Este documento resume la relación entre tuberculosis y VIH, y analiza si tener una infección por VIH aumenta el riesgo de contraer tuberculosis multirresistente a drogas o de recaer después del tratamiento. Revisa varios estudios que no encuentran una asociación clara entre infección por VIH y tuberculosis multirresistente. También examina si los esquemas de tratamiento intermitente aumentan el riesgo de desarrollar resistencia a medicamentos o de recaer, pero los estudios no proporcionan evidencia concluyente sobre este tema.

1. Tuberculosis y VIH
¿Riesgo para Drogo-Resistencia?
Curso Internacional de Tuberculosis
27 de Marzo del 2015

2. Samuel Pecho Silva
Médico Neumólogo
Auditoría Médica y Salud Ocupacional
Ex consultor de la Unidad Técnica de TB-MDR (CENEX Rector)
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
No Existe Conflicto de Interés
99 27 24 24 4 pechosilvasamuel@yahoo.com.pe

3. Introducción
• 2006
– El 8% de todos los casos de TB son atribuibles a VIH
– 13% de las 1.5´ muertes en casos de TB son TB/VIH
• 2007
– 1.8´de muertes por TB (24% comorbilidad)
– 2´de muertes por VIH (22% causada por TB)
• 2008:
– 2 billones infectadas TB
– 33 millones infectadas con VIH
– 12 millones infectadas TB-VIH
– La TB complica la infección por VIH: aumentando entre 20-50% el riesgo de muerte
• TB MDR
– 490 mil casos de TB MDR por año
– 110 mil muertes entre TB:MDR: 23% y más de 50% (72-89%) muertes TB-MDR/VIH
– 14 países con mas de 6% de TB MDR primaria y 45 países con TB XDR
– 98% de muertes TB-XDR/VIH en promedio: 16 días

4. Escenarios
• Tener una Infección por VIH
– Aumenta el riesgo de enfermar de TB ?
– Aumentar el riesgo de enfermar de TB MDR ?
– Aumentar el riesgo de Recaer siendo TB-MDR
– Aumenta el riesgo de desarrollar resistencia cuando recibe
tratamiento esquema Intermitente ?

5. Pregunta 1:
Las personas que viven con la infección
por el VIH cuando se enferman de TB
suelen ser TB MDR ?

6. DNA Fingerprinting and Phenotyping of Mycobacterium
tuberculosis Isolates from Human Immunodeficiency Virus
(HIV)-Seropositive and HIV-Seronegative Patients in
Tanzania
Z. H. YANG. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, 1995

7. Is HIV Infection a Risk Factor for Multi-Drug Resistant
Tuberculosis? A Systematic Review
Plos ONE. Mayo 2009
• REVISIÓN SISTEMÁTICA MARZO 2007 (hasta abril 2007)
– MEDLINE
– CINAHL
– Cochrane
– ISI Web of Sciencies
• CRITERIOS de INCLUSIÓN
– PS con TBMDR
– ESTRATIFICACIÓN VIH (+) – (-)
– EXTRACCIÓN de PREVALENCIAS
• 17 PAÍSES
• REGIONES:
– ASIA SUR y SURESTE
– ÁFRICA SUB-SAHARIANA
– EUROPA del ESTE
– AMÉRICA LATINA
– NORTEAMÉRICA

8. SESGO de SELECCIÓN en ELISAS y PS
ÚNICO ESTUDIO
con PACIENTES
HOSPITALIZADOS

9. ¿sin VIH Status
TBMDR ASOCIADA a CUIDADOS de la SALUD
INTRAHOSPITALARIA (¿?)
¿No VIH control

10. TBMDR 1°
HIV (+) HOSPITALIZADOS y
no HIV ambulatorios: PERÚ

11. TBMDR 1° (2.03-3.66)
PrevalenciaMDR-TB:0.21a41.45
PrevalenciaglobalVIH:3a57%
PrevalenciaregionesVIH:12%a33%
NohayCorrelaciónTB-MDR/VIH:r=0.209

12. TBMDR 2° (0.86-1.60)
CONCLUSIÓN
NO se puede
demostrar que una
persona con infección
por VIH cuando se
enferme de TB lo haga
como TB MDR

