Este documento presenta información sobre la diabetes mellitus. Define la diabetes como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la insulina o ambas. Explica que la hiperglicemia crónica se asocia con daño en órganos como ojos, riñones, nervios y corazón. Luego describe la clasificación, diagnóstico, epidemiología, fisiopatología, complicaciones y mortalidad asociada a los diferentes tipos de diabetes, con énfasis

1. DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS
Dr. AUGUSTO DEXTRE ESPINOZADr. AUGUSTO DEXTRE ESPINOZA
Hospital Guillermo AlmenaraHospital Guillermo Almenara

2. DIABETES MELLITUS:DIABETES MELLITUS:
DEFINICIONDEFINICION
 Grupo de enfermedades metabólicasGrupo de enfermedades metabólicas
caracterizadas por hiperglicemiacaracterizadas por hiperglicemia
resultante de defectos en la secreciónresultante de defectos en la secreción
de insulina, acción de la insulina, ode insulina, acción de la insulina, o
ambas.ambas.
 La hiperglicemia crónica se asocia conLa hiperglicemia crónica se asocia con
disfunción o daño en ojos, riñón,disfunción o daño en ojos, riñón,
nervios, corazón y vasos sanguineos.nervios, corazón y vasos sanguineos.

3. INTRODUCCION:INTRODUCCION:
IMPORTANCIA DE LAIMPORTANCIA DE LA
ENFERMEDADENFERMEDAD

5. 0
1,000
2,000
3,000
4,000
5,000
6,000
No
complicaciones
Micro-
vascular
Macro-
vascular
Ambas: micro
y macro
Costos Totales (Euro)
Costos debido a hospitalización (%)
Williams R, et al. Diabetologia 2002; 45:S13–S17.
1,505
2,563
3,148
5,226
38%
46%
56%
60%
↑ 70%
↑ 109%
↑ 247%
Costos de la Complicaciones que conducen a hospitalización
Incremento en costos vs. no
complicaciones
CODE-2: Efecto de lasCODE-2: Efecto de las
Complicaciones sobre los CostosComplicaciones sobre los Costos
Costo(€)

6. MORBI – MORTALIDAD EN DIABETESMORBI – MORTALIDAD EN DIABETES
Retinopatía
Diabética
Principal causa de
ceguera en población
laboralmente
activa1
Nefropatía
Diabética
Causa principal de
Enfermedad Renal
terminal2
ACV
Aumenta de 2 a 4
veces la mortalidad
por ECV y ACV3
Neuropatía
Diabética
Causa principal de
amputaciones no
traumáticas de
MMII5
Enfermedad
Cardiovascular
8/10 fallecen por
eventos CV 4
1
Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 2
Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98.
3
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4
Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5
Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

7. MORTALIDAD POR TIPO DE DIABETESMORTALIDAD POR TIPO DE DIABETES
Handbook of diabetes, 1999
CVDCVD
Coma Diabético KADComa Diabético KAD
Infecciones INFInfecciones INF
ECVECV
Nefropatia NEFNefropatia NEF
Malignidad NEOMalignidad NEO
OtrosOtros
55%55%
4%4%
3%3%
15%15%13%13%
0%0%
10%10%
3%3%
1%1%
12%12%
58%58%
11%11%
11%11%
4%4%
DM Tipo 1DM Tipo 1 DM Tipo 2DM Tipo 2

9. DM2: LA PUNTA DEL ICEBERG
Matthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000, adaptado de Beck-Nielsen and GroopMatthaei S. et al. Endocrine Reviews 21:585-618, 2000, adaptado de Beck-Nielsen and Groop
MacroangiopatíaMacroangiopatía MicroangiopatíaMicroangiopatía
Estadio IIIEstadio III
Estadio IIEstadio II
ToleranciaTolerancia
disminuida a ladisminuida a la
glucosaglucosa
Estadio IEstadio I
ToleranciaTolerancia
normal a lanormal a la
glucosaglucosa
Glucosa plasmáticaGlucosa plasmática
post-alimentospost-alimentos
Producción deProducción de
glucosaglucosa
Transporte deTransporte de
glucosaglucosa
Deficiencia secreción de insulinaDeficiencia secreción de insulina
AterogénesisAterogénesis
HiperinsulinemiaHiperinsulinemia
Resistencia a laResistencia a la
insulinainsulina
Genes de la DiabetesGenes de la Diabetes
LipogénesisLipogénesis
ObesidadObesidad
RelaciónRelación
cintura/caderacintura/cadera
HipertensiónHipertensión
arterialarterial
TGTG
HDLHDL
DM2DM2

10. Diabetes Tipo 2 es un Factor Riesgo CVDiabetes Tipo 2 es un Factor Riesgo CV
Diabetes e IMA Previo Predicen IgualDiabetes e IMA Previo Predicen Igual
MortalidadMortalidad
Haffner SM, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with
and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
100
Año
3
Sobrevida(%)
80
60
40
20
0
0 1 2 4 5 6 7 8
No Diabetes o IMA
Diabetes sin IMA
IMA sin Diabetes
Diabetes + IMA

11. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICOCLASIFICACION Y DIAGNOSTICO

12. DIABETES MELLITUS: CLASIFICACIONDIABETES MELLITUS: CLASIFICACION
I. DIABETES TIPO 1I. DIABETES TIPO 1
• InmunomediadaInmunomediada
• IdiopáticaIdiopática
II. DIABETES TIPO 2II. DIABETES TIPO 2
• Predominancia de la resistencia a la insulina con deficiencia relativaPredominancia de la resistencia a la insulina con deficiencia relativa
de insulinade insulina
• Predominancia de defecto secretorio con resistencia a insulinaPredominancia de defecto secretorio con resistencia a insulina
III. OTROS TIPOS ESPECIFICOSIII. OTROS TIPOS ESPECIFICOS
• Defectos genéticos de función de las célulasDefectos genéticos de función de las células BB
• Defectos genéticos en la acción de la insulinaDefectos genéticos en la acción de la insulina
• Enfermedad del páncreas exocrinoEnfermedad del páncreas exocrino
• EndocrinopatíasEndocrinopatías
• Inducida por drogasInducida por drogas
• InfeccionesInfecciones
• Formas poco comunes de Diabetes inmunomediadaFormas poco comunes de Diabetes inmunomediada
• Otros sindromes genéticosOtros sindromes genéticos
IV. DIABETES MELLITUS GESTACIONALIV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

13. Categorias de ToleranciaCategorias de Tolerancia
a la Glucosaa la Glucosa
Adapted from The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 1997;20:1183-97.
FPG
126 mg/dL
100 mg/dL
7.0 mmol/L
5.5 mmol/L
Intolerancia Glu-
cosa en Ayunas
Normal
2-Hour PG on OGTT
200 mg/dL
140 mg/dL
11.1 mmol/L
7.8 mmol/L
Diabetes Mellitus
Tolerancia Dis-
minuida Glucosa
Normal
Diabetes Mellitus

14. Fundamentos Para LosFundamentos Para Los
Criterios Diagnósticos de DiabetesCriterios Diagnósticos de Diabetes
Valores Glicémicos en Deciles de PoblacionesValores Glicémicos en Deciles de Poblaciones
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1999;22(Supp
1):S5-S19.
FPG
2hPG
HbA1c
Retinopatia(%)
15
10
5
0
US (NHANES III)
42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109-
120-
34- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154-
195-
3.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.9-
6.2-
FPG (mg/dL)
2hPG (mg/dL)
HbA1c (%)

15. FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

16. DIABETES TIPODIABETES TIPO
1:EPIDEMIOLOGIA1:EPIDEMIOLOGIA
 Incidencia pico entre los 5 y 15 añosIncidencia pico entre los 5 y 15 años
 Finlandia: 35 - 40 x 100,000 niños <15 añosFinlandia: 35 - 40 x 100,000 niños <15 años
 Más de 10,000 casos nuevos al año en EE.UUMás de 10,000 casos nuevos al año en EE.UU
Tuomilehto J: Finland: highest incidence of childhood diabetes. DiabetesTuomilehto J: Finland: highest incidence of childhood diabetes. Diabetes
Voice 1999,4:30-33Voice 1999,4:30-33
Gamble DR: The epidemiology of insulin dependent diabetes. EpidemiolGamble DR: The epidemiology of insulin dependent diabetes. Epidemiol
Rev 1980,2:49-69Rev 1980,2:49-69
 Perú: 0.4 x 100,000 niños < 15 a (1985-1994)Perú: 0.4 x 100,000 niños < 15 a (1985-1994)

