Este documento contiene la historia clínica de Carlos Eduardo Rubio, un hombre de 39 años de Guacara, Venezuela. Presenta dolor en la parte superior anterior de la arcada superior desde hace un año, que se irradia hacia atrás y se alivia con analgésicos. Su plan de tratamiento es la extracción simple del diente superior derecho 38 debido a una caries avanzada y necrosis pulpar, y recibirá ibuprofeno después de la cirugía.

1. LUDDYM GUILARTE

2.  Nombre del paciente: Carlos Eduardo Rubio
 Sexo: Masculino
 Edad: 39 años
 Lugar de nacimiento: Guacara - edo. Carabobo
 Ocupación: Obrero

3. HISTORIA MEDICA
NINGUN ASPECTO IMPORTAMTE
(No padece de enfermedades)

4.  Se muerde las uñas (nervios)
 historia bucal:
 Ha presentado mal olor de boca (en ocasiones)
 Le sangran las encías al frecuentemente al cepillarce
 No ha presentado reacción al anestésico local

5.  Morena
 Contextura delgada
 Estatura 172
 Pesa 68
Cabeza / cara:
Dolicocefalico – Dolicofacial
Ganglios linfáticos: No palpables

6. Historia de cirugía bucal
Motivo de consulta:
“ Me quiero sacar unos dientes para ponerme prótesis ”.
Enfermedad actual
Paciente masculino de 39 años de edad natural y procedente de Guacara,
acude a consulta por presentar hace 1 año dolor antero superior pulsátil,
irradiándose hacia la zona posterior de la arcada superior, atenuándose con
analgésico.
Antecedentes personales
No refiere.
Antecedentes familiares
Abuela materna murió de cáncer.
Madre y padre vivos (aparentemente sanos).

7. 1. Caries avanzada U.D 38
2. Necrosis pulpar
3. Resto radicular
Plan de tratamiento
Exodoncia simple U.D 38
Medicación post – quirúrgica
Ibuprofeno 400 mg / tableta
Cada 6 horas por 3 días.