Este caso clínico describe a una paciente femenina de 57 años que ingresó al hospital con diagnóstico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y edema agudo de pulmón. La paciente presentaba comorbilidades como obesidad mórbida, diabetes e hipertensión arterial. Se sometió a una intervención de cateterismo cardíaco bajo sedación que se complicó con paro cardiorrespiratorio, por lo que se realizaron maniobras de reanimación cardiopulmonar sin éxito, declarándose el fallec

1. Instituto Mexicano del Seguro Social
Unidad Médica de Alta Especialidad No. 71
Anestesiología
CASO CLINICO
Ponente: Dr. Eduardo Valle R2 Anestesiología
Asesor: Dr. Alejandro Peña Carcaño R3 Anestesiología
Titular:
Dra. Verónica Ramirez
Dra. Claudia Pompa
Torreón, Coahuila a 29 de Abril del 2022

2. FICHA DE IDENTIFICACION
• NOMBRE: M L G
• EDAD: 57 años
• SEXO: Femenino
• ESTADO CIVIL: Casada
• RELIGION: Católica
• ESCOLARIDAD: Secundaria
• OCUPACION: Hogar
• LUGAR DE NACIMIENTO: Gomez Palacio, Durango.
• LUGAR DE RESIDENCIA: Gomez Palacio Durango.
• TIPO DE INTERROGATORIO: Indirecto-Directo

3. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• DM2 e HAS por rama materna
• HAS y Cardiopatia isquemica por rama paterna

4. APNP
• Tabaquismo: (+) activo a razón de 6 cigarros al día por 20 años. Índice tabáquico: 6
• Etilismo: (+) 12 cervezas al día, en ocasiones hasta la embriaguez.
• Toxicomanías: Negado Herbolaria: Negado
• Exposición biomasa: Negado Suplementos: Negados
• Vacunación: Covid 3 dosis (2 Pfizer, 1 AZ)
• Ejercicio: No realiza

5. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• Quirúrgicos: Cesárea hace 28 años
• Anestésicos: Anestesia Neuroaxial hace 28 años sin complicaciones
• Crónico-degenerativos: Negados
• Alérgicos: Negados
• Transfusionales: Negados
• Traumáticos: Negados
• Internamientos: Solo por motivo quirúrgico y padecimiento actual
• Otros: Niega consumo crónico de medicamentos previo al padecimiento actual

6. PADECIMIENTO ACTUAL
• Inicia padecimiento el 04 de abril del 2022 con dolor torácico
anterior sin irradiaciones, inicio súbito, tipo punzante, intensidad
8/10 mientras se encontraba en reposo, asociado a síntomas de
descarga adrenérgica (diaforesis profusa, palpitaciones,
taquicardia) y disnea por lo que acude a valoración. Refiere que
antes de ser valorada presenta mejoría de la sintomatología por lo
que regresa a su domicilio sin ser valorada

7. PADECIMIENTO ACTUAL
• El dolor precordial y la disnea aunque de menor intensidad (4/10, esfuerzos
moderados) persistieron hasta que 7 días después presenta exacerbación de la
sintomatología, dolor de intensidad 10/10 y disnea en reposo, por lo que acude a
su UMF de donde es derivada a un HGZ. Es diagnosticada con IAMSEST y
edema agudo pulmonar, se inicia tratamiento a base de oxigenoterapia con MR a
10lpm, furosemida, norepinefrina 0.17ug/kg/min y dobutamina a 10ug/kg/min. Se
decide traslado a UMAE 71 para tratamiento especializado, llegando en malas
condiciones generales, dependiente de aminas y oxigenoterapia.

8. INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS
• APARATO DIGESTIVO: Nausea sin llegar al vomito
• APARATO CARDIOVASCULAR: dolor torácico anterior
• APARATO RESPIRATORIO: ortopnea, disnea en reposo en semifowler
• APARATO GENITO-URINARIO: interrogado y negado
• SISTEMA HEMATOPOYETICO: interrogado y negado
• SISTEMA ENDOCRINO: interrogado y negado
• SISTEMA OSTEOMUSCULAR: dolor en miembro pélvico derecho asociado a cambios de
coloración.
• SISTEMA NERVIOSO: Ansiosa con tendencia a la somnolencia

9. EXPLORACIÓN FÍSICA
Somatometria
Peso: 122kg
Talla:1.6m
IMC: 47.7kg/m2
BSA: 2.33m2
Peso ideal: 52.73kg
Peso predicho: 52.41kg
Peso corregido: 70.04
Signos Vitales
TA: 104/62mmHg
FC: 110 lpm
FR: 24rpm
T: No medido
SpO2: 89% con FiO2 100%

