Este documento describe el caso de una paciente femenina de 65 años con diagnóstico médico de úlcera por presión estadio III infectada. Los objetivos son aplicar el proceso de enfermería fundamentado en las 14 necesidades básicas humanas de Virginia Henderson e identificar diagnósticos de enfermería. Se presentan datos sobre la paciente incluyendo signos vitales alterados y problemas identificados relacionados a nutrición, eliminación, actividad, descanso y dolor.

2. REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN
UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL ROMULO GALLEGOS
5to AÑO DE ENFERMEÌA SECCIÒN: 2
ASIGNATURA: INTERNADO ROTATORIO
PROFESOR: T.S.U
Yadira Gotto Lilian Capote
SAN JUAN DE LOS MORROS; ABRIL 2016

3. Objetivos
Objetivo General
Aplicar el proceso de enfermería a paciente femenina de 65 años de edad con Dx: ULCERA
POR PRESIÓN ESTADIO III INFECTADA, ubicada en el área de trauma shock cama 04 del
hospital Dr. Israel Ranuarez Balza; Municipio Roscio (San Juan de los Morros) estado
Guárico fundamentado en la teoria de enfermería de las 14 necesidades básicas humanas de
Virginia Henderson.
Objetivos Específicos
 Valorar el estado de salud del paciente a través de la entrevista, y el examen físico.
 Elaborar diagnósticos de enfermería reales o potenciales de acuerdo a las necesidades o
problemas identificados
 Elaborar un plan de acción estableciendo prioridades basado en los diagnósticos de
enfermería
 Ejecutar las acciones previamente planificadas
 Evaluar los resultados de las acciones ejecutadas

4. Motivo de ingreso
Se trata de adulta mayor de 65 años de edad N/ Camatagua P/ localidad quien
acude a este centro por presentar lesión en zona sacra con necrosis de tejido
subcutáneo con abundante secreciones seropurulenta fétida, paciente refiere
Diabetes con 10 años de evolución, Insulina dependiente, hace aproximadamente
2 meses es intervenida quirúrgicamente para realizar amputación del miembro
inferior izquierdo a nivel de supra-condilea por pie diabético. Es valorada por el
especialista de guardia quien ingresa con IDX:
1. Ulceras por presión estadio III infectada
2. Amputación supra-condilea en MI Izq.
3. Diabetes Mellitus tipo II.

5. CUADRO ANATOMOFISIOLOGICO
Órgano Afectado Estructura
Beare Myers (1999): piel es el órgano más
grande de la cuerpo, representando
aproximadamente el 7% del peso total. Pág.
1746.
Epidermis: capa mas delgada, actúa protección
contra microorganismos.
Dermis: tejido fibroso, proteínas, colágeno y
fibrilina. Contiene terminaciones nerviosas,
glándulas, folículos pilosos, y vasos sanguíneos.
Hipodermis: capa de grasa que ayuda a aislar
el cuerpo del calor y del frio.
Función Localización
Barrera agentes físicos
Protección contra daños mecánicos
Reduce la penetración de la radiación
ultravioleta
Ayuda regulación temperatura C
Produce vitamina D
Reacciona inmunológicamente frente
microorganismos .
Se encuentra localizada en todo el cuerpo
humano.

6. Definición:
Nuevo Manual de Merck
(1997): U.P áreas piel
lesionadas que resultan
falta irrigación sanguínea
debido presión. Pág.
1438.
Etiología:
Presión: fuerza actúa piel consecuencia
gravedad, provocando aplastamiento tisular 2
planos duros paciente externa (cama, silla).
ocluirá flujo sanguíneo capilar, tejidos blandos;
provocando una hipoxia alivia generara necrosis.
Fricción: fuerza producida roces, movimientos o
arrastres pacientes encamados de una manera
brusca.
Cizallamiento: combina efectos presión
fricción. Fuerza cizallamiento produce cuando
existe un deslizamiento superficies adyacentes
(ej. Posición fowler 45º) produce deslizamiento
cuerpo puede provocar fricción sacro presión
Ulceras por presión
Signos y síntomas
Aumento del dolor en la zona de la ulcera.
Eritema
edema.
calor.
Supuración purulenta
Supuración serosa
Retraso en la curación de la ulcera
Decoloración del tejido de granulación
formación de bolsas en la base de la herida
mal olor
necrosis

