9: Afrontamiento/ Tolerancia al estrés.
· Clase 1: respuesta postraumática; Clase 2: respuestas de afrontamiento; Clase 3:
stress neurocomportamental.
Paciente no refiere.

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Dominio 10: Principios vitales.
· Clase 1: valores; Clase 2: creencias; Clase 3: congruencia de las acciones, con los
valores y las creencias.
Creyente de la religión católica.
Dominio 11: Seguridad y protección.
· Clase 1: Infección; Clase 2: lesión física; Clase 3: violencia; Clase 4: peligros
ambientales.
Paciente presenta signos de UPP grado 2 a nivel de la región sacra, y existen zonas de
presión en alto riesgo. Mantiene las barandas elevadas. Presenta sonda nasogástrica,
traqueotomía, sonda Foley, vía periférica en miembro inferior izquierdo. Tiene 4 puntos en la
escala de Glasgow.
Dominio 12: Confort.
· Clase 1: confort físico; Clase 2: confort ambiental; Clase 3: confort social.
Presencia de dispositivos invasivos.
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo.
· Clase 1: crecimiento, Clase 2: desarrollo.
Paciente con lesión cerebral, no comunica, presenta signos de incapacidad para mantener
su desarrollo.
3.-MARCO TEÓRICO

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II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
Presentación del caso:
Paciente mujer adulta mayor, ingresó por emergencia, ahora permanece en el Servicio de
Neurologìa, con diagnóstico médico Post operado de craniectomía FT derecha y evacuación de
hematoma subdural agudo FT y hemiparesia izquierda.
Paciente se encuentra en posición semi Fowler, Glasgow 4, pupilas no reactivas 3/3. Al
examen físico la paciente está pálida, mucosas hidratadas, con presencia de sonda
nasogástrica para alimentación, traqueotomía con Venturi 0.35%, moviliza secreciones
hemáticas densas, irritación en la zona del cuello por la presencia de la cinta de la
traqueotomía, ausencia de dentadura, oídos simétricos. Tórax simétrico, mamas simétricas,
abdomen blando depresible, presencia de sonda Foley con orina colúrica con pañal y micosis
inguinal, región sacra con UPP de grado 2, vía periférica en miembro inferior izquierdo para
tratamiento. Paciente postrada en buen estado de higiene general.
Signos vitales:
T°: 36°C
FC: 76 x’
FR: 22 x’
PA: 90/50 mmHg.
Antecedentes:
o Hipertensión Arterial.
o Hipotiroidismo.
Exámenes de laboratorio:
Glucosa: 119.
Úrea: 44
Creatinina: 0.48.
Sodio: 140.
Potasio: 3.68.
Calcio: 3.26.
Ph: 7.467.
pCO2: 29.5.
Po2: 155.2.
Tiempo protrombina: 12.32.
Fibrinógeno: 1039.12.
Tratamiento: (ANEXO 4)

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· Dieta enteral por sonda nasogástrica. VT: 2000ml.
· Amikacina 500mg c/24h.
· Furosemida 20mg c/8h EV.
· Imipenem cilastatina 500mg c/8h.
· Ranitidina 300mg c/24h.
· Levotiroxina sódica 10mg c/8h.

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DATOS DE VALOR SEÑALES INFERENCIAS RESPUESTA
HUMANA R/C FACTOR
RELACIONADO
· DOMINIO 4:
Actividad y Reposo.
CLASE 4: Respuesta
cardiovascular/
respiratorio.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
o Piel pálida, seca y
adelgazada.
o Presencia de
sonda
nasogástrica para
alimentación.
o Fuerza muscular
disminuida.
El sistema respiratorio está compuesto
por las vías respiratorias superiores e
inferiores. Ambas se combinan para
encargarse de la ventilación
(movimiento de aire hacia el interior y
exterior de las vías respiratorias). Las
vías superiores entibian y filtran el aire
inspirado de modo que las inferiores
(los pulmones) suministran oxígeno a
los tejidos a través del flujo sanguíneo
y en expeler los gases de desecho,
como el dióxido de carbono, durante la
espiración.
En respuesta a una infección, el
sistema respiratorio reacciona con una
producción excesiva de secreciones,
obstrucción de las vías respiratorias,
aumento de la frecuencia respiratoria.
Patrón
Respiratorio
Ineficaz
(00032)
R/C Disfunción de los
pulmones para
una adecuada
ventilación
evidenciado en
la auscultación
de roncantes y
crepitantes
difusos.

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o Ausencia de
dentadura.
o Glasgow 13.
DOMINIO 2:
Nutrición.
CLASE 1: Ingestión.
o Mujer de 92 años.
adelgazada.
o Presencia de UPP
grado 1 en la
escala de Norton
en la región sacra.
o Fuerza muscular
disminuida.
o Sujeción
mecánica.
La función de la nutrición permite al
individuo obtener, trasformar y
aprovechar los alimentos
suministrados por el medio, y
posteriormente, obtener la energía
necesaria para poder realizar las
demás funciones.
Todos los sistemas vivos necesitan de
los alimentos y sus nutrimentos
contenidos para poder garantizar
funciones vitales. El metabolismo es la
función biológica más importante, fuera
de la cual no se puede hablar de
existencia de vida. La alimentación, la
nutrición y el metabolismo representan
los pilares de una vida sana. Todas las
enfermedades tienen un componente
metabólico, por lo que son
susceptibles de modificaciones
beneficiosas o perjudiciales por medio
de manipulaciones alimentarias y
nutricionales.
Desequilibrio
nutricional:
ingesta inferior
a las
necesidades
(00002)
R/C Estado
patológico, riesgo
de aspiración,
problemas
neurológicos,
ausencia de
dentadura,
diagnóstico
médico
evidenciado en
piel pálida,
adelgazada,
disminución de la
fuerza muscular.

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o Presencia de
sonda
nasogástrica.
o Presencia de vía
periférica en
miembro superior
izquierdo.
o Diabetes mellitus
II.
DOMINIO 11:
Seguridad y
Protección.
CLASE 2: Lesión
Física.
o Presencia de vía
periférica en
miembro superior
izquierdo.
o Sujeción
mecánica.
o Pañal sucio.
o Presencia de
cánula binasal.
La piel es el órgano más grande del
cuerpo, forma una barrera entre los
órganos internos y el medio externo;
además, participa en múltiples
funciones vitales. Consta de tres
capas: epidermis, dermis y tejido
subcutáneo.
La piel del anciano sufre muchos
cambios fisiológicos relacionados con
el proceso normal del envejecimiento.
Los cambios celulares relacionados
con la edad incluyen adelgazamiento
de la unión entre dermis y epidermis,
con lo que se redicen los puntos de
sujeción entre dichas capas y se
favorece el que incluso lesiones o
tensión mínimas logran desgarrar la
dermis. Este fenómeno del
envejecimiento podría ser la causa de
la creciente vulnerabilidad de la piel
ante un traumatismo. A medida que
pasa el tiempo, la dermis y la
epidermis se adelgazan u aplanan, lo
cual provoca arrugas, bolsas y
pliegues de piel superpuestos.
Estos cambios fisiológicos aunados a
la postración prolongada a la presión y
al roce continuo son desencadenantes
para la aparición de las úlceras por
presión.
Deterioro de la
integridad
cutánea
(00046)
R/C Edad, postración
prolongada,
procedimientos
invasivos.

