Valoracion Ecocardiografica en Insuficiencia Cardiaca
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Valoracion Ecocardiografica en Insuficiencia Cardiaca
- 1. Valoracion Ecocardiografica en Insuficiencia Cardiaca Dr Leonardo M De Trinidad Prado Cardiòlogo Instituto Nacional de Cardiologia “Ignacio Chavez “ Clinica Plaza España XII Congreso Nacional de Cardiologia XXII Jornada SOLACI ( Sociedad Latinoamericana de Cardiologia Intervencionista ) VII Jornada de Cardiologia Pediatrica
- 2. A Sin Cardiopatia Estructural ni síntomas de Insuficiencia Cardiaca (factores de riesgo cardiovascular ) B Disfuncion Sistolica del VI Asintomática : Alteraciones estructurales C Cardiopatia Estructural y síntomas de Insuficiencia Cardiaca D Sintomas de Insuficiencia Cardiaca Refractarios a tratamiento medico optimo European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 Diagnostico de Insuficiencia Cardiaca (Evolutivo ) European Heart Journal,2012 33,1787-1847(J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.)
- 3. Diagnostico Ecocardiografico Desde el punto de vista Diagnostico, el Ecocardiograma debe responder tres preguntas fundamentales : A ) ¿ La Fraccion de Eyeccion esta preservada o disminuida ? B ) ¿ La estructura del Ventriculo Izquierdo es Normal o esta Alterada ? C ) ¿ Existe alguna otra Anomalia Estructrual ( Aparato Valvular , Pericardica, Coronaria o del Ventriculo Derecho, que se relacionen con la presentación clínica ? J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133 (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.)
- 4. New Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6 European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847 Diagnostico de Insuficiencia Cardiaca segun Fraccion de Eyeccion IC con FE reducida : Requiere que se cumplan tres condiciones 1. Sintomas típicos de Insuficiencia Cardiaca 2. Signos típicos de Insuficiencia Cardiaca Fraccion de Eyeccion Baja ( < 50%) con Ventriculo Izquierdo dilatado IC con FE Conservada : Requiere que se cumplan cuatro condiciones 1. Sintomas típicos de Insuficiencia Cardiaca 2. Signos típicos de Insuficiencia Cardiaca Fraccion de Eyeccion normal ( > 50%) y Ventriculo Izquierdo no dilatado IC con FE 40- 49% :disfunción sistólica leve, pero con características de disfunción diastólica European Heart Journal,2012 33,1787-1847
- 5. Causas de Insuficiencia Cardiaca con FE Conservada J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133 Enfermedad Coronaria Miocardiopatia Restrictiva Amiloidosis Estenosis Aortica Hipertension Arterial Miocardiopatia Hipertrofica Estehosis Mitral Pericarditis Constrictiva
- 6. Hipertrofia del Ventriculo izquierdo Hipertension Art Pulmonar Auricula Izquierda Dilatada Insuficiencia Cardiaca con FE conservada Indice del volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2 índice de masa del VI Hombres ≥ 115 g/m2 Mujeres ≥ 95 g/m2 Sin dilatación del VI FE > 50% Hipertrofia Concentrica o Paredes Normales Fraccion de Eyeccion > 50% European Heart Journal,2012 33,1787-1847J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133
- 7. Valoracion de la Funcion Diastolica del VI Doppler del Flujo Transmitral Funcion Diastolica alterada : E/e` ≥ 13 Velocidad tisular diastólica temprana (e') media de la pared septal y lateral < 9 cm/s Doppler Tisular del Anillo Mitral Valora la Presion Telediastolica del VI e ` a ` European Heart Journal,2012 33,1787-1847 J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133
- 8. (Circulation. 2008;117:2591-2598. Independent Prognostic Importance of a Restrictive Left Ventricular Filling Pattern After Myocardial Infarction Patron de llenado Restrictivo después de IAM -Pronostico • El Patron de llenado restrictive fue asociado con mas alta mortalidad total • (HR 2.67 ; 95% CI, 2.23 to 3.20; P<0.001) • La prevalencia : • FE < 39 % ( 36% ) • (FE > 53 % ( 8% ) P<0.0001). • El Patron de llenado restrictive permanecio significativo en cada quartile de FE del VI
- 9. E/ e` E/ e` 9- 14 E/e` > 12E/e`< 8 Pres AI normal Pres AI normal Pres AI Pres AI Volumen AI < 34 ml/m2 PSAP < 30mmhg Volumen AI > 34 ml/m2 PSAP > 35 mmhg European Heart Journal,2012 33,1787-1847 (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.)