7. Clasificación:
Estadio I: afecta únicamente
epidermis, aparece un eritema
sede desaparecer presión, .
Estadio II: vesículas flictenas,
afecta epidermis dermis. Aspecto
abrasión o cráter superficial.
Estadio III: afecta tejido
subcutáneo, necrosis tejido
extiende profundamente piel,
llagando dermis e hipodermis.
Cráter profundo, recubierto tejido
necrótico
Estadio IV: perdida total grosor
piel necrosis estructuras
profundas (músculos, huesos o
estructuras sostén) aparecen
lesiones cavernas tuberización.
Factores de riesgo
Humedad
Pacientes inmovilizados
Nutrición inadecuada
Aumento de la
temperatura
Fisiopatología:
Presión prolongada origina una isquemia
membrana vascular, produciéndose
vasodilación zona (aspecto enrojecido),
extravasación líquidos infiltración
celular. Si presión disminuye, se
produce una isquemia local intensa en
los tejidos subyacentes, trombosis
venosa, alteraciones degenerativas,
que desembocan en necrosis
ulceración.
Tratamiento médico
-Antibiticoterapia
-Limpiezas de las heridas
-Nutrición adecuada y balanceada
Tratamiento quirúrgico
-Desbridamiento

8. DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PROBLEMA PATRON
ALTERADO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÌA
Adulta mayor refiere,” me
como mis tres comidas al
día bajas en azúcar, me
gusta mucho las verduras y
las frutas; pero ahora es
muy difícil hacer dieta y
como pasta, arroz, cochino
y tomo suficiente agua”.
Se observa piel blanca febril al
tacto, leve palidez cutánea y
con sequedad. Ulceras por
presión a nivel de sacro
necrosada con secreción
seropurulenta fétidas.
Peso: 90 kg,
Talla: 1. 60cm,
Temp: 39°C,
Leucocitos: 19.700 mm3,
Glicemia: 230mg/ml.
-Alteración de la
nutrición por exceso
-Deterioro de la
integridad cutánea
-Alteración de la
temperatura corporal
-Nutricional
metabólico.
1. Alteración de la nutrición por exceso R/C aporte calórico superior al gasto de energía.
2. Riesgo del mantenimiento de la salud R/C con desequilibrio entre la ingesta calórica y
el gasto de energía.
3. P/C: Hiperglucemia
1. Deterioro de la integridad cutánea R/C limitación de la movilidad E/P Ulceras por
presión a nivel de sacro necrosada con secreción seropurulenta fétidas.
2. Riesgo del déficit del volumen de líquido R/C el aumento de la tasa metabólica.
3. P/C: sepsis.
1. Desequilibrio termodinámico R/C proceso infeccioso E/P Temp: 39°C.
2. Riesgo a déficit de volumen de líquido R/C pérdida activa de líquido.
3. P/C: Shock hipovolémico.
Paciente refiere: “me
duele, y me molesta mucho
esa sonda para orinar, antes
de la enfermedad hacia
pupo 1 vez por día, pero
ahora tengo 5 días que no
hago pupú porque no me
puedo mover y mi familia
no está conmigo todo el
día, porque trabajan”.
A la inspección con presencia
de sonda vesical Foley
conectado a bolsa recolectora
200cc de orinas claras.
Abdomen: globoso a expensa
de tejido adiposo, sin lesiones
aparentes, sin dolor a la
palpación superficial y
profunda, RsHs hipo activos sin
evacuaciones durante el turno.
Alteración de la
eliminación urinaria
Estreñimiento
Eliminación
1. alteración de la eliminación urinaria R/C incapacidad para ir al retrete E/P sonda de
Foley conectado a bolsa recolectora.
2. Riesgo a infección urinaria R/C medios invasivos (sonda de Foley).
3. P/C: pielonefritis.
1. Estreñimiento R/C la falta de movimiento M/P expresión verbal del paciente “tengo 5
días que no hago pupú porque no me puedo mover y mi familia no está conmigo todo el
día, porque trabajan”.
2. Riesgo a fecaloma R/C estreñimiento
3. P/C: obstrucción intestinal.
Cuadro analítico
Nombre y apellido: C.P Nº de cama: 04 Unidad de Atención: Trauma Shock.
Diagnostico Medico: ulceras por presión estadio III infectadas

9. Adulta mayor refiere,” nunca
había hecho ejercicio y ahora
menos que me falta esta pierna”.
A la inspección se observa
amputación supra-condilea en el
miembro inferior izquierdo, por pie
diabético con cicatriz y en el
miembro inferior derecho no se
observa lesiones pulso femoral,
poplíteo, tibial y pedio presentes.
Limitación para
deambular
Actividad y ejercicio
1. limitación para deambular R/C Trastorno
musculo esquelético (amputación de miembro
Inf Izq).
2. Riesgo a lesiones R/C alteración de la
marcha.
3. P/C Sd desuso.
Adulta mayor refiere, “Me
cuesta mucho para dormir por el
dolor que tengo en las nalgas,
esas ronchas me duelen mucho”.
A la inspección se observa paciente
decúbito prono con facies de dolor,
ojos hundidos.
Sueño interrumpido
Descanso y sueño.
1. Sueño interrumpido R/C dolor M/P
expresión verbal del paciente, “me cuesta
mucho para dormir por el dolor que tengo en
las nalgas, esas ronchas me duelen mucho”.
2. Riesgo a irritabilidad R/C privación del
sueño.
3. P/C: Ansiedad.
Me duelen mucho esas ronchas
que me salieron atrás y en las
nalgas por estar acostada.
A la inspección se observa paciente
con facies de dolor, ojos hundidos.
Dolor agudo Cognitivo perceptual 1. Dolor agudo en zona sacra R/C destrucción
tisular E/P expresión verbal del paciente, “me
duelen mucho esas ronchas que me salieron
atrás y en las nalgas por estar acostada”.
2. riesgo de alteraciones emocionales R/C
deterioro de la salud física.
3. P/C: ansiedad.
DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS PROBLEMA PATRON ALTERADO DIAGNOSTICO DE ENFERMERÌA