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o Presencia de
sonda
nasogástrica.
o Familiar refiere
que paciente le
manifiesta que
quiere que la
dejen tranquila.
DOMINIO 12:
Confort.
CLASE 1: Confort
físico.
CLASE 2: Confort
ambiental.
CLASE 3: Confort
social.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
adelgazada.
o Presencia de
sonda
nasogástrica para
El confort es aquello que produce
bienestar y comodidades. Cualquier
sensación agradable o desagradable
que sienta el ser humano le impide
concentrarse en lo que tiene que
hacer. La mejor sensación global
durante la actividad es la de no sentir
nada, indiferencia frente al ambiente.
Esa situación es el confort. La
alteración del confort crea
incomodidades ya sea por la
interrupción de las actividades
normales o la sobrecarga del
ambiente.
En una persona hospitalizada el solo
hecho de haber cambiado de ambiente
ya es un factor de disconfort, la
presencia de dispositivos y la misma
enfermedad alteran el confort.
Disconfort
(00214)
R/C Dolor de espalda
y brazo aunado a
los
procedimientos
invasivos.

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alimentación.
o Presencia de
cánula binasal a
2L con FiO2 de
28%.
o Deficiente higiene
bucal.
o Presencia de vía
periférica en
miembro superior
izquierdo.
o Presencia de UPP
grado.
o Paciente
postrada.
o Diabetes mellitus
II.
DOMINIO 11:
Seguridad/
Protección.
CLASE 1: Infección.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
o Paciente
postrada.
o Fuerza muscular
Los microorganismos están presentes
en todas las superficies que nos
rodean y proliferan en ciertos medios
que cumplen con sus requisitos. Los
procedimientos invasivos, una estancia
prolongada en un nosocomio,
disminución en la respuesta
inmunitaria y una deficiente
alimentación son los medios
potencialmente aprovechados por
estos microorganismos para poder
atacar al huésped susceptible y
agravar su cuadro patológico.
Infección es el término clínico para
la colonización de un organismo
huésped por especies exteriores. En la
utilización clínica del término infección,
el organismo colonizador
es perjudicial para el funcionamiento
normal y supervivencia del huésped,
por lo que se califica
al microorganismo como patógeno.
Riesgo de
infección
(00004)
R/C Uso de
dispositivos
externos,
procedimientos
invasivos, edad.

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disminuida.
o Familiar refiere
que paciente le
manifiesta dolor
de brazo derecho.
DOMINIO 4:
Actividad/ Reposo.
CLASE 2: Actividad/
Ejercicio.
o Edad 92 años.
o Fractura de
hombro derecho.
o Problemas del
sensorio.
o Ausencia de
dentadura.
El sistema musculoesquelético
proporciona estabilidad y movilidad
necesarias para las actividades diarias.
Una fractura es la pérdida de
continuidad normal de la sustancia
ósea. La fractura es una discontinuidad
en los huesos, a consecuencia de
golpes, fuerzas o tracciones cuyas
intensidades superen la elasticidad del
hueso.
Se considera extremidad superior del
húmero el segmento óseo entre la
superficie articular proximal y la
inserción del pectoral mayor, redondo
mayor y dorsal ancho.
Son fracturas muy frecuentes, 4-5% de
todas las fracturas. Son doble
frecuentes en la mujeres que en los
hombres y el 75% de los casos se
producen por encima de los 50 años,
ya que es una fractura ligada a la
osteoporosis; es la 4ª fractura
osteoporótica más frecuente.
Deterioro de la
movilidad
física
(00085)
R/C Fractura del
hombro derecho,
fuerza muscular
disminuida.

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o Deficiente higiene
bucal.
o Pañal sucio.
o Estado de higiene
regular.
o Presencia de
dispositivos
invasivos.
o Sujeción
mecánica.
o Quechua
hablante.
o Postración.
o Fuerza muscular
disminuida.
o Glasgow 13.
DOMINIO 4:
Actividad/ Reposo.
CLASE 5:
Autocuidado.
· Paciente de 92
años de edad.
· Quechua hablante.
El autocuidado se refiere a las
prácticas cotidianas y a las decisiones
sobre ellas, que realiza una persona,
familia o grupo para cuidar de su
salud; estas prácticas son ‘destrezas’
aprendidas a través de toda la vida, de
uso continuo, que se emplean por libre
decisión, con el propósito de fortalecer
o restablecer la salud y prevenir la
enfermedad; ellas responden a la
capacidad de supervivencia y a las
prácticas habituales de la cultura a la
que se pertenece.
Entre las prácticas para el autocuidado
se encuentran: alimentación adecuada
a las necesidades, medidas higiénicas,
manejo del estrés, habilidades para
establecer relaciones sociales y
resolver problemas interpersonales,
ejercicio y actividad física requeridas,
habilidad para controlar y reducir el
consumo de medicamentos,
seguimiento para prescripciones de
salud, comportamientos seguros,
recreación y manejo del tiempo libre,
etc. La forma de autocuidarse está
influida por la edad, nivel de
instrucción, estado de salud, estado
civil, roles que desempeña, entre otros.
Como el envejecimiento es individual,
es muy importante tener en cuenta la
autoestima, el autoconocimiento y la
autodeterminación, los cuales son
considerados como componentes
básicos del autocuidado.
Déficit del
autocuidado:
alimentación,
baño, uso del
inodoro,
vestido.
(00108)
(00102)
(00109)
(00110)
R/C Edad, trastorno
del sensorio,
postración, fuerza
muscular
disminuida,
fractura de
hombro derecho.

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· Irritable durante los
procedimientos.
· No colaboradora.
· Sujeción mecánica.
· Quiere que la dejen
tranquila.
· Postración.
· Procedimientos
invasivos.
DOMINIO 9:
Afrontamiento/
Tolerancia al estrés.
CLASE 2:
Respuestas de
afrontamiento.
oDx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
hombro derecho.
Temor es una emoción caracterizada
por un intenso
sentimiento habitualmente
desagradable, provocado por la
percepción de un peligro, real o
supuesto, presente, futuro o incluso
pasado. Es una emoción primaria que
se deriva de la aversión natural
al riesgo o la amenaza.
Temor
(00148)
R/C Barreras
idiomáticas,
trastornos
sensoriales,
procedimientos
hospitalarios,
falta de
familiaridad con
las nuevas
experiencias
ambientales,
evidenciado en
irritabilidad
durante los
procedimientos,
poca
colaboración y la
verbalización de
querer que la
dejen en
tranquila.