- 10. Dilatacion del Ventriculo Izquierdo Auricula Izquierda dilatada Congestion Sistemica Insuficiencia Cardiaca con FE Reducida European Heart Journal,2012 33,1787-1847 (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) Gasto Cardiaco GC: VTI x Area x FC Normal:4 – 8 lit/min FE < 40% Metodo de Simpson Hipertension Arterial Pulmonar
- 11. Distribucion Segmentaria del Corazon e Irrigacion Coronaria (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133 Cada segmento se valora : 1) Normal 2) Hipocinesia 3) Acinesia 4) Discinesia 5) Aneurisma del Ventriculo
- 12. Vena Contracta IM leve : VC <3 mm IM severa : VC ≥ 7 mm (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) Vena Contracta IAo leve : VC <3 mm IAo severa : VC >6 mm Valorar Alteraciones Valvulares Valvula Mitral Valvula Aortica VALVULA AORTICA VALVULA MITRAL
- 13. Funcion Diastolica del VI con FE Reducida Presion Sistolica de Arteria Pulmonar E/A 1-2 se valoran Doppler tisular y PSAP e` a` Pres AI normal Pres AIPres AI dudoso (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) Doppler de Venas Pulmonares Anillo Mitral PTDvi Doppler Tisular
- 14. E / e` > 15 PSAP > 35 mmhg E / e` < 8 PSAP > 30 mmhg E/A Mitral E/A >1 - < 2E/A < 1 E/A > 2 Presion de AI normal Presion de AI normal Presion de AI aumentada Presion de AI aumentada (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133
- 15. Hipertrofia del VD > 0.5cm VD dilatado : Diám Basal > 42 mm Diam medio > 35 mm Diam longit >86 mm Auricula derecha dilatada Diám Basal > 44 mm Diam longit >53 mm Evaluacion de la Función Ventricular Derecha y Presion Arterial Pulmonar (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133
- 16. Valoracion de la Presion Arterial Pulmonar Presión de la AD. La presión de la AD es frecuentemente estimada según el diámetro de la VCI y la presencia de colapso inspiratorio Valor normal PSAP 18 – 25 mmhg Valor normal PDAP 6- 10 mmhg PAMP 12-16 mmhg Presion Media AP Presion Diastolica AP (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.) J Am Soc Echocardiogr 2009;22:107-133 Hipertension Arterial Pulmonar Sistolica > 35 mmhg Diastolica > 15 mmhg Media > 25 mmhg
- 17. Funcion Sistolica del VD El Cambio Fraccional de Área Bidimensional con un valor normal > 35%. TAPSE : es un método para medir la distancia de la excursión sistólica del segmento anular del VD a lo largo de su plano longitudinal. Mayor sea el descenso de la base en sístole, la función sistólica del VD es mejor. Normal > 17 mm Disfuncion Sistolica del VD <16 mm Los valores normales son de 15 cm/s . Se mide a nivel del anillo y los segmentos basales de la pared libre del VD Disfuncion Sistolica del VD < 10cm/s s s (J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.)
