Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 22 años que ingresó al hospital con edema generalizado. El paciente ha estado recibiendo tratamiento para una enfermedad renal desconocida durante dos meses, incluida una biopsia renal, sin mejoría. Actualmente se encuentra estable pero con edema residual en las extremidades inferiores y el abdomen. Los exámenes muestran anemia, hipoalbuminemia e insuficiencia renal.

1. UNIVERSIDAD DE
GUAYAQUIL

2. HISTORIA CLINICA
HOSPITAL : TEODORO MALDONADO CARBO
Sala: A- 34
Cama: 3
•ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres: Orlando Antonio Coello Quinde
Lugar y Fecha de nacimiento: Guayaquil. 15 / Abril /1989
Edad: 22 Raza: Mestizo
Religión: Católica
Estado Civil: Unión libre N. de Hijos: 1
Sexo: Masculino
Instrucción: Secundaria
Ocupación: Ninguna
Lugar de Procedencia: Guayaquil
Lugar de Residencia: Guayaquil
Fecha de ingreso: 15/ 09 / 2011
Fecha de historia clínica: 17 /09 / 2011

3. •MOTIVO DE CONSULTA
Control.
Edema.
•EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Paciente de sexo masculino con cuadro clínico que comenzó hace 2 meses
caracterizado por edema palpebral de aparición matutina, progresivo hasta anasarca en
aproximadamente 2 semanas, frío, dejaba fóvea, no disminuía con el reposo, por lo
que fue trasladado al Hospital Guayaquil donde recibió tratamiento (metilprednisolona
3g. I.V), le realizaron una biopsia que no obtuvo resultados.
Permaneció en esta institución por 21 días sin mejoría, fue transferido a la clínica San
Martín presentando fiebre continua, de 400C, oligoanuria, anasarca, dolor abdominal
difuso, hipoalbuminemia grave de 0.4 g/dl, hipertensión arterial y extensa área de
celulitis en la región lumbar izquierda y parte lateral de abdomen izquierdo en relación
con el sitio de punción para biopsia, con salida de líquido seropurulento.
Posteriormente le colocaron un catéter para HD vía vena yugular interna
derecha, recibió antibióticos (meropenem y vancomicina), esteroides y acido
micofenólico, reposición de albúmina.
Actualmente el paciente se encuentra estable, con leve edema en extremidades
inferiores y abdomen, ha mejorado la diuresis, el catéter ha sido retirado.

4. • INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS
Digestivo: No refiere
Circulatorio: No refiere
Respiratorio: No refiere
Nervioso: No refiere
Renal: Edema en extremidades inferiores.
Reproductor: No refiere
Órganos de los sentidos: No refiere

5. •ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Alérgicos: No refiere
Médicos: No refiere
Quirúrgicos: Biopsia renal ( hace 2 meses)
Traumáticos: No refiere
•ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: No refiere
Padre: No refiere
Hermanos: No refiere

6. •HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIAL
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Café: +
Drogas: No refiere
Vivienda: Cemento
N. de habitantes en la vivienda: 6
Habitaciones: 4
Servicios Básicos: agua, luz, alcantarillado.
Animales domésticos: No

7. •EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL
Actitud: Decúbito dorsal activo electivo
Facies: Pálida
Estado nutricional: Distrófico
Marcha y movimiento: Eubásica
Estado de conciencia: Orientado en tiempo y espacio.
Piel y faneras: Edema, estrías nacaradas en abdomen y
extremidades inferiores.
Lo que más llamo la atención:
Edema y estrías nacaradas en extremidades inferiores.

8. INSPECCION REGIONAL
•Cabeza: Cráneo  Normocéfalo.
•Cuello: Sin adenopatías ,ni ingurgitación.
•Tórax: Simétrico, presencia de apósitos por retiro de catéter en región
supraclavicular derecha.
CsPs bien ventilados
•Abdomen: Distendido, con estrías nacaradas.
•Extremidades inferiores: Edema +/ +++
SIGNOS VITALES:
Presión arterial: 140/90 mmHg
Pulso: 100/ minuto
Frec. Respiratoria: 22 x minuto
Temperatura: 37.2 

9. Por los signos y síntomas el aparato afecto es el renal.
•EXAMEN DEL APARATO AFECTO
INSPECCIÓN: Edema en extremidades inferiores, estrías nacaradas en abdomen
y extremidades inferiores
PALPACIÓN: Abdomen blando depresible no doloroso, tumefacto en fosa iliaca
derecha y flanco.
PERCUSIÓN: No se realizó
AUSCULTACIÓN: Ruídos cardiacos rítmicos, de intensidad normal, no soplos, ni
ruidos agregados.
Campos pulmonares ventilados.