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oMujer de 92 años
de edad.
o Tendencia al
sueño.
o Enfermería reporta
que la paciente
tiene el sueño
fraccionado durante
la noche.
o Presencia de
dispositivos
externos.
o Sujeción mecánica.
DOMINIO 4:
Actividad/ Reposo.
CLASE 1: Sueño/
Reposo.
o Mujer de 92 años.
o Dx. Neumonía
adquirida en la
comunidad y
Fractura en el
El sueño contribuye para nuestra salud
física y psicológica. Uno de los
beneficios del sueño es su contribución
en la recuperación de la salud en
casos de enfermedades, ya que
participa en la regeneración celular y
contribuye para el buen estado del
sistema inmunológico. Especialistas
afirman que disturbios del sueño
pueden ser significativas barreras para
la recuperación de enfermedades.
Existen evidencias consistentes que la
privación de sueño causa el aumento
del riesgo de diabetes, hipertensión
arterial, enfermedades
cardiovasculares y obesidad. El sueño
también contribuye para el bienestar
mental y emocional. Personas que
consiguen dormir bien poseen una
mayor capacidad de concentración,
autocontrol y realización de tareas
personales y profesionales. Dormir
poco altera negativamente la
capacidad de concentración,
aprendizaje, raciocinio lógico y
memoria del individuo.
Trastorno del
patrón de
sueño
(00198)
R/C Interrupciones
para los
procedimientos
hospitalarios,
edad, sujeción
mecánica,
trastornos
sensoriales.

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hombro derecho.
o Tendencia al
sueño.
o Glasgow 13.
o Quechua
hablante.
o Irritable durante
los
procedimientos.
o No colaboradora.
o Paciente
postrada.
DOMINIO 7: Rol/
Relaciones.
CLASE 3:
Desempeño del rol.
En el momento que el individuo entra
en contacto con el ambiente donde
vive es cuando empieza el aprendizaje
(o la aprehensión) de las costumbres
sociales, el tipo de lenguaje del sector
donde vive, las costumbres de los
demás individuos: manera de vestir,
caminar, comunicarse, los lugares de
reunión y el compañerismo.
Cuando el sujeto no interactúa en el
contexto social en el que vive y
mantiene interacción con otro
ambiente diferente, aprenderá las
costumbres del ambiente social donde
permanezca la mayor parte de su
tiempo.
Las relaciones interpersonales juegan
un papel fundamental en el desarrollo
integral de la persona. A través de
ellas, el individuo obtiene importantes
refuerzos sociales del entorno más
inmediato que favorecen su adaptación
al mismo. En contrapartida, la carencia
de estas habilidades puede provocar
rechazo, aislamiento y, en definitiva,
limitar la calidad de vida.
Deterioro de la
interacción
social
(00052)
R/C Barreras de
comunicación,
trastornos del
sensorio,
limitación de la
movilidad física,
edad.

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III.- PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA:
Diagnóstico de
Enfermería
Respuesta
esperada intervenciones Base Científica
Patrón
Respiratorio
Ineficaz
R/C
Disfunción de los
pulmones para
una adecuada
ventilación.
Paciente mantendrá
las vías respiratorias
permeables y logrará
una saturación de
oxígeno mayor de
95%.
a) Monitorizar funciones
vitales, Sat. O2.
b) Fisioterapia respiratoria
(cambio de posición,
palmoterapia, posición
semi Fowler,
vibroterapia).
c) Administrar oxígeno por
cánula binasal a 2L
según prescripción
médica.
d) Aspirar secreciones.
e) Administración de
medicación prescrita.
f) Monitorización
respiratoria.
a) El control permanente de las funciones básicas
del organismo permite un conocimiento objetivo
y real del paciente permitiendo una buena
intervención.
b) tiene como objetivo facilitar la eliminación de las
secreciones traqueobronquiales y,
secundariamente, disminuir la resistencia de la
vía aérea, reducir el trabajo respiratorio, mejorar
el intercambio gaseoso, aumentar la tolerancia
al ejercicio y mejorar la calidad de vida.
c) La finalidad de la oxigenoterapia es aumentar el
aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al
máximo la capacidad de transporte de la
hemoglobina. Para ello, la cantidad de oxígeno
en el gas inspirado, debe ser tal que su presión
parcial en el alvéolo alcance niveles suficientes
para saturar completamente la hemoglobina.
d) Mantener permeables las vías respiratorias,
evitando el acumulo de secreciones, previenen
infecciones respiratorias.
e) Los corticosteroides, nebulizaciones y demás
medicamentos administrados para combatir los
problemas respiratorios disminuyen la
respuesta inflamatoria permeabilizando las vías
respiratorias.
f) Una buena valoración respiratoria continua es
importante para cuantificar el grado de eficacia
del tratamiento y orientar las intervenciones del
equipo multidisciplinario.

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Desequilibrio
nutricional: ingesta
inferior a las
necesidades
R/C
Estado patológico,
riesgo de
aspiración,
problemas
neurológicos,
ausencia de
dentadura,
diagnóstico
médico.
Paciente obtendrá los
nutrientes que
requiere el organismo
para mantener su
equilibrio.
a) Control del peso
semanal.
b) Administración de dieta
enteral por sonda
nasogástrica en el
horario indicado.
c) Colocarla en posición
Fowler.
d) Balance hídrico.
e) Ejercicios pasivos.
f) Pedir colaboración del
familiar.
a) Sirve para tener un control adecuado del
peso corporal, para verificar si hay relación
entre lo que consume y lo que necesita.
b) Es necesario satisfacer su necesidad de
alimentación por sonda nasogástrica ya que es
un acceso con menos riesgo de aspiración y de
buena tolerancia.
c) La posición es importante para evitar el reflujo o
aspiración.
d) El objetivo del balance hídroelectrolítico es
valorar el equilibrio de líquidos y electrolitos en
el cuerpo y la efectividad del tratamiento,
monitorizar los ingresos y egresos.
e) Los ejercicios musculares favorecen la
captación y absorción de los nutrientes.
f) Es necesario en esta paciente la colaboración
del familiar para hacer efectivo la administración
de la alimentación.