13. Active Tuberculosis and Human Immunodeficiency
Virus Co-infection in Israel: A Retrospective Study
Extranjero Israelí MDR
HIV (+) n=93 (8.7%) 100% 0% 10.7% (10)
HIV (-) n=1069 89% 11% 21%
Pulmonology department of Shmuel Harofeh hospital from January 2000 to
December 2006 with a diagnosis of HIV/AIDS and tuberculosis
Bendayan et al. The Israel Medical Association Journal Feb 2010

14. Aceptaron Nuevos AT
316/416 (76%) 249/323 67/93
VIH(+) 78 (31.3%) 13(19.4%)
MDR-VIH(+) 1.3% 4 (30.8%)
MDR-VIH(-) 1.2% p=.95 22 (40.7%) p=.50
Any-VIH(+) 10 (13%)
Any-VIH(-) 17 (10%) p=.52
2 Centros referenciales y 2 centros adicionales
Base: abril 2005 a setiembre 2006
550 casos nuevos FP

15. Anti-Tuberculosis Drug Resistance among New and
Previously Treated Sputum Smear-Positive Tuberculosis
Patients in Uganda: Results of the First National Survey
• Aprobación por Makerere University College of Health Sciences, the
Uganda National Council of Science and technology, and Associate
Director for Science at the United States, Centers for Disease
Control & Prevention
• Sin distinción de edad
• 498 Centros de Salud en el 2007 con 20 500 casos al año se
calculó una muestra de 1500
• Cada paciente dejó 2 muestras – Cultivo LJ - PCR
Lukoye D et al. PLoS ONE 8(8): e70763. Aug 2013

16. • 1537 pacientes enrrolados en 44 CS
– 1397 (90.7%) fueron nuevos
– 140 (9.3%) antes tratados
• 1325 (90.5%) con cultivo positivo tuvieron PS
– 1209 de nuevos
– 116 de antes tratados
2EHRZ/6EH n %
Curado 53 38.6%
Completado 58 41.4%
Abandono 17 12.1%
Fracaso 2 1.4%
Desconocido 9 6.4%

17. n Cualquier R H R HR Mono a R
Nuevos 1209 10.3% 5% 1.9% 1.4% 0.24%
AT 116 25.9% 23.3% 12.1% 12.1%
Factores Asociados a Resistencia: Exposición previa a fármacos OR: 9.02
El 99.1% (1524) tenía prueba de HIV
469 (30.7%, 95% CI; 28.4–33.1) HIV positivo (420 nuevos Vs. 49/116 Tratados)
Entre los 1313 pacientes con HIV y PS no hubo:
• Relación de HIV con cualquier Resistencia (OR 1.2, 95% CI; 0.8–1.7 p = 0.38)
• Relación de HIV con Resistencia a H (OR 1.2; 95%CI 0.76–2.1 p =0.36)
• Relación de HIV con MDR (OR 1.5; 95%CI,0.52–2.5; p =0.71)

18. Pregunta
Si una persona con infección por VIH
se enferma de TB y se le da
tratamiento intermitente se hace
resistente y fracasa y Recae?

19. Acquired rifamycin monoresistance in patients with HIV-related
tuberculosis treated with once-weekly rifapentine and isoniazid for the
Tuberculosis Trials Consortium
Andrew Vernon, William Burman, Debra Benator, Awal Khan, Lorna Bozeman,.. Lancet 1999; 353
Estudio 22
Primera Fase: Bi, Tri o Diaria
Segunda Fase: H1Rpt1 Vs. H2R2
Tasa de Recaídas Calculada a 2 años:
17·8% (95% CI 3·6–31·9%) en HRpt
10% (0–20·7%) en HR (p=0·41)
4 recaídas en Hpt - R adquirieron Resistencia
0 Recaídas en H - R adquirieron Resistencia (p=0·05)

20. Estudios Sobre “Adquisición de Resistencia”
Cuándo el estudio está mal diseñado y se concluye lo que no
se encuentra
• Acquired rifamycin resistance in persons with advanced HIV disease being
treated for active tuberculosis with intermittent rifamycin-based regimens
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2002;51: 214–5
Estudio 23: con Fase I Bi, Tri o diaria más Fase 2: H2Rpt2 Vs H2R2
5 de 156 desarrollaron Resistencia a R
CD4 ˂ 60 y Fase I Bi semanal !!!!
CDC recomendó no dar bisemanal ? Duración 6 meses
• Acquired rifamycin resistance with twice weekly treatment of HIV-related
tuberculosis for the TuberculosisTrials Consortium
Burman W, Benator D, Vernon A, Khan A, Jones B, Silva C, et al., Am J Respir Crit Care Med. 2006
Fase I con 2 sem HRbtEZ ó R y 2 semanas de: Bi o tri o Diaria más Segunda fase de 4 H2Rbt2
9 de 169 (3 Fracaso y 6 Recurrencia)
CD4 ˂ 26, Fase I Bisemanal, No TARGA
El uso de R en primera fase NO se asoció a Recurrencia o Resistencia

21. Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly
Treatment of HIV-related Tuberculosis
• VIH(+), nuevos o AT (luego 6m).
• Primera Fase 2 semanas diarias HRbEZ y 2 semanas diaria o tri
o bisemana HRbEZ
• Segunda Fase: 4(HRb)2 ó 4(HRb)3 ó 4(HRb) ó 7 semanas HRb
• Diciembre 1998 a marzo 2002

22. Acquired Rifamycin Resistance with Twice-Weekly
Treatment of HIV-related Tuberculosis
• 22% (n=37) recibieron Rifabutina en primera y segunda fase
– 78% (n=132) recibieron R y luego Rb media: 33.5 d
• 45% (n=76) recibieron primera fase 2VECES/SEMANA
• 16 prologaron la primera fase
– 5 con R:H y 3 con R:Z
• 9 fracasos o recaídas global
– 3: fracasos y 6 recaídas: 6.6% recaídas. 3 recaída/100/año
– 1 recaída fue no adherente y amplió resistencia
• 81% (n=137) en TARGA (38 y luego 99)
• 15% del total desarrollaron IRIS
– 19% de los que están en TARGA
• Fracaso Recaída en los que tuvieron CD < 100 (12% vs 0% p<0.02)

23. Primera fase: 2 veces x semana
Tiene Algo que ver con Segunda Fase 2 veces x semana?
• In the study (Estudio 23), common features in patients with
acquired rifamycin resistance were very low CD4 cell count (all
<60/mm3) at TB diagnosis and receipt of twice-weekly therapy (in
four of five) during the intensive phase (i.e., the first 2 months of
rifamycin-based short-course therapy for TB
• Until data become available, CDC recommends that persons with
HIV-TB and CD4 cell counts <100/mm3 should not be treated with
highly intermittent (i.e., once- or twice-weekly) regimens. These
patients should receive daily therapy during the intensive phase,
and daily or three doses a week during the continuation phase
Esta última recomendación no tiene sustento y
es una extrapolación de los resultados de la
dosis 2 x semana en 1ª fase (Estudio 23).

24. • The standard treatment of drug-susceptible active TB in HIV infected
patients does not differ: 2HREZ/4-6HR
• The optimal duration in patients coinfected with HIV/TB is controversial
• Some evidence: longer treatment regimens reduce relapse rates but not
survival and a metaanalysis suggests no statistically significant benefit
beyond 6 months of therapy.
• However, more studies are required to resolve this controversy: HAART
• WHO and CDC guidelines: at least 6 months of standard daily short-course
therapy and suggest that therapy should be similar
• Longer courses may be used: extensive disease, sputum positivity at 2
months with confirmed drug-sensitive TB, and in high-burden settings in
retreatment cases as part of an 8-month regimen with a 5-month
continuation phase
Concise Clinical Review
Novel Developments in the Epidemic of Human
Immunodeficiency Virus and Tuberculosis Coinfection
Asha Anandaiah, David A. J. Moore, and Naimish R. Patel. Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 987–997, 2011

25. Estudios Sobre Duración
Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in
HIV-infected patients with tuberculosis: a randomized clinical trial
Swaminathan S, Narendran G, Venkatesan P, Iliayas S, Santhanakrishnan R, Menon PA, et al..
Am J Respir Crit Care Med. 2010;181:743–51.
Mayor recurrencia en 6 meses pero: No se pudo determinar reinfección o reactivación, zona
de alta endemia, gran pérdida de pacientes en el seguimiento
Recurrent tuberculosis in HIV infected patients in Rio de Janeiro, Brazil
AIDS. 2008;22:2527–33
Golub JE, Durovni B, King BS, Cavalacante SC, Pacheco AG, Moulton LH, et al
La recurrencia se Reduce con TARGA

