El paciente es un hombre mexicano de 78 años que ingresó al hospital con ictericia, dolor abdominal y pérdida de peso. Presenta elevaciones en las pruebas de función hepática que sugieren hepatitis o cirrosis hepática. Fue admitido para más pruebas y tratamiento.

2. Nombre: V.T.A
Edad: 78 años
Sexo: Masculino.
Nacionalidad: Mexicano
Lugar de Origen: Durango Dgo.
Lugar de Residencia: Durango Dgo.
Domicilio: Calle las Adelitas # 413 colonia Emiliano
Zapata.
Religión: Católica
Hospital: Hospital General Regional Zona 1 IMSS
Piso: Cirugía
Cama: 306
Fecha de Ingreso:09/ 10/2012
Interrogatorio: Directo
Estado civil: Casado

3. Huérfano.
Criado con sus tíos.
1 tía y 3 tíos todos finados de causas desconocidas.
2 hijas y 1 hijo en ABES.
Niega DM, HTA.

4. Niega enfermedades infecciosas de la
infancia, tuberculosis, neumonías, parasitosis, enfermeda
des Venéreas, salmonelosis.
Niega intervenciones quirúrgicas, alergia a
medicamentos, transfusiones.
Traumatismos: Volcadura por trabajo hace 39 años, sólo
presentando escoriaciones.

5. Hábitos personales.
Baño: 4 veces por semana
Defecación: 1-2 veces por día
Lavado de dientes: 3 veces al día (actualmente usa placa
dental).
Vivienda:
La casa consta de 2 cuartos con 1 baño y cocina
separados, techo de loza, paredes de ladrillo enjarrado
con yeso, vitropiso. Cuenta con todos los servicios
públicos (agua, luz, red de drenaje). Habitan 2
personas, zoonosis negativa.

6. Tabaquismo: +, desde los 13 años, 12 cigarrillos por
día, lo dejó hace 1 año.
Alcoholismo: +, empezó a los 17 años, disminuyó su
consumo desde hace 1 año pero refiere beber de forma
ocasional en fiestas.
Toxicomanías: --
Alimentación: Ingiere tres comidas al día, con una dieta
variada
(cárnicos, pescado, frutas, verduras, cereales, azucares)
en buena cantidad. Rica en frijol, arroz y carne blanca.
Deportes: No realiza actividad física.
Sin escolaridad.

7. Inmunizaciones: Refiere la aplicación de la vacuna
hepatitis B, triple viral, sarampión, BCG, influenza
estacional.
Control de vacunación en la clínica 44. Tiene cita cada
mes.
Hipersensibilidad / alergias: -
Trabajo: Jubilado desde hace 10 años, trabajaba en el
aserradero como cargador de madera.

8. Paciente del sexo masculino de 78 años de edad que
ingresa al servicio de urgencias por dolor tipo terebrante
en epigastrio que se irradia a espalda y ambos hombros.
Presencia de ictericia en conjuntivas, piel y mucosas.
Pérdida de peso de 7 Kg en los últimos 2 meses.
El día 4 de Septiembre del 2012 fue a consulta por dolor
en epigastrio y se le administró gel de aluminio y
ranitidina por sospecha de gastritis.
El día 12 de Septiembre del 2012 vuelve a la consulta por
el mismo dolor y se le administra gel de aluminio y
ranitidina por diagnostico presuntivo de colitis.

9. El día 18 de Septiembre del 2012 acude a la Cruz Azul y se
le administra butilhiosina, se le realiza un ultrasonido
pero no se encuentran anormalidades.
El 20 de Septiembre inicia con ictericia.
El día 5 de Octubre del 2012 acude con el médico familiar
en la clínica 44 y se le realizan un ultrasonido y exámenes
de laboratorio por presunto diagnóstico de colitis.
El 9 de octubre del 2012 se le realiza un
electrocardiograma y ese mismo día es internado en
urgencias porque persiste el dolor.

10. Aparato digestivo: refiere boca
seca, disfagia, nauseas persistentes, dolor de tipo
lacerante en epigastrio e hipogastrio, pujo y
tenesmo, diarrea color negra.
Aparato cardiovascular: niega
disnea, cianosis, hipertensión, edema, sin
palpitaciones, síncope ni cefalea.
Aparato respiratorio: refiere presencia de tos escasa
con expectoración amarillenta; niega disnea, dolor
torácico, hemoptisis, cianosis, vómica, y alteración de
voz

11. Aparato urinario: refiere coluria, niega alteraciones
de la micción, dolor, alteraciones en la cantidad de
orina, disminución del calibre del chorro.
Aparato genital: sin datos patológicos.
Aparato hematológico: refiere
astenia, adinamia, niega hemorragias.
Sistema endócrino: refiere piel xerótica con presencia
de ictericia desde el 20 de Septiembre.
Sistema nervioso: refiere marcha antiálgica por dolor
constante, sensibilidad en tegumentos normal, niega
convulsiones, cefalea, confusión, parálisis y vértigo.

12. Sistema sensorial: conjuntivas ictéricas ++++
, hipoacusia por edad desde hace 3 años, buena
olfacción. Niega pérdida de la visión.
Síntomas generales: refiere astenia +++, adinamia
+++, anorexia +++, fiebre - y pérdida de peso.