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Deterioro de la
integridad cutánea
R/C
Edad, postración
prolongada,
procedimientos
invasivos.
o La paciente
logrará la
curación de
heridas por
primera
intención.
o La paciente
mantendrá la piel
intacta.
a) Utilizar la escala de
Norton.
b) Valorar el grado de la
UPP.
c) Movilización del
paciente cada 2 horas.
d) Dar masajes en las
zonas de riesgo.
e) Aplicar lociones o
cremas.
f) Colocar apósitos en las
zonas de alto riesgo.
g) Cambiar el pañal cada
vez que esté sucio.
a) La escala de Norton (ANEXO 2) es una técnica
que nos ayuda a determinar el grado de riesgo
en la que se encuentra el paciente, de esta
manera poder intervenir de la mejor manera.
b) Es necesario saber en qué grado se encuentra
para poder direccionar y verificar la eficacia del
tratamiento.
c) La movilización continua evita la presión y
fricción sobre una zona del cuerpo y permite
también una adecuada circulación.
d) Los masajes favorecen la buena circulación,
dando lugar a la buena oxigenación y a la
nutrición de las células de todo el cuerpo.
e) Las sustancias como cremas o lociones
permiten la hidratación y también la
regeneración de la piel.
f) Los apósitos disminuyen la presión del cuerpo
sobre la superficie de la cama también el pie
pédulo.
g) Mantener la piel limpia y seca evita la
proliferación de microorganismos patógenos y
disminuye el riesgo de alteración cutánea.

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Disconfort
R/C
Dolor de espalda y
brazo aunado a
los procedimientos
invasivos.
Paciente aliviará el
dolor y mejorará el
confort.
a) Informar cobre los
procedimientos al
paciente.
b) Control de signos vitales.
c) Medir el grado de
intensidad del dolor
utilizando técnicas (1-
10).
d) Colocar al paciente en
posición antálgica y
enseñar técnicas de
relajación.
e) Ofrecer un ambiente
tranquilo, con un mínimo
de estimulación sonora,
privacidad, evitar luces
intensas.
f) Administración de
medicamentos prescritos
por el médico:
Paracetamol y Tramal.
g) Observar la evolución y
las reacciones del
paciente.
h) Registre la localización e
irradiación, tipo e
intensidad, signos y
síntomas asociados y
factores que lo agravan.
a) El conocimiento de las intervenciones a realizar
dan seguridad y permite la colaboración del
paciente.
b) El control permanente de las funciones básicas
del organismo permiten un conocimiento
objetivo y real del paciente permitiendo una
buena intervención.
c) Las técnicas de medición del dolor nos dan
valores objetivos con los cuales podemos
trabajar para intervenir de una manera eficaz.
d) Las posiciones son una forma de ayudar al
paciente a disminuir el dolor y la relajación
ayuda a controlar el dolor con la respiración o
con algunos movimientos.
e) La tranquilidad brinda descanso mental de tal
manera que se disminuye la estimulación de las
terminaciones nerviosas y por lo tanto podemos
controlar mejor el dolor.
f) Los analgésicos actúan inhibiendo a la COX2
que es la responsable de la síntesis de las
prostaglandinas que son las causantes de la
sensación del dolor.
g) El seguimiento de los efectos del medicamento
administrado son necesarios para la verificación
de la evolución del paciente si es positiva o
negativa para poder intervenir
convenientemente.
h) El registro es importante pues es una forma de
comunicación con todo el personal de salud que
según su especialidad puede intervenir con
miras de beneficio al paciente.

19
Riesgo de
infección
R/C
Uso de
dispositivos
extrnos,
procedimientos
invasivos, edad.
Paciente no
manifestará signos
de infección.
a) Control de funciones
vitales.
b) Lavado de manos antes
y después del contacto
con el paciente.
c) Mantener la asepsia en
los procedimientos a
realizar.
d) Curación de heridas.
e) Mantener una higiene
corporal óptima.
f) Educación al familiar
sobre la higiene.
a) Las funciones vitales nos indican cómo se
encuentra el interior de nuestro organismo de
manera objetiva y orienta nuestras
intervenciones.
b) Es indispensable el lavado de manos antes
para evitar contaminar al paciente con
gérmenes patógenos mientras lo manipulamos
y después para no contaminar a otros.
c) Disminución del riesgo de infección para el
paciente, el personal sanitario y los visitantes
mediante la interrupción de la cadena de
transmisión.
d) Favorecer el proceso de granulación y
cicatrización. Previene las infecciones.
e) Los microorganismos están en todo el ambiente
que nos rodea y comienza a proliferar cuando
hay condiciones especiales como humedad,
suciedad, etc.
f) Es importante mantener al familiar informado
sobre la higiene en los procedimientos y que
ellos también el deber de mantener higiene al
manipular a sus familiares.

19
Deterioro de la
movilidad física
R/C
Fractura del
hombro derecho,
fuerza muscular
disminuida.
Paciente logrará
movilizarse dentro de
su capacidad.
a) Valorar la zona de
fractura.
b) Colocar el brazo en
posición anatómica.
c) Inmovilizar el miembro.
d) Realizar ejercicios
pasivos.
e) Informar al familiar sobre
los procedimientos a
realizar.
a) Verificar la zona de lesión, la coloración el
grado de movimiento alterado y si existe dolor
al movimiento o al contacto para poder realizar
las intervenciones.
b) Evita que haya deformaciones en los huesos
por mala posición.
c) Favorece la formación del callo de fractura para
una rápida curación del miembro alterado.
d) Los ejercicios pasivos si están indicados
previenen el síndrome de deshuso y ayudan a
la recuperación del tono muscular.
e) Para la realización de los procedimientos es
necesaria la educación al familiar para
favorecer la colaboración y una eficiente
intervención.

19
Déficit del
autocuidado:
alimentación,
baño, uso del
inodoro, vestido
R/C
Edad, trastorno
del sensorio,
postración, fuerza
muscular
disminuida,
fractura de
hombro derecho.
o Paciente logrará
mantener una
alimentación
óptima.
o Paciente mantendrá
una higiene óptima.
o Paciente realizará
sus necesidades
básicas (orina y
deposiciones).
o Paciente mantendrá
se sentirá cómoda
con el cambio de
ropa.
a) Información al familiar
sobre los procedimientos
a realizar.
b) Conservar la intimidad y
privacidad en todo
momento.
c) Realizar el baño de
esponja.
d) Realizar higiene bucal.
e) Cuidado específico de
los pies.
f) Cambio de pañal.
g) Cambio de vestido y ropa
de cama.
h) Dar alimentación por
medio de la sonda
nasogástrica.
i) Dejar cómoda al paciente
en compañía del familiar.
a) El conocimiento da seguridad, disminuye el
temor y permite la colaboración.
b) Preservar la intimidad da seguridad y un
ambiente cómodo para disminuir el estrés y
fomenta la colaboración.
c) El baño de esponja se realiza a pacientes con
limitaciones en la movilidad, y con este baño se
logra la eliminación de los microorganismos y la
suciedad por arrastre.
d) La higiene bucal es importante para evitar la
proliferación de microorganismos patógenos y
complicaciones, también favorecen la
hidratación de las mucosas.
e) A una persona diabética es importante el
cuidado de los pies para evitar cualquier
agresión a la piel y por ende las complicaciones
que de esto se deriva.
f) El cambio de pañal evita mantener la piel
húmeda y con residuos de heces que deterioran
la integridad de la piel.
g) Evita el crecimiento de microorganismos, y
como está en contacto con la primera barrera
de protección que es la piel tiene que estar en
buenas condiciones tanto de limpieza como en
la forma.
h) Las condiciones del paciente no permiten la
alimentación por vía oral por ende la
alimentación por sonda nasogástrica va a
suplantar la ingesta normal y va a proveer de
los requerimientos necesarios.
i) Después de los procedimientos realizados es
necesario dejar al paciente en una posición
cómoda.

