Este documento describe la ruptura de pared ventricular y la ruptura del tabique ventricular posterior a un infarto agudo de miocardio. La ruptura del tabique ventricular ocurre en 1-3% de los casos sin terapia de reperfusión y en 0.17% de los casos tratados con angioplastia primaria. El manejo quirúrgico es necesario para prevenir la alta mortalidad asociada, aunque existe el riesgo de complicaciones y mortalidad operatoria significativa. El pronóstico a largo plazo luego de la reparación quirúrgica es de

1. -CIV Postinfarto
-Ruptura Pared Ventricular
DR LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R3CCT
M O N T E R R E Y , N L , M E X I C O
S E P T I E M B R E 2 0 1 5

2. CIV POST INFARTO

3. HISTORIA
LATHAM: Primera descripción en Autopsia 1845
COOLEY: 1956, Primera reparación exitosa, luego
cuadro de 9 semanas de evolución
HELMBECKER, ALLEN, WOODWARK, IBEN: 1960s,
Cirugía en Fase aguda.
Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

4. CIVpIAM: Epidemiología
Incidencia
-1-3% sin Terapia de Reperfusión
-0.2-0.34% post Fibrinolisis.
-0.17% post PCI primaria
-3.9% en Pts en Choque Cardiogénico.
-H:M 3:2
Presentación Bimodal: 1as 24 hrs y 3-5 días.
Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart
Journal (2014) 35: 2060-2068.

5. CIVpIAM
Patología:
1. Degeneración Hialina
2. Fragmentación
3. Digestión Enzimática
4. Formación de Fisura
5. Ruptura Septal

6. CVI p IAM: Patología
Dos Tipos:
1. Simples: Trayecto lineal, defecto en el mismo
nivel en ambos Ventrículos. Más común en IAM
anteriores.
2. Complejos: Trayectos tortuosos, defecto en
ventrículos en diferentes niveles. 5-10% con
defectos Múltiples. Zona hemorrágica que puede
disecar tejido septal a sitios remotos a zona
afectada primaria. Más común en IAM Inferiores
Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

7. CVI p IAM: Patología
Clasificación Backer y Mantgem (1975):
Tipo I: Ruptura abrupta, desgarro en hendidura, asociado con IAM <24 hrs
Tipo II: Erosión del Miocardio afectado, presentacion subaguda (3-5 días)
Tipo III: Ruptura + Aneurisma, adelgazamiento significativo del septum y
ruptura subsecuente, infartos mas antiguos.
Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart
Journal (2014) 35: 2060-2068.

8. CVI p IAM: Patología
Dos Tipos:
1. Simples: Trayecto lineal, defecto en el mismo
nivel en ambos Ventrículos. Más común en IAM
anteriores.
2. Complejos: Trayectos tortuosos, defecto en
ventrículos en diferentes niveles. 5-10% con
defectos Múltiples. Zona hemorrágica que puede
disecar tejido septal a sitios remotos a zona
afectada primaria. Más común en IAM Inferiores
Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

9. CIVpIAM: Clínica
-Dolor Precordial
-Disnea
-Hipotensión
-SOPLO HOLOSISTOLICO
Thrill
-S3
-S2 promminente
-ICC
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Journal (2014) 35: 2060-2068.

10. DIAGNOSTICO
-ECG: sin datos específicos.
-Usualmente por ECOTT. Modalidad Doppler
color.
-Catéter Swan ganz: Shunt Izq-derecha,
Presion cuña pulmonar con onda V gigante.
-Definir anatomía coronaria en preparación a
procedimiento quirúrgico.

11. Localización
IAM anterior: APICAL
IAM inferior: Septum BASAL, peor pronóstico.

12. PRONOSTICO
Sin Manejo, la Mortalidad a 30 días es de 94%. Con cx de 25-40%.
Indica
Mortalidad
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13. REPORTES DE LITERATURA
IMPORTANTES

14. GUSTO-I

15. GUSTO-I
Compara características de pacientes, hallazgos angiográficos, Mortalidad a 30 d y 1 año.
-Manejados con trombólisis.

16. GUSTO - I
Resultados :
-Tiempo promedio al Dx 1 Día
-Mortalidad 30d 74%
-Mortalidad 1 año 78%
Conclusiones:
-Trombólisis reduce riesgo de CIV
-Mortalidad
-CIV se presentan en etapas más tempranas con uso de trombolisis.

17. -Estrategia de reperfusión mediante PCI
-52/5745 pacientes desarrollaron CIV (0.17%)
-Sobrevida a 90d = 20%
Conclusión:
Menor CIV en comparación a trombólisis.

