Es importante conocer que la población mundial desde mediados de los 90 tiene una alta prevalencia de casos de HIV Y TBC. La coinfección ya sea en la era PRETARGA (antes del 2004) o posterior, ha demostrado a través de estudios randomizados ensombrecer el pronóstico de vida en ambos sentidos. Es por ello que se hace una revisión de este artículo publicado en el Clinical Infectious Diseases en agosto del 2014 , que toma como centro referencial a la India y compara 4 estudios de temporalidades distintas. Se concluye que la emergencia de resistencia a rifampicina está dada por la resistencia previa a isoniazida,a la seropositividad y a la carga bacilar en esputo. Estos resultados aplicables sólo en el contexto de TBC pulmonar. Aún queda pendiente saber si la terapia antituberculosa diaria vs la terapia intermitente tiene impacto en poblaciones seropositivas.

1. CID journal August 25, 2014
Mariano Alarcón Parra
MR Enfermedades Infecciosas y Tropicales
UPCH –HNERM
Septiembre 2014

2. Generalidades y fundamento
• Tratamiento óptimo antituberculoso
aún es controversial en cuanto a
duración independiente del estatus
de HIV.
• En coinfección HIV1, se modifica el
curso natural de la TB y al mismo
tiempo impacta sobre
morbimortalidad relacionada a HIV.
• El Programa Nacional de Control de
TBC se basa en la estrategia DOTS ,
iniciando en 1993, y al 2006,
habiendo conseguido un 100% de
cobertura en la población de dicho
país.

3. • Objetivo: Estudiar el impacto del HIV y ART en
la aparición de RAR (resistencia adquirida a
Rifampicina) con terapia trisemanal de
tratamiento anti TB.

4. Metología
• Tipo de estudio: Cross protocol analysis.
Pacientes enlistados en 4 RCT , fueron
llevados a cabo en el Instituto Nacional para la
Investigación de TBC en Chennai, India entre
1999 y 2013.
• Multicéntrico.
• Análisis multivariado mediante SPSS versión
20, usando el Chi2 y test exacto de Fisher, IC =
95 %.

5. Metodología
• Régimen de tratamiento según la OMS y l
RNTCP :
• DOTS establecido excepto en el de HIV sin ART
(sólo una dosis observada de las 3 semanales)
• ART  en el primer grupo: ddi, 3TC, EFV o
NVP iniciados al culminar el 2do mes de
tratamiento anti TB ;y en el segundo grupo
AZT o TDF, 3TC y EFV entre 2 a 8 semanas de
iniciado el tratamiento anti TBC.

6. • Brazos de estudio: Pacientes de 4 estudios
Doble – ciego , estudio que evalúa rol de
corticoterapia inhalada para prevención de
disfución pulmonar , entre 1999 y 2001
(n= 318)
HIV TB sin ART, 6 y 9 meses, seguidos por 36
meses, entre 2000 y 2005
(n=327)
Dos estudios: ATT + ART, 1er estudio compara base de NVP
vs EFV (del 2006 a 2008), segundo estudio dosis diaria vs
intermitente ATT y ART basado en EFV (del 2009 a la
actualidad)
HIV - / TB +
n= 246
HIV + / TB + /
no ART
N= 212
HIV + / TB + /
ART +
N= 116

7. Condiciones basales de pacientes
Demográfico HIV – TB+
(n=246)
HIV+TB + no
ART (n=212)
HIV+ TB + ART
+ (N=116)
Valor de p
Género
masculino
66% 80% 87% <0.001
HIV
CV promedio No aplica 147 000 266 000 <0.001
CD4 No aplica 150 93 <0.001
Evaluación de
TB
Cavitación 63 16 12 <0.001
Más de 3 zonas
de lesión en Rx
75 19 59 < 0.001
Modificado de Tabla 1

8. Bacteriología HIV – TB+
(n=246)
HIV+TB + no
ART (n=212)
HIV+ TB + ART
+ (N=116)
Valor de p
BK + (%) 99 76 85 <0.001
Carga bacilar
91 57 65 <0.001
en cultivo 2+
(%)
Pansensible a
1era línea de
anti TB (%)
224 (90) 182 (88) 106 (91)
Resistencia H % 12 (5) 10 (5) 5 (5)
Indian Journal of TBC, abril 2002 Modificado de Tabla 1

9. Medición de respuesta favorable
• Respuesta favorable: Cultivos de los últimos 2
meses de tratamiento negativos.
• Respuesta no favorable: muertes atribuibles a
TBC y fallas bacteriológicas/ clínicas.

