Este documento proporciona información sobre las restauraciones de clase III medianas y grandes. Explica que estas restauraciones se usan para lesiones cariosas que afectan las caras proximales de los dientes anteriores. Describe los pasos del procedimiento, incluida la preparación, protección de la pulpa dental, retención y terminación. También cubre los materiales de restauración como composite fotoactivado y los tiempos operatorios asociados con cada etapa de la restauración.

1. George Hache 82067 Restauraciones De Clase III Mediana Y Grande

2. Restauraciones De Clase III Mediana Y Grande Las preparaciones de clase III: son las que se hacen para restaurar lesiones cariosas que involucran las caras proximales de los dientes anteriores sin comprometer el ángulo incisal. Otras causas también pueden llevar a este tipo de preparación: traumatismos, defectos congénitos o iatrogénica. Por razones didácticas, las restauraciones pueden ser divididas según su tamaño en pequeñas, medianas y grandes.

3. ● Las Restauraciones De Clase III Mediana: diagnosticada en un estadio mas avanzado, es aquella en la cual el proceso no solo afecta la cara proximal, sino también la labial o lingual. Se trata de una preparación compuesta, de dos caras. ● Las Restauraciones de Clase III Grande: es aquella en la cual están afectadas las caras proximal, labial, y lingual. Las restauraciones de estas preparaciones siempre ha sido un desafió debido a que la estética es un factor muy importante.

4. Restauraciones Con Composite El composite fotoactivado a través de la luz visible ofrece muy buena condiciones desde el punto de viste estético pero exige una técnica muy rigurosa. El éxito de la restauración se relaciona directamente con la aplicación correcta de la técnica empleada. Mas allá de las instrucciones del fabricante del producto que se va a utilizar, el aislamiento absoluto del campo operatorio con dique de goma y la preparación correcta del diente son indispensables para el éxito de la restauración. Por otro lado el profesional debe dominar perfectamente la técnica de empleo del material.

5. El composite fotoactivado es un material que no perdona fallas; y la atención a todos los detalles debe ser constante. Actualmente las dificultades para el odontólogo general consisten en conocer el material para poder seleccionar el más indicado para cada caso.

6. Tiempos Operatorios de la Preparación Los tiempos operatorios de la preparación para composite son: 1. Maniobras previas 2. Apertura y conformación 3. Extirpación de tejidos deficientes 4. Protección dentino pulpar 5. Retención 6. Terminación de paredes 7. Limpieza Maniobras Previas Son maniobras que tiene el objetivo de preparar el diente y el campo operatorio para permitir la correcta aplicación de la técnica y también para obtener la cooperación del paciente

7. Las maniobras previas incluyen: Diagnostico Pulpar, prueba de vitalidad, radiografía y Transiluminación. Estos pasos son muy importantes especialmente cuando el diente ya tiene tratamiento endodóntico o cuando se va a intervenir para cambiar una restauración antigua que presenta filtración marginal.

8. Observación de la forma de la tronera y condición de la papila gingival; con el objetivo de no alterar la anatomía del diente con la restauración. ● Examen De La Condición Gingival. Cualquier condición anormal debe ser tratada antes de la restauración, con la orientación del paciente en cuanto a métodos de higiene oral, o en intervención directa si el caso lo exige. Siempre que sea posible, es importante mantener el límite cervical fuera del surco gingival, es decir, supragingival, respetando el espacio biológico.

9. ● Anestesia Se sugiere que siempre se use anestesia local, porque ello permitirá contar con la cooperación del paciente la ausencia de dolor hará que el paciente se mantenga tranquilo durante todo el tiempo que dure el acto operatorio. La colocación del dique de goma también se vera facilitada por la ausencia de dolor.

10. ● Profilaxis Mientras se completa la anestesia, se lleva a cabo una profilaxis con pasta de piedra pómez y agua con tacita de goma a baja velocidad. Esta maniobra tiene la finalidad de limpiar los dientes para permitir la selección del color de la restauración. ● Selección del composite y del color La selección del composite, hibrido o de micropartículas. Se hará de acuerdo con la localización de la lesión. En cuanto a la selección del color, un paso muy importante, una técnica que recomendamos es la que toma una porción de alrededor de 2 mm del material del color elegido por observación o de acuerdo con la escala del fabricante, se la coloca en la cara labial del diente que se va a restaurar y se la polimeriza.

11. De esta manera, se obtiene una referencia muy próxima de cómo quedara el color final de la restauración y de si será preciso emplear algún tinte para llegar al color deseado, el cual siempre deberá estar colocado internamente y ser recubierto por la ultima capa de resina.

