Presentación de César Ugarte, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt en el conversatorio "Investigación en Salud en el Radar Político: Generando Evidencias para Mejorar las Políticas Públicas" en el marco por la Semana de la Evidencia 2017.

1. Importancia de la investigación en
tuberculosis para su control y su rol
en políticas
César Ugarte-Gil, MD MSc PhD
Unidad de Tuberculosis
@cugartegil
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt
Faculta de Medicina Alberto Hurtado

2. CONTEXTO

3. TB en el Perú y en la región
• Región OMS de las Américas tiene la carga más baja en el
mundo
• Perú con 30 millones de habitantes contribuye a
– 13.4% casos de TB
– 41.6% casos de TB MDR
• Banco Mundial: país de medianos-altos ingresos
– Pero 26% viven en pobreza
• Sistema de salud fragmentado: público, seguridad social y
privado
WHO Global TB report 2016 ; World Bank 2015; Alcalde 2011

4. Carga de TB y control de TB en el Perú
• 30,988 casos notificados en el 2015
• Tasas más altas en Lima y otras
ciudades de la costa y la selva
• 58% de los casos se notifican en
Lima
• Programa de TB estructurado
– Centros de TB en >95%
servicios de salud públicos
– Red de laboratorios
descentralizada
– Tratamiento de TB MDR< 32.5
32.5 – 53.3
53.4 – 100.3
> 100.3
Leyenda Casos de TB
por 100,000
Incidencia de TB en el Perú, por regiones
Lima
ESNPCT 2015
Bonilla 2008

5. • Reducción importante en los 90’s
• Programa premiado por OMS por llegar a metas
• pero epidemia de TB MDR creciendo
• Incidencia estancada desde el 2004
Incidencia de TB en el Perú 1990-2013
183.3
243.2
126.8
0
50
100
150
200
250
300
199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013
Incidenciadecasosnotificados
x100,000hab.

6. TB & IMT AvH
Prioridad de la institución • Actividades
– Investigación
• Epidemiologia
• Diagnostico
• Ensayos Clínicos
• Estudios Cualitativos
• Métodos Mixtos
• Estudios Genéticos
• Estudios económicos
– Docencia
• Pregrado
• Posgrado
• Sector Público - MINSA

7. Unidad de TB - IMT AvH
• Equipo +30 personas
– médicos, epidemiólogos,
enfermeras, biólogos,
tecnólogos médicos
– Formación de 4 PhDs
(EEUU, Bélgica, Canadá)
• Tesis hechas en Perú
– Entrenamiento continuo
• Colaboración internacional
– FIND
– TBTC
– IeDEA, CCASANET (VIH)
– U. Vanderbilt, UC Berkeley
– Instituto de Medicina
Tropical, Amberes
(Bélgica)
– London School of Hygiene
and Tropical Medicine
– WHO/TDR

8. Unidad de TB - IMT AvH
• Colaboración nacional: IMPORTANTE
– La evidencia de nuestros estudios debe servir
de insumo para decisión de políticas
• MINSA
–DPCTB
–Red SJL
–Red VMT/SJM
–INPE

9. Unidad de TB - IMT AvH
Laboratorio con los últimos
equipos disponibles:
• Favorece la implementación posterior
en el país
• Permite estudios locales
Equipos:
• Xpert
• GenoType MTBDRplus
• Secuenciador MiSeq de Illumina

10. Lugares de investigación – Lima, Peru
Estudios en dos
hospitales grandes de
referencia
• Estudios en servicios de
atención primaria
públicos
• San Juan de Lurigancho
– Peri-urbano
– 1 millón de habitantes
– ~150 casos de TB x
100,000 hab
• Huaycan, Ate
• Lima Sur (SJM/VMT)
H. Hipólito Unánue
H. Cayetano Heredia

11. Lugares de investigación – Provincias
Satipo
• Población vulnerable para TB
• Población dispersa
• Investigación en Sistemas de Salud
• Barreras
• Brechas

