Este documento presenta el caso clínico de un paciente masculino de 46 años que acudió a emergencias con dificultad respiratoria. Fue diagnosticado con neumonía adquirida en la comunidad y requirió ingreso en la unidad de cuidados intensivos debido a empeoramiento de su cuadro. Durante su estadía en UCI mejoró con tratamiento, pero luego se diagnosticó con derrame pleural que requirió colocación de tubo torácico y posteriormente cirugía.

1. UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
INTERNADO ROTATIVO
MEDICINA INTERNA
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO
IRM Juan Carlos Ayala
Sandoval

2. Datos de filiación
• Paciente masculino
• Edad: 46 años
• Etnia: Mestizo
• Estado Civil: Casado
• Instrucción: Secundaria completa
• Ocupación: Chofer de autobús
• Religión: Testigo de Jehová
• Lateralidad: Diestra
• Tipo de sangre: Desconoce

3. Hábitos
• Miccional 3 veces al día
• Defecatorio: 2 veces al día
• Alimenticio: 2 veces al día
• Medicamentoso: No refiere
• Alcohol, tabaco, drogas: No refiere
• Hábitos sexuales: actividad sexual solo con su esposa
• ETS: No refiere
• Inicio de vida sexual: No recuerda

4. Antecedentes
• APP: No refiere
• APF: Madre Diabetes Mellitus II
• APQ: No refiere
• Alergias: No refiere
• Inmunizaciones: No sabe que vacunas son las que se ha puesto y
refiere que la última fue hace mas de 5 años
• Antecedentes socioeconómicos: Paciente convive en la localidad de
San José de Morán en 1 casa de 1 piso con su esposa y sus tres hijos,
refiere trabajar mas de 12 horas al día, exposición constante a
hidrocarburos.

5. Motivo de consulta
• Dificultad respiratoria

6. Enfermedad Actual
• Paciente con cuadro gripal de 4 días de evolución cuya presunta causa
aparente fue exposición a la lluvia el cual se caracterizo por presencia
de rinorrea y tos seca la cual posteriormente progresa a tos
productiva con expectoración amarillenta acompañada por presencia
de pequeñas gotas de sangre; paciente refiere además alza térmica
no cuantificada la cual estaba acompañada de escalofríos y malestar
general, razón por la cual se auto medica una dosis de ibuprofeno el
cual no genera resultados satisfactorios con lo que el cuadro clínico
empeora con la aparición de disnea de medianos esfuerzos, motivo
por el cual acude a la emergencia de nuestra casa de salud.

7. Signos vitales
• TA: 108/57 mm Hg
• FC: 85 lpm
• FR: 23 rpm
• T°: 36,7 °C
• SatO2: 87% AA
• Peso: 116 Kg
• Talla: 1,74 m
• IMC: 38,3 Kg/m2 (obesidad Tipo II)

8. Examinación Física (Emergencia)
Observación de emergencia: TA 80/40, FC 109, FR 30, SatO2 90% 2 lts, T°:
37°C
• Paciente despierto, afebril
• Ojos: escleras con tinte ictérico
• Boca: mucosas orales secas, orofaringe congestiva
• Tórax: expansibilidad conservada, no uso de musculatura accesoria
• Pulmones: murmullo vesicular disminuido en base izquierda
• Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, normo fonéticos, no soplos
• Abdomen: suave, depresible, no doloroso, RHA presentes
• Extremidades: simétricas, edematosas ++/+++

9. Plan terapéutico
• O2 por bigotera nasal a 2 litros
• Solución salina 0,9% pasar 500 cc en bolo y dejar a 125 cc/hora
• Ampicilina + Sulbactam 3 gramos IV STAT
• Paracetamol 1 gramo PRN
• Claritromicina 500 mg VO STAT

10. Diagnóstico presuntivo
• Neumonía Adquirida en la comunidad (J 18)
Diagnóstico diferencial
• Neumonía Adquirida en la comunidad (J 18)
• Neumonía por virus influenza A H1N1 (J 100)
• Neumonía por virus influenza tipo A no especificado (J 110)