- 18. CFAVD : Cambio de Area Fraccional del VD
- 19. Pacientes que nunca ha mostrado los síntomas o signos típicos de IC y tiene la FEVI reducida . Se caracteriza por ser asintomático, pero presenta alteraciones en la estructura y en la función cardíaca. 1.- ¿Qué proporción de sujetos con DSVIA van a progresar a IC? 2.-¿Cuál es el tiempo necesario para tal progresión?, 3.-¿ Qué factores acompañan la transición desde la fase preclínica hasta la aparición de la enfermedad clínicamente evidente? Causas de DSVI Asintomatica : a) Miocardiopatía dilatada idiopática b) Miocardiopatía Diabética c) Secundaria a Marcapasos endocavitario d) Hipertiroidismo e) Enfermedad de Chagas f) Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin IC Factores de Riesgo para Insuficiencia Cardiaca : Edad, Sexo masculino, HTA, Hipertrofia Ventricular Izquierda en el ECG, Infarto de Miocardio, Diabetes Mellitus , Enfermedad Valvular Cardíaca y Obesidad Disfuncion Sistolica del VI Asintomatica(DSVIA) European Heart Journal,2012 33,1787-1847New Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6
- 20. Recientemente, Lee R. Goldberg y Mariell Jessup : Estudio sobre el estado B de la IC, y estimaron que el número de pacientes con DSVIA que corresponden al estadio B es 4 veces mayor que el número de pacientes sumados de los estados C y D. Framinghan Heart Study: Historia Natural de la DSVIA en la Comunidad. Participantes 4257 (56% mujeres) a quienes se les efectuó un ecocardio grama de rutina. a) Función Sistólica normal (FE > 50%) b) Disfunción sistólica leve (FE 40% al 50%) c) Disfunción sistólica moderada a severa (FE < 40%). Durante los 12 años de seguimiento : Desarrollaron Insuficiencia Cardiaca DSVIA: 26% y sin DSVA : 3.4% La DSVIA de grado leve presentan también un mal pronóstico, con una tasa de IC y muerte 2 a 4 veces mayor que la de individuos con FSVI normal Disfuncion Sistolica del VI Asintomatica(DSVIA) European Heart Journal,2012 33,1787-1847New Engl J Med. 1971 Dec 23;285(26):1441-6
- 21. Deformacion Longitudinal : Basal 2 cm y Contraida 1.6 cm equivalente -20% (normal ) Si hay Alargamiento de la fibra (Izquierda) 2.2cm equivalente +10% (anormal ) Deformacion Radial : Se calcula perpendicular al eje largo Basal 1 cm y Contraida 1.4 cm equivalente +40% ( normal Deformacion Radial Deformacion Longitudinal -20% Deformacion Longitudinal +10 +40% Strain Longitudinal Global para Disfunción del VI ASx J.C Plana /Rev Esp Cardiol 2011, 64( 5 ) : 409-415
- 22. A)Segmentos del miocardio correspon dendiente a las curvas de deformación segmentaria B ) Resonandcia Magnetica realzada con contraste de la imagen del mismo paciente que muestra las áreas blancas de realce tardío en el miocardio infartado C) Círculos de colores corresponden a las curvas de deformación E) Segmento (apical inferior) que consisten principalmente en infarto transmural. La curva amarilla es de la zona fronteriza del infarto y el rojo es en la parte transmural. Strain Global Longitudinal Strain longitudinal global :SLG (%) = (MLs - MLd) / MLd, Donde ML significa longitud miocárdica al final de la sístole (MLs) y al final de la diástole (MLd). Debido a que MLs es más pequeño que MLd, el pico de SLG es un número negativo El pico de SLG en el rango de -20% se puede esperar en una persona sana. y cuanto menor sea el valor absoluto de strain por debajo de este valor, más probable es que sea anormal. J.C Plana /Rev Esp Cardiol 2011, 64( 5 ) : 409-415
- 23. Strain Basal en Paciente con miocardopatia por Antraciclinas Los segmentos medio y apical de la pared anterior muestran un strain regional anormal J.C Plana /Rev Esp Cardiol 2011, 64( 5 ) : 409-415Mapa Polar La disminución en función sistólica miocárdica inducida por antraciclinas aparece extremedamente rápido , tan temprano como 2 hrs después de la primera dosis . La disminución en el índice de deformación precede la disminución en FE del VI y persiste durante la quimioterapia . Strain Longitudinal global es el parámetro optimo de deformación para la detección temprana de disfunción VI subclínica . Idealmente , las medidas durante la quimioterapia deben ser comparadas con valor basal. Una reducción % relativa del GLS <8 % ( no evidencia de disfunción del VI subclínica) Una reducción % relativa del GLS > 15% ( Anormal ) y define disfunción del Vi subclinica GRACIAS
Notas del editor
