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- 3. Diabetes mellitusDiabetes mellitus 1500 ane.1500 ane. Areteo de Capadocia MellitusMellitus Thomas Willis
- 4. Juan PabloJuan Pablo SegundoSegundo Adams MorrisonAdams Morrison ElizabethElizabeth TaylorTaylor Elvis PresleyElvis Presley
- 6. Diabetes mellitusDiabetes mellitus PrevenciónPrevención ControlControl RehabilitaciónRehabilitación Evitar las complicacionesEvitar las complicaciones 200 millones de personas200 millones de personas Con elevado índice de letalidadCon elevado índice de letalidad Factores de riesgoFactores de riesgo Educación diabetológicaEducación diabetológica
- 7. EpidemiologíaEpidemiología Grave problema de salud pública mundial PrevalenciaPrevalencia 250 millones de personas250 millones de personas 350 millones de enfermos350 millones de enfermos 2015 2025
- 9. FR PARA PADECER DE DIABETESFR PARA PADECER DE DIABETES Antecedente de glucosa y gluria.Antecedente de glucosa y gluria. Obeso.Obeso. APF.APF. Neonatos4200g.Neonatos4200g. Mortalidad neonatal.Mortalidad neonatal. Hla Dr3 Dr4Hla Dr3 Dr4 Rsrta demorada de insulinaRsrta demorada de insulina >35 Femenina>35 Femenina
- 10. DiabetesDiabetes mellitus. Conceptomellitus. Concepto Hiperglicemia, glucosuria,Hiperglicemia, glucosuria, cetonemia y cetonuriacetonemia y cetonuria debidos a un déficit absolutodebidos a un déficit absoluto o relativo de insulina.o relativo de insulina. Factores genéticosFactores genéticos Factores ambientalesFactores ambientales Afectación multisistémica y evolución crónicaAfectación multisistémica y evolución crónica
- 11. Diabetes mellitusDiabetes mellitus Aterosclerosis.Aterosclerosis. Infarto agudo del miocardio.Infarto agudo del miocardio. Enfermedad cerebrovascular.Enfermedad cerebrovascular. Insuficiencia renal crónica.Insuficiencia renal crónica. Bronconeumonías.Bronconeumonías. Pielonefritis.Pielonefritis. Entre las primeras causas deEntre las primeras causas de muerte, que se incrementa a partirmuerte, que se incrementa a partir de los 65 años de edad.de los 65 años de edad. Factor de riesgoFactor de riesgo
- 12. ClasificaciónClasificación DiabetesDiabetes mellitusmellitus Tipo 2.Tipo 2. DiabetesDiabetes mellitusmellitus Tipo 1.Tipo 1. Déficit absoluto de insulina Déficit relativo de insulina
- 13. Clasificación Clasificación 1 diabetes clínicas.1 diabetes clínicas. Dm.Dm. • insuinodependiente y noinsuinodependiente y no insulinidepen.insulinidepen. • Relacionado con malnutricionRelacionado con malnutricion • Otros sindromesOtros sindromes Tga. 3Tga. 3 Dm gestacionalDm gestacional 2. clases de riesgos estadisticos 22. clases de riesgos estadisticos 2
- 14. EtiologíaEtiología Diabetes lipoatrófica.Diabetes lipoatrófica. Enfermedad de Down.Enfermedad de Down. Fibrosis quística.Fibrosis quística. Pancreatitis crónica.Pancreatitis crónica. Síndrome de Cushing.Síndrome de Cushing. Acromegalia.Acromegalia. Diabetes por medicamentos.Diabetes por medicamentos. Feocromocitoma.Feocromocitoma.
- 15. Evidencias deEvidencias de autoinmunidadautoinmunidad • Anticuerpos EtiopatogeniaEtiopatogenia Déficit absoluto de insulinaDéficit absoluto de insulina Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1 Anti insulina Anti ácido glutámico descarboxilasa
- 16. § Predisposición genética a padecer la enfermedad. EtiopatogeniaEtiopatogenia Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1 § Predisposición conferida por los genes alelos de la clase DOS.
- 17. EtiopatogeniaEtiopatogenia Diabetes mellitus tipo 1Diabetes mellitus tipo 1 § Factores ambientales. § Factores nutricionales.