18. CIV p IAM: MANEJO
- PERCUTANEO
-QUIRURGICO

19. Manejo percutáneo
INDICACIONES:
-RIESGO MUY ALTO (???) para reparación quirúrgica.
-CIV residual luego de reparación quirúrgica
-DEFECTOS MENORES A 15 mm Y SIMPLES.
DISPOSITIVOS:
-AMPLATZER
-CARDIO-SEAL
-CLAMSHELL

20. MANEJO QUIRURGICO
-DOGMA ANTIGUO : manejo Quirúrgico debe retrasarse por lo menos un mes:
◦ -CONDICIONANDO UN SESGO DE SELECCIÓN: sólo se operaban pacientes con defectos pequeños; el
resto moría durante la espera.
-SHOCK registry: 55 PACIENTES: 24 Manejo Médico, 31 manejo Quirúrgico.
sobrevida de 28.6% vs 4.2% en favor de manejo QUIRURGICO.
-ACTUALMENTE: CIRUGIA es mandatoria, ESPERAR SOLO si el paciente permanece estable.
-Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.
-Menon, V; Outcome and profile of ventricular septal rupture with cardiogenic schock after myocardial infarction: A report from the SHOCK trial registry. JACC 2000 (3 Suppl A): 1110-1116

21. MANEJO QUIRURGICO
4 GRUPOS DE PACIENTES:
1. ESTABLE: Esperar, Cirugía antes del alta hospitalaria
2. RELATIVA ESTABILIDAD: Cirugía en las primeras 12-24 hrs.
3. CHOQUE CARDIOGENICO: cirugía inmediata
4. FALLA ORGANICA MULTIPLE Y/O SEPSIS: BIAC, manejo de acuerdo a caso.
Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

22. MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
Jones, B; Kapadia, S. et.al. Ventricular septal ruptura complicating acute myocardial infarction: A contemprorary Review. European Heart
Journal (2014) 35: 2060-2068.

23. TECNICAS QUIRURGICAS: DAGUETT

24. TECNICAS QUIRURGICAS: DAVID
exclusión zona infartada

25. PRONOSTICO EN EL LARGO PLAZO
SOBREVIDA A 5 AÑOS
LUEGO DE REPARCION
QUIRIURGICA :
50-60%

26. Reporte de Base de Datos STS
-2876 pacientes entre 1999-2010
Mortalidad Operatoria Global 42.9% (la más alta de CUALQUIER cirugía cardiaca).
Mortalidad según indicación:
-Electiva  13.2%
-Emergente  56%
-Salvamiento  80.5%

27. RUPTURA DE PARED VENTRICULAR

28. Epidemiología
-Estudios en Necropsias: 14-26% de pacientes con IAM
-Cuando de consideran todos los IAM :
Registro Nacional de IAM (EUA, 1996) EN 350,755 PACIENTES:
-Incidencia menor a 1%
-Ruptura de pared libre: responsable de 7.3% de todas las muertes por IAM.
-Se presenta más temprana luego de Terapia Fibrinolítica.
Becker, RC, Gore JM, Lambrew c, et.al. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial
Infarction. J Am Coll Cardiol. 1996; 27 : 1321.

29. Factores de Riesgo:
Terapia Fibrinolítica ACELERA la presentación, pero NO el riesgo: estudio TIMI 9 en 3759
pacientes.
-PCI: disminuye riesgo. Factor protector con OR 0.46.
Reporte MILIS (Multicentes Investigation of Limitation of Infarct Size riesgo 9.2 x en IAM:
◦ -Sin antecedente de Angor
◦ -Elevación ST o infarto Q en el ECG inicial.
◦ - CK-MB pico >150 UI.
Pohjola-Sintonen S, Muller JE, Stone PH, et al. Ventricular septal and free wall rupture complicating acute myocardial infarction: experience in the
Multicenter Investigation of Limitation of Infarct Size. Am Heart J 1989; 117:809.
Becker RC, Gore JM, Lambrew C, et al. A composite view of cardiac rupture in the United States National Registry of Myocardial Infarction. J Am Coll
Cardiol 1996; 27:1321.

30. Patología: Tiempo de evolucion
Clasificación Backer y Mantgem (1975):
Tipo I: Ruptura abrupta, desgarro en hendidura, asociado con IAM <24 hrs
Tipo II: Erosión del Miocardio afectado, presentacion subaguda (3-5 días)
Tipo III: Ruptura + Aneurisma, adelgazamiento significativo del septum y
ruptura subsecuente, infartos mas antiguos.

31. Patología: Morfología

32. Formas de presentación
-Aguda: Muerte súbita en IAM No detectado.
-Ruptura Subaguda / Incompleta: Trombos organizados sellan defecto.
◦ -Dolor precordial persistente.
◦ -Nausea
◦ ECG: datos de pericarditis persistente.
◦ Evidencia Ecocardiográfica en 85% de los casos.
◦ -Formas Crónicas: Pseudoaneurisma de VI.

33. Manejo:
Encaminado a estabilización y protocolo de manejo
quirúrgico.

34. Cirugía: Opciones
1. Infartectomía + Parche
2. Adhesivo Bilógico + Parche Superficial.
Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

35. Resultados
- Lopez-Sendon: en serie de 33 pacientes: 76% sobreviven a cirugía
Seguimiento a 30 meses= sobrevida 48.5%.
-Canovas et.al: 17 pacientes, mortalidad a 30 días 23.5% (4/17).
Escasa información en el largo plazo
Yuh, D; Vricela, L, et.al. Johns Hopkins Textbook of Cardiothoracic Surgery. 2nd Ed. Mc Graw Hill, 2014.

36. GRACIAS POR SU ATENCION