Considerations against the new shorter MDR-TB regimen - Prof. G. B. Migliori
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Este documento discute los límites del régimen acortado de tratamiento para la tuberculosis farmacorresistente y la importancia de realizar pruebas de sensibilidad a medicamentos antes del tratamiento. Analiza datos de cohortes en Europa y América Latina que muestran que menos del 12% de los pacientes con tuberculosis farmacorresistente son elegibles para el régimen acortado debido a la alta prevalencia de resistencia a medicamentos. Concluye que los tratamientos no deben prescribirse ciegamente sin pruebas de sensibilidad y que una gestión basada en
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- 1. CONSIDERACIONES SOBRE EL NUEVO RÉGIMEN ACORTADO DE LA TBMDR: CONTRA G. B. Migliori WHO Collaborating Centre for TB and Lung Disease, Fondazione S. Maugeri, Care and Research Institute Tradate, Italy; ERS Secretary General
- 2. NO TENGO ALGUNO CONFLICTO DE INTERÉS !!!
- 3. Introducción OBJETIVOS: - Discutir los límites de el régimen acortado y, en particular, las condiciones de uso - Llevar la evidencia científica del perfil de resistencia en Europa y América Latina - Recomendar la realización sistemática de la pruebas de sensibilidad ANTES
- 4. No usen medicamentos de segunda línea sin prueba de sensibilidad
- 6. Pregunta: Podemos utilizar el régimen acortado? • Estamos en Milán, Italia • Baja prevalencia de la TB MDR (<2%) • Paciente pediátrico, 12 años, nuevo/nunca tratado • Nacido en Italia, familia de la clase media • El diagnóstico- tardío - de TB MDR laríngea
- 9. 9
- 10. Tratamiento de Bangladesh Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses + prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales
- 11. Tratamiento de Bangladesh Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses + prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales Si la prevalencia de TB drogo resistente es baja mayoria de medicamentos son (probabilidad razonable) activos
- 12. Tratamiento de Bangladesh Gati+clofa+EMB+Z para todos 9 meses + prothio+kana+HDH para 4 meses iniciales Si la prevalencia de TB drogo resistente es alta mayoria de medicamentos pueden ser non activos Probabilidad resistencia en antigua Union Sovietica: Fq: 30%; Clofa: ??; EMB: 65%; Z: 70% Prothio: 45%; Kana: 45%; HDH: ??
- 13. Günter G et al, EID 2015
- 14. Günter G, IJTLD 2015
- 15. Alta dosis de H: ¿funciona? • Revisión sistemática sobre resistencia a H: 11.411 cépas, 118 estudios, 49 países • resistencia fenotípica a RMP: fácil de detectar, 95% se asocia con mutación del gen rpoB • Resistencia a H: mucho más difícil. • 64% de la resistencia fenotípica es asociada con katG 315 y 19% con mutación inh-15 • Estas mutaciones, en combinaciòn con las 10 mutaciones más comunes en el promotor inhA y la región intergénica ahp-oxyR explican el 84% de la resistencia fenotípica mundial a H
- 16. Alta dosis de H: ¿funciona? • Resistencia a H a nivel mundial: 3,6 /> 30% de nuevos casos y> 60% en los casos previamente tratados • Natal, Sudáfrica: 10% de los pacientes pueden utilizar alta dosis de isoniazida PLoS One. 2015 Sep 2;10(9) • Etiopia: 0.8% de los pacientes pueden utilizar alta dosis de isoniazida Int J Tuberc Lung Dis. 2014 Aug;18(8):946-51
- 17. ¿Cuando alta dosis de H funciona? • Cuando tenemos inhA sine katG • Ningún estudio representativo ha estudiado nunca • De acuerdo con los datos disponibles un maximo de 64,3% de 19,2%, lo que hace un 12,3%, en promedio, a nivel mundial • Mucho menos en África y el Sudeste Asiático