- La ecocardiografía es la prueba más útil y disponible para establecer el diagnóstico en pacientes con sospecha de IC. Esta técnica proporciona información inmediata sobre el volumen de las cámaras, la función sistólica y diastólica del VI, el grosor de la pared, la función valvular y la hipertensión pulmonar65-74. Esta información es crucial para establecer el diagnóstico y determinar el tratamiento más adecuado Aunque la disfunción diastólica no es infrecuente en pacientes con una pared ventricular de grosor normal, la hipertrofia del VI se encuentra entre sus principales causas. En pacientes con insuficiencia cardíaca diastólica, puede observarse hipertrofia concéntrica (incremento de la masa y del engrosamiento parietal relativo) o remodelado concéntrico (masa normal con incremento del engrosamiento parietal relativo). Las alteraciones estructurales más importantes son un índice del volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2 o un índice de masa del ventrículo izquierdo ≥ 115 g/m2 (varones) o ≥ 95 g/m2 (mujeres)65,67,72. Las alteraciones funcionales más importantes son una E/e ≥ 13 y una velocidad tisular diastólica temprana (e') media de la pared septal y lateral < 9 cm/s65,67,70,72,80-84. Otras mediciones derivadas indirectamente de la ecocardiografía son el strain longitudinal y la velocidad de regurgitación tricuspídea (VRT)
- En pacientes con enfermedad coronaria 48 o miocardiopatía hipertrófica,49, 50 en quienes las FE del VI son ≥ 50%, los parámetros mitrales no se correlacionan adecuadamente con los hemodinámicos. El patrón de llenado restrictivo y dilatación de la AI, en un paciente con FE normal ,se asocian con un mal pronóstico similar al resultante de un patrón restrictivo en pacientes con miocardiopatía dilatada. Esto es observado frecuentemente en casos de miocardiopatía restrictiva, especialmente amiloidosis 51, 52 y en pacientes receptores de un trasplante cardíaco.53 En la mayoría de los casos, cuando el cociente E/A es <0,8, la presión media de la AI no se encuentra elevada, La disfunción diastólica de grado II representa una relajación miocárdica alterada con elevación leve a moderada de las presiones de llenado del VI. En la disfunción diastólica severa (grado III), existe un llenado restrictivo del VI, <160 ms, un TRIV ≤60 ms, una fracción de llenado sistólico ≤40%, una duración del flujo A mitral menor a la duración de rA, y un cociente E/e’ promedio >13 (o un E/e’ septal ≥15 y un E/e’ lateral >12). El llenado del VI, en algunos pacientes, puede revertirse a un patrón de relajación prolongada en el caso de tratamiento exitoso (grado IIIa), mientras que en otros, el llenado del VI continúa siendo restrictivo (grado IIIb). Este último es un hallazgo ominoso y se asocia con un alto riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular. .
- During follow-up, 192 patients (29%) with restrictive filling and 307 patients (11%) with nonrestrictive filling died (univariate hazard ratio, 2.67; 95% CI, 2.23 to 3.20; P0.001; Figure 1). The 90% survival times were 39 days in the restrictive filling group and 802 days in the nonrestrictive group
- La ecocardiografía es la prueba más útil y disponible para establecer el diagnóstico en pacientes con sospecha de IC. Esta técnica proporciona información inmediata sobre el volumen de las cámaras, la función sistólica y diastólica del VI, el grosor de la pared, la función valvular y la hipertensión pulmonar65-74. Esta información es crucial para establecer el diagnóstico y determinar el tratamiento más adecuado Las alteraciones estructurales más importantes son un índice del volumen auricular izquierdo > 34 ml/m2 o un índice de masa del ventrículo izquierdo ≥ 115 g/m2 (varones) o ≥ 95 g/m2 (mujeres)65,67,72. Las alteraciones funcionales más importantes son una E/e ≥ 13 y una velocidad tisular diastólica temprana (e') media de la pared septal y lateral < 9 cm/s65,67,70,72,80-84. Otras mediciones derivadas indirectamente de la ecocardiografía son el strain longitudinal y la velocidad de regurgitación tricuspídea (VRT)
- Se recomienda el siguiente sistema de puntuación: (1) normal o hipercinético, (2) hipocinético (disminución del engrosamiento), (3) acinético (engrosamiento ausente o insignificante, por ejemplo, cicatriz), y (4) discinético (adelgazamiento sistólico o estiramiento, por ejemplo, aneurisma). Un aneurisma es una entidad morfológica que demuestra dilatación focal y adelgazamiento (remodelación), ya sea con acinesia o deformación discinética sistólica
- Doppler continuo del jet de IM La velocidad pico del jet de IM por doppler CW suele oscilar entre 4 y 6 m/s. Esto refleja el elevado gradiente de presión sistólica entre VI y AI. La velocidad por si misma no proporciona información útil acerca de la gravedad de la IM. Por el contrario, la intensidad de la señal (densidad jet) del chorro de IM con doppler CW puede ser una guía cualitativa de severidad. Una señal de IM densa con llenado completo indica IM más grave que una señal tenue El área de flujo color del jet regurgitante no se recomienda para cuantificar la severidad de la IM. La imagen de flujo color sólo se debe utilizar para la detección de IM. Se necesita un enfoque más cuantitativo cuando se observa más que un pequeño chorro de IM central.