26. El mayor riesgo para MDR adquirida es la
pre-existencia de resistencia a INH
Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients
with tuberculosis: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010
Reg6M: 2EHRZ3/4HR3 Reg9M: 2EHRZ3/7HR3
No hubo diferencia en Recurrencia (Reg6M, 19% vs. Reg9M, 13%)
A 36 meses: 36% Vs 35% habían fallecido
19 que adquirieron Resistencia a R (FR: Resistencia Primaria a H)

27. Swaminathan S et al Efficacy of a 6-month versus 9-month intermittent treatment regimen in HIV-infected patients
with tuberculosis: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010

28. Tuberculosis
Clinical diagnosis and management of
tuberculosis, and measures for its prevention
and control
NICE Clinical Guideline 117. 2011
No hubo diferencias entre 2HREZ/4HR y 2HREZ/4(HR)2

29. La Recomendación de 3 veces por semana no parte de un
resultado científico sino de una intuición sobre lo que
podría pasar al perder una dosis

30. Treating Active Tuberculosis In HIV Co-infected Patients:
A Systematic Review And Meta-analysis
Embase, Medline, Cochrane Central Register of Controlled Trials: De 5158 citaciones se incluyeron: 6 estudios
randomizados y 21 estudios de cohortes
No hay una diferencia con significancia estadística entre los esquemas de 6 meses y 8 meses
que utilizan Rifampicina en lo que se refiere a Fracaso o Recaída
D. Menzies. Am J Respir Crit Care Med 181;2010

31. An updated systematic review and meta-
analysis on the treatment of active
tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis. 2012;55: 1154–63
Khan FA, Minion J, Al-Motairi A, Benedetti A, Harries AD, Menzies D.

32. El Riesgo de Recurrencia disminuye con el incremento de la duración de la R y
es menor con una fase intensiva diaria que con una intermitente

33. El OR para fracaso fue significativamente mayor con las dosis intermitentes
comparadas con las dosis diarias en la FASE INTENSIVA (Primera Fase)
Entonces…. Es la intermitencia en la primera fase la que incrementa el
riesgo de fracaso

34. EL IMPACTO DE LOS ARV
Sin TARGA
Con TARGA
Los estudios que evaluaron Recurrencia son
Significativamente Heterogéneos

35. ¿Cuál esquema es el que produce más recaídas?
¿2RHZE/4R3H3 o el esq 2(RHZE)3/4R3H3?
Pero en aquellos que reciben ARV no hay diferencia
significativa y el riesgo usando 6m es menor que usando 8m

36. ACQUIRED RIFAMPICIN RESISTANCE IN THRICE-WEEKLY TB
THERAPY: IMPACT OF HIV AND ANTIRETROVIRAL THERAPY
• Retrospectivo
• 2(HREZ)3/4(HR)3
– TARGA a los 2 a 8 ss, a los 2m + TMP/SMX
NO HIV con TB
HIV con TB
HIV con TB y TARGA
Gopalan et al. Clinical Infectious Diseases Advance Access published August 25, 2014

38. 78% de quienes fracasaron lo hicieron con la misma cepa y 22% por reinfección (de aquellos a los que se les hizo
fingerprinting (n=18)

39. Pregunta:
Cuál es la causa de la recaída en una persona
con infección con VIH que terminó el
tratamiento exitosamente:
El esquema es malo?
Se volvió a infectar?
Reactivación: cuando es el mismo germen – depende del tratamiento o
patología de base
Reinfección: cuando otro germen ingresó – depende de la prevalencia

40. Relapse rates after short-course (6-month)
treatment of tuberculosis in HIV-infected and
uninfected persons
• Estudio de Cohorte consecutivo en la Ciudad de Baltimore
entre Enero de 1993 a Diciembre de 1996
• Esquema: 2HREZ/4HR
• Resultados:
– 423 casos de TB, 280 completaron el tratamiento, 94% DOT
– 47 (17%) HIV-seropositivo y 127 (45%) HIV-seronegativo y 106 (38%)
HIV desconocido
– Recaída:
• 3 de 47 (6.4%) HIV-Seropositivo
• 7 de 127 (5.5%) HIV-seronegativo (P = 1.0)
• De 10 recurrencias, 5 con RFLP, Todas Recaídas
Sterling TR. AIDS. 1999 Oct 1;13(14):1899-904.