10. Respuesta comparativa a tratamiento
anti TB
HIV – TBC + (n= 246) HIV+ TB+ no ART
(n=212)
HIV + TB+ ART+
(n=116)
Curado n(%) 237(96%) 174(82%) 107(92%)
Desfavorable 9 38 9
.FFaallllaa bbaacctteerriioollóóggiiccaa 9 (4%) 19 (9%) 6(5%)
..FFaallllaa ccllíínniiccaa 0 4 (lesiones cerebrales /
empeoramiento en Rx)
1 (Neumotórax)
..MMuueerrtteess 0 15 2
RAR entre las fallas n% 1/9 19/19 (100%) 4/6(67%)
RR para desfavorable 1 5.1 (1.7 – 14.8) 2.1 (0.9 – 5.2)
RR para RAR 1 21.1 (2.6- 184) 8.2 (0.6 – 104)
Modificado de Tabla 2: TB treatment outcome
Genotipificación en grupos HIV

11. Susceptibilidad a drogas desde el inicio y en
pacientes con falla bacteriológica confirmada
HIV - / TB + (n= 9) HIV + TB + no ART
(n=19)
HIV + TB + ART+
(n=6)
Inicio Falla Inicio Falla Inicio Falla
Susceptible a
todas las
drogas de 1ª
LÍNEA
6 3 9 0 4 2
Monoresisten
cia INH
3 5 5 0 2 0
Monoresisten
cia a R
0 0 0 4 0 1
MDR 0 1 0 15 0 3
%de RAR
entre fallas
11 100 % 67 %
Modificado de Tabla 3

12. Análisis multivariado para identificación de RAR
en pacientes con tratamiento anti TB
EN LAS 3 COHORTES EN LOS PACIENTES HIV +
Factores de
OR 95% IC Factores de
riesgo
riesgo
OR 95% IC
Género 0.53 0.19-1.44 Género 0.42 0.14-1.26
Edad 1.03 0.95-1.06 Edad 0.99 0.92-1.06
Resistencia
9.97 3.43-28.37 Resistencia
a INH
INH
13.28 4.25-41.37
Peso 0.95 0.91-1.03 Peso 0.98 0.92-1.05
Carga
1.31 0.88-2.55 Carga
2 1.01-3.70
bacilar de
bacilar de
cultivo de
cultivo de
esputo
esputo
HIV + 2.02 1.58-16.77 TARGA 2.68 0.88-8.1
Cd4 en
nadir
0.98 0.97- 0.99
Modificado de Tabla 4

13. DISCUSIÓN
•  Aparición de RAR entre pacientes con HIV y ART con
mayores niveles de CD4 y con terapia diaria.
•  En otros estudios se menciona, la edad, focos
extrapulmonares, ausencia de DOTS y carga bacilar en
esputo.
•  Con terapia diaria en fase intensiva y de
mantenimiento, menor tasa de recaída.
•  A favor: Uso de las mismas drogas , alto grado de
adherencia, y estandarización de pruebas de
sensibilidad.
•  A tomar en cuenta: Variabilidad en tiempo de ART,
cohortes pequeñas.

14. CONCLUSIÓN
• Pacientes coinfectados con HIV y TB existe
más riesgo de desarrollo de RAR en terapias
anti TB intermitentes comparado con
individuos seronegativos, y más aún en
presencia de resistencia a INH de inicio.
• El ART reduce pero no elimina este riesgo.