11. BIOMETRÍA HEMÁTICA
24/08/2011

12. ELECTROLITOS
24/08/2011

13. QUÍMICA SANGUÍNEA
24/08/2011

14. QUÍMICA SANGUÍNEA
24/08/2011

15. EXAMEN DE ORINA
24/08/2011

16. EXAMEN DE ORINA
24/08/2011

17. ECOGRAFÍA
27/08/2011
 Hígado agrandado textura homogénea, contornos regulares.
 No masas.
 Vesícula distendida mide 5.74 x 2.65.
 No cálculos, no vegetaciones.
 Páncreas no se observa por acumulación de gases.
 Bazo no se observa.
 Riñon derecho mide 13.60 x 5.88
 Riñon izquiwrdo mide 13.22
 Contornos regulares.
 Homogénea.
 No masas, no ectasias.
 A nivel pélvico, vejiga vacía.
 Líquido en los cuadrantes

18. BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
27/08/2011

19. Examen Unidades Valores de referencia
16 / 09/ 2011
BIOMETRIA HEMATICA
LEUCOCITOS *16.46 K/L 4.50 – 10.00
NEUTROFILOS *12.81 K/L 2.20 – 4.80
LINFOCITOS 1.90 K/L 1.10 – 3.20
MONOCITOS *1.50 K/L 0.30 – 0.80
EOSINOFILOS 0.17 K/L 0.00 – 0.00
BASOFILOS 0.07 K/L 0.00 – 0.00
NEUTROFILOS *77.6 40.0 – 65.00

20. Examen Unidades Valores de referencia
LINFOCITOS *11.5 40.5 – 45.5
MONOCITOS 9.0 5.5 – 11.7
EOSINOFILOS 1.0 0.9 – 2.9
BASOFILOS 0.4 0.2 – 1.0
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS *2.41 M/L 4.70 – 6.10
HEMOGLOBINA *6.9 g/dL 14.00 – 16.0
HEMATOCRITO *21.4 42.00 – 52.00

21. Examen Unidades Valores de referencia
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO 88.8 fL 80.0 – 94.0
CONCENTRACIÓN MEDIA 28.6 pg 27.00 – 31.2
HEMOGLOBINA
CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR 32.2 g/dL 32.0 – 36.00
MEDIA HEMOGLOBINA (MCHC)
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. 45.5 fL 11.5 – 15.5
S.D.
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. C. 14.7 11.5 – 15.5
V.
PLAQUETAS 239.000 K/L 130.000 – 400.000
CONTAJE DE PLAQUETAS CONFIRMADO EN
FROTIS PERIFERICO
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.2 fL 7.4 – 10.4

22. QUÍMICA SANGUÍNEA 16/09/ 2011
Examen Unidades Valores de referencia
DESHIDROGENASA LÁCTICA *282 UI/L 90-180
PROTEINAS TOTALES EN SUERO *4.5 g/dl 6.6 – 6.7
ALBUMINA EN SUERO *1.4 g/dl 3.5 – 5.5
GLOBULINA EN SUERO *3.10 g/dl 1.50 – 3.00
LIPASA EN SUERO *3.55 U/L 22.0-51.0
AMILASA EN SUERO *3.41 U.I/L 28-100
CALCIO TOTAL *7.9 mg./dl 8.1-11.8

23. Examen Unidades Valores de referencia
AMINOTRANSFERASAS
AST (TGO) ASPARTATO 25 U/l 10 - 42
AMINOTRANSFERASA
ALT (TGP)AMINO TRANSFERASA 25 U/l 10 – 62
PIRUVICA
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA 104.00 mg/dl 74.00 – 106.00
UREA *53.50 mg/dl 12.60 – 42.60
CREATININA EN SUERO *4.40 mg/dl 0.5 – 1.4
ELECTROLITOS PERFIL
SODIO 131.20 mmol/L 135.00 – 145.00
POTASIO 2.61 mmol/L 3.50 – 4.50
CLORO 100.80 mmol/L 98.00 – 108.00

24. BIOLOGÍA MOLECULAR 16/09/2011
HIV 1- 2 0.387 NEGATIVO
HEPATITIS B - HBsAG 0.27 NEGATIVO
HEPATITIS B ANTI- HBs 2.13 NEGATIVO
HEPATITIS A IgM 0.36 NEGATIVO
HEPATITIS B Core IgM 0.112 NEGATIVO
HEPATITIS B Core IgG 0.21 NEGATIVO

25.  Sol. Salina 0.9% 250 cc.
 Micofenolato 500 mg.
 Anlodipino 5 mg QD P.O
 Ácido fólido fólico 1 tab. Q.D
 Complejo B 1 tab. Q.D
 Furosemida 80 mg. P.O c/12 h
 Omeprazol 40 mg. Q.D P.O
 Plasil: 1 amp. STAT I.V
 Losartan 50 mg. P.O B.I.D
 Atorvastatina 20 mg. 1 tab. Q.D
 Meticorten 20 mg. 1 tab. Q.D P.O
 Dieta hiposódica.