10. EXPLORACIÓN FISICA
Paciente femenino de edad aparente mayor a la cronológica en semifowler de complexión endomórfica,
consciente, ansiosa-obnubilada, orientada en persona-espacio, con palidez mucotegumentaria,
subhidratada, con PAM perfusora dependiente de aminas. Cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas
normorreflécticas, pabellones auriculares adecuada implantación, narinas permeables, DII: I, Mallampati
III, dentadura incompleta propia (molares inferiores), Khan I, PA: II, DEM I, BHD I, circunferencia de
cuello >42 cm, tráquea central, móvil, sin adenomegalias, no ingurgitación yugular, tórax con presencia de
CVC trilumen de lado derecho, movimientos de amplexión y amplexación aumentados, taquipnea y
polipnea, murmullo vesicular presente, estertores bilaterales en región media-basal, hipoventilación bibasal
y disminución de trasmisión de la voz ídem, ruidos cardiacos rítmicos de frecuencia aumentada e
intensidad disminuida, presencia de S3, sin soplos agregados, abdomen globoso por panículo adiposo,
blando, depresible, con peristalsis presente, sin dolor a la palpación, sin datos de irritación peritoneal, no
se palpan masas, megalias, signo de ola negativo, no reflujo hepatoyugular, exploración de columna
diferida, extremidades superiores integras, eutróficas, arcos de movilidad conservados, test de Allen
negativo (3s), llenado capilar 2s., pulso radial presente. Extremidades inferiores integras, eutróficas, fuerza
no valorada. Miembro pélvico derecho con cambio de coloración (rojizo-violácea) sin presencia de vello,
pulso pedio y tibial posterior ausentes.

11. LABORATORIO
11/04/22 17/04/22
Hb: 9.8 CPK; 4016 Hb: 9.5 BD: 2.1 Gasometría
Hto: 31.5 CK-MB; 99 Hto:30.7 DHL: 348 Tº: 36.5
Plaquetas: 496 Ca: 7.6 VCM: 82.7 FA:271 FiO2: 40%
Leucos: 16.41 Cl: 93 CMHC: 30.9 CPK: 1313 pH: 7.29
Glu: 133 K: 4.8 Plaq: 396 CK-MB: 50 pCO2: 43
BUN: 119 Mg: 2.9 Leucos: 17.94 Ca: 8.4 pO2: 55
Urea: Na: 130 PMN: 15.7 Cl:95 Htc: 30
Creat: 1.9 P: 6.1 Glu: 129 P: 4.9 Hbc: 8.1
Ac. Urico: TP BUN: 106 Mg: 2.3 HCO3: 18.6
Albumina: 3.3 TTP Creat: 2.5 Na: 130 BEB: -7
INR Prot. T.: 6.2 K: 5.3
Fib Albumina: 3 TP/T: 22.7/12.3
ALT: 52 TPT: 34.2
AST: 74 INR: 1.99
BT: 2.7 Fib: 253

12. ESTUDIOS DE GABINETE
• Rx tórax: cardiomegalia grado IV (referido en notas)
• EKG (17/04/22): 12 derivaciones, 25mm/s, 10mm/mV, Ritmo sinusal, FC: 100lpm,
Eje: -30ª, onda P bifásica V1 infradesnivel ST DII, DIII y aVF, Ondas QS V1-V4
• ECOTT (17/04/22): FEVI: 30%, acinesia inferoseptal, acinesia anteroseptal,
hipocinesia anterior, normocinesia lateral y normocinesia inferolateral media-
basal, GC: 3.9L, IC: 1.9L con dobutamina a 10 gamas

14. ESCALAS DE VALORACION
• VSC: 4900ml VSP Hto critico 30%: 111ml
• ASA: IV (9.7-57.8%) RAQ: UIVB RAQ JH: Moderado
• Caprini: 10 Muy Alto (10.7%) Castorena: 16 Alto
• Apfel: 2 (39%)
• VA difícil: SI IPID: 9: discreta dificultad
• Goldman: IV Destky: 45 (10.6) NYHA: IV CCS: IV
• TFG: 22ml/min/1.73m2 CKD-EPI

15. • Diagnostico preoperatorio:
• SCA IAMSEST Killip-Kimball IV (81%)
• Choque cardiogénico
• Edema agudo pulmonar
• Derrame pleural bilateral
• Lesion renal aguda AKIN III
• Trombosis arterial periférica MPD
• Rabdomiolisis
• Obesidad morbida
• Operación proyectada: Cateterismo-intervencionismo
• Técnica Anestésica Tentativa: Sedación vs AGB
• Se explica procedimiento anestésico y se obtiene consentimiento informado.

16. INDICACIONES DE SERVICIO TRATANTE
• 1.- Dieta: AHNO
• 2.- Infusiones:
• Norepinefrina 8mg aforados en 100ml de Sol NaCl 0.9% a pasar en BIC a 15ml/h (0.16ugkg/min), dosis dinámica.
• Dobutamina 500mg aforados en 100ml de Sol NaCl 0.9% a pasar en BIC a 14ml/h (9.7ug/kg/min)
• 3.- Medicamentos
• Furosemida 20mg IV c/8hrs
• Acido acetilsalicílico 150mg VO c/24hrs
• Atorvastatina 80mg VO c/24hrs
• Buprenorfina 150mg SC c/8hrs
• Isosorbide 5mg SL PRN si dolor anginoso
• Medidas generales
• SVPT y CGE
• Oxigenoterapia: O2 suplentario por MR a 10lpm