12. Satipo: TB MDR y XDR

13. Impacto en políticas
internacionales

14. Diagnóstico: Xpert
• El IMT AvH participó en varios de los estudios
que permitieron mostrar la evidencia de un
nuevo método Diagnóstico - Xpert
Estudios multi-céntricos

15. Estudios locales

16. Xpert®MTB/RIF en VIH +
• Xpert MTB/RIF ha revolucionado el diagnóstico de la tuberculosis desde el
2010
• Pocos estudios con Xpert®MTB/RIF en VIH + y la mayoría en contextos de
epidemias de VIH generalizadas
• Estudio de precisión diagnóstica de Xpert MTB/RIF en pacientes VIH + con
alto riesgo de TB
Conclusiones
• Xpert®MTB/RIF mejora el diagnóstico de TB en VIH+ y alto riesgo de TB
• Su implementación debe considerar uso simultáneo de otras pruebas
Carriquiry G, Otero L, González-Lagos E, Zamudio C, Sánchez E, Nabeta P, Campos M,
Echevarría J, Seas C, Gotuzzo E. PLoS ONE 2012; 7(9): e44626.

17. Policy update Xpert MTB/RIF - OMS 2013
WHO Xpert MTB/RIF assay for the
diagnosis of pulmonary and
extrapulmonary TB in adults and
children
Policy Update 2013

18. • Se evaluó en Perú (IMT AvH) y en Etiopia
• Estos preservantes podrían ser una
solución para zonas donde hay
poblaciones dispersas
• Se planifican estudios en selva y en otras
situaciones
• Resultados presentados en UNION 2017
Uso de preservantes de muestras para TB
• H-Y Kim, I Condori, S Choi, C Ugarte-Gil, R Song, H Sohn
• RP Tampi, I Condori, A Kebede, B Tessema, CA Ugarte-Gil, J
Collantes, R Song, H Sohn

19. Tuberculosis & Diabetes: tamizaje bi-direccional
COLLABORATIVE FRAMEWORK FOR CARE AND CONTROL OF TUBERCULOSIS AND DIABETES
http://tandem-fp7.eu
Tamizaje bi-direccional
• DM en TB: evidencia a favor
• TB en DM: evidencia no a favor
Documento de recomendaciones: Finales 2017

20. Políticas nacionales

21. ¿Quiénes están en riesgo de tener TB MDR?
• Hasta el 2013, solo las personas con tuberculosis que tenían algún factor
de riesgo para TB MDR, se les hacía una prueba de sensibilidad para MDR
• Pruebas de sensibilidad para saber si un paciente con TB tenía TB
resistente (TB MDR u otra) a quiénes tenían uno o más factores de riesgo:
– Contacto TB MDR conocido
– Contacto con paciente con TB que falleció o fracasó
– Fracaso al tratamiento de TB
– Presos y trabajadores de prisión
– Personal de salud
– Comorbilidades: VIH, diabetes, sistema de defensas débil
– Episodio previo de TB
• Los demás pacientes no se les hacía prueba de sensibilidad

22. Estudio de prevalencia de TB MDR en pacientes sin factores de
riesgo conocidos
584 (76.7%) pacientes SIN
factores de riesgo para TB
MDR
177 (23.3%) con por lo
menos un factor de riesgo
para TB MDR
37 (6.3%) TB MDR
144 (24.6%) TB DR
547 (93.7%) No MDR 440
(75.3%) not TB DR
24 (13.6%) TB MDR
59 (33.3%) TB DR
118 (67.0%) no TB DR
153 (86.4%) no TB MDR
• A nivel nacional, la proporción de TB MDR en todos los pacientes (con y sin
factores de riesgo) es 5.3 % (INS)
761 pacientes con 1er episodio de
TB 61/761 (8.0%) TB MDR
Otero L, Krapp F, Tomatis C, Zamudio C, Matthys F, Gotuzzo E, Van der Stuyft P, Seas C. PLoS ONE 2013