17. DIABETES TIPO 1DIABETES TIPO 1

18. DIABETES TIPO 1:INMUNOLOGIADIABETES TIPO 1:INMUNOLOGIA
Destrucción de las células beta del páncreas:Destrucción de las células beta del páncreas:
inducción de autoinmunidad por antígenos propiosinducción de autoinmunidad por antígenos propios
 Homología entre las proteinas P2-C de enterovirusHomología entre las proteinas P2-C de enterovirus
(coxsakie B) y un segmento DAG(coxsakie B) y un segmento DAG
Atkinson MA. J Clin Invest 1994,94:2125-2129Atkinson MA. J Clin Invest 1994,94:2125-2129
 Homología entre proteina de la capside de la rubeola yHomología entre proteina de la capside de la rubeola y
una proteina de 52 kDa del isloteuna proteina de 52 kDa del islote
Karaounos DG. J Inmunol 1993,150:3080-3085Karaounos DG. J Inmunol 1993,150:3080-3085
 Homología entre seroalbumina de leche de vacaHomología entre seroalbumina de leche de vaca
(ABBOS) y una proteina de 69 kDa del islote(ABBOS) y una proteina de 69 kDa del islote
Karjalainen J. N Eng J Med 1992,327:302-307Karjalainen J. N Eng J Med 1992,327:302-307

19. DIABETES TIPO 1: GENETICADIABETES TIPO 1: GENETICA
GENES DIABETOGENICOSGENES DIABETOGENICOS
 DR 3/4, DQ 0201/0302 (riesgo 1/4-5)DR 3/4, DQ 0201/0302 (riesgo 1/4-5)
 DR 4/4,DQ 0300/0302 (riesgo 1/6)DR 4/4,DQ 0300/0302 (riesgo 1/6)
 DR 3/3,DQ 0201/0201 (riesgo 1/10)DR 3/3,DQ 0201/0201 (riesgo 1/10)
GENES PROTECTORESGENES PROTECTORES
 DR 0403 ó DQ 0602 (riesgo 1/15,000)DR 0403 ó DQ 0602 (riesgo 1/15,000)

20. DIABETES MELLITUS TIPO 1:DIABETES MELLITUS TIPO 1:
MARCADORESMARCADORES
 Marcadores de autoinmunidad: uno o másMarcadores de autoinmunidad: uno o más
en 90%en 90%
– ICA: Anticuerpos contra los islotesICA: Anticuerpos contra los islotes
– IAA: Anticuerpos contra la insulinaIAA: Anticuerpos contra la insulina
– GAD: Ac contra glutamato descarboxilasaGAD: Ac contra glutamato descarboxilasa
– IA-2, IA-2B: Ac contra fosfatasa tirosinaIA-2, IA-2B: Ac contra fosfatasa tirosina

21. INSULITISINSULITIS

22. PEPTIDO C: RESERVAPEPTIDO C: RESERVA
FUNCIONALFUNCIONAL

23. DIABETES TIPO 1:DIABETES TIPO 1:
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
 Destrucción de 90% de islotes pancreáticos aDestrucción de 90% de islotes pancreáticos a
velocidad variablevelocidad variable
 Generalmente en niños e infantesGeneralmente en niños e infantes
 Propensión a cetoacidosisPropensión a cetoacidosis
 Rara en obesosRara en obesos
 Asociada a otros procesos autoinmunesAsociada a otros procesos autoinmunes

24. DM TIPO 2:Historia NaturalDM TIPO 2:Historia Natural
Suceptibilidad Genética
Factores Ambientales
Nutrición
Obesidad
Inactividad física
Inicio de
Diabetes
Complicaciones
Discapacidad
Muerte
IGT Camino a hiperglicemia
Resistencia Insulínica
Hiperinsulinemia
↓HDL colesterol
↑Trigliceridos
Ateroesclerosis
Hiperglicemia
Hipertension
Retinopati
a
Nefropatia
Neuropatia
Ceguera
Insuf. renal
Enf. CV
Amputación

25. Producción
Glucosa
Hepatica
Resistencia
Insulina
Capatación de
Glucosa en
músculo y grasa
Glucagon
(célula alfa)
Insulina
(célula beta)
Hiperglicemia
Disfunción de Islotes
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOSMECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
Adapted with permission from Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed.
Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145–168.
Del Prato S, Marchetti P. Horm Metab Res. 2004;36:775–781.
Porte D Jr, Kahn SE. Clin Invest Med. 1995;18:247–254.
PancreasPancreas
HígadoHígado TejidoTejido
AdiposoAdiposo
HÍígadoHÍígado
MusculoMusculo

26. RESISTENCIA INSULINICARESISTENCIA INSULINICA
Concentración de insulina plasmática efectivaConcentración de insulina plasmática efectiva
máxima (EDmáxima (ED5050) necesaria para frenar la) necesaria para frenar la
producción hepática de glucosa:producción hepática de glucosa:
 No DM: 26No DM: 26 ++ 2 uUI/mL2 uUI/mL
 DM: 64DM: 64 ++ 14 uUI/mL14 uUI/mL
EDED5050 necesaria para captar glucosa por el músculo:necesaria para captar glucosa por el músculo:
 No DM: 58No DM: 58 ++ 5 uUI/mL5 uUI/mL
 DM: 118DM: 118 ++ 20 uUI/mL20 uUI/mL

27. UKPDS:UKPDS:
Declinación Progresiva de la FunciónDeclinación Progresiva de la Función
de la Célulade la Célula ββ en el tiempoen el tiempo
100
80
60
40
P < 0.0001
HOMA model, diet-treated
n = 376
Tiempo desde el diagnóstico (años)
100
FunciónCélulaβ(%)
80
60
40
20
0
Inicio de tratamiento
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
–10 –9 –8 –7 –6 –5 –4 –3 –2 –1 1 2 3 4 5 6

28. DIABETES TIPO 2:DIABETES TIPO 2:
CARACTERISTICASCARACTERISTICAS
 Resistencia insulínica y deficiencia relativa deResistencia insulínica y deficiencia relativa de
insulinainsulina
 La mayoria son obesosLa mayoria son obesos
 La cetoacidosis es raraLa cetoacidosis es rara
 Puede permanecer asintomática (no detecciónPuede permanecer asintomática (no detección
5 años en promedio)5 años en promedio)

29. PRUEBAS DE TAMIZAJE EN DMPRUEBAS DE TAMIZAJE EN DM
TIPO 2TIPO 2
1. Individuos mayores de 45 años1. Individuos mayores de 45 años
2. Individuos de cualquier edad con alguno de los siguientes:2. Individuos de cualquier edad con alguno de los siguientes:
♦ Sobrepeso (IMCSobrepeso (IMC>>27Kg/m2)27Kg/m2)
♦ Familiares de primer grado con diabetesFamiliares de primer grado con diabetes
♦ SedentarismoSedentarismo
♦ Etnia (afroamericanos, hispanos, americanos nativos, asiáticos)Etnia (afroamericanos, hispanos, americanos nativos, asiáticos)
♦ Mujeres con antecedentes de productos >4kg. o DiabetesMujeres con antecedentes de productos >4kg. o Diabetes
Gestacional o PCOSGestacional o PCOS
♦ Hipertensos (>140/90 mmHg)Hipertensos (>140/90 mmHg)
♦ Dislipidemia: HDLDislipidemia: HDL<<40md/dL y/o triglicéridos40md/dL y/o triglicéridos>>150mg/dL150mg/dL
♦ Antecedentes de intolerancia a la glucosa o deterioro de laAntecedentes de intolerancia a la glucosa o deterioro de la
glucosa en ayunasglucosa en ayunas
.

30. ACANTOSIS NIGRICANSACANTOSIS NIGRICANS

31. ACANTOSIS NIGRICANSACANTOSIS NIGRICANS

32. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

33. ADA (US)1
HbA1c < 7%
IDF (Global)3
HbA1c ≤ 6.5%
CDA (Canada)4
HbA1c ≤ 7%
NICE (UK)5
HbA1c 6.5–7.5%
AACE (US)2
HbA1c ≤ 6.5%
ALAD (Latin America)6
HbA1c < 6–7%
Australia8
HbA1c ≤ 7%
Guias de Manejo de Diabetes: HbAGuias de Manejo de Diabetes: HbA1c1c
1
American Diabetes Association. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34.
2
American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2005; in press.
3http://www.idf.org/webdata/docs/IDF%20GGT2D.pdf
. 4
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
5
National Institute for Clinical Excellence. 2002. Available at: http://www.nice.org.uk. 6
ALAD. Rev Asoc Lat Diab 2000; Suppl. 1.
7
Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edition). 8
NSW Health Department. 1996.
9http://www.idf.org/webdata/T2D_practical.tt.pdf
.
IDF (Western Pacific
Region)7
HbA1c ≤ 6.5%

34. Complicaciones
microvasculares
(nefropatía,
ceguera)*
Amputación o
afección severa de
vasos periféricos *
Ictus**
Muertes
relacionadas
con DM*
21%
37%
12%
43%
IAM*14%
* p<0.0001
** p=0.035
1%
HbA1c
Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412.
Diabetes Mellitus: Criterios de Control

