Falta
Nombre de la institución
Nombre o razón social del establecimiento médico
Si tiene
Título
Acto realizado
Riesgos y beneficios
Autorizacion al personal de salud de atención de contingencias y urgencias
Lugar y fecha
Nombre y firma de la persona que otorga la autorización
Nombre y firma de testigo
Nombre completo y firma de quien realiza el acto