41. Relapse and Acquired Rifampin Resistance in HIV-Infected
Patients with Tuberculosis Treated with Rifampin- or Rifabutin-
Based Regimens in New York City, 1997-2000
La terapia intermitente con rifampicina incrementó, de forma
significativa, el riesgo de Resistencia Adquirida a R sólo cuando se
iniciaron dosis intermitentes durante la fase intensiva, riesgo que
permaneció elevado cuando se restringió el análisis a pacientes con un
recuento de CD4 < 100 linfocitos/mm3.
También se determinó que el inicio de dosis intermitentes luego de
la fase intensiva de tratamiento no aumenta el riesgo de RAR en
pacientes con TB y HIV, aun con un bajo recuento de CD4
Clinical Infectious Diseases 41(1):83-91, Jul 2005

42. Sólo un estudio incluido en la actualización diferenció entre los tipos de
recurrencia: la Reinfección fue más común que la reactivación
Si el efecto primario es reducir la reinfección: Extender R por 8 ó más
meses tendría el mismo beneficio que la terapia preventiva con H
An updated systematic review and meta-analysis on the
treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis. 2012;55: 1154–63

44. Tamaños de muestra, Tipos de Esquema con Primera Fase
NO Diaria
Único estudio con 1ª fase diaria x 2m

45. Ojo: se refiere a uso de terapia
intermitente 2 o 3 veces por
semana en PRIMERA FASE
Sin base en evidencia los autores estiran las
conclusiones del erróneo uso de terapia
intermitente en 1ª fase para extrapolarlo a
terapia intermitente en 2da. Fase.

46. REINFEC
EXOG
REACTIV
ENDOG
RESIST
INIC
RESIST
ADQUIR
VIH+
VIH--
67
33
15
35
87
13
17
37
0
30
60
90
%
VIH+ 25
VIH-- 12
TEST DE RFLP EN VIH/TB, PERU
REINFECCION VS REACTIVACION
L Huaroto et al. 1995

47. MDR IN PATIENTS PTB+/VIH WITH CD4<=200
ACCORDING TO ANTECEDENTS DE HOSPITALIZACION AND OF TB
Hospital Dos de Mayo Set97-Set99
M Clendenes, O Jave, E Ticona, F Salazar
OR = 13.46
(IC95%: 2.72-75.06)
X2=14.81
p = 0.000
MDR
CD4 ANTEC. TB ANTEC. HOSP YES NO
<=200 YES YES 19 4
<=200 NO NO 06 17
25 21 46
23
23
CD4 is a risk marker, not a risk factor. The real risk factors:
nosocomial TB/MDRTB contact and previous TB treatment
Antecedente de Hospitalización aumenta el riesgo en 13.46 Veces de
Padecer MDR en Pacientes HIV siendo el CD4 un marcador de riesgo y
NO un factor de Riesgo

48. TASA DE REINFECCION DESPUÉS DE CURADO
• Sudáfrica: 313 / 100 000
• De 1993 a 1998 seguidos hasta 2001
• 612/897 (68%) Tuvieron DNA fingerprint
• Tasa de Reinfección:
• 2.2/100 personas/año = 4 veces más que NT
77% de
recaídas
fueron por
reinfección

49. • 1.8 millones de nuevos casos TB/año (20% del total mundial) con una
Prevalencia 2.5 millones VIH(+)
• 3 métodos: (RFLP), (MIRU), (VNTR)
• TRC’s clinics in Chennai and Madurai, South India, from Jul 99 to Oct 05
• Esquema: 2(EHRZ)3/4-7(RH)3
• Patients did not have access to antiretroviral treatment during the course of
this study (CD4:160)
HIV+: 88% reinfección
HIV-: 91% reactivación
p< 0.05

50. Recurrent Tuberculosis – Relapse,
Re-infection and HIV
These data confirm what has been inferred from
outbreaks of multidrug and extensively drug
resistant tuberculosis among people with HIV
infection in other settings:
that much drug resistant tuberculosis in HIV-
infected patients is transmitted from others,
rather than acquired by ineffective or
insufficient therapy
Richard E. Chaisson et al. J Infect Dis. 2010 Mar; 201(5): 653–655.