35. 1
Koro CE, et al. Diabetes Care 2004; 27:17–20. 2
Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
Sujetos(%)
0
20
40
60
80
100
≤ 6.5% > 6.5%
HbA1c (%)
Sujetos(%)
0
20
40
60
80
100
< 7% ≥ 7%
HbA1c (%)
US1
EU2
Control Glicemico enControl Glicemico en
Diabéticos Tipo 2 en USA yDiabéticos Tipo 2 en USA y
EuropaEuropa
31%
69%
36%
64%

36. 36
Control de HbAControl de HbA1c1c en Latinoaméricaen Latinoamérica
1
DEAL Group. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12-20.
3,451 pacientes elegibles

37. Criterios de control metabólicoCriterios de control metabólico
 Además del control glucémico, un tratamientoAdemás del control glucémico, un tratamiento
integral del paciente diabético incluye el control deintegral del paciente diabético incluye el control de
otras anomalías como:otras anomalías como:
 Presión arterial:Presión arterial: < 130/80 mmHg< 130/80 mmHg
 Lípidos:Lípidos:
 TriglicéridosTriglicéridos < 150 mg/dL< 150 mg/dL
 LDL-cLDL-c < 100 mg/dL< 100 mg/dL
 HDL-cHDL-c > 40 mg/dL> 40 mg/dL
 Evitar el TabaquismoEvitar el Tabaquismo

38. Comparación de los niveles obtenidos de HbAComparación de los niveles obtenidos de HbA1c1c
tratamiento convencional vs. intensivotratamiento convencional vs. intensivo
1010
99
88
77
66
55
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
AñosAños
HbAHbA1c1c
DCCTDCCT Estudio KumamotoEstudio Kumamoto
99
88
77
66
0
00 33 66 99 1212 1515
HbAHbA1c1c
AñosAños
UKPDSUKPDS
Terapia convencionalTerapia convencional
Terapia intensivaTerapia intensiva
1212
1111
1010
99
88
77
66
55
00 11 22 33 44 55 66
AñosAños
HbAHbA1c1c

39. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.
Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117.
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853.
HbA1c
Retinopatía
Nefropatía
Neuropatía
Enfermedad
Cardiovascular
DCCT
9 → 7.2%
63%
54%
60%
41%
Kumamoto
9 → 7%
69%
70%
Mejoría
-
UKPDS
8 → 7%
17-21%
24-33%
-
16%
Tratamiento intensivo de la Diabetes:Tratamiento intensivo de la Diabetes:
Reduccción en la incidencia de complicacionesReduccción en la incidencia de complicaciones

40. Deterioro de la Función de la Célula β: procesoDeterioro de la Función de la Célula β: proceso
continuo independiente del tratamiento en DM Tipo 2continuo independiente del tratamiento en DM Tipo 2
T2DM=type 2 diabetes mellitus.
*β-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA).
Adapted from UKPDS Group. Diabetes. 1995; 44: 1249–1258.
0
20
40
60
80
100
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6
Años desde el Diagnóstico
FunciónCélulaβ(%)*
Pérdida progresiva de la Función de Célula β
ocurre previa al diagnóstico
Metformina (n=159)
Dieta (n=110)
Sulfonilurea (n=511)

41. Disfunción de la Célula Beta esDisfunción de la Célula Beta es
fundamental para el desarrollo defundamental para el desarrollo de
Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Resistencia Insulínica empeora
cuando va de NGT a IGT pero
permanece estable desde IGT a DM
Función de la célula β empeora
continuamente desde NGT a IGT
y hasta DM
0
2
4
6
NGT IGT DM
0
2
4
6
NGT IGT DM
HOMAIR
Adapted from Del Prato S et al. Diabetes Technology and Therapeutics. 2004;6:719–731
β-index

42. TRATAMIENTO DE LATRATAMIENTO DE LA
DIABETESDIABETES
 Educación diabetológica.Educación diabetológica.
 Plan de alimentación.Plan de alimentación.
 Actividad física.Actividad física.
 Drogas.Drogas.

43. ESTRATEGIAS TERAPEUTICASESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
EN DIABETES TIPO 2EN DIABETES TIPO 2
Drogas insulinoDrogas insulino
secretorassecretoras
Drogas insulino
sensibilizadoras
Otras drogas
sulfonilureas
meglitinidas
biguandas
tiazolidinedionas
inhibidores de glucosidadas
InsulinaInsulina

44. Antidiabéticos Orales ConvencionalesAntidiabéticos Orales Convencionales
Glucosa
Insulina
I
I
I
I
I
I
I
I
G
G
G
G
G
G
G
G
I
G
G
G
Tejido adiposo
Hígado
Pancreas
Músculo
I
G
Sulfonilureas y
meglitinidas
Biguanidas
Carbohidratos
Estómago
Inhibidor de la
α-glucosidasa

45. Sulfonilureas: Mecanismo de AccionSulfonilureas: Mecanismo de Accion

46. SULFONILUREAS:SULFONILUREAS:
INDICACIONESINDICACIONES
 Monoterapia o en combinaciónMonoterapia o en combinación
 Indicado en DM con peso normal o delgadoIndicado en DM con peso normal o delgado
insulinopénicoinsulinopénico
 No usar en:No usar en:
-No indicado en DM Tipo1-No indicado en DM Tipo1
-Gestantes-Gestantes
-Procedimiento quirúrgico mayor o anestesia-Procedimiento quirúrgico mayor o anestesia
generalgeneral
-Infección, estres o trauma severo-Infección, estres o trauma severo
-Predisposición a hipoglicemia severa-Predisposición a hipoglicemia severa

47. Farmacocinética comparativa entre sulfonilureasFarmacocinética comparativa entre sulfonilureas
CLORPROPAMIDA GLIBENCLAMIDA GLIPIZIDA GLIClAZIDA GLIMEPIRIDA
Dosis usual (mg)
Número de tomas diarias
Duración de la acción (hs)
Biodisponibilidad (%)
Unión a proteínas(%)
Eliminación
t ½ de eliminación (hs)
Efecto antidiurético
Efecto disulfirán
Frecuencia de hipoglucemia
Severa (%)
125 a 250 2,5 a 10 2,5 a 15 80 a 160 1 a 4
1 1-2 1-2 1-2 1
24 - 72 12 8 - 12 12 24
a 90 64 a 90 95 80 100
60 – 90 98 98 85 – 99 99
Renal Hepática Hepática Hepática Hepática
25 – 42 4 -8 3 10 5 -9
SI NO NO NO NO
SI NO NO NO NO
4 – 6 4 2 – 4 2 – 4 2

48. SULFONILUREAS: DEPURACIONSULFONILUREAS: DEPURACION
DROGA mg VM(h) DURACION(h) EXCRECION
TOLBUTAMIDA 500 4.5-6.5 6-12 R (100%)
CLORPROPAMIDA 250 36 60 R (90%)
GLIBENCLAMIDA 5 3-5 24 R (50%)
GLIPIZIDA 5 2.5-4.7 15-24 R (68%)
GLICAZIDA 80 8-11 16-24 R (70%)
GLIMEPIRIDA 2 9 24 R (60%)
H (40%)

49. MEGLITINIDE: Repaglinide y NateglinideMEGLITINIDE: Repaglinide y Nateglinide
MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
 Se une a receptor de sulfonilureaSe une a receptor de sulfonilurea
 Regulador de la glucosa postprandialRegulador de la glucosa postprandial
FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA
 Absorción:Absorción: T máximo 1 horaT máximo 1 hora
 Inicio de Acción:Inicio de Acción: 15-30 minutos15-30 minutos
 Efecto máximo:Efecto máximo: 3-3.5 horas3-3.5 horas
 Duración de efecto:Duración de efecto: 5 horas5 horas
 Vida media:Vida media: 1 hora1 hora
METABOLISMOMETABOLISMO
 Hepático: 90% excretado por bilisHepático: 90% excretado por bilis
 No metabolitos activosNo metabolitos activos

50. METFORMINE: Mecanismo de AcciónMETFORMINE: Mecanismo de Acción
EN EL ESTADO BASALEN EL ESTADO BASAL
 Mejora la hiperglicemia de ayuno por disminuciónMejora la hiperglicemia de ayuno por disminución
en la producción endógena de glucosa.en la producción endógena de glucosa.
 La reducción en la producción endógena deLa reducción en la producción endógena de
glucosa puede ser vista sólo en sujetos englucosa puede ser vista sólo en sujetos en
quienes ésta estuvo aumentada previamente alquienes ésta estuvo aumentada previamente al
tratamiento.tratamiento.

