Este documento presenta el caso clínico de una paciente femenina de la sexta década de vida que ingresó al hospital con síntomas de sepsis y choque séptico probablemente de origen gastrointestinal. La paciente requirió intubación y manejo intensivo, pero su condición se deterioró y desarrolló una tromboembolia pulmonar masiva. A pesar del tratamiento, la paciente sufrió un paro cardíaco y falleció.

1. Caso Clínico
Urgencias Médicas
R2 UM Dr. Rodríguez Lee
R1 UM Dra. Andrea Moretet Tirado
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL REGIONAL #45
URGENCIAS MÉDICAS

2. Escenario Clínico
• Referido Country 2000; refiriendo familiar inicio de la sintomatología
desde el 18/12/22 a las 14:00 hrs con malestar general, astenia,
adinamia, tos, diarrea con más 5 evacuaciones.
• Acompañaba de vómitos, por lo que se automedico difenidol; sin
presentar mejoría. Posteriormente se agregó somnoliencia, y
alteración del estado de alerta.
• Por lo que deciden llevarlo con médico particular en dicho hospital,
encontrando a su ingreso los siguientes signos vitales:
• TA 75/53 mmHg FC 138 lopm SatO2 39% Temp 36%

3. Nota Inicial
• Diagnósticos de Envio (Folio)
• Choque Séptico
• Probable Neumonía Adquirida en la Comunidad vs Pble Gastroenteritis
• Antecedentes Importancia
• Post Operado Protesis Rodilla (2 meses)
• Alergia: TMP/SMX

4. Padecimiento Actual
• Se le inició manejo hídrico; no refieren tipo ni cantidad de dicha
reanimación, solo mencionan respuesta parcial a esta terapéutica. Por
tipo de abordaje, el familiar decide envio a IMSS de este nosocomio.
• Se recibe paciente con los siguientes signos vitales:
• TA 75/53 mmHg PAM 60 mmHg SatO2 74% (FiO2 80%) FR 35 rpm Temp 36 ºC

5. Exploración Física Ingreso
• Se recibe paciente en malas condiciones, con escala FOUR 12 pts
(O3M3B4R2), pupilas isocóricas normoreflécticas, narinas permeables
con presencia de mascarilla reservorio, mucosas orales secas, piel fría
y pálida, datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares
hipoareados con estertores basales no sibilancias, precordio rítmico
no soplos no ruidos agregados con tendencia a la taquicardia con FC
140 lpm, abdomen blando depresible con dolor en epigastrio, sin
datos de irritación peritoneal, extremidades frias, palidas, marmoreas
con edema ++ con pulsos presentes.

6. Manejo Inicial
• Por lo que se decide pasar a área de choque y se prioriza atención
médica con mascarilla reservorio a 15 lts/min logrando SatO2 84%.
• Se habla con familiares de la necesidad de manejo avanzado de la vía
aérea en caso de no mejorar SatO2; el cual no dan respuesta, solo
que lo consultarán con familiares.

7. Plan Terapéutico Inicial
• Manejo de vía aérea con mascarilla reservorio 15 lts/min; no lográ
mantener una SatO2 > 92%, por lo que acceden a manejo avanzado
de la vía aérea.
• Se decide realizar protocolo de intubación orotraqueal con:
• Lidocaína al 1%; como premedicación
• Midazolam 1 amp
• Rocuronio 1 amp
• Cormarck – Lehane II; se intuba al primer intento.
• Se corrobora adecuada colocación de tubo endotraqueal, logrando
una adecuada aereación en apices y bases pulmonares con SatO2
97%. Se fija tubo endotraqueal.