23. Alta prevalencia de TB MDR en pacientes sin factores
de riesgo conocidos
• TB MDR es frecuente en personas a quiénes no se les haría
pruebas para detectarla
• En lugares de alta incidencia de TB MDR, todos los
pacientes con TB están en riesgo de ser MDR
• Contribuyó a un cambio en la política nacional: desde
diciembre 2013, se hace pruebas de sensibilidad
universales (a todos los pacientes con TB)
Otero L, Krapp F, Tomatis C, Zamudio C, Matthys F, Gotuzzo E, Van der Stuyft P, Seas C. PLoS ONE 2013

24. Duración de la tos y rendimiento de la baciloscopía
• Definición de “sospecha de TB”
– Perú: 2 semanas de tos
• Cambio potencial de definición
– Coordinadores de TB querían apurar el diagnóstico reduciendo el
tiempo de tos de las personas consideradas “sospecha de TB”
– Episodios cortos de TB son frecuentes en enfermedades menores
• Estudio transversal de personas que dejaron una baciloscopía
diagnóstica en 10 servicios de salud
Otero L, Ugaz R, Dieltiens G, González E, Verdonck K, Seas C, Van Deun A, Gotuzzo E, Van der Stuyft P. Trop Med Int Health 2010; 15(12):1475-1480

25. Duración de tos y rendimiento de baciloscopía -
resultados
Duración
de tos
(días)
Pacientes
tamizados
N° casos
positivos
Baciloscopía
% (95%CI)
Odds ratio
(95%CI)
N° para encontrar
un caso positivo
% (95%CI)
< 14 2418 (55.3) 78 3.2 (2.5-3.9) 1 31.0 (24.2-37.8)
≥ 14 1958 (44.7) 243 12.4 (11.0-13.9) 4.1 (3.2-5.4) 8.1 (7.1-9.0)
≥ 21 703 (16.1) 109 15.5 (12.8-18.2) 12.3 (7.3-20.7) 6.4 (5.3-7.6)
Relación entre positividad de baciloscopía y duración de tos en adultos
San Juan de Lurigancho, Lima, 2003-2005. n=4376
Otero L, Ugaz R, Dieltiens G, González E, Verdonck K, Seas C, Van Deun A, Gotuzzo E, Van der Stuyft P. Trop Med Int Health 2010; 15(12):1475-1480

26. Duración de tos y rendimiento de baciloscopía - conclusiones
• Uso inconsistente de la definición de “sospecha de TB”– duración >2 semanas
– Meta basada en desempeño requiere que cada servicio, haga baciloscopías al 5%
de todas sus consultas a adultos, mensualmente
– Para lograr meta, el personal solicita baciloscopías indiscriminadamente
– Revisar meta, si <2 semanas de tos baciloscopías según criterio individual
• Tos > 2 semanas tiene buen desempeño en encontrar a TB baciloscopía
positivo
– Duración más corta de tos reduce probabilidad pre test, reduciendo eficiencia
– Aumentar duración a 3 semanas da un aumento marginal
• No se cambió política de salud
Otero L et al. Trop Med Int Health. 2010; 15(12):1475-1480.
Siddiqui K et al. Trop Med Int Health. 2008;13(4):566–78.

27. Asociacion de episodio depresivo mayor con malos resultados
en tratamiento en Tuberculosis.
Ugarte-Gil C, et al. PLoS ONE 2013 8(7): e69514

28. Tratamiento categoria II - TB
Los resultados de estudios son evidencia que
reforzaron la necesidad de eliminar de la
categoria II del régimen de retratamiento

29. Otras investigaciones -políticas de salud
• Tuberculosis y comorbilidades
– VIH
– Diabetes
– HTLV-1
• Tuberculosis en niños
• Nuevas drogas: TBTC/CDC
• Nuevos métodos diagnósticos: FIND
• Investigación Operativa – en coord. MINSA