10. TEORIA CRITERIO DE
RESULTADO
ACCIONES DE ENFERMERÍA CRITERIO DE EVALUACIÓN
“Virginia aprendió que
enfermería no era una labor de
auxiliar de la medicina, que era
importante atender las
necesidades de las personas para
mantener el equilibrio fisiológico,
la higiene, la asepsia y la
rehabilitación para darles
independencia. De todas esas
consideraciones es que surgen las
14 necesidades.”
Al cabo de 6h La adulta
mayor mejorara la
calidad de los RsHs una
vez aplicadas las
acciones de enfermería
 Relación enfermera paciente
 Control de signos vitales
 Enseñar la importancia de
responder a necesidad urgente
de defecar
 Aconsejar la ingesta diaria de
2lts de líquidos
 Recomendar que se tome un
vaso de agua natural 30min.
Antes del desayuno
 enseñar a realizar un masaje
suave sobre la parte inferior del
abdomen
 -recomendarle una dieta rica en
fibra (cereales frutas entre otras)
Al cabo de 6h La adulta mayor
mejoro la calidad de los RsHs una
vez aplicadas las acciones de
enfermería
Plan de cuidado
Nombre y apellido: C.P Nº de cama: 04 Unidad de Atención: Trauma Shock
Diagnostico Medico: Ulceras por presión estadio III infectadas.
Diagnóstico de enfermería: Estreñimiento R/C la falta de movimiento M/P expresión verbal del paciente “tengo 5
días que no hago pupú porque no me puedo mover y mi familia no está conmigo todo el día, porque trabajan”.

11. Plan de cuidado
Nombre y apellido: C.P Nº de cama: 04 Unidad de Atención: Trauma Shock
Diagnostico Medico: Ulceras por presión estadio III infectadas.
Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo en zona sacra R/C destrucción tisular E/P expresión verbal del paciente, “me
duelen mucho esas ronchas que me salieron atrás y en las nalgas por estar acostada”.
TEORIA CRITERIO DE
RESULTADO
ACCIONES DE ENFERMERÍA CRITERIO DE
EVALUACIÓN
“Virginia aprendió que enfermería
no era una labor de auxiliar de la
medicina, que era importante
atender las necesidades de las
personas para mantener el equilibrio
fisiológico, la higiene, la asepsia y
la rehabilitación para darles
independencia. De todas esas
consideraciones es que surgen las 14
necesidades.”
La persona manifestara
alivio del dolor al cabo
de 30 minutos una vez
aplicadas las acciones
de enfermería
 Relación enfermera paciente.
 Control de S/V.
 Colocarla en posición lateral para Brindar
comodidad.
 Distraer al paciente para disminuir el dolor.
 explicar la causa del dolor.
 enseñar medidas de alivio del dolor no
invasivas
 Técnicas de relajación
 Respiración lenta y rítmica o respiración
profunda.
 -proporcionar un alivio optimo del dolor con
los analgésicos prescritos
 evaluar a los 30 minutos la eficacia del tto.
Se logró en el tiempo
trazado disminuir el dolor
a la adulta mayor después
de aplicar las acciones de
enfermería.

12. Recomendaciones
 Girar y reposicionar al paciente cada 2 horas.
 Utilizar dispositivos anticompresión, colchones “antiescaras”, de disminuye en un 50%
la aparición de úlceras.
 Mantener la piel limpia y bien hidratada, usar agentes limpiadores suaves, evitar la
fricción excesiva.
 Para mantener la integridad tisular buen estado nutricional. Mantener una ingesta
optima en proteínas, minerales, vitamina C y Zinc.
 Utilizar almohadones entre rodillas y tobillos para evitar la presión.
En los casos que ya se ha formado una lesión ulcerada por presión, es imprescindible
evaluar periódicamente:
 Número, tamaño, estadío y localización.
 Cambios en cuanto a olor, aparición de eritema.
 Grado de extensión tejido necrótico, profundidad.
Gracias por su atención