- 18. HiposecreciónHiposecreción ResistenciaResistencia EtiopatogeniaEtiopatogenia Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2 Déficit relativo de insulinaDéficit relativo de insulina
- 19. Enfermedad multifactorial • Factores genéticos Agregación familiar • Factores ambientales Sedentarismo • Factores nutricionales • Peso corporal • Estrés • Medicamentos EtiopatogeniaEtiopatogenia Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2
- 20. Forma de debutForma de debut Brusco Insidioso Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Síntomas y signos generales • Poliuria • Polidipsia • Polifagia • Infecciones • Retardo cicatrización • Complicación Cuadro clínicoCuadro clínico • Pérdida de peso
- 21. • Angina de pecho • Infarto agudo del miocardio • Miocardiopatía diabética • Hipertensión arterial • Neuropatía autonómica cardiovascular Cuadro clínicoCuadro clínico CardiovascularesCardiovasculares
- 22. Cuadro clínicoCuadro clínico • Retinopatía diabética • Cataratas • Blefaritis • Conjuntivitis • Iritis OftalmológicasOftalmológicas
- 23. Cuadro clínicoCuadro clínico CutáneasCutáneas • Forúnculos • Abscesos piógenos • Vulvovaginitis • Balanitis por Candida albicans • Onicomicosis • Lipodistrofia insulínica
- 24. Cuadro clínicoCuadro clínico Renales infecciosasRenales infecciosas • Pielonefritis • Cistitis • Papilitis necrotizante
- 25. Cuadro clínicoCuadro clínico Renales no infecciosasRenales no infecciosas • Nefropatía diabética SíndromeSíndrome nefróticonefrótico InsuficienciaInsuficiencia renal crónicarenal crónica
- 26. Cuadro clínicoCuadro clínico Vasculares periféricasVasculares periféricas • Micro y macro angiopatía
- 27. Cuadro clínicoCuadro clínico NeurológicasNeurológicas • Neuropatía diabética Pupila dePupila de ArgyllArgyll RobertsonRobertson Atonía yAtonía y dilatacióndilatación gástricagástrica EnteropatíaEnteropatía VejigaVejiga neurogénicaneurogénica DisfunciónDisfunción eréctileréctil PiePie neurodiabéticoneurodiabético ArtropatíaArtropatía de Charcotde Charcot
- 28. Diagnóstico positivoDiagnóstico positivo § Pacientes con síntomas y glicemia alPacientes con síntomas y glicemia al azar igual o mayor que 11.1 mmol/L.azar igual o mayor que 11.1 mmol/L. § Pacientes asintomáticos:Pacientes asintomáticos: 2 glicemias en ayunas igual o mayor2 glicemias en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L.a 7 mmol/L. PTG oral: glicemia a las dos horasPTG oral: glicemia a las dos horas igual o superior de 11.1 mmol/L.igual o superior de 11.1 mmol/L.
- 29. Diagnóstico positivoDiagnóstico positivo Debutan con repercusiónDebutan con repercusión en otros sistemas oen otros sistemas o complicacionescomplicaciones metabólicasmetabólicas • Cetoacidosis • Coma hiperosmolar • Hipoglicemia
- 30. SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO Primera consulta.Primera consulta. Síntomas.Síntomas. Complicaciones.Complicaciones. Examen físico.Examen físico. Complementarios.Complementarios. Consultas subsecuentes.Consultas subsecuentes. Minimo cada 3 meses y una anualMinimo cada 3 meses y una anual Domiciliariamente al menos 3 veces alDomiciliariamente al menos 3 veces al añoaño..
- 32. TratamientoTratamiento Educación diabetológicaEducación diabetológica DietaDieta AutocontrolAutocontrol Uso adecuadoUso adecuado dede medicamentosmedicamentos EjerciciosEjercicios Tratamiento deTratamiento de condicionescondiciones asociadasasociadas
- 33. TratamientoTratamiento Educación diabetológicaEducación diabetológica Importante Cambios en estilo de vida. Autocontrol. Administración de medicamentos. Cuidado de los pies y uñas.
- 34. TratamientoTratamiento DietéticoDietético IndividualizadoIndividualizado Peso corporal lo más próximo al ideal. Glicemia, hemoglobina glicosilada y lípidos sanguíneos dentro de valores normales. Cálculo de caloríasCálculo de calorías de la dieta.de la dieta.