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13. Aislamiento Absoluto El composite ( lo mismo que cualquier otro material restaurador) no debe ser manipulado en presencia de humedad. Hasta la humedad proveniente del surco gingival debe ser evitada, ya que altera las propiedades físicas del material. Este aislamiento solo se consigue mediante la utilización del dique de goma correctamente invaginado. Demarcación de los Topes de Oclusión Es importante dejar registrado los contactos con el antagonista para evitar que la preparación y la restauración coincidan en ese punto en el que incide el diente antagonista.

14. Separación y Protección Para facilitar el acceso se recomienda la separación inmediata de los dientes mediante el empleo de un separador mecánico ( separador de Ivory) o una cuña de madera , la cual además mantiene fija a tira metálica que se coloca para proteger al diente vecino durante la separación. La banda metálica deberá tener aproximadamente el ancho gingivoincisal del diente y un largo tal que permita cubrir las caras labial y lingual del diente que se va a proteger.

15. Apertura Y Conformación Si la lesión cariosa ha debilitado la cara lingual, la apertura se realiza por esta cara. Si por el contrario la pared debilitada es la labial, la apertura se hace por labial. Se penetra en el esmalte con una fresa de carburo de tungsteno redonda pequeña, de acuerdo con el tamaño de la lesión. Como alternativa se puede utilizar una fresa piriforme N° 329 o 330. Si el diente vecino esta muy bien protegido por la banda de acero fijada por la cuña y el acceso es favorable, se puede emplear alta velocidad para romper el esmalte o para remover una restauración antigua. Esto permite que la intervención sea más cómoda para el paciente y que el trabajo con la fresa sea más rápido.

16. Contorno: Se continúa la conformación con la misma fresa a baja velocidad. El objetivo principal es conservar al máximo el tejido dentario. Por esta razón, el contorno de la preparación será dictado por la extensión de la caries y la apertura necesaria para que todo el tejido afectado por el proceso pueda ser convenientemente eliminado. Forma de Resistencia: Esta es una zona donde no se verifican esfuerzos masticatorios y, por lo tanto, no hay razón para extirpar más tejido dentario con el fin de lograr una planimetría cavitaria. Forma de Profundidad: La preparación se extenderá en profundidad exclusivamente hasta donde llegue la lesión, ya sea en esmalte o en dentina.

17. Extirpación de Tejidos Deficientes Esta maniobra se ejecuta a baja velocidad con fresa esférica lisa de tamaño acorde con la extensión y la profundidad de la lesión. Si hay mucho tejido cariado, su extirpación puede iniciarse con cucharitas. La dentina manchada puede tener dos orígenes: 1. Caries 2. Esclerosis Dentinaria La caries debe eliminarse totalmente, para verificar la existencia o no de tejido cariado es necesario recurrir a un detector de caries. La esclerosis dentinaria o tejido manchado puede quedar y su efecto estético y su efecto desfavorable se puede enmascarar con opacificadores y pigmentos durante la restauración.

18. Protección Dentinopulpar Como primer paso se lava la preparación con una solución limpiadora microbicida. Son varios los aspectos que deben considerarse en relación con la elección del tipo de protección por realizar: A) El tipo de lesión; nueva o recidivante. B) La profundidad de la lesión: tercio externo, tercio medio o tercio interno de la dentina. C) La edad del diente y/o del paciente. Los materiales que se usan para la protección dentinopulpar son los cementos de ionomero vítreo y de hidróxido de calcio fraguable. Si la preparación se localiza en profundidad no mas allá del tercio medio de la dentina bastara con colocar una capa de ionomero vítreo de 1 mm de espesor aproximadamente.

19. Si hay algún punto mas profundo, que llegue hasta el tercio interno de la dentina y deje menos de 1 mm de espesor de dentina entre el fondo de la preparación y la pulpa, se debe proteger con cemento de hidróxido de calcio fraguable.

