cáncer de próstata, prostate cancer Braquiterapia en cáncer de próstata, bases radiobiológicas, LDR, HDR, aplicadores, outcomes principales. Comparación cirugía y braquiterapia. Brachytherapy in prostate cancer, HDR, LDR. Radioterapia oncológica Radiation Oncology

1. Braquiterapia en Ca. Próstata
Gonzalo Pavez L.
Becado de Radioterapia Oncológica
U. De Chile Septiembre-2015

2. Tabla de contenidos
• Introducción
• Técnicas de aplicación.
• Evidencia clínica.
• Indicaciones/Contraindicaciones.
• Toxicidad/Calidad de vida.
• Discusión.
LDR
HDR

3. Braquiterapia
• Brachy: “corto alcance” en griego.
• Método sugerido por Graham Bell en 1901.
• 1910: Dr. Young usa radio intrauretral para
tratamiento de ca.de próstata
• Años 70´: Se insertaban implantes prostáticos post
linfoadenectomía pélvica, con múltiples problemas
dosimétricos y dificultades técnicas. (Memorial
Sloan Kettering Cancer Center, New York)
• Años 80´-90´: TRUS permitió implante intersticial y
poder entregar mayor dosis local.
Young HH, Fronz W (1917) Some new methods in the
treatment of carcinoma of the lower genitourinary tract
with radium. J Urol 1: 505–536

4. HDR en próstata >12Gy/hr
LDR <2Gy/hr

6. Curva alfa/beta
High dose rate prostate brachytherapy: an overview of the rationale, experience and emerging applications in the treatment of
prostate cáncer. Challapalli, et al. The British Journal of Radiology, 85 (2012), S18–S27
++++

7. Tabla de contenidos
• Introducción
• Técnicas de aplicación.
• Indicaciones/Contraindicaciones.
• Evidencia clínica.
• Toxicidad/Calidad de vida.
• Discusión.
LDR
HDR

8. Pasos
1.- Selección
2.- Pre-Plan.
3.- Implante: uso de TRUS, comprobar
posición.
5.- Post-plan: Con RM o TAC.

10. ¿Cuál tipo de semilla es mejor?
Andrew Herstein,a Kent Wallner, MD,a–c Seattle, Washington, Gregory Merrick, MD,d Wheeling, West Virginia,
Hiroki Mitsuyama, MD,a,b Julius Armstrong, RTT,b Lawrence True, MD,e William Cavanagh, BA,b Seattle,
Washington, Wayne Butler, PhD,d Wheeling, West Virginia

14. HDR
High dose rate prostate brachytherapy: an overview of the rationale, experience and emerging applications in the treatment of
prostate cáncer. Challapalli, et al. The British Journal of Radiology, 85 (2012), S18–S27

17. HDR

18. HDR o LDR?
Comparison of high-dose-rate temporary implants and low-dose-
rate permanent seed implants. The following table was compiled
by the HDR Prostate Working Group and presented to radiation
oncologists at the American Society of Therapeutic Radiology and
Oncology (ASTRO) meeting in Phoenix, October 1998.

19. Tabla de contenidos
• Introducción
• Técnicas de aplicación.
• Evidencia clínica.
• Indicaciones/Contraindicaciones.
• Toxicidad/Calidad de vida.
• Discusión.
LDR
HDR

21. Importancia de BED y falla BQ
Años 1990-2003
N=1377
Sobrevida libre falla-BQ a 10
años: 87%

22. • Estudio de cohorte prospectiva.
• N= 2693. Años 1988-1998
• Monoterapia con LDR
• Crit inclusión: T1-T2

26. • Estudio de cohorte prospectiva.
• N= 215. Años 1988-1992
• Monoterapia con LDR

31. HDR como Boost
GEC/ESTRO recommendations on high dose rate afterloading
brachytherapy for localised prostate cancer: An update. 2014

35. • Overall Survival
• (HR,1.36; 95% CI, 0.50 to 3.65; P .54).
• Sobrevida global a 5 años: 94% brazo
experimental, 92% en control.
• Toxicidad
• Similar en ambos grupos. Tras 18 meses,
se eleva tox GI en grupo de BQT (7 vs 2),
con (P .09). Disfunción sexual similar
en ambas ramas.