8. Indicaciones Ingreso
• Dieta
• Ayuno
• Soluciones
• Sol. Hartman 500 ml IV en bolo; continuar con
• Sol. Hartman 1000 ml IV cada 8 hrs
• Infusiones
• Midazolam 105 mg + Sol. Salina 0.9% 100 ml IV en BIC a 10 ml/hr; dosis respuesta
• Buprenorfina 600 mg + Sol. Salina 0.9% 100 ml IV en BIC a 4.5 ml/hr
• Norepinefrina 8 mg + Sol. Salina 0.9% 100 ml IV en BIC a 5 ml/hr; dosis respuesta
• Medicamentos
• Ceftriaxona 1 gr IV cada 12 hrs
• Omeprazol 40 mg IV cada 24 hrs
• Enoxapariona 60 mg SC cada 24 hrs

9. Indicaciones Ingreso
• Medidas Generales
• Monitorización continua
• Signos Vitales por Turno
• Vigilancia Hemodinámica PAM > 65 mmHg
• Vigilancia Respiratoria SatO2 > 92%
• Vigilancia Neurológica
• Glucosa capilar cada 6 hrs; reportar en caso de < 70 o > 140 mg/dl
• Cabecera 30 º
• Curva Térmica
• Cuantificación Estrícta de Líquidos
• Especiales
• Colocación de Sonda Foley
• Laboratorios (Bh, Qs, Es, PFH, Gasometria Arterial)
• Radiografía de Tórax
• EKG

10. Paraclínicos
• 18/12/22
• Hb 14.1 Plaq 299 Leu 23.9 Neu 86%
• Glucosa 72 Cr 3.5 Urea 62
• K 4.4 Cl 98 Na 136 Ca 7.5 Mg 1.8 P 6.7
• CPK Total 1544 TP – I 0.3 Dimero D 10.12

11. Diagósticos de Ingreso
• Principal
• Sepsis
• Probable Origen Gastrointestinal
• Cardiopatia Isquémica
• Probable Infarto Sin Elevación del ST
• Secundarios
• Probable TEP
• Síndrome Post Reanimacióin
• Hipocalcemia Severa

12. Nota de Evolución Matutina
• Signos Vitales
• TA 90/55 mmHg PAM 66 mmHg FC 144 lpm FR 16 rpm Temp 37 ºC SatO2 86 mmHg
• Al pase de visita se encuentra paciente en malas condicoines generales con
una SatO2 86% con presencia de diaforesis, palides tegumentaria, además
de extremidades con coloración marmorea.
• Exploración Física
• Neurológica: RASS – 4 con Midazolam y Buprenorfina. Pupilas Isocóricas
• Respiratorio: VM Mandatorio Presión FR 16 rpm PEEP 5 Pp 11 I:E 1:2. Campos
pulmonares hipoareados sin estertores ni sibilancias
• Hemodinámico: Norepinefrina 0.25 mcg/kg/min + Terlipresina
• Gastro – Metabólico: Ayuno. Sonda Nasogástrica sin gasto. Abdomen blando,
depresible, con peristaltismo presente.
• Nefro – Urinario: Anurio.

13. Paraclínicos
• 19/12/2022
• Hb 13.9 Hto 41.9 Pla 323 Leu 22.7 Neu 88%
• Glucosa 50 Urea 69 Cr 3.7
• BT 0.89 BI 0.14 BD 0.75
• CPK 9699 CPK – MB 211
• Mg 1.8 K 4.3 Na 135 Ca 6.8 P 6.8
• Gasometria Arterial
• pH 7.11 pCO2 45 HCO3 13.9 SaO2 98% pO2 67 mmHg Hb 11.6
• Gasometria Venosa
• pH 7.21 pCO2 49 HCO3 15 SaO2 82% pO2 36 mmHg Hb 12
• EKG
• Ritmo Sinusal. FC 150 lpm. Presencia de Ondas Q Patológicas, con elevación del
segmento ST en V2 no concluyente

14. Análisis
• Se trata de paciente feemnino de la sexta decada de la vida que en estos
momentos se encuentra a hemodinamiacamente inestable, con el apoyo de
doble vasopresor y aun con PAM de 67 mmhg, con una sospecha diagnostica de
TEP debido al deteriro que se refiere en notas previas, debido de la dificulrtad
respiratoria aguda, factores de riesgo.
• Se realizan los consentimeintos pertinentes para la colocacion del CVC los cuales
se aceptan, se procede a ajustar parametros ventilatorios y a solicitar Diemro D y
posterior a ello valorara angiografia, por escalas predictoras de:
• TEP Wells : 4 Puntos
• Ginebra : 14 puntos con una probabilidad del 68 %.
• Paciente candidata a la realizacion de una Angiotomografia, por el momento no
se solicita por la falla renal aguda, ademas paciente con cuadro de choque
septico, origen gastrointestinal problemente, con datos de respuesta inflamatoria
sistemica.
• Se deja con doble esquema de antibioticos, se mantiene inestable, continua con
datos de saturaciones bajas a pesar de las medidas de verifacion de la via.

