2. OBJETIVO:
• Uno de los papeles más importantes
de la ecografía en el primer trimestre
es precisamente establecer el
diagnóstico de terminación del
embarazo y aborto.
3. OBJETIVO:
• Diagnóstico de embarazo
• Diagnóstico diferencial de amenorreas, hemorragias
• Establecer la localización
• Establecer el número
• Establecer la corionicidad
• Establecer la vitalidad
• Evaluación morfológica y tamiz de aneuploidias
• Evaluación de útero, anexos y pelvis por patología concomitante
4.
5. PRIMER MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS:
• 20 – 50% de las mujeres experimentarán STV en 1° trimestre:
• Esta embarazada ?
• Es intrauterino ?
• Es viable ?
• Tiene patología ?
• Cual es su pronóstico ?
• Que seguimiento y/o tratamiento requiere ?
CAFICI, MEJIDES, SEPULVEDA. 2003
6. ERRORES EN DIAGNÓSTICO DEL STV DEL
1° TRIMESTRE
• No ordenar PIE
• Tomar decisiones con una prueba de orina
• No evaluar el OCI
• Creer que la paciente expulsó tejido organizado (por coágulos sanguíneos)
• No solicitar o interpretar erróneamente USG
• No solicitar hemotipo a las pacientes
• No aplicar IgG anti D a las pacientes Rh(-)
• No sospechar gestación heterotopica (especialmente en pacientes con tratamientos de fertilidad)
• No interrogar sobre probable violencia o abuso como causa del STV
• No asegurarse de seguimiento estrecho
• Medidas de alarma incompletas a la paciente
• No explicar el resultado potencial de la gestación a una paciente
Pitfalls in 1° trimester bleeding. Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 219 - 234
7. TASA DE FRACASOS
• De todas las gestaciones:
• Williams 1-5
– 15% antes de la implantación
• 31% posterior a la implantación
• 70% antes de embarazo clínicamente detectado
Wilcox SJ, Weinberg CR, O’Conner JF, et al. Incidence of early loss of
pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189.
9. ANORMALIDADES CITOGENÉTICAS
• Cromosomopatías (ANEUPLOIDIAS)
• Trisomias
• Poliploidias
• Monosomias
• Deleciones
• Traslocaciones
• Etc…
• (Cuanto más severa es la anomalía, más probable es que se produzca
muerte embrionaria/ fetal precoz o RCIU).
Wilcox SJ, Weinberg CR, O’Conner JF, et al. Incidence of early loss of
pregnancy. N Engl J Med 1988;319:189.
10. FRACASO DE LA FASE LÚTEA
• Se cree que puede existir una incapacidad por parte del cuerpo lúteo
para mantener al ovocito fecundado una vez implantado.
– Una reducción de la fase lútea en casos de inducción de ovulación
y fecundación in Vitro.
– Una reducción de la fase lútea que ocurre más en mujeres obesas
o mayores de 37 años.
11. • Una VVM < 7 cm/s predice un nivel de progesterona < 10 ng/ml con una sensibilidad del
100% y una especificidad del 84%
13. • En la práctica: “La etiología de los abortos sigue desconocida”.
• En la actualidad la actitud clínica se centra en
determinar si el embrión está presente y vivo.
• Es posible determinar la actividad cardiaca del embrión a los 45 días
con ETV (6 SDG)
14. • El diagnóstico ecográfico de muerte embrionaria basado en la historia
clínica puede no ser correcto, por no conocer correctamente la FUM.
• Es más correcto comparar los hallazgos ecográficos con parámetros
cuantificables.
• Después de la visualización del saco gestacional, el diagnóstico de
aborto precoz puede realizarse de forma fiable con criterios
ecográficos ya bien establecidos…
15. PATOLOGÍA DE 1° TRIMESTRE
Saco Gestacional (Cavidad Corionica)
QUE ES EL SACO GESTACIONAL?