51. METFORMINE: Mecanismo de AcciónMETFORMINE: Mecanismo de Acción
EN EL ESTADO MEDIADO POR INSULINAEN EL ESTADO MEDIADO POR INSULINA
 La utilización de glucosa periférica está aumentada aúnLa utilización de glucosa periférica está aumentada aún
en ausencia de mejora en la glicemia de ayunas.en ausencia de mejora en la glicemia de ayunas.
 Almacenamiento: La síntesis de glucógeno estáAlmacenamiento: La síntesis de glucógeno está
aumentada por la activación de la enzima glucógenoaumentada por la activación de la enzima glucógeno
sintetasa.sintetasa.
 Transporte: Favorece la translocación deTransporte: Favorece la translocación de
transportadores de glucosa y un aumento en sutransportadores de glucosa y un aumento en su
actividad intrínsecaactividad intrínseca..

52. METFORMINA:METFORMINA:
PRESENTACIONESPRESENTACIONES
PRESENTACION DOSIS DIARIA
(mg)
DOSIS/DIA
500mg
500-2 550 2-3
850mg

53. Eficacia de MetformineEficacia de Metformine
favorfavor
metforminemetformine
favorfavor
convencionalconvencional
Pacientes con sobrepesoPacientes con sobrepeso
RR p
Cualquier evento relación a DM 0.68 0.0023
Muerte relacionada a DM 0.58 0.017
Causa total mortalidad 0.64 0.011
Infarto miocardio 0.61 0.01
RR (95% CI)RR (95% CI)
0.2 1 5

54. METFORMINE Y PERDIDA DE PESOMETFORMINE Y PERDIDA DE PESO
 No asociado con ganancia de peso.No asociado con ganancia de peso.
 Reducción en ingesta calórica en lugar de unReducción en ingesta calórica en lugar de un
aumento en el gasto energético.aumento en el gasto energético.
 Pérdida de pesoPérdida de peso per seper se reduce la resistenciareduce la resistencia
insulínicainsulínica
 Efecto diferencial: mejora la sensibilidad insulínicaEfecto diferencial: mejora la sensibilidad insulínica
en músculo pero no afecta la acción antilipolíticaen músculo pero no afecta la acción antilipolítica
de insulina en tejido adiposode insulina en tejido adiposo

55. UKPDS: SUBGRUPO METFORMINEUKPDS: SUBGRUPO METFORMINE
TRATAMIENTO INTENSIVO YTRATAMIENTO INTENSIVO Y
CAMBIOS EN EL PESOCAMBIOS EN EL PESO
Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet.
1998;352:854-8651998;352:854-865
CambioPromedio(kg)CambioPromedio(kg)
Convencional (200)Convencional (200)
Insulina (199)Insulina (199)
Clorpropamide (129)Clorpropamide (129)
Glibenclamide (148)Glibenclamide (148)
Metformine (181)Metformine (181)
00 22 44
––55
00
55
1010
66 88 1010
Tiempo desde Distribución (años)Tiempo desde Distribución (años)
Basal = 85 kgBasal = 85 kg

56. METFORMINE: SEGURIDADMETFORMINE: SEGURIDAD
En 9,875 pacientes sólo se observóEn 9,875 pacientes sólo se observó
un solo caso probable de acidosisun solo caso probable de acidosis
láctica en 20 meses de tratamiento.láctica en 20 meses de tratamiento.
Selby JV, Ettinger DSelby JV, Ettinger D
First 20 months’ experience with use of metformin forFirst 20 months’ experience with use of metformin for
type 2 diabetes in a large health maintenancetype 2 diabetes in a large health maintenance
organizationorganization
Diabetes Care 1999; 22:38-44Diabetes Care 1999; 22:38-44

57. UKPDS: Metformine e HipoglicemiaUKPDS: Metformine e Hipoglicemia
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
00 33 66 99 1212 1515
ConvencionalConvencional
ClorpropamideClorpropamide
GlibenclamideGlibenclamide
InsulinaInsulina
MetformineMetformine
Tiempo desde distribución (años)Tiempo desde distribución (años)
Proporción de pacientes conProporción de pacientes con
al menos un episodio (%)al menos un episodio (%)

58. EPISODIOS DEEPISODIOS DE
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA
UKPDS: subgrupo metformineUKPDS: subgrupo metformine
Hipoglicemia/año Mayor Evento
Metformine 0.0% 4%
Clorpropamide 0.6% 12%
Glibenclamide 2.5% 18%
Insulina 0.3% 34%
Dieta 0.7% 1%
UKPDS Group. Lancet 1998;352:854-865UKPDS Group. Lancet 1998;352:854-865

59. METFORMINA: INDICACIONESMETFORMINA: INDICACIONES
 Fármaco de primera elección en DM Tipo 2 obesoFármaco de primera elección en DM Tipo 2 obeso
MECANISMO DE ACCIONMECANISMO DE ACCION
 Disminuye la producción hepática de glucosaDisminuye la producción hepática de glucosa
 Mejora la captación y utilización de glucosa enMejora la captación y utilización de glucosa en
músculomúsculo
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
 Insuficiencia renal: CreatininaInsuficiencia renal: Creatinina >>1.5 mg/dL en varones y1.5 mg/dL en varones y
1.4mg/dL en mujeres1.4mg/dL en mujeres
 Insuficiencia cardíaca o respiratoriaInsuficiencia cardíaca o respiratoria
 Enfermedad hepática- alcoholismoEnfermedad hepática- alcoholismo
 Infección severa o antecedente de acidosis lácticaInfección severa o antecedente de acidosis láctica
EFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
 Acidosis lácticaAcidosis láctica


60. TIAZOLIDINEDIONAS: Mecanismo de AcciónTIAZOLIDINEDIONAS: Mecanismo de Acción

61. TIAZOLIDINEDIONAS: Mecanismo de AcciónTIAZOLIDINEDIONAS: Mecanismo de Acción

62. TIAZOLIDINEDIONAS: INDICACIONESTIAZOLIDINEDIONAS: INDICACIONES
 Como monoterapia o terapia combinadaComo monoterapia o terapia combinada
 Eficacia máxima a las 6-8 semanasEficacia máxima a las 6-8 semanas
 No requiere reajuste de dosis en insuficienciaNo requiere reajuste de dosis en insuficiencia
renalrenal
 No metabolitos activosNo metabolitos activos
 Menor incidencia de hipoglicemiaMenor incidencia de hipoglicemia
CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
 Evidencia clínica de enfermedad hepáticaEvidencia clínica de enfermedad hepática
activa (>1.5-2 veces el límite superior normalactiva (>1.5-2 veces el límite superior normal
ALT)ALT)
 ICC grado III o IVICC grado III o IV

63. TIAZOLIDINEDIONAS:TIAZOLIDINEDIONAS:
PRESENTACIONESPRESENTACIONES
DROGA PRESENTACION
mg
DOSIS DIARIA
mg
DOSIS/DIA
TROGLITAZONE 200-400 200-600 1
ROSIGLITAZONE 4-8 2-8 1-2
PIOGLITAZONE 15-30 15-45 1

64. INHIBIDORES DE LAS ALFA
GLUCOSIDASAS
 ACCION FARMACOLOGICA: inhibición de las alfa
glucosidasas en el borde en cepillo de la mucosa
intestinal, retardando la absorción de los
carbohidratos, disminuyendo el pico máximo de
glucemia postprandial.
 MECANISMO INTIMO: es a través de una inhibición
competitiva, del sustrato con las alfa glucosidasas.

65. RESPUESTA AL TRATAMIENTORESPUESTA AL TRATAMIENTO
DROGA GLICEMIA EN
AYUNAS
GLICEMIA
POS
PRANDIAL
HbA1c
mg/dl mg/dl %
Metformina 53 ..... 1.4
Sulfonilurea 40-60 ..... 1.0-2.0
Troglitazone 24-48 ..... 0.2-1.0
Rosiglitazone 25-55 ..... 0.1-0.7
Pioglitazone 20-55 ..... 0.3-0.9
Acarbosa 20-30 20.74 0.5-1.0
Repaglinide 30.3 56.5 1.1

66. UKPDS:UKPDS:
Tratamiento Intensivo y HbATratamiento Intensivo y HbA1c1c
Adaptado de UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:854-865.
HbA1c(%)
Convencional (200)
Insulina (199)
Clorpropamide (129)
Glibenclamide (148)
Metformine (181)
0 2 4
0
6
7
8
9
6 8 10
Tiempo desde Distribución (años)
Límite superior del rango normal (6.2%)
Meta ADA
Acción ADA

67. 0
25
50
75
100
Dieta Clorpropamida Glibenclamida InsulinaDieta Clorpropamida Glibenclamida Insulina
99
2828 2020 2424
HemoglobinaA1cHemoglobinaA1c<<7%7%
%depacientes%depacientes
24 %24 %
Necesidad progresiva de terapias
múltiples UKPDS 49
Turner R. Et al JAMA June 2, 1999- 281 (21): 2005-2012

68. Retraso en el inicio de Terapia Combinada:Retraso en el inicio de Terapia Combinada:
con HbAcon HbA1c1c > 8.0%*> 8.0%*
Brown JB, et al. Diabetes Care 2004; 27:1535–1540.*Puede incluir titulación de dosis
0
5
10
15
20
25
Solo Metformina Solo Sulfonilurea
TiempopromedioentrelaprimeraHbA1c>
8.0%ycambio/adiciónenterapia(meses)*
n = 513 n = 3,394
14.5 meses
20.5
meses