15. Diagnósticos Nota Evolución
• Principal
• Sepsis
• Probable Origen Gastrointestinal
• Cardiopatia Isquémica
• Probable Infarto Sin Elevación del ST
• Secundarios
• Probable TEP
• Hipocalcemia Severa

16. Nota Evolución Vespertina
• Signos Vitales
• TA 90/55 mmHg PAM 67 mmHg FC 144 lpm FR 16 rpm Temp 37 ºC SatO2 86%
• Al pase de visita se encuentra paciente en malas condicoines generales con
una SatO2 86% con presencia de diaforesis, palides tegumentaria, además
de extremidades con coloración marmorea.
• Exploración Física
• Neurológica: RASS – 4 con Midazolam y Buprenorfina. Pupilas Isocóricas
• Respiratorio: VM Mandatorio Presión FR 16 rpm PEEP 5 Pp 11 I:E 1:2. Campos
pulmonares hipoareados sin estertores ni sibilancias
• Hemodinámico: Norepinefrina 0.25 mcg/kg/min + Terlipresina
• Gastro – Metabólico: Ayuno. Sonda Nasogástrica sin gasto. Abdomen blando,
depresible, con peristaltismo presente.
• Nefro – Urinario: Anurio.

17. Nota Agregada
• Paciente presentra frecuencia cardica de 30 lpm con ausencia de
pulso iniciando compresiones con ciclo avanzado, iniciando a las
03:07 hrs obteniendo circulacion expontanea despues de 5 ciclos de
reanimaicon avanzada y 3 dosis de adrenalina.
• Obteneindo pulso asi como FC 130 lpm.
• Se avisas a familares de la situaicion y gravedad del paciente
altamente complicable asi como riesgo de entrar otra vez en paro
cardiaco.

18. Nota Defunción
• HORA DE LA MUERTE : 12:45
• Paciente que se encuentra con un diagnóstico de TEP con croterios de ser masiva. Se realiza un rastreo
cardiaco a pie de cama de paciente en donde se evidencia una perdida de la relacion del Ventriculo derecho
con el ventriculo izquierdo, se nota la presencia de signo de Mcconnell caracteristico de TEP. Ademas de que
se detecta un trombo a nivel de la cava.
• Paciente que por datos de inestabilidad se considera candidata para terapia fibrinolitica. A la exploración
fisica se encuentra paciente en muy malas condiciones generales. Continuaba con el apoyo de aminas
vasopresoras de tipo norepinefrina a dosis de 0.21 mgc/kg /min ademas se inicia dobutamiana, se habla con
los familiares para el uso de fibrinolitico explicando los riesgos y los beneficios de la misma, la terapia no se
acepta.
• Respiratorio: Paciente que continua con apoyo de ventilación mecanica con la presencia de un tubo
endotraqueal de 7.5 cm, abocado a 23 cm de las comisra labial, controlado por presiónm, con una
frecuencia respiratoria de 16 con un PEEP de 5, con una Pp de 11 Inspiracion/espiracion 1:2. Campos
pulmonares se auscultan con ligera hipoaereacion en la bases, sin la presencia de estertores ni sibilancias.
• Paciente que inicia con desaturación de 70 % continua con la frecuencia cardiaca de 133 por minuto, con un
llenado capilar de 7 segundos, paciente que se nota con malas condiciones generales, se continua el manejo
con la ventilacion mecanica, con el uso de aminas de tipo norepinefrina y dobutamina, se ajustan los
liquidos, a las 11:30 am la paciente cae en paro por lo que se realizan ciclos 5 ciclos avazados de RCP sin
obtener retorno de la circulación espontanea, por lo que se declara la hora de la muerte a las 12:45.

19. Diagnósticos Defunción
• Principal
• Choque Mixto
• Cardiogénico
• Mixto
• Tromboembolia Pulmonar Masiva