51. AIDS pacient’s long-term battle with multiply recurrent
tuberculosis: reinfection or reactivation?

52. 23.3%
8.19%
9.3%
Risk factors associated with recurrent TB in univariate analysis were age group ⩾30
years, CD4+ T-cell count <350 cells/mm3, baseline hemoglobin concentration <12 g/dl,
weight gain <3 kg after 2 months of treatment and a continuation phase regimen
consisting of 6 months of intermittent (thrice weekly) INH and EMB

53. Recomendaciones para el
Tratamiento TB-VIH

54. A 6-month treatment regimen that includes rifampicin and INH
throughout should be given for drug-sensitive TB (outside of the central
nervous system). This is usually a regimen of four drugs for 2 months,
followed by INH and rifampicin for a further 4 months

56. AI
AI
Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents
Last updated November 13, 2014
• Daily therapy (5–7 days per week) given as DOT is recommended
during the intensive phase (AII)
• 6 months of therapy for most patients with HIV-related, drug
susceptible TB disease is recommended (BII)

57. Y en Perú….
• 9 meses diario
• 2HREZ + 7HR
• A todo paciente TB/VIH
• Por qué ?

58. TREATING TB/HIV:
6 months vs. 9 months
8 years of experience from Peru
JAVE HO, HERRERA C, CHAVEZ A, DEL ROSARIO K, HERNANDEZ K, JAMANCA R, , QUISPE R

59. RESULTS
• 1220 patients were included in the cohorts,
from January 2001 to December 2008.
• 105 patients were excluded (principally
MDRTB and DRTB cases).
• All of them were recruited from public
hospitals and health establishments.
• Source: TB- Registry (cohort form).

60. Cohorte Comparativa de Tratamiento en TB/VIH
6 meses Vs. 9 meses
Perú 2001 - 2008
 Risk of failure (6m vs. 9m): OR=0.65 (0.26-1.58) p=0.311
 Risk of dead: OR=0.59 (0.44-0.78), p=0.000
 Risk of default: OR=1.28(0.8-2.0) p=0.280
Year N Cure % Fail % Died % Default % Transf
2001-2006 a 805 53.8 2.4 35.6 7.0 1.6
2007-2008 b 405 62.7 2.0 25.3 9.3 0.8
a) 2RHZE/ 7R2H2 b) 2RHZE/ 4R2H2
2000-2005 1113 67.2 18.1 3.4 0.9

61. “Los fracasos con el
esquema 2RHZE/
7(RH)2 entre los
pacientes con la
asociación TBC-VIH se
han incrementado de
0% en 1996, a 1.82%
en 1997, y a 3.21% en
1998 (p<0.01).”
R. Accinelli. Buscan Que Tasa De Tuberculosis Disminuya En 14% Cada Año. Gestión Médica. Lunes 10 al 16 de marzo del
2003 Año 8 Número 306
http://www.gestion.com.pe/GM/ (cliquear en especialidad)
% DE FRACASOS
EVOLUCION DE LOS FRACASOS CON
ESQUEMA PARA TB VIH 2RHZE77(RH)2
3.21
4
1.82
0
0
1
2
3
4
1996 1997 1998 2005

62. TRENDS IN CURE AND DEAD IN COHORTS OF
PTB+/HIV+. PERU 2001-2008
0
10
20
30
40
50
60
70
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
%
CURED
DIED
Died Cured
2001 62 89
2008 50 135
OR (died 2001): 1.88 (95%CI: 1.16-3.06), p=0.006
Access to DST
Access to ARV
Es el uso de PS
y TARGA lo que
aumenta la Cura
y Disminuye la
Mortalidad

63. Cómo mejoramos los resultados ?
• Tratamiento en ambientes diferenciados,
mínimo contacto con EESS
• TARGA precoz independiente del CD4
– Reduce mortalidad, mejora tasa de curación
– Reduce fracaso, reduce la recaída, reduce la
aparición de resistencia
• Profilaxis con TMP/SMX
• Quimioprofilaxis secundaria
• Uso de EPP: N95 ó N99

64. Es la Terapia TARGA la que finalmente
modificará el curso del tratamiento y la
enfermedad
An updated systematic review and meta-analysis on the
treatment of active tuberculosis in patients with HIV infection
Clin Infect Dis. 2012;55: 1154–63