- 35. TratamientoTratamiento EjerciciosEjercicios Orientar y controlar laOrientar y controlar la actividad física.actividad física. • Edad • Preparación física • Labor que realiza Aeróbicos de intensidad moderadaAeróbicos de intensidad moderada
- 36. TratamientoTratamiento AutocontrolAutocontrol Análisis sencillos queAnálisis sencillos que permitirán monitorearpermitirán monitorear su tratamiento.su tratamiento. • Glucosuria • Cetonuria • Glicemia capilar • Hemoglobina glicosilada
- 37. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Medicamentos antidiabéticosMedicamentos antidiabéticos HipoglicemiantesHipoglicemiantes oralesorales InsulinaInsulina Sulfunilureas deSulfunilureas de primera generaciónprimera generación TolbutamidaTolbutamida ClorpropamidaClorpropamida TolazolamidaTolazolamida Sulfunilureas deSulfunilureas de segunda generaciónsegunda generación GlibenclamidaGlibenclamida GlipicidaGlipicida GlicasidaGlicasida Sulfunilureas deSulfunilureas de tercera generacióntercera generación GlimepiridaGlimepirida
- 38. TRATAMIENTOTRATAMIENTO Hipoglicemiantes oralesHipoglicemiantes orales BiguanidasBiguanidas MetformínMetformín Inhibidores deInhibidores de la alfa glicosidasala alfa glicosidasa AcarbosaAcarbosa TiazolidinedionasTiazolidinedionas • TroglitazoneTroglitazone • RociglitazoneRociglitazone Derivados delDerivados del acido benzoicoacido benzoico RepaglidineRepaglidine IndicacionesIndicaciones ContraindicacionesContraindicaciones Reacciones adversasReacciones adversas Dosis diariaDosis diaria Hipoglicemiantes Dosis diaria Duración de la acción (horas) Sulfonilureas de primera generación Tolbutamida 500 - 3000 mg 6 - 12 Clorpropamida 125 - 500 mg + 48 Acetoexamida 250 - 1500 mg 8 - 12 Tolazolamida 100 - 1000 mg 12 - 18 Hipoglicemiantes Dosis diaria Duración de la acción (horas) Sulfonilureas de segunda generación Glibenclamida 2,5 - 20 mg 12 - 15 Glipizida 2,5 - 20 mg 12 - 15 Gliclazida 80 - 320 mg 12 - 15 Sulfonilureas de tercera generación Glimepirida 1 - 8 mg 5 - 8 Hipoglicemiantes Dosis diaria Duración de la acción (horas) Biguanidas Metformina 500 - 3000 mg 12 - 24 Inhibidores de la alfa-glucosidasa Acarbosa, miglitol 50 - 300 mg 3 Derivados de ácido benzoico Repaglinide 0,5 - 16 mg 1 Tiazolidinedionas 200 - 600 mg 9
- 39. ParámetrosParámetros ControlControl Glicemia en ayunas yGlicemia en ayunas y posprandial de dos horasposprandial de dos horas Hemoglobina glicosiladaHemoglobina glicosilada GlucosuriaGlucosuria CetonuriaCetonuria Colesterol totalColesterol total HDL colesterolHDL colesterol TriglicéridosTriglicéridos Índice de masa corporalÍndice de masa corporal DiabéticoDiabético tipo 2tipo 2 BuenoBueno MaloMalo AceptableAceptable
- 40. PRONÓSTICO DE LAPRONÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUSDIABETES MELLITUS InsulinoterapiaInsulinoterapia Tipos y característicasTipos y características InsulinasInsulinas BiodisponibilidadBiodisponibilidad OrigenOrigen Grado de purezaGrado de purezaConcentraciónConcentración SolubilidadSolubilidad
- 41. IndicacionesIndicaciones absolutas de la insulinaabsolutas de la insulina Diabéticos tipo 1.Diabéticos tipo 1. Cetoacidosis.Cetoacidosis. Coma hiperosmolar.Coma hiperosmolar. Diabéticos tipo 2 que no tienen buen control.Diabéticos tipo 2 que no tienen buen control. Infecciones o traumatismos.Infecciones o traumatismos. Pérdida excesiva de peso.Pérdida excesiva de peso. Cirugía.Cirugía. Embarazada diabética.Embarazada diabética.
- 42. ParámetrosParámetros ControlControl Diabético tipo 1Diabético tipo 1 Diabético tratado con insulinaDiabético tratado con insulina Hipoglicemiantes oralesHipoglicemiantes orales
- 43. HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA ComplicaciónComplicación dramáticadramática DiabetesDiabetes mellitusmellitus ManifestaciónManifestación Trastorno de laTrastorno de la homeostasis de la glucosahomeostasis de la glucosa Diabetes mellitusDiabetes mellitus Medicamentos antidiabéticosMedicamentos antidiabéticos
- 44. HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA DiagnósticoDiagnóstico TríadaTríada 11 22 33 Presencia de síntomas y signos.Presencia de síntomas y signos. Disminución en sangre de la glucosaDisminución en sangre de la glucosa 2,2 mmol/L en menores de 60 años2,2 mmol/L en menores de 60 años 2,8 mmol/L, en mayores de esa edad.2,8 mmol/L, en mayores de esa edad. Alivio de los síntomas con laAlivio de los síntomas con la normalización del nivel de lanormalización del nivel de la glucosa en sangre.glucosa en sangre.