11. Laboratorio (Emergencia)
• Biometría Hemática: Leucocitosis + Neutrofilia + Trombocitopenia
• Leucocitos 22 430
• Neutrófilos 87,2 %
• Linfocitos 5,9 %
• Hematocrito 48 %
• Hemoglobina 15,50 mg/dl
• Plaquetas 119 000
• Gasometría: Alcalosis respiratoria + Acidosis Metabólica
• pH 7,35
• PCO2 24,3
• PO2 64,9
• HCO3 13,7
• SatO2 92%

12. Laboratorio (Emergencia)
• Química sanguínea (Azoados incrementados)
• Glucosa 86 mg/dl
• Urea 119,8 mg/dl
• Creatinina 5,10 mg/dl
• BUN 56 mg/dl
• PCR cuantitativa ultrasensible 31,4 mg/dl (menor a 0,9)
• Electrolitos
• Na 137,0 mEq
• K 3,20 mEq
• Cl 106,0 mEq

16. • CURB 65: 3/5 (Considerar el tratamiento de pacientes hospitalizados
con posible admisión de cuidados intensivos.)
oBUN 56 mg/dl
oFR 30 rpm
oTA 80/40
• FINE: 96 (Clase IV. Riesgo Elevado)
oInsuficiencia renal aguda
oTA 80/40
oUrea 119,8

17. Escala del Hospital de la Universidad de Winthrop para
diagnóstico de influenza tipo A severa en adultos
• Tos seca +1
• Inicio rápido del cuadro +3
• Estertores localizados -3
• Leucocitosis -5
• Linfopenia +3
• Trombocitopenia +3
• Infiltrados bilaterales +5
Total: 7 puntos ( < 10 Influenza A no probable o poco probable)

18. Ingreso en UCI
• Paciente sufre empeoramiento del cuadro gripal desde su ingreso a
emergencia donde se presento hipotenso con signos de
deshidratación marcada, oligúrico, con aumento de azoados.
• Inicialmente se reanima en emergencia con 2000 cc de solución salina
al 0,9% sin conseguir mejorar tensiones arteriales medias
• Existió compromiso de la diuresis con una producción de 20 ml en
respuesta a los fluidos administrados
Por lo anteriormente descrito se decide su ingresos a UCI

19. Evolución en UCI
Respiratorio:
• FR 18 rpm
• No necesidad de respiración mecánica asistida
• Se mantiene con O2 por cánula nasal a 3 lts para SatO2 > 92%
• Rx mostraron infiltrado basal de predominio izquierdo
• Buena mecánica ventilatoria
• No signos de diestres
• Tos con movilización de secreciones en escasa cantidad de color blanquecino

20. Hemodinámico
• A su ingreso hipoperfusión tisular con acidosis metabólica mas hiperlactemia
• Signos ecocardiográficos predictores de volum positivos
• Buena respuesta a cristaloides (no hubo necesidad de uso de vasoactivos)
• Evolución favorable con tendencia a la hipertensión TAS > 140; TAD > 90
• Se inicio tratamiento con ARA II posteriormente optimizados con diurético de
ASA
Renal
• A su ingreso Falla Renal Aguda AKI II
• Respuesta favorable a fluidoterapia (No requerimientos de diálisis)

21. Laboratorio egreso UCI
• Biometría Hemática: Leucocitosis + Neutrofilia + Trombocitopenia +
Poliglobulia
• Leucocitos 11 290
• Neutrófilos 74,1 %
• Linfocitos 12,9 %
• Hematocrito 56,4 %
• Hemoglobina 18,50 mg/dl
• Plaquetas 98 000
• Coagulación:
• TTP 38 segundos
• TP 12,8 segundos
• INR 1,07