19
Temor
R/C
Barreras
idiomáticas,
trastornos
sensoriales,
procedimientos
hospitalarios, falta
de familiaridad con
las nuevas
experiencias
ambientales,
evidenciado en
irritabilidad
durante los
procedimientos,
poca colaboración
y la verbalización
de querer que la
dejen en tranquila.
o Paciente
disminuirá su
temor.
o Paciente logrará
expresar sus
dudas y
sentimientos.
a) Informar al familiar sobre
la enfermedad y los
procedimientos a
realizar.
b) Manipular a la paciente
con cariño y con voz
suave.
c) Hablar claro, fuerte pero
sin gritar.
d) Pedir la colaboración del
familiar en todo
momento.
a) El familiar es la clave en la recuperación de la
paciente, ya que ella puede colaborar
activamente en los procedimientos a realizar y a
poder ser el nexo de comunicación paciente-sanitario.
b) Los movimientos y la voz suave reducen el
temor y la irritabilidad del paciente.
c) Una voz muy fuerte y tosca aumentan la
ansiedad y el temor y puede percibirse como
una agresión más que una intervención a favor
a su salud.
d) El familiar es la única persona que puede
traducir lo que dice la paciente, de transmitir los
sentimientos, quejas y deseos.

19
Trastorno del
patrón de sueño
R/C
Interrupciones
para los
procedimientos
hospitalarios,
edad, sujeción
mecánica,
trastornos
sensoriales.
Paciente aumentará
sus horas de sueño.
a) Mejorar el ambiente:
disminuir la intensidad de
la luz, evitar los ruidos.
b) Simplificar las
intervenciones durante la
noche.
c) Administrar medicamento
prescrito para conciliar el
sueño.
d) Satisfacer las
necesidades fisiológicas
y básicas del paciente.
a) Un ambiente tranquilo es necesario para poder
conciliar el sueño y más si es una persona
mayor, los ruidos y la luz intensa son molestos
y estresantes.
b) Simplificar las intervenciones y procedimientos
durante la noche evitan el estar despertando
permanentemente a la paciente.
c) Algunos medicamentos tienen acción
depresora del sistema nervioso central,
destinados a disminuir o eliminar los síntomas
de la ansiedad.
d) Muchas veces el problema de no poder dormir
está relacionado a necesidades básicas
insatisfechas, más aún cuando la paciente no
puede referir sus deseos.

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Deterioro de la
interacción social
R/C
Barreras de
comunicación,
trastornos del
sensorio,
limitación de la
movilidad física,
edad.
Paciente logrará
relacionarse y
colaborar con el
personal.
a) Fomentar la colaboración
del familiar.
b) Permitir que la paciente
se comunique con su
familiar y le exprese sus
deseos y sentimientos.
c) Mantener una relación de
contacto con la paciente.
d) Disminuir en lo posible
los procedimientos
invasivos.
a) La interacción paciente-familiar debe ser
continua para no perder la comunicación con la
paciente.
b) El familiar es la única fuente de comunicación.
c) Ya que no puede haber comunicación verbal
por el problema de idiomas, el contacto es una
buena forma de comunicación.
d) Ayuda a reducir el temor y fomenta la
interacción.

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19
IV.- EJECUCIÓN DEL PLAN:
Día 01: 05/11/2010.
7:30 am. Recibir reporte.
8:00 am. Control de signos vitales.
8:35 am. Preparación del material para el aseo.
8:40 am. Colocación de cortinas para preservar la intimidad. Aseo matinal, simultáneamente le
hago examen físico. Incluido la colocación de cortinas para preservar su
intimidad, se colabora con la técnica de enfermería.
8:50 am. Aseo perineal y curación de herida, cambio de pañal y de pijama.
9:00 am. Tendido de cama con colaboración de la paciente, familiar y técnica Se cambia de
posición.
9:15 am. Se le brinda información al familiar acerca de la enfermedad.
Se le explica el tratamiento y su importancia de llevarlo a cabo.
Se valora el dolor utilizando la técnica del 1 al 10 con la colaboración del familiar.
9:30 am. Administración de su medicamento:
· Dieta enteral por sonda nasogástrica.
· Ranitidina 50mg amp. EV.
· Heparina 5000 UI SC
· Nebulización con 3 gotas de fenoteral y 5cc de suero fisiológico.
· Dexametasona 4mg amp EV.
· Bromuro de Ipatropio 4 puff
· Oxígeno por CBN a 2 litros.
· Dextrosa 5% 1L + H (1) + k (1) ------ XI Gotas por minuto.
9:40 am. Se le da el desayuno por la sonda nasogástrica.
9:50 am. Se la deja cómoda en compañía de familiar.
10:30 am. Se le administra tratamiento:
· Bromuro de Ipatropio 4 puff c/4 horas.
· Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presión)
11:00 am. Se le cambia de posición y se le da masajes en las zonas de contacto.
12:00 am. Control de funciones vitales.
12:30 pm. Despedida.
Día 02: 06/11/2010
8:00 am. Control de los signos vitales.
8:30 am. Administración de medicamentos:

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9:00 am. Se realiza higiene de cara, bucal y genitales (se coloca biombos para preservar la
intimidad).
9:15 am. Se le cambia de pañal y ropa.
8:30 am. Tendido de cama y se le acomoda los apósitos en las zonas de presión, se
utilizan almohadas. Se cambia de posición.
9:10 am. Se le da el desayuno por medio de la sonda nasogástrica, luego se permeabiliza.
10:00 am. Se le alienta al familiar que continúe visitando al paciente todos los días y
también se le enseña a que mantenga a la paciente entretenida y sin
preocupaciones exteriores.
10:30 am. Se le administra medicamentos:
· Bromuro de Ipatropio 4 puff.
11:00 am. Se le cambia de posición a la paciente, lateral izquierdo, y se le baja la cama.
12:00 pm. Control de funciones vitales.
12:30 pm. Despedida de la paciente y familiar dejándola cómoda.
Día 03: 12/11/2010
8:10 am. Valorar las necesidades inmediatas, se notifica que paciente no tiene sonda
nasogástrica para la alimentación y administración de medicamentos.
8:35 am. Preparación de material para colocar sonda nasogástrica.
8:40 am. Se coloca sonda nasogástrica y se le administra tratamiento y desayuno.
9:15 am. Se colabora con la técnica de enfermería para el baño de esponja de la paciente,
previa colocación de biombos para preservar la intimidad, se pide colaboración del
familiar.
9:30 am. Cambio de ropa, de pañal, se cambia las sábanas, se hace la valoración respectiva,
curación de UPP y se cambia de posición con almohadas y guantes con agua tibia.