- 45. Crisis de hipoglicemiaCrisis de hipoglicemia Palpitaciones.Palpitaciones. Cefalea.Cefalea. Ansiedad.Ansiedad. Incapacidad para concentrarse.Incapacidad para concentrarse. Sudoración fría y pegajosa.Sudoración fría y pegajosa. Fatiga.Fatiga. Temblor.Temblor. Confusión.Confusión. Hambre.Hambre. Visión borrosa.Visión borrosa. Irritabilidad.Irritabilidad. Incoordinación.Incoordinación. Náuseas.Náuseas. Comportamiento anormal.Comportamiento anormal. Palidez o flushing.Palidez o flushing. Parestesias.Parestesias. Hemiplejía.Hemiplejía. Afonía.Afonía. Dificultad en despertar.Dificultad en despertar. Convulsiones.Convulsiones. Coma.Coma.
- 46. ManifestacionesManifestaciones mencionadasmencionadas Administrar de glucosaAdministrar de glucosa No pone enNo pone en peligro al pacientepeligro al paciente Sí lo haceSí lo hace la hipoglicemiala hipoglicemia
- 47. TRATAMIENTO DE URGENCIATRATAMIENTO DE URGENCIA HipoglicemiaHipoglicemia Paciente conscientePaciente consciente Crisis ligeraCrisis ligera PacientePaciente no cooperano coopera DextrosaDextrosa hipertónicahipertónica 1 a 2 mg de glucagón1 a 2 mg de glucagón 0,5 ml de epinefrina0,5 ml de epinefrina
- 48. “La dulzura de tu cuerpo te desploma y al sentir el sabor de tu alma sólo me sale decir que es una miel deliciosa. Me pregunté más de una vez, entonces, el por qué de esa tortura. Con tu voz pausada como la más tierna melodía me lo has explicado. He comprendido, entonces, que tu dolor no es mas que tu cura”.
- 49. ConclusionesConclusiones • La Diabetes mellitus, a pesar de ser una enfermedad conocida desde la antigüedad, continúa comportándose como una epidemia de alcance mundial, con elevadas tasas de prevalencia y mortalidad.
- 50. ConclusionesConclusiones • El descubrimiento y utilización de la insulina y los hipoglicemiantes orales constituyeron importantes momentos que cambiaron para siempre el pronóstico de los pacientes diabéticos.
- 51. ConclusionesConclusiones • El médico integral comunitario juega un papel protagónico en la prevención de la enfermedad promoviendo estilos de vida saludables y actuando sobre los factores de riesgo en las personas vulnerables y sobre toda la comunidad.
- 52. ConclusionesConclusiones • La Diabetes mellitus mal controlada se convierte en un factor de riesgo que favorece la aparición de enfermedades cerebrovasculares, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal crónica, ceguera por retinopatía e insuficiencia arterial de los miembros.
- 53. ConclusionesConclusiones • En la actualidad nuevos tipos de insulina y de hipoglicemiantes orales se erigen como un importante arsenal terapéutico para el control de la enfermedad.
- 54. ConclusionesConclusiones • El médico integral comunitario mediante el seguimiento sistemático, las orientaciones higiénico - sanitarias y el control estricto de la enfermedad, puede evitar que el paciente diabético evolucione hacia las complicaciones crónicas y letales.
Notas del editor
- Reciban un saludo al iniciar la tercera actividad orientadora, en la que estudiaremos la diabetes mellitus, una enfermedad conocida desde la antigüedad como lo demuestran las descripciones del Papiro de Ebers del año 1500 ane. En el siglo II Areteo de Capadocia la llamo diabetes, que significa pasar a través de….. En el siglo 17 Tomas Willis, le añadió el termino Mellitus que significa miel.
- A lo largo de la historia varias personalidades célebres han padecido de DM como fueron los artistas Elvis Presley y Elizabeth Taylor, deportistas como el jugador de la NBA Adams Morrison y personalidades religiosas como Juan Pablo Segundo.
- Entre los hechos que marcan hitos en la historia de la enfermedad está el descubrimiento de la células betas del páncreas secretor de insulina por Langerhans, el descubrimiento y utilización de la insulina por el profesor Banting y su alumno ayudante Best, y la introducción de los hipoglicemiantes orales en la década d e los 50 del siglo XX.
- Esta enfermedad está catalogada como una pandemia mundial, se estima que la padecerán cerca de 350 millones de personas en el 2025, y tiene un elevado índice de letalidad. Es una entidad donde la prevención, control, y rehabilitación es el papel más importante donde el medico familiar debe intervenir, quien puede actuar sobre los factores de riesgo para evitar la aparición de la enfermedad, y brindar educación diabetológica al paciente y familiares para controlar y evitar la aparición de complicaciones. el elemento más importante para la prevención de la diabetes –en espe- cial, la no insulinodependiente–, es la lucha contra el sedentarismo y la obesidad. Es probable que la preven- ción de la diabetes mellitus (DM) insulinodependiente sea evitar las infecciones virales, pero esto último no es aún ciencia constituida.