16. CRITERIOS DE NYBERG PARA DIAGNÓSTICO DE
EMBARAZO NORMAL (ETA)
• Se debe visualizar embrión en todas las gestaciones con DMS de
25 mm. (16 mm por ETV) SIETE semanas DOS días
• Se debe visualizar saco vitelino en todas las gestaciones con
DMS de 20 mm (8 mm en la ETV) SEIS semanas CINCO días
17. B-HCG (NIVEL DISCRIMINATORIO)
• El saco gestacional intrauterino debe ser visto:
• 2500 mUI/ml: vía abdominal
• 1500 mUI/ml: vía vaginal
Emerg Med Clin N Am 28 (2010) 219–234
18. B-HCG
• Concentración circulante:
• A la cuarta semana 100 UI/l.
• A la semana 10 50,000 – 100,000 UI/l
• A la semanas 20 10,000 – 20,000 UI/l
• Niveles
• De 1,200 o menos se duplica cada dos días
• De 1200 a 6,000 se duplica cada tres días
• De 6,000 o mayor se duplica cada cuatro días
19.
20. CRITERIOS PARA SACOS GESTACIONALES ANORMALES
• CRITERIOS MAYORES (ETA)
• Mayor o igual a 25 mm sin embrión (16 mm ETV)
• Mayor o igual a 20 mm sin saco vitelino (08 mm ETV)
21. CRITERIOS PARA SACOS GESTACIONALES ANORMALES
• CRITERIOS MENORES
• Reacción decidual tenue
• Contorno irregular
• Ausencia de doble saco decidual
• Posición baja
22. CRITERIOS PARA SACOS GESTACIONALES ANORMALES
• Recordar que el crecimiento del saco gestacional normal es de 1
mm por día.
• (Un crecimiento >7mm/dia en el caso de los criterios de Nyberg,
asegura el diagnóstico de muerte embrionaria.
• Es importante, no obstante, valorar los hallazgos ecográficos en
conjunto con los datos clínicos.
45. AMNIOS
• La visualización del amnios en ausencia de embrión
ecográficamente demostrable después de la semana 7 no debe
considerarse como un hallazgo normal e implica un diagnóstico
de gestación anembriónica o de muerte embrionaria con
reabsorción del embrión.
46. • Doble burbuja
• 0.02 – 0.05 mm
• Se visualiza en el 90 % de las gestaciones.
• De la 6 a la 10, el diametro del amnios = a LEM
• Un amnios grande : mal pronostico
• Amnios grueso : mal pronostico
47. AMNIOS
• En caso de muerte embrionaria existen otros hallazgos ecográficos como:
– Amnios irregular, desplazado y colapsado
– La visualización del amnios en ausencia de embrión
– La calcificación del saco vitelino
59. SACO VITELINO
• El saco vitelino es la primera estructura identificable en el saco
gestacional y confirma el embarazo.
• En el diagnóstico de muerte del embrión, el umbral de DMS
gestacional en el que debe verse él saco vitelino
– ETV: 8 mm
– ETA: 20 mm
60. SACO VITELINO
• Factores pronósticos de mala evolución
– Tamaño del saco vitelino mayor de 6 mm
– Forma del saco vitelino, no predictiva.
– Saco vitelino calcificado, muerte del embrión.
• Un SV anormalmente grande es el indicador ecográfico más precoz
de un embarazo patológico y se asocia con muerte embrionaria
subsiguiente o patología fetal (anomalías cromosómicas y onfalocele).
68. ACTIVIDAD CARDÍACA DEL EMBRIÓN
• La demostración de la actividad cardíaca del embrión es el hallazgo
individual más importante para determinar vitalidad y es un parte aguas del
pronóstico de la gestación.
• La identificación del embrión y la detección de la actividad cardíaca
embrionaria deben realizarse de forma precoz con ecografía transvaginal.
69. ACTIVIDAD CARDÍACA DEL EMBRIÓN
• Aunque la visualización del embrión sin actividad cardíaca detectable no puede
considerarse un hallazgo NORMAL con ecografía transabdominal, la ecografía
transvaginal puede identificar un embrión normal sin actividad cardíaca.
