El documento habla sobre la ofidiotoxicosis o envenenamiento por mordedura de serpiente. Explica que anualmente hay entre 1.2 y 1.5 millones de casos en el mundo, con entre 30,000 y 40,000 muertes. En Colombia hay aproximadamente 230 especies de serpientes, de las cuales entre el 10-15% son venenosas y se calcula que ocurren entre 8,000 y 11,500 accidentes anuales. Describe las características y efectos del veneno de las principales serpientes venenosas del país, como la Bothrops

1. OFIDIOTOXICOSIS Dr. Marcos Casas Galindo Internista – Hematologo Profesor titular Facultad de Salud, Departamento de medicina interna UIS

2. OFIDIOTOXICOSIS Emergencia medica Trabajadores rurales 1.200.00 . 1.500.000 casos anuales en el mundo 30.000 – 40.000 muertes Mortalidad Asia 25 – 35.000 muertes por año Suramerica 2.000 – 4.500

3. OFIDIOS Por el clima y situacion geografica Colombia tiene abundante fauna ofidica 230 especies 10 – 15% venenosas 1975 se calculo en cerca de 200 las muertes anuales 8.000 – 11.500 accidentes anuales

4. OFIDIOS 1.983 –1987 En cinco años 364 casos en el departamento de Santander 55 casos en el H U R G V

5. OFIDIOS Animales vertebrados Desciende de los lagartos Cuerpo alargado cilindrico Cubierto de escamas Cabeza ovoide o triangular Vision escasa Casi completamente sordas Olfato muy desarrollado

6. OFIDIOS Clase : Reptiles Orden :Escamados Sub-orden : Ofidios 2 Superfamilias : Booidea Colubroidea : Colubroidea Atractospididae Elapidae Viperidae Familia Viperidae : Sub familia: Viperinae Crotalinae

7. OFIDIOS Familia Elapidae COBRAS KRAITS MAMBAS CORALES

8. OFIDIOS Familia Crotalinae Fosita termoreceptora =orificio nasal-ojo Cabeza triangular Distribucion y numero de escamas Tamaño del ojo y pupila Dentadura

9. OFIDIOS Dentadura: Aglifa : Dientecillos tamaño igual sin aparato venenoso Opistoglifas : Colmillo pequeño posterior del maxilar Proteroglifas: Colmillo pequeño acanalado en posicion anterior en las Elapidae Solenoglifas: Colmillo largo que curva hacia atrás en Viperidae

11. OFIDIOS En Colombia 230 especies de serpientes la mayoría pertenece a la familia Colubridae 11 especies de la familia BOOIDAE que son aglifas y cabeza triangular Familia VIPERIDAE en Colombia hay tres generos: Lachesis, Brthrops y Crotalus. Todas de la sub-familia CROTALINAE

12. OFIDIOS Genero BOTHROPS 12 Especies Principal causante de accidentes en Colombia especialmente la especie Bothrops atrox tiene extensa distribucion muy agresiva Capacidad de MIMETISMO elevada toxicidad de su veneno

13. Familia Viperidae Género Bothrops (8 especies): Bothrops asper Bothrops atrox Bothrops microphtalmus Bothrops brazili Bothrops pulcher Bothrops venezuelensis Bothrops colombiana Bothrops xanthogrammus Género Bothriechis (1 especie) Bothriechis schlegelli

14. C. Atrox

15. OFIDIOS Bothrops Atrox : Taya X Rabiamarilla Mapaná Boquidora Genero Lachesís: Solo L. Muta Muta (Verrugosa – Pudridora ) Los accidentes son muy raros y muy graves

16. OFIDIOS Genero CROTALUS: una especie : C. Durissus terrificus – cascabel . Corales:Abundantes en Colombia Genero MICRURUS : 25 especies M. Mipartitus =Coral rabo de candela

17. Crotalus adamanteus

18. Coral

19. C. Horridus Agkistrodon pisdvorus

20. A. contortix

21. EPIDEMIOLOGIA Riesgo ocupacional mas en hombres jóvenes. No atacan directamente solo cuando son molestadas o pisadas. 70 – 80 % en miembros inferiores La severidad del envenenamiento no guarda relación con la hora, ni con la región anatómica 20 – 30 % de los mordidos por las familias ELAPIDAE o VIPERIDAE no presentan clínica de envenena – miento Y el 20% sintomas leves Éxito de los Empiricos

22. VENENOS Mezcla de : Enzimas , Aminoácidos , Peptidos no enzimáticos, Proteínas de bajo peso molecular, Carbohidratos, Aminas biológicas y Lípidos Venenos : Proteolíticos, Coagulantes, Hemolíticos y Neurotóxicos. División superficial y engañosa, caso de intoxicación múltiple

23. VENENOS BOTHROPICO Efecto local banstante grave por asociacion de hemorraginas miotoxinas Contiene sustancias coagulantes que actuan a diferentes niveles de la cascada: Batroxobina : Fibrinogeno en fibrina Trombocitina: Plaquetas F. XIII – semejantes a la trombina Protrombina: Trombina

24. VENENO CROTALICO Variaciones bioquímicas y farmacológicas de acuerdo a la especie, distribución geográfica y edad de la serpiente. Intensa reacción local por proteinasas con actividad hemorrágica y proteolítica. Proteasas fibrinolíticas Coagulación del fibrinógeno por enzima crotalasa Trastorno transmisión neuromuscular por inhibición de la liberación de la acetilcolina