- Los datos epidemiológicos demuestran que la diabetes mellitus es un grave problema de salud pública mundial, pues tanto en países desarrollados como los que están en vías de desarrollo, su prevalencia va en incremento. Actualmente se estima que alrededor de 250 millones de personas la padecen y para el 2025 serán 350 millones los enfermos.
- Medidas de prevención 1. Evitar una alimentación hipercalórico.2. Practicar, sistemáticamente, ejercicios físicos.3. Mantener el peso ideal.4. Evitar la multiparidad.5. Evitar el consumo o la exposición innecesaria de medicamentos o sustancias diabetogénicas: corticoides, tiazidas, contraceptivos orales, blo- queadores betaadrenérgicos, agentes psicoactivos –fenotiazinas y antidepresivos tricíclicos–, disulfuro de carbono y nitrosaminas. Evitar la exposición o prevención de infecciones virales –especialmente, Coxsackie B4, parotiditis y rubéola. Evitar el estrés o minimizar sus efectos.
- Estas medidas de prevención, comunes a toda la población, deben ser enfatizadas, en particular, en aquellos pacientes con factores de riesgo de padecer diabetes, como son: 1. Antecedentes previos de glucosuria e hiperglucemia transitoria (TGA previa). Obesos, sobre todo aquellos con más del 30 % de sobrepeso. Familiares de primer grado con diabetes −gemelos, padres, madres, hermanos e hijos. Madres con neonatos de más de 4 200 g. Mortalidad perinatal inexplicable −fetal o neonatal. Personas con HLA DR-3, DR-4 o anticuerpos an- tiislotes de células beta, o anticuerpos antiinsulina. Pacientes con respuesta demorada de insulina in- ducida por glucosa. Estos factores son potenciados si se trata de mayo- res de 35 años y del sexo femenino.
- Concepto: Esta entidad es un síndrome clínico metabólico caracterizado por hiperglicemia, glucosuria, cetonemia y cetonuria debidos a un déficit absoluto o relativo de insulina y un aumento de resistencia de los tejidos periféricos, que se traduce en alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasa y las proteínas, en cuyo origen intervienen factores multifactorial genéticos y ambientales, con afectación multisistémica y de evolución crónica.
- Desde hace varias décadas esta entidad está entre las primeras causa de muerte, la que se incrementa a partir de los 65 años de edad. Por otro lado la diabetes mellitus se comporta como factor de riesgo mayor, pero controlable, para padecer aterosclerosis, infarto agudo del miocardio, ECV, insuficiencia renal crónica, e infecciones como bronconeumonias y pielonefritis, las que pueden ser letales.
- Por su vigencia y por su utilidad en el momento de decidir la conducta terapéutica estudiaremos la siguiente clasificación etipoptogénica: La diabetes mellitus tipo 1, en la que existe un déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de la células beta por procesos autoinmunes o por causa desconocida o idiomática. Diabetes mellitas tipo 2, en la que el déficit de insulina es relativo y se debe a resistencia a la acción de la hormona y en la que puede haber o no defecto secretor.
- Clasificación 1. Clases clínicas:a) Diabetes mellitus (DM): – Insulinodependiente (DMID):– No insulinodependiente (DMNID): • Obesos.• No obesos. – Relacionada con malnutrición (DMRM):• Diabetes pancreática brocalculosa.• Diabetes pancreática por dé cit proteico. – Otros tipos relacionados con ciertas condi- ciones o síndromes: • Pancreatopatías.• Causas hormonales.• Inducida por medicamentos.• Anomalía de la insulina o el receptor. • Ciertos síndromes genéticos.• Misceláneas. b) Tolerancia a la glucosa alterada (TGA): – Obeso. – No obeso. – Asociada a otras condiciones o síndromes. c) Diabetes gestacional (DMG). 2. Clases de riesgo estadístico:a) Tolerancia a la glucosa alterada previa (TGA previa).b) Tolerancia a la glucosa alterada potencial (TGA potencial).
- Otros tipos etiológicos de diabetes mellitas como: defecto genético en la diabetes lipoatrofica, defecto cromosómico como la enfermedad de down, enfermedad del páncreas exocrino como la fibrosis quística y la pancreatitis crónica, endocrinopatias como el síndrome de cushing la acromegalia, el feocromocitoma y la diabetes mellitas inducida por medicamentos como los glucocorticoides y las tiazidas. Otro grupo importante lo constituye la diabetes gestacional.