70. ACTIVIDAD CARDÍACA DEL EMBRIÓN
• El corazón del embrión comienza a latir entre el final de la quinta
semana y el inicio de la sexta semana, cuando la LEM es de 1.5 a 3
mm. Por tanto, no debe sorprender no encontrar actividad cardíaca en
embriones de 2 mm.
• Es necesario realizar seguimiento ecográfico en embriones con LCC
menores de 5 mm sin actividad cardíaca, a menos que el saco vitelino
esté ausente.
71. ACTIVIDAD CARDÍACA DEL EMBRIÓN
• En pacientes con embrión demostrable, la ausencia de actividad
cardíaca es el factor más importante para determinar cual será el
desenlace de la gestación.
• Es importante, además, conocer el valor predictivo de la presencia de la
actividad cardiaca en el embrión.
72. ACTIVIDAD CARDÍACA DEL EMBRIÓN
– Antes de la semana 5, la tasa de abortos es de 10% aprox;
después de la semana 7 es de 2 al 2.3 % y después de la
semana 16 es de 1 %.
– En pacientes con embriones de < 5 mm la no identificación de
la FC con ETV se asocia a riesgo de aborto espontáneo de
24%.
73. ACTIVIDAD CARDÍACA DEL EMBRIÓN
– La combinación de ausencia de la FC con embrión visible y la
presencia de hemorragia vaginal se asocia a un 100% de mortalidad
embrionaria (30% con FC visible)
– La presencia de hemorragia subcoriónica y ausencia de actividad
cardíaca se asoció a una mortalidad embrionaria del 88%. (<30%
con FC visible)
74. EVOLUCIÓN NORMAL DE LA FCF
• En embarazos normales la FCF aumenta de 100 LPM a las 5
SDG hasta 170 LPM a las 10 semanas, para disminuir a 155
LPM a las 14 SDG
• La Bradicardia y la Taquicardia son hallazgos anormales que
sugieren cromosomopatía y son signos de mal pronostico
• Bradicardia: Trisomia 18 y Triploidia
• Taquicardia: Trisomia 13 y Síndrome de Turner
La Ecografía de 11-13.6 semanas. The Fetal Medical Foundation, 2004
75. FRECUENCIA CARDIACA
• Embriones con LCC < de 5 mm (<6 SDG):
– Con FCF de > 80 LPM = 100% de muerte
– Con FCF de 80 – 90 LPM = 32 % de muerte
– Con 100 LPM = 11 % de muerte
– Mas de 100 LPM se considera normal
76. FRECUENCIA CARDIACA
• Embriones con LCC de 5 – 9 mm (6-7 SDG):
– Con FCF menor que 100 LPM presentaron todos mala evolución
– Con 120 LPM se considera normal
77. FRECUENCIA CARDIACA
• Embriones con LCC de 10 a 15 mm (7-8 SDG):
– FCF menor de 110 LPM se asocia con muy mal pronóstico.
– Normal > 120 LPM, hasta 170 LPM
– Embriones con LCC de 15 a 30 mm (8-10 SDG):
– < 120 LPM mal pronostico
– Normal > 120 LPM, hasta 170 LPM
87. HEMORRAGIA SUBCORIÓNICA
• La hemorragia subcoriónica o hematoma secundario a una
ruptura del borde placentario o del seno marginal produce una
elevación de la membrana coriónica.
– Este hallazgo puede asociarse con sangrado transvaginal.
• Debido al hematoma, la membrana coriónica se levanta y
despega de la decidua vera.
88. HEMORRAGIA SUBCORIÓNICA
• La hemorragia aguda es hiper o isoecogénica con respecto a la
placenta, haciendose progresivamente hipoecogénica.
– Existe muerte embrionarias en el 9.3% de los casos
– Los hematomas pequeños o medianos (menores de la mitad o un
tercio del saco) abortaron en el 9%, mientras que el 18.8% de los
casos abortaron con hematomas más grandes.