22. • Química sanguínea
• Glucosa 81 mg/dl
• Urea 53,5 mg/dl
• Creatinina 1,0 mg/dl
• BUN 25 mg/dl
• Electrolitos
• Na 135,0 mEq
• K 3,80 mEq
• Cl 105,0 mEq

23. • Gasometría arterial
• pH 7,35
• PCO2 42,5
• PO2 68,9
• HCO3 24
• SatO2 92,6
Gases arteriales normales

25. Manejo en UCI
• Ampicilina + Sulbactam 3 gramos IV cada 8 horas
• Claritromicina 500 mg IV cada 12 horas
• Oseltamivir 75 mg VO cada 12 horas
• Enoxaparina 60 mg SC QD
• Losartan 100 mg VO QD
• Furosemida 40 mg VO QD
• Amlodipino 10 mg VO PRN
• O2 por cánula nasal 2 litros por minuo
• NBZ Bromuro de Ipatropio cada 6 horas

26. Ingreso en Medicina Interna (Exploración
Física)
TA 130/88, FC 84, FR 20, T° 36.5°C, SatO2 90% 2 lts
Paciente consiente, orientado, hidratado, afebril
• Tórax: Expansibilidad disminuida en hemitórax izquierdo, disminución
de la mecánica ventilatoria, uso de musculatura accesoria
• Pulmones: Murmullo vesicular muy disminuido con presencia de
estertores con predominio izquierdo
• Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos, no soplos
• Abdomen: Presencia de panículo adiposo, suave, depresible, no
doloroso, RHA presentes

27. Exámenes de ingreso
• Biometría Hemática: Leucocitosis + Neutrofilia
• Leucocitos 19 970
• Neutrófilos 77 %
• Linfocitos 12,9 %
• Hematocrito 50,7 %
• Hemoglobina 16,20 mg/dl
• Plaquetas 192 000
• Coagulación: Tiempos ligeramente prolongados
• TTP 39,5 segundos
• TP 13,3 segundos
• INR 1,11

28. • Química sanguínea
• Glucosa 72 mg/dl
• Urea 51,4 mg/dl
• Creatinina 1,3 mg/dl
• BUN 4,40 mg/dl
• Electrolitos
• Na 137,0 mEq
• K 3,70 mEq
• Cl 104,0 mEq
• Hisopado nasofaríngeo
• Negativo para A H1N1
• Positivo para Virus Sinsitial Respiratorio
• Tipificación sanguínea
• O RH positivo

31. • CURB 65: 0/5 Riesgo de mortalidad baja
• FINE: 56 puntos (Clase II. Riesgo Bajo)
oDerrame pleural

32. Indicaciones Medicina Interna
• Dieta general hiposódica mas líquidos a demanda
• Solución salina 0,9 % 1000 cc pasar a 60 cc hora
• Ampicilina + Sulbactam 3 gramos IV cada 6 horas (10/10)
• Incentivómetro 10 min/hora con descanso en la noche
• NBZ con bromuro de Ipatropio 2 cc en 2 cc de solución salina 0,9%
cada 6 horas
• Ordenes de Cirugía Cardiotorácica

33. Seguimiento por Cirugía Cardiotorácica
• Se evidencia en TAC condensación basal izquierda:
• Condensación basal izquierda
• Derrame pleural tabicado
• Prolapso pulmonar ipsilateral izquierdo
• Derrame pulmonar derecho (no necesidad de drenaje)
Procedimiento: Colocación de tubo torácico en 6to espacio intercostal izquierdo
línea axilar media
Se realiza toracentesis obteniendo líquido turbio serohemático
- Se ordena Rx QD para vigilancia de tubo torácico

36. Plan por parte de Cirugía Cardiotorácica
• Toracotomía mas decorticasión para provocar eliminación de foco
séptico mas expansión pulmonar
• Se informa a paciente la necesidad de procedimiento
• Paciente se niega a recibir sangre de donante
• Se sugiere autotransfusión sanguínea