- El factor etiopatogénico que define a la DM tipo 1 es el déficit absoluto de insulina debido a la destrucción de las células beta de los islotes de Langerhans. En algunos paciente hay evidencias claras de autoinmunidad como la presencia de anticuerpos Anti insulina y anti ácido glutámico descarboxilasa, pero en otros pacientes no hay pruebas de que participe un proceso autoinmune.
- En el origen de la diabetes tipo 1 participan los siguientes factores: la predisposición genética a padecer la enfermedad, como lo demuestra la tasa de concordancia mas elevada entre gemelos monocigóticos y …… otro factor lo es la predisposición conferida por los genes alelos de la clase DOS del sistema principal de histocompatibilidad o HLA.
- También influyen factores ambientales como lo demuestra el hallazgo de prevalencias más elevadas en determinadas áreas geográficas como los países escandinavos, y la nutrición como es el caso del consumo de proteínas contenidas en la leche de vaca en las primeras etapas de la vida.
- El evento que caracteriza la patogenia de la DM tipo 2 es el déficit relativo de insulina debido a hiposecreción y a resistencia a la acción de la hormona en los receptores periféricos.
- Esta enfermedad es de origen multifactorial en la que participan los siguientes factores. los factores genéticos evidenciados en la gran agregación familiar. factores ambientales como son la inactividad física o sedentarismo. factores nutricionales como el consumo de alimentos de alta densidad energética y ricos en grasas saturadas, en azucares refinados y pobres en fibras. El peso corporal y la distribución de la grasa como se ve en la personas obesas con distribución abdominal. y otros factores como el estrés y ciertos medicamentos ya mencionados.
- La manifestaciones clínicas que caracterizan a la enfermedad pueden tener un debut brusco como la DM tipo 1 o un comienzo insidioso como es el caso de la DM tipo 2. A su vez, esta afección puede debutar con síntomas y signos generales como la poliuria, la polidipsia, la polifagia, pérdida de peso, infecciones mucocutáneas, retardo en la cicatrización de heridas o con una complicación.
- La DM es una enfermedad multisitémica, es decir, con afectación y expresión clínica en varios sistemas del cuerpo. Teniendo en cuenta esto, las manifestaciones clínicas de dividen en: manifestaciones cardiovasculares entre las que están la angina de pecho y el infarto agudo del miocardio que en estos pacientes puede ser silente, la míocardiopatía diabética, la HTA y la neuropatía autonómica cardiovascular.
- Las manifestaciones oftalmológicas expresadas en forma de retinopatía diabética como una de las principales causa de ceguera en el mundo, cataratas, blefaritis, conjuntivitis, iritis, entre otras.
- Las manifestaciones cutáneas más frecuentes son los furúnculos, abscesos piógenos, vulvo vaginitis y balanitis por cándida, onicomicosis y la lipodistrofia insulínica.
- Entre las manifestaciones renales infecciosas de más frecuente presentación están: la pielonefritis, la cistitis y la papilitis necrotizante.
- Mientras que las manifestaciones renales no infecciosas son la nefropatía diabética expresada en forma de síndrome nefrótico o de IRC.
- También son frecuentes las manifestaciones vasculares periféricas como la micro y la macro angiopatía diabética que constituyen una causa importante de amputación de miembros.
- Y por último las manifestaciones neurológicas, cuyo principal exponente es al neuropatía diabética, que clínicamente se expresa en un florido cuadro de manifestaciones entre las que se encuentran: la pupila de Argyll Robertsson, la atonía y dilatación gástrica, la enteropatía diabética con mala absorción intestinal, la vejiga neurogénica, la disfunción eréctil, el pie neurodiabético y la artropatía de Charcot.
- El médico familiar comunitario debe conocer que para realizar el diagnóstico de la DM debe cumplirse uno de los siguientes criterios: En pacientes con síntomas de la enfermedad basta con una glicemia plasmática al azar igual o mayor que 11.1 mmol/L, es decir 200 mg/dl. En pacientes asintomáticos el diagnóstico se confirma con dos glicemias en ayunas igual o mayor a 7 mmol/L que e s lo mismo que 126 mg/dl. O con una PTG oral cuya glicemia plasmática a las dos horas sea igual o superior de 11.1 mmol/L.