25. OFIDIOTOXICOSIS VENENO LACHESICO: Poco conocido por el escaso numero de accidentes. Semejante a bothrops. VENENO ELAPIDICO: Neurotóxico síndrome neuromuscular en que la neurotoxina se une al receptor sin interferir con la liberación de acetilcolina . Parálisis fláccida progresiva

26. MANIFESTACIONES CLINICAS VARIABLE: Ausentes, locales y sistemicas 30 – 50% el envenenamiento es leve o nulo DEPENDE: Profundidad, veneno inoculado, especie, edad y tamaño de la serpiente. Condiciones previas del paciente, primeros auxilios, demora en aplicar antiveneno y miedo de la victima Nausea, vomito, cefalea,colicos,diarrea y colapso

27. MANIFESTACIONES CLINICAS BOTHROPS: Reaccion local, dolor, edema. Hemorragia, flictenas, infarto ganglios linfáticos, hemorragias leves o moderadas. SNC –secuelas, muerte, IRA – C.I.D. CROTALICAS: Cascabel – dolor lancinante, edema, neurotóxina – parálisis fláccida. Ptosis palpebral, perdida de vision parcial o total, estrabismo, flacides muscular, cuello, parálisis general, hemólisis intravascular. IRA.

28. MANIFESTACIONES CLINICAS ACCIDENTE LACHESICO: Parecido al Bothrops pero menos agudos ACCIDENTES ELAPIDICO: Parestesias locales 8 – 12 horas de paralisis Paralisis flaccida con insuficiencia respiratoria

29. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO: Incision y succion no efectiva. Banda compresiva y reposo HOSPITALARIO: Calmar el dolor, tranquilizar al paciente, aplicar el antiveneno E.V. , combatir el choque y prevenir o tratar complicaciones Antiveneno lo mas efectivo y pronto posible, neutrolización deficiente despues de 1 a 2 horas para los efectos locales.

30. TRATAMIENTO Los efectos sistemicos pueden ser revertidos si se emplean antivenenos – horas o varios dias despues. Los monoespecificos son mas efectivos que los polivalentes. Vigilar reaccion anafilactica Se debe aplicar en 1 o 2 horas aumentando la rapidez Disponer de epinefrina – subcutanea, profilaxis antitetanica. Las flictenas deben romperse expontaneamente

31. TRATAMIENTO No antibioticos profilacticos. Dar antibioticos especificos Debridar las necrosis Sindrome compartimental raro Los esteroides no sirven

32. OFIDIOTOXICOSIS Bothropico se clasifica según la gravedad, así : Grado 0 : (No envenamiento) antecedentes de mordedura sin sintomas ni signos clinicos a las 6 horas de la exposicion. Grado I : Edema local de 20 Cms o menos, eritema perilesional, dolor local tolerable. No hay sintomas sistemicos ni alteraciones de las pruebas de laboratorio.

33. OFIDIOTOXICOSIS Grado II (Moderado) : Edema (20 a 25 Cms) y dolor local moderado. Sangrado local ( por los sitios de inoculacion, flictenas y equimosis sintomas sistemicos leves (debilidad, nauseas, vomito). Alteraciones moderadas de las pruebas de coagulacion. Grado III (Severo) : Sintomas locales y sistemicos marcados, con edema de 20 a 50 Cms, cefalea, vertigo, vomito, diarrea, e hipotension. Hemorragia sistemica, sangre incoagulable y alteraciones progresivas de las pruebas de funcion renal.

34. OFIDIOTOXICOSIS Grado IV( Grave) : El dolor y el edema local se extiende en forma proximal y pueden alcanzar el tronco. Los sintomas sistemicos son precoses y progresan rapidamente. El shock casi siempre esta presente Puede haber convulsiones y trastornos del sensorio al igual que oliguria o anuria con anormalidades marcadas de las pruebas de funcion renal. La sangre es incoagulable

35. ENVENENAMIENTO ELAPIDICO Grado I (leve) : Lesion local mínima o ausente. Facies normal Grado II (severo): Dolor local leve y parestesia. mareos y facies neurotoxica Grado III ( grave) : Facies neurotoxica, disfagia, disartria, deficit progresivo de la conciencia y paralisis respiratoria.

36. H U R G V 5 Años – 55 pacientes 69.1 % Masculinos 30.9 % Femeninos AÑOS 11 – 20 = 22 Casos 0 - 10 = 12 Casos 21 – 30 = 12 Casos Playon –Lebrija –Rionegro – San Alberto –Aguachica Todas las mordeduras fueron en extremidades

37. H U R G V 80% Miembros inferiores 75% de dia 6:00- 18:00 Horas 25% en la noche Para Clínicos: Leucocitosis, alteraciones de la coagulación P.T. – P.T.T. – Plaquetas – Parcial de orina Complicaciones: Infección local, Hemorragia, SNC, paraparesia flacida, vejiga neurogenica

38. H U R G V Antiveneno polivalente para bothrops y otro polivalente para bothrops y crotalus Leves : 1 a 2 ampollas Moderado : 3 a 5 ampollas Severos o graves: 7 o mas ampollas Diluido en SSN o dextrosa pasar en 1 o 2 horas

39. N Engl J Med, Vol. 347, No. 5 · August 1, 2002 · www.nejm.org