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11:00 am. Se le cambia de pañal y también cambiamos de posición, masajeamos las
partes que han estado con presión y la dejamos cómoda.
11:40 am. Se le incentiva al familiar que realice ejercicios pasivos con la paciente y que le
converse.
12:30 pm. Queda paciente sola y con las barandas elevadas.
Día 04: 13/11/2010
8:10 am. Valorar las necesidades inmediatas, paciente irritable, se cambia de posición.
9:15 am. Se colabora con la técnica de enfermería para el baño de esponja de la paciente,
previa colocación de biombos para preservar la intimidad, se pide colaboración del
familiar.
· Furosemida 20mg 1 amp EV. (Antes de administrarle se toma la presión).
11:40 am. Se cambia de posición con almohadas y guantes con agua tibia.Se le incentiva al
familiar que realice ejercicios pasivos con la paciente y que le converse.
12:30 pm. Queda paciente sola y con las barandas elevadas.

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V.- EVALUACIÓN:
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÌA EVALUACIÓN
Patrón Respiratorio Ineficaz
R/C
Disfunción de los pulmones para
una adecuada ventilación.
Paciente disminuye secreciones, y su saturación de
oxígeno es mayor de 95%.
Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades
R/C
Estado patológico, riesgo de
aspiración, problemas neurológicos,
ausencia de dentadura, diagnóstico
médico.
Paciente logra mantener su peso, pero no sube, su
capa subcutánea es deficiente.
Deterioro de la integridad cutánea
R/C
Edad, postración prolongada,
procedimientos invasivos.
Paciente mejora la integridad de la piel y no se
evidencian signos de nuevas UPP.
Disconfort
R/C
Dolor de espalda y brazo aunado a
los procedimientos invasivos.
Paciente aún manifiesta dolor e irritabilidad durante
los procedimientos hospitalarios.
Riesgo de infección
R/C
Uso de dispositivos externos,
procedimientos invasivos, edad.
Paciente no presentó signos de infección durante
mis días de intervención y familiar colaboró en el
proceso.
Deterioro de la movilidad física
R/C
Fractura del hombro derecho,
fuerza muscular disminuida.
Paciente logra hacer sus movimientos dentro de su
tolerancia pero no colabora ni con el personal ni con
el familiar en la ejecución de los ejercicios pasivos.
El uso de cabestrillo es de gran ayuda para evitar
los movimientos bruscos de la paciente al

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defenderse.
Déficit del autocuidado:
alimentación, baño, uso del inodoro,
vestido
R/C
Edad, trastorno del sensorio,
postración, fuerza muscular
disminuida, fractura de hombro
derecho.
Paciente queda en un estado óptimo de higiene
general, con ropa limpia, pañal limpio y se cumple
con su hidratación y alimentación prescrita.
Temor
R/C
Barreras idiomáticas, trastornos
sensoriales, procedimientos
hospitalarios, falta de familiaridad
con las nuevas experiencias
ambientales, evidenciado en
irritabilidad durante los
procedimientos, poca colaboración
y la verbalización de querer que la
dejen en tranquila
Paciente no logra superar el temor hacia el cambio
de ambiente y a los procedimientos que se realizan
a diario, continua irritable y no colaboradora, el
familiar hace su mayor esfuerzo y con su ayuda se
logra intervenir a la paciente.
Trastorno del patrón de sueño
R/C
Interrupciones para los
procedimientos hospitalarios, edad,
sujeción mecánica, trastornos
sensoriales.
Paciente continua con el sueño fraccionado, es
difícil comunicarse con ella para saber qué es lo que
necesita porque por las noches no se queda el
familiar para poder comprenderla.
Deterioro de la interacción social
R/C
Barreras de comunicación,
trastornos del sensorio, limitación
de la movilidad física, edad.
No se logra superar la barrera idiomática, el familiar
es de gran ayuda.

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EVALUACIÓN DEL PROCESO:
Durante la realización del proceso de enfermería en esta paciente tuve muchos
inconvenientes, uno de ellos y quizá el más importante es la barrera de la comunicación, y de
ahí radica mi interés por aprender idiomas del interior del país para poder interrelacionar de
una manera efectiva con el paciente y poder satisfacer sus necesidades.
Ha sido de mucha ayuda también poder haber atendido a mi paciente ya que he puesto en
práctica varias teorías.
CONCLUSIONES:
Una intervención a tiempo puede evitar complicaciones dentro de la enfermedad. La
enfermera es una profesional que está todo el tiempo junto al paciente, observando,
valorando, previniendo sucesos negativos y tomando decisiones en cada momento para
resolver diversos tipos de problemas que afectan a sus pacientes durante su permanencia.
El papel de la enfermera es muy importante en la evolución del paciente, pues el brindar
cuidados no sólo físicos sino también psicológicos ayuda a satisfacer las necesidades básicas
del paciente.
El PAE es la razón de ser de la enfermera y es tan útil si es que sabemos manejarlo que
realizado adecuadamente da muchos beneficios a los pacientes.

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ANEXO 1:
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de la Salud
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida su salud: Si ( ) No ( )
Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No ( )
Frecuencia: ………………………………………………….
Estilos de vida / Hábitos:
USO DE TABACO USO DE ALCOHOL
Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( )
Cant./Frec. ……………. Cant./Frec. …………….
Comentarios:
Consumo de Medicamentos con o sin indicación:
¿Qué toma actualmente Dosis /Frec. Ultima dosis
______________________ __________ ______________
______________________ __________ ______________
Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad....
Estado de higiene:
Corporal…………………buen estado………………………………………….…..…..
Hogar…………………………………normal………………………………….….
Comunidad…………………………………………………………….……
Estilo de alimentación …………………………………….……….……..
Clase 2: Manejo de la Salud.
Esta en algún programa de atención integral Si ( ) No ( )
Cumple con sus citas Si ( ) No ( )
Cumple con el régimen indicado Si ( ) No ( )
Asiste a charlas educativas de salud Si ( ) No ( )
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ( )
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( )
Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
Dificultad para deglutir Si ( ) No ( )
Nauseas ( ) Pirosis ( )
SNG No ( ) Si ( ), Alimentación ( ) Drenaje ( )
Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ( )
Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( )
Ausentes ( ) Drenaje: Si ( ) Características ( )
No ( )
Comentarios Adicionales: ………………………………………………
Dentadura: completa ( ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
Mucosa Oral intacta ( ) lesiones ( )
Comentarios: …………………………………………
Piel Normal ( ) enrojecida ( ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )

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Clase 5: Hidratación
Piel: Seca ( ), Turgente ( ) Edema ( )
Signo del pliegue ( )
Mucosas: Húmedas ( ) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas ( )
Comentarios: ……………………………………………………….
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Sistema Urinario
Habito, vesicales: frecuencia………muchas veces al dia
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )
Nicturia ( ) Hematuria ( )
Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación……………….
Colector ( ) Fecha de colocación……………….
Comentarios………………………………………………..
Clase 2: Sistema Gastrointestinal.
Hábitos intestinales: Número de deposición por día ………………………………
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………
Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad …………
Comentarios…………paciente no defeca hace tres dias…………..
Clase 3: Sistema integumentario
Sudoración: Normal ( )
Diaforesis ( )
Clase 4: Sistema Pulmonar
Respiración: Oximetría de Pulso ( )
Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo: con secreción……..
Secreciones No ( ) Si ( ) Características normales…
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( )
Tubo orofaringeo ( ) Tubo endotraqueal ( )
Respirador ( ) Traqueotomía ( )
Dominio 4: Actividad y Reposo
Clase 1: Reposo y Sueño
Horas de sueño…………………. Se despierta temprano ( )
Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) pesadilla ( ) fraccionado ( )
Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )
Comentarios…………………………………………………..
Clase 2: Actividad y ejercicio
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )

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Comentarios adicionales……………paciente postrada
Clase 3: Equilibrio de la Energía
Fiebre: Si ( ) No ( )
Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )
Cambios Visuales: imagen……………………. Color………………
Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( )
Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
Sonido: Tono…… …….. Palabras…………………..
Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias
Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( )
Pulso periférico:
Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( )
Comentario: …………………………………..
Cambios en el EKG……………………………………………………..
Edema: Si ( ) No ( ) Localización
Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cinotica ( ) Llenado capilar………………..
Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( )
Desbalance toracoabdominal Si ( ) No ( ),
Retracción intercostal Si ( ) No ( )
Retracción xifoidea Si ( ) No ( )
Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )
Dominio 5: Percepción y Cognición
Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición
Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )
Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( )
Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( )
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza (
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Defectos del lenguaje………………………………………………………………
¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?
Comentarios:…………………………………………………………………………
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( )
Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( )
Alteración para expresar pensamientos: Afaxia Si ( ) No ( )
Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( )
Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( )
Comentarios: ………………………………………………………………………….
Dominio 6: Autopercepción
Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( )
Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )
Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )
Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No ( );
Ansiedad Si ( ) No ( );
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )
Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )

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Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )
Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( )
Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )
Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )
Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( )
Comentarios: ……………………………..
Dominio 7: Rol / Relaciones
Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Estado civil: ……casada………………………………. Profesión: …ama de casa.
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:
Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancia ( ) Otros ( )
Composición familiar:
Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( )
Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos
Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( )
Conflictos familiares: No ( ) Si ( )
Especifique: …………………………………………………..
Relaciones intrafamiliares:normal ……………………………………
Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique………………………
Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( )
Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( )
Ultima menstruación…………………………………………………….….
Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….……
Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique…esputo amarillento………………….
Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )
Usa algún medicamento: Si ( ) No ( )
Especifique: …………………………………
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )
Especifique: ………………………………………..
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress Neuro
Comportamental
Tristeza y negación a pérdida de familiares:
Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo.
Tiempo de fallecimiento ____________________
Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )
Especifique: _____________ Fobias ____________
Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios Sistema nervioso simpático; Normal ( )
Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas
( ) Otros
Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )
Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )
Movimientos: Coordinados ( ) Incordinados ( )
Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con los valores y las creencias
Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( )
Literatura Si ( ) No ( ) Vacilación: Si ( ) No ( )
Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( )

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Cuestionamiento de valores: Si ( ) No ( )
Religión: ____________ Práctica Si ( ) No ( )
Confía en su líder espiritual Si ( ) No ( )
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )
Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )
Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( ) Especificar:
Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( )
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social
Dolor / Molestias: Si ( ) No ( )
Especificar Intensidad: _________________________
Tiempo y frecuencia: _______
Nauseas: Si ( ) No ( )
Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )
Retraimiento: Si ( ) No ( ),
Actividades recreativas: Si ( ) No ( )
Relación Social y familiar: _____________________________
Comentarios: ________________________________________
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.
Actividades Psicomotrices en relación con edad:
Diagnósticos Nutricionales:
Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ), crónica reaguda ( )
Riesgos nutricionales ______________________ Obesidad ( )
Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )
Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )
Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: _____________________
Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios: _____________________
Social - normal: Si ( ) No ( ) Comentarios: ___________________
Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( )
Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )
Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal:
Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )
Desarrollo:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

19
ANEXO 2:
ESTADO
FÍSICO
GENERAL
ESTADO
MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
Bueno 4
Buen estado
nutricional e
hidratación
Alerta 4 Caminando 4 Total 4 Ninguna 4
Débil 3
Aspecto seco de
piel
Relleno capilar
lento
Apático 3
Órdenes sencillas
Mal Orientados
Necesita ayuda 3
Disminuida 3
Requiere ayuda
Ocasional 3
Malo 2
Ligera
deshidratación y
edematización. +
Tª
Lengua pastosa
Confuso 2
Dormidos
Sentado 2 Muy limitada 2
Urinaria o fecal 2
Falla uno de los dos
esfínteres
Muy malo 1
Deshidratación y
desnutrición
Estupor/coma 1
No respuestas
Respuesta al dolor
En cama 1 Inmóvil 1
Fecal y urinaria 1
Fallan los dos
VALORACIÓN Los valores van desde 5 hasta 20: entre 5/11, riesgo elevado; entre 12/14, existe riesgo;
entre 15/20, riesgo mínimo.