36. Control con biopsia tras dos años

38. Toxicidad GU
Toxicidad GI
NS
NS

39. BQT de rescate
• Beyer (1999) describio una ausencia de recidiva bioquimica a los 5 anos en 53 % de los pacientes, sobrevida libre
de recaída local de 98 %. Con complicaciones elevadas:
• El 14 % preciso una reseccion transuretral paliativa por retencion urinaria aguda.
• El 4 % presento ulceras rectales.
• El 2 % preciso una colostomia permanente.
• Guía EAU, 2010

40. Tabla de contenidos
• Introducción
• Técnicas de aplicación.
• Evidencia clínica.
• Indicaciones/Contraindicaciones.
• Toxicidad/Calidad de vida.
• Discusión.
LDR
HDR

42. HDR prostate guidelines-ESTRO. P.J. Hoskin et al. / Radiotherapy and Oncology 107 (2013) 325–332

43. Recomendaciones clínicas
• NCCN (2015):
LDR:
• Monoterapia en riesgo bajo.
• Riesgo intermedio pueden ser tratados con LDR+EBRT+ADT de 4-6 meses.
• Riesgo alto: LDR+EBRT+ADT 2-3 años.
Se sugiere ADT neoady en casos de próstatas grandes.
Se debe realizar dosimetría post implante.
Dósis: I-125 145 Gy, Pd-102 125 Gy.
EBRT 40-50Gy, en ese caso, 110 Gy o 90-100 Gy respectivamente.

44. Recomendaciones clínicas NCCN (2015):
HDR:
• Monoterapia o reemplazar a boost de LDR.
• Con EBRT: 2 fracciones de 9,5-11,5Gy
• 3 fracciones de 5,5-7,5 Gy
• 4 fracciones de 4-6Gy
• Muy común 2 fracciones de 13,5Gy.
Manejo de recidiva: Depende de EBRT previa. LDR 100-110 Gy o dos fracciones
de 9-12 Gy HDR

45. Davis, B. J., Horwitz, E. M., Lee, W. R., Crook, J. M., Stock, R. G., Merrick, G. S., ... & Zelefsky, M. J.
(2012). American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound-guided
permanent prostate brachytherapy. Brachytherapy, 11(1), 6-19.

46. Tabla de contenidos
• Introducción
• Técnicas de aplicación.
• Indicaciones/Contraindicaciones.
• Evidencia clínica.
• Toxicidad/Calidad de vida.
• Discusión.
LDR
HDR

47. • HDR

48. High dose rate prostate brachytherapy: an overview of the rationale, experience and emerging applications in the treatment of prostate cáncer. Challapalli, et al. The British
Journal of Radiology, 85 (2012), S18–S27

53. Disuria
Incontinencia urinaria
Tenesmo vesical

54. Habilidad de tener erecciones
Calidad de erecciones
Función sexual “global”

55. Riesgo de pérdida de semillas.
• Pérdida en cerca de ¼ de pacientes. 22,8%-30% (Taussky et al. 2012,
Reed et al. 2007)
• Localizaciones: pulmonares, abdominals, pelvis.
• Raro: Arterias coronarias (Zhu et al. 2006; Davis et al. 2002), renales o
plexos venosos vertebrales(Hau et al. 2011; Wagner et al. 2010).
• Mayor riesgo si se implantan en base de vejiga, uretra intraprostática.

56. Tabla de contenidos
• Introducción
• Técnicas de aplicación.
• Indicaciones/Contraindicaciones.
• Evidencia clínica.
• Toxicidad/Calidad de vida.
• Síntesis/Discusión.
LDR
HDR

57. Riesgo Bajo: Control Bq 88% en estudios con mayor n patients (Stone et al.
2011).
Análisis pareado muestra mejor control Bioquímico en comparación con
EBRT. (Pickles et al. 2010).
Sobrevida a 10 años para riesgo intermedio (Sylvester et. Al. 2003):
Seattle Mt. Sinai D`Amico
77% 93% 90%
LDR
RTOG 0232: Estudio prospectivo, EBRT+PSI vs PSI en riesgo intermedio . Cerró reclutamiento en 2012.
Pendientes resultados.

58. HDR
• Control Bq a 5 años:
• Retención aguda de orina: 5%, autolimitada.
• Incontinencia a largo plazo: menos del 2%
• Fístulas rectales en menos del 1%
• Disfunción eréctil: 40%, 80% responde a manejo farmacológico.
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo Alto
85-100% 83-98% (Según monoterapia o como boost) 51-96% (boost)

59. Discusión
• LDR presenta resultados en general son similares a EBRT o cirugía en
bajo riesgo.
• Se requieren aún estudios randomizados que sustenten su uso como
monoterapia en riesgo intermedio, tanto de LDR como HDR.
• No existen estudios randomizados que permitan responder la pregunta
si es mejor Cx o BT en riesgo bajo (cierre precoz de SPIRIT).
• Por el momento:
La evidencia más consistente avala LDR en riesgo bajo.
Para riesgo intermedio la evidencia apoya el uso de HDR como boost.

60. COMPARACIÓN DE MODALIDADES DE
TRATAMIENTO

70. BT o Cx?

71. • Estudio de cohorte retrospectiva.

75. Aspectos dosimétricos****
J Contemp Brachytherapy. 2013 Mar; 5(1): 33–41.

76. Aspectos dosimétricos
• D90 debe ser 130-180 Gy para I-125
• Inferior a 130 Gy aumenta tasa de falla local.
• Post-plan se puede realizar a 16 días con Pd, y tras 30 días con I-125. Debe
considerar:
RV100: 1 cc
RV 100 a 30 días: 1,3cc