19. NOTA TRANS ANESTESICA
• Ingresa paciente femenino de 57 años a sala 3 de hemodinamia para intervencionismo de carácter
urgente previa valoración preanestésica y firma de consentimiento informado, con presencia de vía
periférica permeable en extremidad superior izquierda #18G y CVC trilumen en región subclavia
izquierda, con infusión de norepinefrina a 0.1ug/kg/min y dobutamina a 10ug/kg/min. Se posiciona en
decúbito supino, realiza monitoreo tipo 1 obteniendo los siguientes parámetros hemodinámicos
iniciales: TA 104/62mmHg, PAM: 76mmHg, FC: 110 lpm, SpO2 89%. Se inicia técnica anestésica con
sedación a base de Midazolam 2mg IV y Fentanilo 50ug IV, VNI/espontanea con CPAP: PS: 4, PEEP:
5. Inicia cateterismo sin eventualidades. Posteriormente para realizar intervencionismo se modifica
técnica anestesia a AGB con inducción de secuencia rápida, inducción a base de Cisatracurio: 10mg
IV, Etomidato: 20mg IV, Fentanilo: 200ug IV. Se realiza videolaringoscopia con hoja Mac #3, POGO
60% , IOT al primer intento, TET 7.5Fr a 21cm de arcada dental, se corrobora expansión torácica
bilateral, auscultación y se obtiene línea de capnografia, se realiza neumotaponamiento: 4ml, se fija de
lado de comisura labial derecha a 4 puntos.

20. NOTA TRANSANESTESICA
• VMC por CV con los siguientes parámetros: Vt 500ml, FR 16 rpm, I:E 1:2, PEEP 5cmH2O, Pmax 30
cmH2O, mantenimiento con Sevoflurano 2vol.%, O2 a 2 lpm, FiO2 100%. Inicia procedimiento
durante el cual se presenta bradicardia severa seguida de hipoxemia e inestabilidad hemodinámica
se administra atropina 1mg IV sin obtener respuesta por lo que se administra segunda dosis de 1mg
IV sin respuesta, a los dos minutos se presenta paro cardiorespiratorio y se inician maniobras de
reanimación cardiopulmonar, se administran tres dosis de epinefrina de 1mg c/1 con un intervalo de
3minutos c/u, durante la reanimación se obtiene trazo de fibrilación ventricular por lo que se realiza
desfibrilación a 200J y se continúan maniobras de RCP sin retorno a la circulación espontanea, tras
25 minutos de maniobras se declara fallecimiento a las 11:28hrs y se da por finalizado
procedimiento.
• Infusiones: Norepinefrina 0.05-0.5ug/kg/min, dobutamina 10-40ug/kg/min IV
• Coadyuvantes: Furosemida: 40mg IV, Atropina: 2mg IV, Epinefrina: 3mg IV, Bicarbonato: 7.5g IV

21. NOTA TRANSANESTESICA
• Sangrado: minimo Uresis: 150ml BHT: +350ml
• Hidroterapia: Sol. NaCl 0.9% 400ml

22. GASOMETRIA ARTERIAL
• GASOMETRIA ARTERIAL
• Tª: 36.5
• FiO2: 100
• pH: 7.11
• pCO2: 59
• pO2: 50
• HCO3: 18.7
• BEB: -10.5
• SO2%: 69
• THbc: 9
• A-ADO2: 593

24. REANIMACIÓN
CARDIOPULMONAR EN
EL PERIOPERATORIO

25. DEFINICIONES
• Parada cardiorrespiratoria
• Resucitación cardiopulmonar
• Resucitación cardiopulmonar avanzada/Soporte vital avanzado

26. BLS

27. ACLS

30. CONSIDERACIONES
Población “diferente”
Paro cardiaco presenciado
Mayor supervivencia

31. MODIFICACIÓN DE ALGORITMOS
TRADICIONALES

32. MEDIDAS PARA EVITAR PROGRESIÓN A
CHOQUE
• Reconocimiento
• Pedir ayuda y desfibrilador
• Detener procedimiento y anestesia
• FiO2 100%
• Vía aérea permeable
• Tendencias de EtCO2 previo a inestabilidad hemodinámica
• Fluidoterapia intensiva
• Diagnostico deferencial

33. • Dificultad de reconocimiento
• AESP
• Perdida de pulso carotideo
• Perdida de ETCO2/capnografia
• Perdida de trazo de presión arteial
• CONTEXTO CLINICO

34. CAUSAS REVERSIBLES

35. RITMOS DE PARO CARDIORESPIRATORIO

37. PARADA CARDIACA
Busqueda de pulso
Dos reanimadores
Calidad de RCP: ETCO2
TAD
Farmacos
Via central
Linea arterial
Bolsa mascarilla
Dispositivo supraglótico
IOT
Algoritmo de manejo VAD
Regular FR, Vt, Ti
AutoPEEP*

40. Fase
electrica
Fase
circulatoria
Fase
metabolica
Fases de
paro