- . Aplicación Clínica en Pacientes con FE Normal o Disminuída :Los pacientes con alteración de la relajación del VI son los menos sintomáticos, mientras que un reducido TRIV, un TD mitral corto y un incremento en la relación E/A caracterizan la disfunción diastólica avanzada, incremento en la presión de la AI y peores clases funcionales. El patrón de llenado restrictivo se asocia con un mal pronóstico, especialmente si éste persiste luego de reducir la precarga. Los patrones de llenado pseudonormal y restrictivo, asociados con un infarto agudo de miocardio indican un incremento en el riesgo de insuficiencia cardíaca, remodelado inverso del VI, y un incremento en la mortalidad cardiovascular, independientemente del valor de la FE. En pacientes con miocardiopatía dilatada, los patrones de llenado y las variables de la velocidad del flujo mitral por Doppler pulsado se correlacionan mejor con las presiones de llenado cardíaco, la clase funcional y el pronóstico, que la FE del VI. El patrón de llenado restrictivo se asocia con un mal pronóstico, especialmente si éste persiste luego de reducir la precarga. De manera similar, los patrones de llenado pseudonormal y restrictivo, asociados con un infarto agudo de miocardio indican un incremento en el riesgo de insuficiencia cardíaca, remodelado inverso del VI, y un incremento en la mortalidad cardiovascular, independientemente del valor de la FE. Registro del flujo mitral a nivel anular (izquierda) y del flujo venoso pulmonar (derecha) de un paciente con una PFDVI incrementada. Nótese la velocidad de rA del flujo venoso pulmonar marcadamente aumentada en un valor de 50 cm/s y su duración prolongada a más de 200 ms en comparación con la velocidad A mitral (diastólica tardía). El mejor sitio para documentar la duración de la onda A mitral es a nivel anular 22
- DIMENSIÓN DE LA AD. La vista apical de 4 cámaras permite la estimación de las dimensiones de la AD (Figura 3). Si el área de la AD es mayor a 18 Cm 2 , la longitud de la AD (conocida como la dimensión mayor) es mayor a 53 mm, y el diámetro de la AD (previamente descrita como la dimensión menor) es mayor a 44 mm, es indicativo de dilatación de la AD, al final de la diástole.
- Un diámetro de la VCI menor o igual a 2.1 cm que colapsa más de 50% con la inspiración, sugiere una presión de la AD normal de 3mm Hg (rango, 0-5 mm Hg), mientras que un diámetro de la VCI mayor a 2.1 cm que colapsa menos de 50% con la inspiración sugiere presión alta en la AD, de 15 mm Hg (rango, 10-20 mm Hg). En escenarios en los cuales el diámetro de la VCI y su colapso no cumples estos intervalos cuantitativos, un valor intermedio de 8 mm Hg La vista subcostal es la más útil para visualizar la VCI, con la VCI visualizada en su eje largo . La medición del diámetro de la VCI debería de ser hecha al final de la espiración y proximal a la unión de las venas hepáticas, aproximadamente 0.5 a 3cm proximal al ostium de la AD (Figura 4) . Para evaluar con exactitud el colapso de la VCI, se debería de medir el cambio en el diámetro de la VCI tanto en inspiración como con la respiración detenida,
- Ejemplo: Curvas segmentarias de Strain (D, E), medido por STE 2D desde un plano apical de dos cámaras (A, C). Resonandcia Magnetica realzada con contraste de la imagen del mismo paciente que muestra las áreas blancas de realce tardío en el miocardio infartado (B). (A) segmentos del miocardio correspondendiente a las curvas de deformación segmentaria en (C). Las curvas de Strain verde y morado se derivan de segmentos con infarto transmural , las curvas de color rojo y azul representan segmentos con infarto subendocárdico, y las curvas de color amarillo y cian son de los segmentos no infartados. En (C), los círculos de colores corresponden a las curvas de deformación (E) dentro de un segmento (apical inferior) que consisten principalmente en infarto transmural. La curva amarilla es de la zona fronteriza del infarto y el rojo es en la parte transmural.