65. Determinants of unsuccessful tuberculosis
treatment outcomes in Malaysian
HIV-infected patients
• 4 hospitales entre Ene a Set 2010
– 2262 casos de TB
– 267 (11.8%) TB/VIH (Prev Nacional: 12.6%)
– Excluidos: 48 e Ingresados: 219
– En TARGA: 60.7%
Exitoso Curado Completado Abandono Fallecido Fracaso
53.4% 18.7% 34.7% 25.6% 21% 0%
Preventive Medicine 57 (2013) S27–S30

66. Predictores Negativos
El no usar TARGA se asoció a 5.1 más veces de mal resultados al tratamiento
Semejantes Resultados:
Vijay et al. (2011), Maruza et al. (2011), Girardi et al., 2001; Manosuthi et al., 2006;
Sanguanwongse et al., 2008; Varma et al., 2009; Velasco et al., 2009

67. COVERAGE OF ARV & COTRI AMONG
TBHIV+.
PERU 2008-2010/1s
33.3
42.3
35.4
12.5
10.1
19.3
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
2008 2009 2010/1s
%
ARV
COTRI
N: 145 notifications

68. PULMONARY TB IN HIV-INFECTED PATIENTS IN ZAIRE:
A Controlled Trial of Treatment for Either 6 or 12 Months
• Realizado en Kinshasa, Zaire
• 2HREZ/4H2R2 – 6(HR)2 Vs. Placebo
Fracaso Recurrencia
Con HR
Recurrencia
Con
Placebo
Observación p
HIV (+) 3.8% 1.9% 9% 0.01
HIV(-) 2.7% Recurrencia: 5.3%
JOSEPH H. P ERRIËNS. N Engl J Med 1995;332:779-84
Efecto de terapia preventiva con H: menor recurrencia en HIV(+) que en HIV ( - )

69. Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent
tuberculosis in HIV-1-infected individuals: a randomised trial
• Centro Especializado en Haiti
• Mayor 18 años con un episodio de TB Curado
con Esquema 2HRE/4H2R2
• Un seguimiento de 2 años hasta julio 1999
• Randomización:
H(300) Vs. Placebo 1 año
Lancet 2000; 356: 1470–74

70. Curado 77.4%
Fracaso 3.6%
Fallecido 8%
Abandono 11%
14 recurrencia:
4.8/100/año
34 fallecido (23%)
1 recurrencia:
0.4/100/año
RR: 10·7 [95% CI 1·4–81·6], p=0·004).
RR 0·18 [CI 0·04–0·83], p=0·010
CD4 no se asoció a Recurrencia (sólo 84)

71. • Terapia preventiva secundaria con H: reduce recurrencias
– Fitzgerald DW et al. Effect of post-treatment isoniazid on prevention of recurrent tuberculosis
in HIV- 1-infected individuals: a randomised trial. Lancet.2000 Oct 28;356(9240):1470–4
– Churchyard GJ et al. Efficacy of secondary isoniazid preventive therapy among HIV-infected
Southern Africans: time to change policy? AIDS. 2003;17:2063–7
• El bajo contero de CD4 es el mayor predictor de recurrencia: TARGA
– Charalambous S et al. Contribution of reinfection to recurrent tuberculosis in South African
gold miners. Int J Tuberc Lung Dis. 2008;12:942–8
– Golub JE et al. Recurrent tuberculosis in HIV-infected patients in Rio de Janeiro,
Brazil. AIDS. 2008;22:2527–253

72. Conclusiones
• Tener una Infección por VIH
– SÍ Aumenta el riesgo de enfermar de TB
– NO Aumenta el riesgo de enfermar de TB MDR primaria
– El riesgo de resistencia se asocia al uso de EESS
– El uso previo de fármacos anti-TB: es factor de riesgo para enfermar
luego por TB Resistente tanto en VIH(+) y VIH (-).
– Un factor de riesgo para enfermar de Tb es haber padecido
previamente de TB tanto en VIH (+) como en VIH (-)
– La reinfección exógena es la principal causa de recaída
– La intermitencia en la PRIMERA FASE Aumenta el riesgo de desarrollar
resistencia pero NO la intermitencia en SEGUNDA FASE
– Es necesario reevaluar a la brevedad el esquema de tratamiento de TB
y VIH en Perú que no es acorde a las recomendaciones internacionales
99 27 24 24 4 pechosilvasamuel@yahoo.com.pe