19
ANEXO 3
Balance Hídrico de 3 días
04/11/2010
INGRESOS 7am-1pm 1pm-7pm 7pm-7am Sub total total
Vía oral
D=300
por SNG
A=200 C=300 1100
1900
Vía
parenteral
H2O=200
Med.=200
H2O=100
Med.=100 Med.=200 500
Trasfusión
de sangre
Agua
oxidativa 300
EGRESOS
2220
Diuresis 250 350 900 1500
Deposición
Vómitos
Pérdida
insensible 720
- 320
05/11/2010
Vía oral
D=300
C= 300 por SNG
A= 300
900
1750
Vía
parenteral
H2O=200
Med.50 H2O= 100 H2O= 200 550
Trasfusión
de sangre
Agua
oxidativa 300
EGRESOS
1920
Diuresis 200 500 500 1200
Deposición
Vómitos
Pérdida
insensible 720
- 150

19
11/11/2010
Vía oral
D=300
por SNG
A=300 C=300 900
1550
Vía
parenteral
H2O=100
Med.50 H2O=100 H2O=100 350
Trasfusión
de sangre
Agua
oxidativa 300
EGRESOS
Diuresis 0 400 400 800 1970
Deposición 450 450
Vómitos
Pérdida
insensible 720
- 420
ANEXO 4:

19
Ceftazidima
Ceftazidima es un antibiótico semisintético betalactámico de amplio espectro.
Indicaciones:
· Infecciones de vías respiratorias bajas
· Infecciones dérmicas y de tejidos blandos
· Infecciones del tracto urinario
· Septicemia bacteriana:
· Infecciones óseas y articulares
· Infecciones ginecológicas
· Infecciones intraabdominales
· Infecciones del sistema nervioso central
Ranitidina:
Es un agente que bloquea los receptores H2 de histamina de la célula parietal gástrica en forma
competitiva y reversible. Se lo utiliza para inhibir la secreción ácida gástrica.
Indicaciones:
Su aplicación terapéutica se debe a su capacidad para inhibir la secreción de ácido gástrico. Se la
utiliza principalmente en enfermedad ácido péptica. Está indicada en las siguientes patologías:
· Ulcera duodenal
· Ulcera gástrica.
· Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
· Síndrome de Zollinger-Ellison.
· Mastocitosis.
· Medicación pre anestésica: en intervenciones de urgencia, reduce las complicaciones
derivadas de la aspiración del contenido ácido del estómago.
· Otras aplicaciones: esofagitis por reflujo, úlceras de estrés, síndrome de intestino corto.

19
Furosemida
Es un fármaco utilizado principalmente como diurético, también se lo utiliza como agente
hipotensor.
Indicaciones:
En la mayoría de patologías asociadas con edema:
· Insuficiencia cardiaca congestiva.
· Edema pulmonar.
· Edema de origen renal o hepático.
Ciprofloxacino
Ciprofloxacino es un agente antimicrobiano sintético de amplio espectro, derivado del ácido quinolín
carboxílico. Es por tanto una fluoroquinolona y como tal, bloquea la síntesis del ADN girasa
bacteriana, con lo cual bloquea la replicación del ADN. Ciprofloxacino es activo contra una gran
variedad de bacterias Gram positivas y negativas.
Indicaciones
El ciprofloxacino es un antiinfeccioso de amplio espectro, activo frente a un gran número de
organismos gram-positivos y gramnegativos. Se emplea en el tratamiento de las siguientes
infecciones causadas por gérmenes sensibles: Infecciones de la piel y tejidos blandos: úlceras
infectadas, quemaduras infectadas; Infecciones osteoarticulares: osteomielitis, artritis séptica;
Infecciones de vías respiratorias: bronquitis aguda, reagudización de bronquitis crónica y fibrosis
quística, bronquiectasias, empiema, neumonía por bacterias gramnegativas; Infecciones del tracto
genitourinario: uretritis complicadas y no complicadas, cistitis, pielonefritis, prostatisis, epididimitis,
gonorrea; Infecciones ginecológicas; Infecciones gastrointestinales: fiebre entérica, diarrea
infecciosa; Infecciones del oído medio y de los senos paranasales; Infecciones de boca, dientes y
mandíbulas; Infecciones de las vías biliares; Sepsis (septicemia); Infecciones del peritoneo
(peritonitis); Infecciones de los ojos; Infecciones o posibilidad de infección inminente (profilaxis) en
pacientes con sistema inmunitario debilitado.

19
· Estados de oliguria por insuficiencia renal.
· Hipertensión arterial (sola o asociada).
· Tratamiento urgente de la hipercalcemia severa.
Fenoterol
Simpaticomimético beta 2 agonista selectivo. Induce relajación de la musculatura lisa bronquial, estimula la
motilidad ciliar e inhibe la liberación de mediadores de los mastocitos.
Indicaciones:
· Tratamiento del asma y EPOC.
· Tratamiento de las crisis de broncoespasmo.

19
BIBLIOGRAFÍA:
· Diccionario Mosby de Medicina, Enfermeria y Ciencias de la Salud/ Mosby Dictionary
Of Medicine, Disease, and Health SciencesU Escrito por Mosby, Mosby Staff,
Douglas M. Anderson, Jefferson Keith, Michelle A. Elliot, Patricia D. Novak
· Farmacologia en Enfermeria/ Escrito por Linda Lane Lilley, Robert S. Aucker,
Richarad E Lake, Roberto Gómez del Campo/ Traducido por Roberto Gómez del
Campo/ Colaborador Robert S. Aucker, Richarad E Lake
· Fundamentos de Enfermeria/ Escrito por Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry/
Colaborador Anne Griffin Perry.
· Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT. Actualización
de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad Arch
Bronconeumol. 2004; 40:364-74.[Medline]
· Guía para aplicar proceso de enfermería/ Gloria Cortez Cuaresma, Francisca Castillo
Luján/ 4ta edición.
· Historia de la enfermería: evolución histórica del cuidado enfermo/ Escrito por
Catalina García Martín-Caro, María Luisa Martínez Martín
· J. FRIAS, M. GOMIS, J. PRIETO, J. MENSA, E. BOUZA, J.A. GARCÍA-RODRÍGUEZ,
A. TORRES1, J. DORCA1, R. ZALACAIN1 y J. GARCÍA de LOMAS-Grupo
Multidisciplinar de Estudio de la Neumonía Comunitaria* “Tratamiento
antibiótico empírico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad”
· SALDIAS P, Fernando, MARDONEZ U, José Miguel, MARCHESSE R, Miguel et al.
Neumonía adquirida en la comunidad en el adulto hospitalizado: Cuadro clínico y
factores pronósticos. Rev. méd. Chile, dic. 2002, vol. 130, no. 12, p.1373-1382. ISSN
0034-9887.
· www.insp.mx/Portal/Centros/ciss/nls/.../autocuidado.pp
· http://centros.uv.es/web/departamentos/D40/data/informacion/E125/PDF758.pdf
· http://promocionsalud.ucaldas.edu.co/downloads/Revista%208_5.pdf
· http://sisbib.unmsm.edu.pe/BibVirtualData/Libros/Medicina/cirugia/Tomo_II/pdfs/clase
20.pdf
· http://www.drummondstevenson.com/autocuidado%20del%20a
· http://www.enfermeriacomunitaria.org/documentos/libros_ponencias/congreso_6/doc
umentos/ponencias/mr_desigualdades/ley_dependencia.pdf
· http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0235.pdf
· http://www.mimdes.gob.pe

19
· http://www.minsa.gob.ni/bns/monografias/Full_text/ortopedia/update/diagn%F3stico
%20de%20mal%20de%20pott.PDF
· http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/valoracion_colecistectomia.html
· http://www.ungidos.com/guia/19.htm l
· http://www.vademecum.es

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