1. Historia Clínica Oncológica
HISTORIA CLINICA
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Fecha de elaboración: 31 de enero de 2010
Hospital General
Nombre: H. M. R.
Edad: 64 años.
Fecha de nacimiento: 22 de julio de 1945
Sexo: Masculino
Lugar de Residencia: Altamira, Tamaulipas.
Lugar de Nacimiento: Cd. Mante, Tamaulipas.
Estado civil: Casado
Grados de estudios: Licenciatura en Arquitectura
Ocupación: Arquitecto
Religión: Católico.
Grupo Sanguíneo: O Rh+
Tipo de interrogatorio: DIRECTO
II.- ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES.
Padre finado por episodio vascular cerebral isquémico.
Madre: viva con antecedentes de Hipertensión Arterial Sistémica, sin más datos.
Hermanos: Sobreviven 5 de 6, uno de ellos finado a los 5 años consecuente a sarampión, los otros 5
aparentemente sanos.
Hijos: 2 aparentemente sanos.
III.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Vivienda de material con todos los servicios básicos de urbanización, cuenta con dos habitaciones con
buena ventilación, en la cual habitan 4 personas. Hay recolección de basura de 2 a 3 veces por
semana. Zoonosis positiva convive con 2 perros y algunas aves. Buena higiene personal, con baño
diario y cambio de ropa interior y exterior en misma frecuencia. Alimentación mala en calidad y
cantidad debido a la falta de apetito del paciente. Inmunizaciones completas para la edad.
Tabaquismo y toxicomanías negados.
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.
Refiere enfermedades propias de la infancia (varicela y rubeola) transfusionales positivos en junio de
2008, no refiere el motivo de la transfusión.
Enfermedades crónico degenerativas: Preguntados y negados.
Traumatismos: fractura de antebrazo izquierdo a los 14 años, sin complicaciones aparentes.
Quirúrgicos: preguntados y negados.
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B

2. Historia Clínica Oncológica
V. PADECIMIENTO ACTUAL.
Inicia el padecimiento actual el 13 de noviembre de 2009 con dolor en el epigastrio en el pospandrio
inmediato de tipo ardoroso acompañado de otros síntomas gastrointestinales como vómito, nausea,
disfagia y perdida de peso por lo cual acude a su Unidad Medica Familiar el día 3 de enero del mismo
año y es diagnosticado como Dispepsia funcional tratado con dieta blanda y procinéticos;
posteriormente, aproximadamente 10 días después empieza a presentar heces de tipo melénica
mareo, diaforesis y debilidad al realizar ejercicios físicos, por lo cual acude a la consulta de urgencia.
El 30 de enero de 2010 en la unidad, se le encuentra consciente, orientado, con palidez de
tegumentos, e hipotensión. El día 31 de enero ingresa a piso y se transfunde una unidad de paquete
globular, el paciente se encuentra asintomático sin evacuaciones melénicas, ese mismo día se le
realiza una Panendoscopia y se hace diagnostico de úlcera gástrica por lo cual se le hace toma de
biopsia
VI. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
APARATO RESPIRATORIO:
No valorado.
APARATO DIGESTIVO: Los datos son mencionados en el padecimiento actual.
APARATO CARDIOVASCULAR:
No valorado.
APARATO UROGENITAL:
No valorado.
APARATO MUSCULO ESQUELETICO:
Mencionados en antecedentes personales patológicos.
SISTEMA ENDOCRINO:
No valorado.
SISTEMA NERVIOSO:
No valorado.
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B

3. Historia Clínica Oncológica
VII. EXPLORACIÓN FISICA.
SIGNOS VITALES 30/01/10
T.A: 110/70 mmHg
Temperatura: 36.5º C
F.R: 20x’
F.C: 85 x’
VIII. INSPECCIÓN GENERAL.
Paciente masculino de edad similar a la cronológica, integro anatómicamente, consciente,
cooperador, tranquilo, orientado en persona, espacio y tiempo, con palidez de piel y tegumentos, con
regular estado de hidratación, sin manchas ni lesiones aparentes, sin movimientos anormales, marcha
no valorada, postura libremente escogida y sin facies característica.
IX. EXPLORACIÓN POR REGIONES.
Cráneo: Normocéfalo, sin exostosis ni endostosis, simétrico, sin manchas ni lesiones aparentes.
Cuello: Corto, cilíndrico sin reflujo yugular, sin adenomegalias palpables y sin crecimiento tiroideo.
Tórax: Simétrico con buenos movimientos de amplexión y amplexación.
Abdomen: Globoso a expensas de panículo adiposo, blando depresible no doloroso, con
hepatomegalia , peristalsis presente.
Extremidades: Integras anatómicamente. Sin edema.
Sistema Nervioso: Integro con funciones mentales superiores conservados, sin afectación de pares
craneales, sin datos de déficit neuronal.
X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
ULCERA GASTRICA
Adenocarcinoma Gástrico
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B