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21. Retención En la actualidad, toda la retención se consigue a través de las técnicas adhesivas. Según Jordan y Col, si existe 1 mm de esmalte alrededor del área por restaurar, el grabado acido del esmalte solo es suficiente para conferir la retención necesaria para mantener la restauración en su sitio. Terminación de Paredes Este tiempo operatorio incluye dos etapas: 1) Bisel 2) Alisado La confección del bisel es una maniobra que requiere especial atención y cuidado porque allí se va a realizar el grabado acido del esmalte. El bisel y el grabado participan activamente en tres aspectos importantes del proceso de restauración:

22. A) Cierre Marginal: Las microrretenciones que se consiguen con el grabado acido a nivel del esmalte permiten, mediante el uso de una resina sin relleno o de un adhesivo dentinario, una mejor adaptación del material en esta zona, lo que impedirá la filtración marginal. B) Retención: Con los composites actuales casi toda la retención se consigue a través del grabado acido del esmalte que se realiza en el área del bisel, o sea, en el borde cavo superficial. C) Estética: Este es tercer aspecto que confiere suma importancia a la confección del bisel en los márgenes del esmalte.

23. La confección del bisel en el esmalte aumenta el área de grabar, proporciona mayor retención al material restaurador y al mismo tiempo enmascara la unión diente-restauración; el bisel puede ser plano o cóncavo. El bisel plano se realiza con una piedra de diamante troncocónica delgada, empezando con una profundidad de 0,5 mm hasta terminar en cero. La extensión o ancho puede variar entre 1 y 2 mm, de acuerdo con el área por restaurar. Alisado: El bisel se alisa con una fresa de múltiples filos de forma adecuada al tipo de bisel realizado o con instrumental de mano. Limpieza Para limpiar los restos o detritos dentinarios ( barro dentinario) se utiliza una solución tensoactiva y microbicida que contenga clorhexidina o la solución detergente- microbicida recomendada por Brannstroom y Col.

24. La solución se deja durante 15 segundos y se seca con algodón o papel absorbente y chorros intermitentes de aire, de tal modo que no se produzca deshidratación de la dentina. Tiempos Operatorios de la Restauración Los tiempos operatorios de la restauración con composite son: 1) Preparación del sistema matriz 2) Técnica adhesiva 3) Colocación del sistema matriz 4) Manipulación del composite 5) Inserción, adaptación y modelado 6) Terminación 7) Control postoperatorio

25. Preparación del Sistema Matriz. Antes de realizar las maniobras adhesivas se debe recortar, adaptar y probar la matriz que se va a utilizar. Así mismo, se seleccionara la cuna y se le adaptara de modo que mantenga fija la matriz en gingival sin aplastarla y sin introducirse en la preparación. Técnica Adhesiva Se debe realizar la técnica adhesiva según las indicaciones el fabricante del sistema que se va a utilizar. Colocación del Sistema Matriz Se coloca la matriz de acetato previamente adaptada, se la fija con la cuña de madera y se la consolida con compuesto de modelar en lápiz colocado en la cara opuesta a la de inserción del material.

26. Manipulación del Composite El composite de foto activación es el material de elección a su menor porosidad y a su mayor estabilidad de color. El hibrido se usa cuando la resistencia mecánica y la resistencia a la fractura son muy importantes. Inserción, Adaptación Y Modelado El composite del color previamente seleccionado se inserta primero en las pastes mas profundas de la preparación y luego se adapta con un instrumento contra las paredes. Es una exigencia de la técnica que el material sea insertado en pequeñas porciones, no mayores de 1,5 a 2 mm de espesor (técnica incremental), con el objetivo especifico de disminuir o anular la contracción de polimerización, que es su mayor inconveniente.

27. Terminación La terminación abarca cuatro etapas : 1) Forma 2) Alisado 3) Resellado ● Forma: Los posibles excesos se remueven con bisturí de hoja intercambiable N°11 o 12, que resulta muy útil para las áreas cervical y proximal. Para las caras proximales se emplean tiras de pulir con el centro neutro. En la cara lingual los excesos se remueven con piedras de diamantes de forma esférica, de llama o de bala. ● Alisado: El alisado se realiza con piedras de diamante de grano fino o extrafino o con fresas de doce filos de formas adecuadas a la cara donde se esta trabajando.

28. Brillo: Se obtiene con fresas de 30 y 40 filos, discos de oxido de aluminio mas extrafinos, gomas siliconadas extrafinas para brillo y brochitas húmedas con pastas de pulir. Resellado: Una vez que se han logrado la forma, el alisado y el brillo se recomienda regrabar el margen de la restauración y colocar un agente adhesivo o una resina especifica para ese fin. Control Postoperatorio Se retira el aislamiento y se verifica que no haya quedado ningún exceso, especialmente en cervical, que pueda ocasionar retención de placa bacteriana. Se hace el control de la oclusión con papel de articular. Si es necesario algún retoque, se repetirá luego el resellado.

29. ¡ Gracias !