- Cuando reciba un paciente con el cuadro clínico florido como el mencionado anteriormente: El diagnóstico es relativamente fácil, pero el médico debe tener presente que la mayoría de los enfermos debutan y acuden con síntomas de repercusión a cualquier sistema como el renal u otro cuadro clínico expresión de una complicación metabólica aguda y grave como son: la cetoacidosis, el coma hiperosmolar y la hipoglicemia
- El tratamiento adquiere matices específicos en casos especiales como el paciente anciano, el paciente sometido a cirugías y la embarazada diabética. Aspectos en los que profundizarás en estudios posteriores y colaborarás con médicos especialistas en el tratamiento de estos casos.
- Ante un paciente diagnosticado como diabético el médico general debe tener en cuenta los siguiente pilares o bases para su conducta terapéutica: la educación diabetológica, las indicaciones sobre la dieta a seguir, la realización de ejercicios, la indicaciones para el autocontrol, las orientaciones obre el uso adecuado de medicamentos ya sean hipoglicemiantes orales insulina o combinación de ambos y el tratamiento de otras condiciones asociados como la HTA, la hiperlipoproteinemia, las infecciones, entre otras.
- La educación diabetológica es importante porque muy pocas afecciones exigen un conocimiento tan cabal de ella por parte del enfermo y sus familiares como la DM. Esta persigue el objetivo de lograr en el enfermo cambios en su estilo de vida. Transmitir conocimiento para el autocontrol de la glucosa en sangre y orina, sobre la administración de los medicamentos y también debe indicarle al paciente la importancia del cuidado de los pies y las unas, evitar el uso de calzado y medias ajustadas y la consulta sistemática al oftalmólogo y el estomatólogo.
- El tratamiento dietético es uno de los pilares fundamentales; debe ser individualizado y persigue como objetivos: mantener el peso corporal lo más próximo al ideal y alcanzar valores de glicemia, de hemoglobina glicosilada y de lípidos sanguíneos dentro de sus valores normales. Para conocer sobre el cálculo de las calorías de la dieta, de su composición y distribución de acuerdo al peso corporal del paciente y al tipo de actividad que realiza, revisarás tu libro de texto y profundizarás en el seminario de la semana.
- El médico integral comunitario debe orientar y controlar la actividad física del paciente e indicará ejercicios en dependencia de la edad, la preparación física y la labor que realiza. Se prefieren ejercicios aeróbicos y de intensidad moderada porque potencian la acción de la insulina
- El autocontrol que el médico integral comunitario indicará a su paciente consiste en al realización en el propio domicilio de una serie d e análisis sencillos que la permitirán monitorear su propio tratamiento estos son: la glucosuria y la cetonuria a través de cintas reactivas, glicemia capilar en ayunas y dos horas después de las comidas dos veces por semana al inicio del tratamiento y posteriormente una vez al mes y la hemoglobina glicosilada cada tres meses que es considera actualmente la variable más importante para definir el grado de control.
- Los medicamentos antidiabéticos que se emplean son los hipoglicemiantes orales y la insulina. Los hipoglicemiantes orales mas usados son: las sulfunilureas de primera generación como la tolbutamida o diabetón, la clorpropamida o diabenese y la tolazomida. Las sulfunilureas de segunda generación como la glibenclamida, la glipicida y la glicasida. Y por último las sulfunilureas de tercera generación como la glimepirida.
- Otros medicamentos e hipoglicemiantes orales son las biguanidas como el metformín. Los inhibidores de la alfa glicosidasa como la acarbosa, las tiazolidenionas como el troglitazone y el rociglitazone. Y los derivados del acido benzoico como el repaglidine. Para profundizar en tus conocimientos sobre las indicaciones, contraindicaciones, reacciones adversas y dosis diarias de estos debes revisar el libro de texto y observar atentamente el cuadro que aparece en pantalla.
- Los parámetros utilizados par medir el grado de control de un paciente diabético tipo 2 son: La glicemia en ayunas y posprandial de dos horas, la hemoglobina glicosilada, la glucosuria, la cetonuria, el colesterol total, el HDL colesterol, los triglicéridos y el índice de masa corporal. Para conocer como deben comportarse los valores de estos parámetros y definir si el control es bueno, aceptable o malo, debes revisar el cuadro que aparece en tu libro básico.
- Un cambio importante, tal vez el más importante en el pronóstico de los paciente diabéticos ocurrió a raíz de la introducción de la insulinoterapia. Los tipos y las características de las insulinas disponibles están dadas por su biodisponibilidad, por su origen, su grado de pureza, su concentración y su solubilidad, aspectos sobre los que debes profundizar en tu libro de texto.
- Para decidir el empleo de insulina en el tratamiento de un paciente diabético el médico integral comunitario debe tener en cuenta las siguiente indicaciones absolutas: En diabéticos tipo 1, en situaciones de urgencias como la cetoacidosis y el coma hiperosmolar, en diabéticos tipo dos que no obtienen buen control con dieta e hipoglicemiantes orales, en diabéticos complicados con infecciones o traumatismos, en diabéticos con pérdida excesiva de peso, en diabéticos sometidos a cirugía y en la embarazada diabética. En todas estas situaciones tu actuación será coordinada con el especialista.