69. Esquema ↓ HbA1c ↓Gluc de ayuno
Sulfonilurea + Metformina ~1.7% ~65 mg/dl
Sulfonilurea + Acarbosa ~1.3% ~45 mg/dl
Sulfonilurea + Glitazona ~1.4% ~55 mg/dl
Glinida + Metformina ~1.4% ~50 mg/dl
Glinida + Glitazona ~1.4% ~50 mg/dl
Metformina + Glitazona ~1.6% ~60 mg/dl
Glitazona + Acarbosa ~1.1% ~35mg/dl
Insulina No definido No definido
DeFronzo, et al. NDeFronzo, et al. N Engl J MedEngl J Med. 1995;333:541-549; Horton, et al.. 1995;333:541-549; Horton, et al. Diabetes CareDiabetes Care. 1998;21:1462-1469; Coniff, et. 1998;21:1462-1469; Coniff, et
al.al. Diabetes CareDiabetes Care. 1995;18:817-824; Moses, et al.. 1995;18:817-824; Moses, et al. Diabetes CareDiabetes Care. 1999;22:119-124, Horton, et al.. 1999;22:119-124, Horton, et al. Diabetes CareDiabetes Care
2000;23:1660-65, Fonseca, et al.2000;23:1660-65, Fonseca, et al. JAMAJAMA 2000;183:1695-1702.2000;183:1695-1702. Takeda Pharmaceuticals America,Inc.Data on file.Takeda Pharmaceuticals America,Inc.Data on file.
Terapia combinada: Mejoría del
control glucémico

70. ADO
+ insulina basal ADO + multiples
nyecciones diarias de
insulina
ADO
monoterapia
ADO
combinación
Manejo Intensivo de la Glicemia:Manejo Intensivo de la Glicemia:
Aproximación a la Combinación TempranaAproximación a la Combinación Temprana
ADOs
titulación
7
6
9
8
10
Dieta y
ejercicios
Duración de diabetes
HbA1c = 7%
Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625–631.
ASO = antidiabético oral
HbA1c(%)
HbA1c =
6.5%

71. Perfiles de insulina y glucosa enPerfiles de insulina y glucosa en
personas no diabéticaspersonas no diabéticas
Insulina
Glucosa
Mañana Tarde/Noche
Desayuno Comida Cena
75
50
25
0 Insulina basal
Glucosa basal
Insulina
(µU/ml)
Glucosa
(mg/dl)

72. HEXAMERO DE INSULINAHEXAMERO DE INSULINA

73. ABSORCION DE INSULINAABSORCION DE INSULINA

74. INSULINA HUMANA: FARMACOCINETICAINSULINA HUMANA: FARMACOCINETICA
INSULINA DE ACCION CORTA ( CRISTALINA)
SC IM EV
Inicio de Acción 15-30' Inmediato
Efecto máximo 2-3hr 50-60' 3-5'
Duración de efecto 5-6hr 90' 20-30'
INSULINA DE ACCION INTERMEDIA (NPH)
Inicio de Acción 2hr
Efecto máximo 6-8hr
Duración de efecto 11-18hr

75. 1
30
Lys
PHE
Cadena A
Cadena B
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 16 17 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13 14
15
16
17
18
19
20
S
S
S
S
S
S
VAL
ASN
GLN
HIS
LEU
CYS
GLY
SER
HIS
LEU
VAL
GLU
ALA
LEU
TYR LEU VAL CYS
GLY
GLU
ARG
GLY
PHE
PHE
TYR
THR
LYS
THR
GLY
ILE
VAL
GLU
GLN
CYS
CYS
THR
SER
ILE CYS
SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
21
ASN
PRO
28
Insulina Humana
LYS

76. 1
30
Lys
PHE
Cadena A
Cadena B
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15 16 17 18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
29
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11
12 13 14
15
16
17
18
19
20
S
S
S
S
S
S
VAL
ASN
GLN
HIS
LEU
CYS
GLY
SER
HIS
LEU
VAL
GLU
ALA
LEU
TYR LEU VAL CYS
GLY
GLU
ARG
GLY
PHE
PHE
TYR
THR
LYS
THR
GLY
ILE
VAL
GLU
GLN
CYS
CYS
THR
SER
ILE CYS
SER LEU TYR
GLN
LEU
GLU
ASN
TYR
CYS
21
ASN
LYS
28
Insulina lispro
PRO

77. INSULINA:TIPOS YINSULINA:TIPOS Y
FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA
Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3Adaptado de Skyler JS Insulin Treatment. Int therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rara
ed.ed.
Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, 1998 pp.186-203.Lebovitz HE, Ed Alexandría, VA, ADA, 1998 pp.186-203.
20 - 2420 - 24
2424
18 - 2018 - 20
2424
10 - 1610 - 16
no tieneno tiene
6 - 106 - 10
2 a 42 a 4
PROLONGADAPROLONGADA
 UltralentaUltralenta
 Glargina (AnGlargina (Anáálogo)logo)
14 - 1814 - 1810 - 1610 - 166 - 106 - 102 - 42 - 4
INTERMEDIAINTERMEDIA
 NPH y LentaNPH y Lenta
6 - 86 - 83 - 63 - 62 - 32 - 30,5 - 10,5 - 1
RRÁÁPIDAPIDA
 Regular (Solubre)Regular (Solubre)
4 - 64 - 63 - 43 - 40,5 - 1,50,5 - 1,5< 0,25< 0,25
ULTRARULTRARÁÁPIDAPIDA
 Lispro o Aspart (AnLispro o Aspart (Anáálogos)logos)
DURACIDURACIÓÓNN
MMÁÁXIMAXIMA
ACCIACCIÓÓNN
EFECTIVEFECTIV
AA
ACCIACCIÓÓNN
MMÁÁXIMAXIMA
INICIOINICIOTIPOS DE INSULINATIPOS DE INSULINA

78. PREVENCIONPREVENCION

79. • Prevenir o retrasar el desarrolloPrevenir o retrasar el desarrollo
de diabetes tipo 2 en personasde diabetes tipo 2 en personas
con riesgo elevado (sobrepeso ycon riesgo elevado (sobrepeso y
tolerancia alterada a la glucosa)tolerancia alterada a la glucosa)
PROGRAMA DE PREVENCIONPROGRAMA DE PREVENCION
DE DIABETES (DPP)DE DIABETES (DPP)

80. DPP: TAMIZAJE YDPP: TAMIZAJE Y
RECLUTAMIENTORECLUTAMIENTO
Paso 1 tamizajePaso 1 tamizaje
Paso 2 OGTTPaso 2 OGTT
Paso 3 inicio run-inPaso 3 inicio run-in
Paso 4 distribuciónPaso 4 distribución
Numero de participantesNumero de participantes
158,177158,177
30,98530,985
4,7194,719
4,0804,080
3,819*3,819*
Paso 3 fin run-inPaso 3 fin run-in
**3,234 en 3 brazos de estudio3,234 en 3 brazos de estudio
(585 en el brazo troglitazone)(585 en el brazo troglitazone)
The DPP Research Group

81. DPP: DISEÑO DELDPP: DISEÑO DEL
ESTUDIOESTUDIO
Participantes elegiblesParticipantes elegibles
Distribución al azarDistribución al azar
Recomendaciones estandar en estilos de vidaRecomendaciones estandar en estilos de vida
CambioCambio
Intensivo Metformine PlaceboIntensivo Metformine Placebo
estilo de vidaestilo de vida
(n = 1079) (n = 1073) (n = 1082)(n = 1079) (n = 1073) (n = 1082)

82. Población del DPPPoblación del DPP
CaucasicoCaucasico
1768 (55%)1768 (55%)
AfricanoAfricano
AmericanAmerican
oo
645 (20%)645 (20%)
HispanoHispano
AmericanoAmericano
508 (16%)508 (16%)
Asiatico/Isla PacificoAsiatico/Isla Pacifico
142 (4%)142 (4%)
Indio AmericanoIndio Americano
171 (5%)171 (5%)
The DPP Research Group, Diabetes Care 23:1619-29, 2000

83. 0 1 2 3 4
0
10
20
30
40
Placebo (n=1082)
Metformin (n=1073, p<0.001 vs. Plac)
Lifestyle (n=1079, p<0.001 vs. Met , p<0.001 vs. Plac )
Percent developing diabetes
All participantsAll participants
Años de observación
Incidenciaacumulada(%)
Placebo (n=1082)
Metformine (n=1073, p<0.001 vs. Placebo)
Estilo vida (n=1079, p<0.001 vs. Metformin ,
p<0.001 vs. Placebo)
DPP: Incidencia de DiabetesDPP: Incidencia de Diabetes
Reducción del riesgoReducción del riesgo
31% con metformine31% con metformine
58% con estilo vida58% con estilo vida
The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