4. Historia Clínica Oncológica
XII. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE
BIOMETRIA
30/enero/2010
Fórmula Roja
Eritrocitos 2.720 x 106 /mm3 4.700- 6.000 x 106 /mm3
Hemoglobina 8.7 g/dl 13.0 -17.0 g/dl
Hematocrito 23.8% 39.0 -51.0%
Volumen Globular 87.5 fl 83.0 – 100.0 fl
Medio
Concentración Media 32.0 pg 28.0- 32.0 pg
de Hemoglobina
Concentración media
de Hemoglobina 36.6 g/dl 32.0- 34.5 g/dl
Corpuscular
Índice de Distribución 13.6% 11.5 – 15.0%
de Eritrocitos (RDW)
Plaquetas 261.0 x 103 µl 150.0 – 400.0 x 103 µl
Volumen Plaquetario 9.5 fl 7.4 – 11.0fl
Medio (VPM)
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B

5. Historia Clínica Oncológica
Formula blanca 30/enero/2010
Leucocitos totales 13.7 x 103 µl 4.5 – 11.0 x 103 µl
Neutrofilos segmentados 67% 50 -62%
Neutrofilos en banda 0% 0-3%
Eosinofilos 1% 0-3%
Basofilos 0% 0-1%
Linfocitos 27% 25-40%
Linfocitos atípicos 0
Blastos 0.0% 0.0-0.0%
Neutrofilos segmentados 9.2 x 103 µl 1.8 – 7.7 x 103 µl
absolutos
Neutrofilos en banda absolutos 0.0 x 103 µl 0.0-0.7 x 103 µl
Eosinofilos absolutos 0.14 x 103 µl 0.00 -0.45 x 103 µl
Basofilos absolutos 0.0 x 103 µl 0.0-0.1 x 103 µl
Monocitos absolutos 0.68 x 103 µl 0.00-0.80 x 103 µl
Linfocitos absolutos 3.70 x 103 µl 1.00 – 4.80 x 103 µl
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B

6. Historia Clínica Oncológica
QUIMICA SANGUINEA 30/enero/2010
Prueba Resultado Unidades Rango normal Rango normal alto
bajo
Glucosa 119 mg/dl 64 110
B.U.N. 18 mg/dl 5 26
Urea 38.5 mg/dl 15.0 50.0
Creatinina 0.9 mg/dl 0.5 1.5
B.U.N./Creatinina 20 8 27
AST 36 U/l 0 40
ALT 54 U/l 0 55
Fosfatasa Alcalina 90 U/l 35 180
Proteínas totales 7.5 g/dl 6.0 8.0
Albúmina 4.3 g/dl 3.5 5.5
Relación A/G 1.3 g/dl 1.1 2.5 PRUEBAS
Globulina 3.2 g/dl 1.5 4.5 DE
FUNCIÓN
Bilirrubina directa 0.16 mg/dl 0.00 0.30 HÉPATICA
Bilirrubina total 0.45 mg/dl 0.10 1.40
Bilirrubina indirecta 0.29 mg/dl 0.00 0.75
30/enero/2010
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B

7. Historia Clínica Oncológica
ELECTROLITOS SERICOS 30/enero/2010
Na+ 138.8 mmol/L
K+ 3.96 mmol/L
Cl- 107.4 mmol/L
TIEMPOS DE COAGULACIÓN 30/enero/2010
T.P 11 segundos
T.P.T 32 segundos
PLACA SIMPLE DE TORAX
Proyección AP de regular técnica, sin lesiones aparentes de tejidos blandos ni óseos, con columna de
aire central, parénquima pulmonar con aumento del trama bronco vascular sin focos infecciosos,
silueta cardíaca con índice cardiotorácico normal, botón aórtico prominente.
ENDOSCOPIA 31/enero/2010
Se refiere presencia de un carcinoma gástrico infiltrativo extendido a la curvatura menor y
cara posterior del fundus. Se tomaron muestras para su estudio anatomopatológico que
confirmó la existencia de adenocarcinoma
Rodríguez Huerta Nancy Edith 8° B