13. Colitis y gastritis.
Tratamientos empleados anteriormente:
Ketorolaco IV 30 mg/8 h
Butilhiosina AMP IV 20 mg/8 h
Omeprazol AMP IV 40 mg/24 h
Ceftriaxona IV 1/g

14. FC: 69 l/min
TA: 120/70 mmHg
FR: 20 r/min
Temperatura: 36.0 °
Peso actual: 75.300 kg
Peso anterior: 82 kg
Peso ideal: 80 kg.
Estatura: 1.82 m

15. Paciente masculino, íntegro, de edad aparente
que concuerda con la
cronológica, consciente, tranquilo, sin facies
característica de dolor, con capacidad para
deambular, tez morena con ictericia
++++, posición libremente escogida, orientado en
tiempo, espacio y lugar, marcha antiálgica y
cooperador.

16. Cabeza: cráneo normocéfalo, alopecia en la región
frontal y coronal, sin dientes, utiliza placa dental
completa.
Tegumentos de cabeza y cara con presencia de
ictericia++++ y conjuntivas con ictericia ++++.
Cuello: sin presencia de ganglios palpables, deglución
sin dificultad, cartílago tiroides palpable y con
movimiento.
Tórax: tórax normolíneo, ventilación normal, ruidos
cardiacos normales, movimientos respiratorios
normales.

17. Abdomen: abdomen blando sin resistencia
muscular, dolor a la palpación en hipocondrio
derecho, e izquierdo al soltar presión. Crecimiento
hepático de 4 dedos bajo el reborde costal derecho.
Con presencia de ictericia en piel. Ruidos peristálticos
11-12. Signo de Murphy negativo.
Miembros:
Miembros superiores: íntegros sin edema, con
hiperqueratosis, piel xerótica, con presencia de
ictericia. Callosidades en codos y equimosis en
antebrazo.
Miembros inferiores: íntegros, sin aspecto de
edema, piel xerótica y presencia de ictericia, sin
deformaciones.
Genitales: no explorados.

19. Biometría Hemática:
Biometria Resultado U.M. Valores de
Referencia
Leucocitos 9.13 μl 4.00 – 11.00
Eritrocitos 4.42 μl 4.00 – 6.20
Hemoglobina 13.7 g/dL 11.0 – 18.0
Hematocrito 40.2 % 35.0 – 55.0
VCM 91.0 μm3 80.0 – 100.0
HCM 31.0 pg 26.0 – 34.0
CCMH 34.1 g/dl 31.0 – 35.0
RDW-CV 14.9 % 11.0 – 16.0
Plaquetas 341 mm3 150 – 400
VPM 9.5 μm3 6.0 – 10.0
RDW-SD 49.7 fL 37.0 – 54.0

20. Biometria Resultado U.M. Valores de
Referencia
Linfocitos % 15.3 % 25.0 - 50.0
Monocitos % 8.1 % 2.0 – 10.0
Neutrófilos % 74.8 % 50.0 – 80-0
Eosinófilos % 1.5 % 0.0 – 5.0
Basófilos % 0.3 % 0.0 – 2.0
Linfocitos # 1.40 mm3 1.0 – 5.0
Monocitos # 0.74 mm3 0.10 – 1.0
Neutrófilos # 6.82 mm3 2.00 – 8.00
Eosinófilos # 0.14 mm3 0.00 – 0.40
Basófilos # 0.03 mm3 2.00 – 8.00
TP 19.2 seg 11.2 – 15.2
TTP 28.8 seg 26.0 – 40.0
Fibrinógeno 664 mg/dl 161.0 465.0

21. Química Sanguínea:
Examen Resultado U.M Valores de
Referencia
Glucosa 99.0 mg/dL 74.0 – 106.0
Urea 28.4 mg/dL 19.0 – 43.0
Nitrógeno Ureico 13.3 mg/dL 7.0 – 20.0
Creatinina 0.8 mg/dL 0.6 – 1.2
Bilirrubina Total 8.60 mg/dL 0.20 – 1.30
Bilirrubina 5.00 mg/dL 0.00 – 1.10
Conjugada
Bilirrubina No 1.50 mg/dL 0.00 – 1.10
Conjugada
Proteínas Totales 7.33 g/dL 6.3 – 8.2
Globulinas 3.3 g/dL 2.0 – 3.5
Relación A/G 1.2 1.0 – 2.0
Albúmina 4.0 g/dL 3.5 – 5.0

22. Examen Resultado U.M Valores de
Referencia
ALT 418 UI/L 21 – 72
AST 185 UI/L 17 – 59
FA 893 UI/L 38 – 126
DHL 934 UI/L 313 - 618

23. Examen general de Orina:
Examen Resultado U.M. Valores de
referencia
Densidad 1.020
pH 5 4-7
Proteinas 25 mg/dL
Glucosa NORM mg/dL
Cetonas NEG mg/dL
Bilirrubina 6 mg/dL
Urobilinogeno 8 mg/dL
Nitritos POS mg/dL
Leucocitos 25 μl
Hemoglobina 10 μl
Observaciones: Escasa mucina
Sedimento: Leucocitos (3-5 x C) Eritrocitos (0-1 x C)
Celulas Epiteliales (Moderadas)

24. Examen Resultados U.M Valores de
referencia
Amilasa 56 UI/L 30-110
Lipasa 160 UI/L 23-300