30. TB-MDR & DM : UNION 2016*
Características
TB-MDR non-DM
(n=1871)
TB-MDR DM
(n=128)
valor p
Mediana Edad (RIQ) 26 (22-34) 52 (44-59) < 0.05
Edad > 35 años (%) 460 (24.6%) 114 (89.1%) <0.05
Hombre (%) 1218 (65.1%) 78 (60.9%) 0.3
Mediana IMC (RIQ) (n=1652) 21.6 (19.5-23.9) 23.0 (10.7-27.1) <0.05
IMC  25kg/m2 (%) (n=1652) 283 (18.3%) 35 (34.7%) <0.05
VIH positivo (n=1930) 63 (3.5%) 2 (1.6%) 0.3
BK positivo al inicio del tratamiento 1440 (77.0%) 106 (82.8%) 0.1
Mediana glucosa mg/dl (IQR) (n=1934) 85 (76-94) 155.9 (115.4-236) <0.05
Glucosa  200 mg/dl (%) (n=1934) 13 (0.7%) 41 (33.1%) <0.05
*en revisión

31. Mortalidad a 36 meses
Log-rank test p-value <0.01

32. TB-MDR & DM: Conclusiones
• La DM es frecuente en los pacientes con TB-MDR en Lima:
prevalencia general del 7%, pero en personas mayores de 35
años es casi 20%.
• Pacientes con TB-MDR con DM son mayores y con mayor
sobrepeso/obesidad: el 89,1% de ellos tienen más de 35 años
y el 35% tienen sobrepeso u obesidad
• La mortalidad fue mayor: personas con TB-MDR con DM
comparado con los pacientes con TB-MDR sin DM (aHR: 2,9)

33. Diseminación de resultados de
investigación

34. Diseminación de resultados de investigación
1. 73 artículos científicos en revistas indizadas, revisadas por
pares
2. Resúmenes y presentaciones anuales en la Conferencia
Mundial de TB (La Unión) 2010-2017
3. Jornadas científicas organizadas por la Estrategia Sanitaria de
TB – MINSA (2014-2017)
4. Notas técnicas a la Estrategia Sanitaria de TB – MINSA a nivel
central y local

35. Apoyo a la investigación - Programa TB/MINSA
Participación activa en la fundación de la Red de TB
sin evidencia local no podemos
conocer nuestros problemas y en
consecuencia no se pueden tomar
decisiones

36. Apoyo a la investigación – Jornadas Científicas
Participación activa desde el inicio
de las Jornadas Científicas de TB
Evidencia que no se comparte, no se
conoce y no se utiliza

37. Entrenamiento

38. Curso en línea UPCH - MINSA
Objetivo: entrenar al personal del primer
nivel de atención (médicos, enfermeras y
tec. de enf) en las nuevas guías
nacionales de TB
Colaboración
• IMTAvH, UPCH
• Estrategia Sanitaria TB MINSA
• Unidad de Telemedicina, FAMED,
UPCH
Financiamiento
• FA3, ICOHRTA (grant de
entrenamiento NIH, EEUU, IP
Gotuzzo)

39. Entrenamiento en investigación
• Diplomado de Investigación Operativa
• Cursos de Lectura Crítica
• Entrenamiento en bioseguridad
• Entrenamiento en ética en investigación
• Cursos específicos (TB-VIH; TB-DM)

40. CONCLUSIONES

41. Importancia de la investigación en TB
• Si no conocemos nuestra epidemia, nunca podremos
controlarla/eliminarla
• La investigación clínica/epidemiológica debe aterrizar
en implementación de políticas basadas en evidencias
– necesidad de investigación de calidad
– necesidad de gestores/políticos entrenados en
interpretación de evidencia
• Necesidad urgente de masa critica en decisores -
entrenamiento

42. Consultas
Unidad de Tuberculosis IMT AvH
• email: imtavh.tbc@oficinas-upch.pe
• http://imtavh.cayetano.edu.pe/es/