- Los parámetros empleados parar medir el grado de control de un paciente diabético tipo 1 o de cualquier paciente diabético tratado con insulina son los mimos que se utilizan para evaluar a los paciente que emplean hipoglicemiantes orales y que ya fueron mencionado anteriormente.
- A continuación pasaremos al estudio de la HIPOGLICEMIA, que como se dijo anteriormente, constituye una complicación dramática de la DM y que debe ser del conocimiento del médico de la comunidad ya que al consultorio o al cuerpo de guardia pueden arribar pacientes con este estado. La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una manifestación de un trastorno de la homeostasis de la glucosa por causa diversa, entre las cuales está la Diabetes Mellitas y los medicamentos antidiabéticos.
- Para el diagnóstico de la hipoglicemia se debe cumplir la siguiente tríada ya estudiada en la asignatura Clínica 2: 1. La presencia de síntomas y signos compatibles con este diagnóstico, 2. La disminución en sangre de la glucosa verdadera por debajo de 2,2 mmol/L, es decir 40 mg/dl en menores de 60 años y de 2,8 mmol/L, o sea, 50 mg/dl en mayores de esa edad, y 3. El alivio de éstos síntomas con la normalización del nivel de la glucosa en sangre.
- El médico debe sospechar la crisis de hipoglicemia ante un paciente con las siguientes manifestaciones clínicas: Palpitaciones, cefalea, ansiedad, incapacidad para concentrarse, sudoración fría y pegajosa, fatiga, temblor, confusión, hambre, visión borrosa, irritabilidad, incoordinación, náuseas, comportamiento anormal, palidez o flushing, parestesias, hemiplejía, afonía, dificultad en despertar, convulsiones y coma.
- Ante alguna de las manifestaciones antes mencionadas, no dudes en la administración de glucosa, pues este tratamiento no pondrá en peligro al paciente como sí lo hace la hipoglicemia.
- El tratamiento de urgencia que debe instaurar el médico de la comunidad ante un paciente diagnosticado de hipoglicemia consiste en: Si el paciente se encuentra consciente y la crisis es ligera, basta con la ingestión de 100 ml de jugos azucarados o de caramelos. Si el enfermo no coopera se debe inyectar dextrosa hipertónica por vía EV en cantidad suficiente para lograr la recuperación. En pacientes en los que la canalización venosa no sea practicable, se utilizan de 1 a 2 mg de glucagón por vía subcutánea ó 0,5 ml de epinefrina en solución al 1 por 1 000. En tus guardias médicas podrás observar esta conducta con frecuencia.
- …. En muchas obras encontrarás referencias a esta enfermedad, como es el caso del siguiente poema: la dulzura de tu cuerpo te desploma y al sentir el sabor de tu alma sólo me sale decir que es una miel deliciosa. me pregunté más de una vez, entonces, el por qué de esa tortura. con tu voz pausada como la más tierna melodía me lo has explicado. he comprendido, entonces, que tu dolor no es mas que tu cura.
- Al finalizar esta actividad llegamos a las siguientes conclusiones: La DM, a pesar de ser una enfermedad conocida desde la antigüedad, continúa comportándose como una epidemia de alcance mundial, con elevadas tasas de prevalencia y mortalidad.
- El descubrimiento y utilización de la insulina y los hipoglicemiantes orales constituyeron importantes momentos que cambiaron para siempre el pronóstico de los pacientes diabéticos.
- El Médico integral comunitario juega un papel protagónico en la prevención de la enfermedad promoviendo estilos de vida saludables y actuando sobre los factores de riesgo en las personas vulnerables y sobre toda la comunidad.
- La DM mal controlada se convierte en un factor de riesgo que favorece la aparición de enfermedades cerebrovasculares, infarto agudo del miocardio, insuficiencia renal crónica, ceguera por retinopatía e insuficiencia arterial de los miembros.
- En la actualidad nuevos tipos de Insulina y de Hipoglicemiantes orales se erigen como un importante arsenal terapéutico para el control de la enfermedad.
- El médico Integral comunitario mediante el seguimiento sistemático, las orientaciones higiénico - sanitarias y el control estricto de la enfermedad, puede evitar que el paciente diabético evolucione hacia las complicaciones crónicas y letales.
- del sistema endocrinometabólico. Tal es el caso de las enfermedades por hiper e hipofunción de la glándula tiroidea, que constituirá el motivo de nuestro próximo encuentro.