- 19. Quando tenemos katG la resistencia puede ser ‘intermedia’
- 22. La prevalencia de la resistencia a las drogas de tratamiento de Bangladesh (ERJ 2016, in press) Cohort FQ (95% CI) Clofa (95% CI) E (95% CI) Z (95% CI) Prothio (95% CI) Kana (95% CI) International Carbapenems Study Group (ICSG) 137/336, 40.8% (35.6-46.1) - 232/339, 68.4% (63.5-73.4) 195/300, 65.0% (59.6-70.4) 174/314, 55.4% (49.9-60.9) 100/225, 44.4% (37.9-50.9) ICSG Europe 91/283, 32.2% (26.8-37.6) - 195/284, 68.7% (63.3-74.1) 165/255, 64.7% (58.8-70.6) 150/279, 53.8% (48.0-59.7) 64/172, 37.2% (30.0-44.4) ICSG S. America 46/53, 86.8% (77.7-95.9) - 37/55, 67.3% (54.9-79.7) 30/45, 66.7% (52.9-80.5) 24/35, 68.6% (53.2-84.0) 36/53, 67.9% (55.3-80.5) En total, elegibles: 14/168, 8.3% (95% CI 4.1-12.5)
- 23. full DST* M. tuberculosis drug resistance from MDR-TB patients with full DST eligiblity for the MDR-TB short-course regimen Cohort H R§ SLID# FQ$ Pto/Eto& E Z N N % N % N % N % N % N % N % N % N % Austria (Vienna), 2003-2012 80 80 100 80 100 80 100 33 41.3 20 25 38 47.5 51 63.8 50 62.5 8 10 France (Bligny), 2006-2014 177 114 64.4 114 100 114 100 34 29.8 36 31.6 81 71.1 74 64.9 67 58.8 7 6.1 Germany (Borstel), 2002-2016 75 70 93.3 70 100 70 100 16 22.9 19 27.1 40 57.1 56 80 51 72.9 6 8.6 Portugal (national), 2001-2015 428 200 46.7 200 100 200 100 101 50.5 96 48 166 83 103 51.5 149 74.5 9 4.5 TBNET (17 countries) 380 148 39.0 148 100 148 100 41 27.7 31 21.0 69 46.6 80 54.1 92 62.2 18 12.2 Total 1140 612 53.7 612 100 612 100 225 36.8 202 33 394 64.4 364 59.5 409 66.8 48 7.8 Resistencia a las drogas de tratamiento de Bangladesh en diferentes cohortes
- 24. Capacidad de pruebas de farmacosusceptibilidad-DST (2011-2015)
- 25. Capacidad de vigilancia de resistencia a los medicamentos en el mundo (1994-2015)
- 26. Tratar MDR/ XDR-TB es difícil www.tbconsilium.org
- 27. Consilium ERS/OMS por MDR/XDR-TB • desarrollado por la OMS Europa y ERS (que financia el proyecto) • plataforma electrónica que apoya a los médicos a tratar los casos de complejos TB • el médico incluye datos en 20 minutos • dentro de dos días, dos expertos mundiales dañan respuesta • >200 casos tratados • el sistema habla Español (mas Inglés, Portugués y Ruso) • web alojado en Suiza (ley Suiza)
- 30. ERS/WHO Consilium: 206 cases (as of Sept 9, 2016 ) • 182 cases + 24 in 2 epidemics (4 TB and 20 LTBI) • From 29 Countries: India (24,7%), South Africa (24,7%), Italy (9,8%), UK (6,04%), Russian Federation (3,8%), • 26,3% born in India • 43,4% female • Mean age: 32 years, range:1-68; 25 pediatric cases (13,7%) (including the index case of the 2 epidemics only) • Core clinical questions: treatment regimen/duration • TB profile: 9,3% Susc; 3,2% Polyr; 5,4% Mono-r; 75,2% MDR-TB (62 XDR- TB + 11 pre-XDR); 6,5% not classif • 77,4% P; 9,8% EP; 14% P+EP; 0,7% not classif • Advice for introduction of 1new TB drugs:Dlm or Bdq): 63 cases (34,6%) • Advice for introduction of Dlm+Bdq: 32 cases (17,5%) • Mean time to case-load: 20 minutes • Average response time: 47,8 hours (˂ 2 days) • Second opinion: 13 cases (1 > 2 times/1 > 5 times) • 100% clinician satisfaction
- 31. Conclusiones • Las cohortes estudiadas en Europa y América Latina muestran que no hay más de un 6-12% de los pacientes con TB MDR en centros de referencia que son elegibles para el régimen acortado • Tienes que probar la sensibilidad ANTES!! • Atención! no se puede prescribir ciegamente, basado en datos epidemiológicos!! • Gestión basada en la evidencia adecuada es necesaria • Asistencia online está disponible (www.tbconsilium.org)