84. Efecto del Tratamiento sobreEfecto del Tratamiento sobre
la Incidencia de Diabetesla Incidencia de Diabetes
Placebo Metformine EstiloPlacebo Metformine Estilo
VidaVida
Incidencia de diabetesIncidencia de diabetes
(porcentaje por año)(porcentaje por año) 11.0% 7.8%11.0% 7.8%
4.8%4.8%
Reducción en incidenciaReducción en incidencia -------- 31%31%
58%58%
Comparado con placeboComparado con placebo
Número a tratar para ---- 13.9Número a tratar para ---- 13.9
6.96.9
prevenir 1 caso en 3 añosprevenir 1 caso en 3 años

85. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Escuela de Salud Pública de HarvardEscuela de Salud Pública de Harvard
 CONTROL DEL PESOCONTROL DEL PESO: Es la causa más: Es la causa más
importante de DM tipo 2. Sobrepesoimportante de DM tipo 2. Sobrepeso
incrementa 7 veces el riesgo de diabetes yincrementa 7 veces el riesgo de diabetes y
la obesidad aumenta 20 a 40 veces.la obesidad aumenta 20 a 40 veces.
 Pérdida de 7-10% del peso actual puedePérdida de 7-10% del peso actual puede
disminuir a la mitad las chances dedisminuir a la mitad las chances de
desarrollar diabetes.desarrollar diabetes.
Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al.Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, et al.
Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women.Diet, lifestyle, and the risk of type 2 diabetes mellitus in women.
N Engl J MedN Engl J Med 2001; 345:790-7.2001; 345:790-7.

86. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Escuela de Salud Pública de HarvardEscuela de Salud Pública de Harvard
 ACTIVIDAD FISICA:ACTIVIDAD FISICA: Inactividad promueve diabetesInactividad promueve diabetes
tipo 2. Cada dos horas empleadas en ver TV en lugartipo 2. Cada dos horas empleadas en ver TV en lugar
de realizar actividad física incrementa el riesgo dede realizar actividad física incrementa el riesgo de
diabetes en 14%diabetes en 14%
Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE.Hu FB, Li TY, Colditz GA, Willett WC, Manson JE.
Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2Television watching and other sedentary behaviors in relation to risk of obesity and type 2
diabetes mellitus in women.diabetes mellitus in women.
JAMAJAMA 2003; 289:1785-91.2003; 289:1785-91.
 Hallazgos del Nurses' Health Study and HealthHallazgos del Nurses' Health Study and Health
Professionals Follow-up Study sugieren que caminarProfessionals Follow-up Study sugieren que caminar
activamente por media hora diaria reduce el riesgo deactivamente por media hora diaria reduce el riesgo de
desarrollar diabetes en 30%.desarrollar diabetes en 30%.
Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al.Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, et al.
Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: aWalking compared with vigorous physical activity and risk of type 2 diabetes in women: a
prospective study.prospective study.
JAMAJAMA 1999; 282:1433-9.1999; 282:1433-9.

87. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Escuela de Salud Pública de HarvardEscuela de Salud Pública de Harvard
Armonizar la DietaArmonizar la Dieta
 Elegir granos enteros (trigo, arroz integral, frijol,Elegir granos enteros (trigo, arroz integral, frijol,
nuez, cereales de grano entero) sobrenuez, cereales de grano entero) sobre
carbohidratos altamente procesados (pan ycarbohidratos altamente procesados (pan y
arroz blanco, puré de papas, donuts)arroz blanco, puré de papas, donuts)
Ludwig DS.Ludwig DS.
The glycemic index: physiological mechanisms relating to obesity, diabetes,The glycemic index: physiological mechanisms relating to obesity, diabetes,
and cardiovascular disease.and cardiovascular disease.
JAMAJAMA 2002; 287:2414-23.2002; 287:2414-23.
 Elegir grasa polinsaturadas (tuna, salmón,Elegir grasa polinsaturadas (tuna, salmón,
aceites vegetales, nueces) en lugar de grasaaceites vegetales, nueces) en lugar de grasa
trans.trans.
Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB,Salmeron J, Hu FB, Manson JE, Stampfer MJ, Colditz GA, Rimm EB,
Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women.Dietary fat intake and risk of type 2 diabetes in women.
Am J Clin NutrAm J Clin Nutr 2001; 73(6):1019-26.2001; 73(6):1019-26.

88. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Escuela de Salud Pública de HarvardEscuela de Salud Pública de Harvard
Eliminar el tabaco:Eliminar el tabaco: Fumadores tienenFumadores tienen
50% a 90% más probabilidades de50% a 90% más probabilidades de
desarrollar diabetes que los nodesarrollar diabetes que los no
fumadoresfumadores
Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC.Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC.
Prospective study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk ofProspective study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk of
diabetes in men.diabetes in men.
BMJBMJ 1995; 310:555-9.1995; 310:555-9.
Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, et al.Rimm EB, Manson JE, Stampfer MJ, et al.
Cigarette smoking and the risk of diabetes in women.Cigarette smoking and the risk of diabetes in women.
Am J Public HealthAm J Public Health 1993; 83:211-41993; 83:211-4..

89. RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES
Escuela de Salud Pública de HarvardEscuela de Salud Pública de Harvard
 Alcohol:Alcohol: Consumo moderado deConsumo moderado de
alcohol (un vaso diario para el varón yalcohol (un vaso diario para el varón y
uno interdiario para la mujer) reduceuno interdiario para la mujer) reduce
los riesgos de CVD. Lo mismo puedelos riesgos de CVD. Lo mismo puede
ser aplicado a diabetes.ser aplicado a diabetes.
Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC.Rimm EB, Chan J, Stampfer MJ, Colditz GA, Willett WC.
Prospective study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk ofProspective study of cigarette smoking, alcohol use, and the risk of
diabetes in men.diabetes in men.
BMJBMJ 1995; 310:555-9.1995; 310:555-9.

90. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
AGUDASAGUDAS

91. CRISIS HIPERGLICÉMICASCRISIS HIPERGLICÉMICAS
 Cetoacidosis diabética (DKA):Cetoacidosis diabética (DKA):
– Hiperglicemia.Hiperglicemia.
– Cetonemia.Cetonemia.
– Acidosis metabólica.Acidosis metabólica.
 Estado hiperglicémico hiperosmolarEstado hiperglicémico hiperosmolar
(HHS):(HHS):
– Hiperglicemia.Hiperglicemia.
– Hiperosmolaridad.Hiperosmolaridad.
* Pueden ocurrir en DM tipo 1 y 2.* Pueden ocurrir en DM tipo 1 y 2.

92. INCIDENCIA:INCIDENCIA:
– DKA: 4,6 - 8 episodios / 1000DKA: 4,6 - 8 episodios / 1000
pacientes con DM.pacientes con DM.
Más frecuente en DM 1.Más frecuente en DM 1.
– HHS: <1% de admisionesHHS: <1% de admisiones
primarias de DM.primarias de DM.
Más frecuente en DM 2.Más frecuente en DM 2.
HHS no tiene Dx previo de DM.HHS no tiene Dx previo de DM.

93. TASA DE MORTALIDAD:TASA DE MORTALIDAD:
– DKA: <5%DKA: <5%
– HHS: +/- 15%HHS: +/- 15%
Peor pronóstico: EdadesPeor pronóstico: Edades
extremasextremas
20% admisiones en Emergencia20% admisiones en Emergencia
por DKApor DKA

94. PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

95.  Deficiencia de Insulina:Deficiencia de Insulina:
– Absoluta (DKA)Absoluta (DKA)
– Relativa (HHS)Relativa (HHS)
 Aumento de hormonas contrarreguladoras:Aumento de hormonas contrarreguladoras:
– GlucagonGlucagon
– CatecolaminasCatecolaminas
– CortisolCortisol
– GHGH

96. Efecto en el metabolismo de CarbohidratosEfecto en el metabolismo de Carbohidratos
 Aumento de producción Hepática yAumento de producción Hepática y
renal de glucosa.renal de glucosa.
 Aumento de Gluconeogénesis:Aumento de Gluconeogénesis:
– Disponibilidad de precursoresDisponibilidad de precursores
gluconeogénicos:gluconeogénicos:
 Aminoacidos ( > proteólisis, < Sx proteica )Aminoacidos ( > proteólisis, < Sx proteica )
 Lactato ( > glicogenolisis muscular )Lactato ( > glicogenolisis muscular )
 Glicerol ( > lipólisis )Glicerol ( > lipólisis )
 Glucogenolisis acelerada:Glucogenolisis acelerada:
– > actividad enzimática.> actividad enzimática.
 Disminuye utilización periférica deDisminuye utilización periférica de
Glucosa.Glucosa.

97. HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA
GlicosuriaGlicosuria
Diuresis osmóticaDiuresis osmótica
Pérdida de HPérdida de H22 O y electrolitosO y electrolitos
HipovolemiaHipovolemia
DeshidrataciónDeshidratación
< TFG< TFG

98. Efecto en el metabolismo de lípidosEfecto en el metabolismo de lípidos
 > lipólisis y cetogénesis:> lipólisis y cetogénesis:
GlicerolGlicerol GluconeogénesisGluconeogénesis
(hígado y riñón)(hígado y riñón)
TGTG
LipasaLipasa Oxidación hepáticaOxidación hepática
AGLAGL Cetoácidos:Cetoácidos:
beta-hidroxibutirato,beta-hidroxibutirato,
acetoacetatoacetoacetato
CETONEMIACETONEMIA ACIDOSISACIDOSIS

99. CETOGENESISCETOGENESIS

100.  Se necesita < cantidad de I paraSe necesita < cantidad de I para
antilipólisis que para utilizaciónantilipólisis que para utilización
periférica de glucosa.periférica de glucosa.
 En laEn la HHSHHS la insulina es suficientela insulina es suficiente
parapara inhibir la lipólisisinhibir la lipólisis pero no parapero no para
mantener un metabolismo CHOsmantener un metabolismo CHOs
óptimo.óptimo.
HIPERGLICEMIAHIPERGLICEMIA HIPEROSMOLARHIPEROSMOLAR
NO CETOGENESISNO CETOGENESIS

101. DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL

103. Factores desencadenantes:Factores desencadenantes:
 Infección agudaInfección aguda
(neumonía, ITU,(neumonía, ITU,
Sepsis)Sepsis)
 ACVACV
 IMAIMA
 Abuso de OHAbuso de OH
 TraumaTrauma
 Pancreatitis agudaPancreatitis aguda
 TEPTEP
 Drogas (corticoides,Drogas (corticoides,
simpaticomiméticos,simpaticomiméticos,
diuréticos, fenitoinadiuréticos, fenitoina
NPT, etc.)NPT, etc.)
 DesórdenesDesórdenes
alimenticiosalimenticios
 Decontinuación oDecontinuación o
administraciónadministración
inadecuada deinadecuada de
insulinoterapiainsulinoterapia
 Debut DMDebut DM

104. DKA: ETIOLOGIADKA: ETIOLOGIA

105. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

106. Historia clínicaHistoria clínica
 Inicio:Inicio:
– DKA: < 24 hDKA: < 24 h
– HHS: Días a semanasHHS: Días a semanas
– Signos de DM no controladaSignos de DM no controlada
(días)(días)
– Alt. Metabólicas de DKA (< 24Alt. Metabólicas de DKA (< 24
h)h)

107. Signos y síntomasSignos y síntomas
• PoliuriaPoliuria
• PolidipsiaPolidipsia
• PolifagiaPolifagia
• Pérdida dePérdida de
pesopeso
 VómitosVómitos
 DolorDolor
abdominalabdominal
 DeshidrataciónDeshidratación
 DebilidadDebilidad
 CompromisoCompromiso
del sensoriodel sensorio

108. Examen clínicoExamen clínico
 Signos deSignos de
deshidratacióndeshidratación
 Respiración deRespiración de
Kussmaul (DKA)Kussmaul (DKA)
 TaquicardiaTaquicardia
 HipotensiónHipotensión
 Alteración delAlteración del
sensoriosensorio
 ShockShock
 ( ) coma( ) coma
 T° variableT° variable

110. TRATAMIENTOTRATAMIENTO

111. OBJETIVOS TERAPÉUTICOSOBJETIVOS TERAPÉUTICOS
 Mejorar volumen circulatorio y perfusiónMejorar volumen circulatorio y perfusión
tisular.tisular.
 Disminuir glicemia y osmolaridadDisminuir glicemia y osmolaridad
plasmática hasta niveles normales.plasmática hasta niveles normales.
 Depurar cetonas séricas y urinarias a unaDepurar cetonas séricas y urinarias a una
tasa estable.tasa estable.
 Corregir transtornos electrolíticos.Corregir transtornos electrolíticos.
 Identificar y tratar eventosIdentificar y tratar eventos
desencadenantes.desencadenantes.

112. MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN
 Glicemia c/ 1-2 h.Glicemia c/ 1-2 h.
 Electrolitos séricos,POElectrolitos séricos,PO44 ,pH c/2-6 h.,pH c/2-6 h.
 Signos vitales.Signos vitales.
 Administración de fluidos.Administración de fluidos.
 Infusión de insulina.Infusión de insulina.
 Diuresis.Diuresis.

113. o-Administrar 1 L salino isotónico en la
primera hora para mantener presión arterial
y flujo adecuado.
o-Después de la estabilización inicial con
salino isotónico, cambiar a salino medio
normal 200-1000 mL/h para compensar
pérdida por diuresis osmótica.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO

114. TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Fármaco Insulina: Disminuye glicemia, previene
cetogénesis, y estimula la captación celular de
potasio.
Dosis Adulto Dosis de carga: 0.1-0.15 U/kg EV bolo
Dosis de mantenimiento: 0.1 U/kg/h EV infusión,
típicamente 5-7 U/h
Dosis Pediátrica Administrar como en adultos
Contraindicaciones Hipersensibilidad, hipoglicemia, hipokalemia
profunda
Interacciones Ninguna en el tratamiento de DKA
Embarazo B – Usualmente segura.
Precauciones Monitorizar glucosa y administrar dextrose al 5%
con 3-7 U/h insulin EV/IM/SC cuando glicemia
menor de 200 mg/dL para prevenir hipoglicemia

115. Fármaco Cloruro de Potasio: El deficit de potasio es alto debido
a estado acidótico (cambio de H+
al intracellular por K+
al extracelular. Monitorizar cada 1-2 h.
Dosis Adulto 20-40 mEq/L de KCl en cada litro de fluido si K+
es
<5.5 mEq/L; dar dos tercios como KCl y un tercio
como KPO4
+
Dosis Pediátrica Administrar como en adultos
Contraindicaciones Hiperkalemia, insuficiencia renal, oliguria o azotemia,
syndrome de aplastamiento, hemólisis severa, anuria,
e insuficiencia adrenal
Interactions Inhibidores ECA pueden elevar K; diuréticos
ahorradores de potasio pueden producir hiperkalemia,
en pacientes que toman digoxina la hipokalemia
puede producir toxicidad digitálica.
Embarazo A – Segura
Precauciones En pacientes con potasio inicialmente elevado,
esperar hasta K+
<5.5 mEq/L lo que se produce
rápidamente con tratamiento de salino-insulina
TRATAMIENTOTRATAMIENTO

116. COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
CRONICASCRONICAS

117. RETINOPATIARETINOPATIA
DIABETICADIABETICA

118. RETINOPATIA DIABETICARETINOPATIA DIABETICA

119. RETINOPATIA NORETINOPATIA NO
PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

120. RETINOPATIARETINOPATIA
PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA

121. CATARATA DIABETICACATARATA DIABETICA

122. WESDRWESDR
PROGRESION A RETINOPATIAPROGRESION A RETINOPATIA
PROLIFERATIVAPROLIFERATIVA
Data from Klein. Diabetes Care. 1995;18:258-268.
%Progresión
Younger-onset,
Insulin-dependent
Older-onset,
Insulin
Older-onset,
No insulin
HbA1
5.4-8.5%
8.6-10.0%
10.1-11.5%
11.6-20.8%
0
20
40
60
P <.0001
P <.0005
P <.0001

123. CAUSAS DE AMAUROSISCAUSAS DE AMAUROSIS

124. NEFROPATIANEFROPATIA
DIABETICADIABETICA

125. NEFROPATIANEFROPATIA
DIABETICADIABETICA
 Diabetes Mellitus es la causa más frecuenteDiabetes Mellitus es la causa más frecuente
de IRCTde IRCT
 Gastos médicos en EUA son 19 billones de
dólares anuales.
 < 20% de los diabéticos con IRCT sobreviven
5 años.
 La hipertensión arterial es una condición más
seria en los diabéticos.
N Engl J Med Sept 2001
345:910-912

126. Cambios funcionales*
Historia Natural de la Nefropatía Diabética TipoHistoria Natural de la Nefropatía Diabética Tipo
22
Proteinúria
Nefropatía
Terminal
Diabetes Clinica tipo 2
Cambios estructurales†
Aumento de la Presión Arterial
Aumento de la
creatinina sérica
Muerte Cardiovascular
Microalbuminúria
Inicio de la diabetes 2 5 10 20 30
Años
*Tamaño de los riñones ↑, TFG -corto plazo ↑, TFG -largo plazo ↓.
†
Engrosamiento de la MBG ↑, expansión mesangial ↑, cambios microvasculares.

127. NEFROPATIA DIABETICA: ESTADIOSNEFROPATIA DIABETICA: ESTADIOS
 ESTADIO 1: Hiperfiltración glomerularESTADIO 1: Hiperfiltración glomerular
 ESTADIO 2: Engrosamiento de la membranaESTADIO 2: Engrosamiento de la membrana
basal y el mesangiobasal y el mesangio
 ESTADIO 3: Microalbuminuria o nefropatíaESTADIO 3: Microalbuminuria o nefropatía
incipienteincipiente
 ESTADIO 4: Macroalbuminuria o nefropatíaESTADIO 4: Macroalbuminuria o nefropatía
clínicamente establecidaclínicamente establecida
 ESTADIO 5: Insuficiencia renal terminalESTADIO 5: Insuficiencia renal terminal

128. NEFROPATIA: ESTADIOSNEFROPATIA: ESTADIOS

129. Prevalencia de Hipertensión Reportada enPrevalencia de Hipertensión Reportada en
Poblaciones con DM TIPO 1 y TIPO 2Poblaciones con DM TIPO 1 y TIPO 2
PARVING HH et al 1988
N - NORMOALBUMINURIA - EUA < 30 mg/24h
µA - MICROALBUMINURIA - EUA 31 - 299 mg/24h
MA - MACROALBUMINURIA - EUA > 300mg/24h
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Media 38%%
N µA MA
n = 562 215 180
TIPO 1 n = 957
Duración de la Diabetes > 5a
Ref
19%
30%
65%
THIVOLET C et al 1990
Muestras matinales
N -NORMOALBUMINURIA - Relación Albúmina:creatinina <2
µA -MICROALBUMINURIA - Relación A:C > 2; UAE <200mg/l
MA -MACROALBUMINURIA - EUA > 200mgl
Media 38%
N µA MA
n = 351 142 42
TIPO 2 n = 535
76%
40.8%
39.3%

130. Declinación más Lenta de la Función RenalDeclinación más Lenta de la Función Renal
con Metas más Bajas de Presión Arterialcon Metas más Bajas de Presión Arterial
Bakris GL. Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.
Presión arterial media (mm Hg)
Declinación TFG
(ml/min/año)
-10
-8
-6
-4
-2
0
98 100 102 104 106 108 110
r = 0,66; p < 0,05
Resultados de estudios ≥ 3 años en pacientes
con nefropatía diabética tipo 2.

131. Análisis de meta-regresión de 100 estudios totalizando 2.494 pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2.
* p < 0,05 vs bloqueadores de los canales de calcio.
†
p < 0,05 vs control.
Kasiske BL et al. Ann Intern Med. 1993;118:129-138.
Relación entre la reducción de la PA y laRelación entre la reducción de la PA y la
Función Renal en Pacientes Diabéticos conFunción Renal en Pacientes Diabéticos con
distintos antihipertensivosdistintos antihipertensivos
Cambio
logarítmico
sobre
valores
basales
0,40
0,20
0,00
-0,20
-0,40
-0,60 *
†
Proteinuria
Albuminuria
Inhibidores
ECA
Bloqueadores
canales
de calcio
Beta
bloqueantes
Control

132. Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462.
Progresión
a muerte,
diálisis o
trasplante
(%)
Captopril
Placebo
Seguimiento (a)
0 1 2 3 4
0
10
20
30
40
*
Efecto de los IECA sobre la Nefropatía enEfecto de los IECA sobre la Nefropatía en
Pacientes con Diabetes Tipo 1Pacientes con Diabetes Tipo 1
Collaborative Study Group
* p = 0,006 vs placebo.

133. Mecanismo de Acción de los Antagonistas del ReceptorMecanismo de Acción de los Antagonistas del Receptor
de la Angiotensina IIde la Angiotensina II
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Angiotensina II
receptor AT2
receptor AT1
Otros
receptores AT
Bradiquinina
Péptidos
inactivos
Vasodilatación
Progresión atenuada del
crecimiento y enfermedad
Inhibidores
ECA
Vías
alternativas
AIIRAs
?
?

134. Incidencia de Tos con IECA yIncidencia de Tos con IECA y
ARAIIARAII
0
2
4
6
8
10
12
14
2,5
13,1
%
Pacientes
Irbesartan
(n=121)
Enalapril
(n=61)
p=0,007
Larochelle P et al. Am J Cardiol. 1997;80:1613-
1615.

135. ANTAGONISTAS DE ANGIOTENSINA II :
PERFIL
HEMODINAMICO RENAL
Vasodilatación de la
arteriola aferente
Vasodilatación de la
arteriola aferente
Tasa de
filtración
glomerular sin
cambios
Tasa de
filtración
glomerular sin
cambios
Vasodilación
de la arteriola
eferente
Vasodilación
de la arteriola
eferente
Disminución de la
presión intraglomerular
Disminución de la
presión intraglomerular
PROTECCIÓN RENAL
Incremento del
flujo plasmático
renal
Incremento del
flujo plasmático
renal

136. NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
POLINEUROPATIAPOLINEUROPATIA
MONONEUROPATIAMONONEUROPATIA
NEUROPATIA AUTONOMICANEUROPATIA AUTONOMICA

137. NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
 La polineuropatía sensoriomotriz simétrica distalLa polineuropatía sensoriomotriz simétrica distal
(PNSM) afecta a entre 60 y 70% de diabéticos, y es(PNSM) afecta a entre 60 y 70% de diabéticos, y es
la causa principal de amputación del piela causa principal de amputación del pie
Boulton AJ: Treatments for diabetic neuropathyBoulton AJ: Treatments for diabetic neuropathy
Curr Diabetes Rep 2001, 1:127-132Curr Diabetes Rep 2001, 1:127-132
 Disminución de flujo sanguíneo e hipoxia neuralDisminución de flujo sanguíneo e hipoxia neural
producen deficit de velocidad de conducciónproducen deficit de velocidad de conducción
Cameron NE: Vascular factors and metabolics interactions in theCameron NE: Vascular factors and metabolics interactions in the
pathogenesis of diabetic neuropathypathogenesis of diabetic neuropathy
Diabetologia 2001, 44:1973-1988Diabetologia 2001, 44:1973-1988

138. POLINEUROPATIA DIABETICAPOLINEUROPATIA DIABETICA

139. AMIOTROFIA DIABETICAAMIOTROFIA DIABETICA

140. RADICULOPATIA TRONCALRADICULOPATIA TRONCAL

141. PARALISIS DEL NERVIOPARALISIS DEL NERVIO
CUBITALCUBITAL

142. NEUROPATIA AUTONOMICANEUROPATIA AUTONOMICA

143. TRASTORNOSTRASTORNOS
GASTROINTESTINALESGASTROINTESTINALES

144. GASTROPARESIAGASTROPARESIA
DIABETICADIABETICA

145. DISFUNCION ERECTILDISFUNCION ERECTIL

146. NEUROPATIA DIABETICANEUROPATIA DIABETICA
 Los costos asociados por tratamientoLos costos asociados por tratamiento
de úlceras diabéticas es $5,000 porde úlceras diabéticas es $5,000 por
úlceraúlcera
Van Acker K: Cost and resource utilization for prevention and treatment ofVan Acker K: Cost and resource utilization for prevention and treatment of
foot lesions in a diabetic foot clinic in Belgiumfoot lesions in a diabetic foot clinic in Belgium
Diabetes Res Clin Pract 2000, 50:87-95Diabetes Res Clin Pract 2000, 50:87-95
 Las úlceras de los pies se asocianLas úlceras de los pies se asocian
con riesgo elevado de muertecon riesgo elevado de muerte
Boyko E: Increased mortality associated with diabetic foot ulcerBoyko E: Increased mortality associated with diabetic foot ulcer
Diabet Med 1996, 13:967-972Diabet Med 1996, 13:967-972

147. PIE DIABETICOPIE DIABETICO

148. ULCERA NEUROPATICAULCERA NEUROPATICA

149. ULCERA ISQUEMICAULCERA ISQUEMICA

150. CLASIFICACION DE WAGNERCLASIFICACION DE WAGNER
 Wagner 1: Ulcera superficialWagner 1: Ulcera superficial
 Wagner 2: Ulcera profunda sin compromisoWagner 2: Ulcera profunda sin compromiso
óseoóseo
 Wagner 3: Compromiso óseo o abscesoWagner 3: Compromiso óseo o absceso
 Wagner 4: Necrosis de dedosWagner 4: Necrosis de dedos
 Wagner 5: Necrosis de todo el pieWagner 5: Necrosis de todo el pie

151. OSTEOMIELITISOSTEOMIELITIS

152. PIE DIABETICO WAGNER 5PIE DIABETICO WAGNER 5

153. DERMOPATIA DIABETICADERMOPATIA DIABETICA

154. NECROBIOSIS LIPOIDICANECROBIOSIS LIPOIDICA

155. CONTRACTURA DECONTRACTURA DE
DUPUYTRENDUPUYTREN

156. SIGNO DEL ORADORSIGNO DEL ORADOR

157. MUCHAS GRACIAS