PROA Pediatria AP: Infecciones ORL

Uso prudente de antibióticos en
infecciones ORL
Irene Maté Cano
CS Ensanche de Vallecas

1. ¿Es preciso utilizar antibiótico? ¿es una infección bacteriana?
– Métodos de diagnóstico rápido
– Acceso rápido a resultados y antibiograma
2. ¿Qué antibiótico? el eficaz de espectro más selectivo, según:
– Patógeno responsable
– Patrón de resistencias y sensibilidad del mismo (variables)
– Características del paciente
3. Dosis, pauta y duración adecuadas alcanzar en el foco de la infección concentraciones
eficaces durante el tiempo necesario para controlar la infección.
4. Correcto cumplimiento: explicar bien los tratamientos para evitar dosis infraterapéuticas o
erráticas.
Preguntas previas a prescribir antibióticos

Faringoamigdalitis aguda. Concepto y consideraciones
• Concepto
–Inflamación de la faringe y tejidos linfáticos adyacentes.
• Consideraciones
–El hecho de no tener amígdalas no influye en la susceptibilidad
ni en la evolución
–Responsable del 10% de las consultas a urgencias.
–¡BACTERIANAS MUY RARAS EN MENORES DE 3 AÑOS!

• 70-80% VÍRICAS. NO ATB:
Rinovirus 20%
Coronavirus 5%
Adenovirus 5%
Virus herpes simple tipo 1 y 2
Virus influenza
Virus parainfluenza
Virus Coxsackie A
Virus de Epstein-Barr
Bacterianas: Fund SGA
• 3-13 años 30-40%
• 2 y 3 años: 10%
• Menores de 2 años: 3-7%.
Faringoamigdalitis aguda. Etiología.
Muy raras en niños <2 años,
e insólitas en <18 meses.

DIAGNÓSTICO
• Clínica compatible. Scores
• Test rápido de Estreptococo.
• Cultivo faríngeo para bacterias/virus.
Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico

CLÍNICA
Viral Estreptocócica
Comienzo Gradual Brusca
Edad <3 años >3 años
Odinofagia + +++
Temperatura Febrícula Fiebre alta
Exudado En membrana, punteado En placas
Petequias en paladar
+
+++. Úvula roja y edematosa.
Lesiones en donut en paladar
Adenopatia + (VEB, CMV) ++++ dolorosas
GEA, rinorrea +++ +
Exantema Maculo- papular escarlatiniforme
Época Verano Invierno-primavera
Faringoamigdalitis aguda. Clínica

Escalas clínicas: Centor, McIsaac
Incluso con alta sospecha clínica la etiología estreptocócica no se
confirma EBHGA en cultivos más que en 63% de los casos
40% DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE FAS ES ERRÓNEO
PUNTOS SBHGA confirmado MANEJO
0-1 2-6% No estudio (ni tto)
2-3 10-28% Estudio y tto si +
4-5 38-63% Estudio y tto en espera

Escalas clínicas: Centor, Test
¿Cuándo está indicado realizar el test
rápido?
• Puntuación Centor-McIsaac ≥3
• Ausencia de síntomas virales (tos,
mucosidad, ronquera, vesículas en el
paladar y en pilares anteriores)
https://www.comunidad.madrid/sites/default/files/doc/sanidad/farm/criterios_para_la_utilizacion_del_test_rapido_en_f
aringoamigdalitis_estreptococica.pdf

¿Cuándo NO realizar el test rápido?
• Alta sospecha de infección viral
• Paciente con proceso previo por SGA en el último mes (Falso +)
• Paciente inmunodeprimido. TRATAR SIEMPRE
• Paciente con historia de fiebre reumática. TRATAR SIEMPRE
• Contexto de brote comunitario por SGA. TRATAR SIEMPRE
• Faringitis crónica (validez menor del test)
• Menores de 4 años, salvo que sugiera infección estreptocócica.

¿Cuándo está indicado el cultivo?
• TDR no disponible, McIsaac ≥ 3, no síntomas virales y no prescripción
de antibiótico.
• Antecedentes de Fiebre Reumática o Glomerulonefritis.
• Población con altas tasas de enfermedad streptococócica invasiva o
contacto confirmado con ella.
• Alta sospecha clínica de origen bacteriano a pesar de test negativo.
• Fracaso de tratamiento y necesidad de realizar un antibiograma .

Cultivo
• Detecta microorganismos vivos
• Sensibilidad 90-95%
• Especificidad hasta 99%
• Resultados en días
• Antibiograma.
• Útil en alérgicos a Penicilina.
Test rápido
• Detecta antígeno SBHGA
• Especificidad: ≈ 95%
• Resultados en minutos
• No antibiograma
• No identifican grupos C y G

Cultivo
• Detecta microorganismos vivos
• Especificidad hasta 99%
• Resultados en días
• Antibiograma.
• Útil en alérgicos a Pen.
Test rápido
• Detecta antígeno SBHGA
• Especificidad: ≈ 95%
• Resultados en minutos
• No identifican grupos C y G
• No antibiograma
Ni cultivo ni TRD diferencian estado de
portador de responsable de infección

interpretación
Test positivo:
• FAA por EbhGA
• FAA viral en portador
• Restos de EbhGA reciente
• No precisa la confirmación mediante
cultivo
Test negativo
• Algunos expertos sugieren
realizar siempre cultivo
• Otros, solo cuando se dan
ciertos factores de riesgo
Faringoamigdalitis aguda. Interpretación.

Antibiótico % Resistencias
Penicilina 0%
Macrólidos* 9,3%**, antes 22%
Clindamicina 1.7%**, antes 6%
*Menor en macrólidos de 16 átomos de carbono (Josamicina, Midecamicina) que en los de 14.
Macrolide and Clindamycin Resistance in Group a Streptococci Isolated From Children With Pharyngitis. Pediatric Infectious Disease Journal . 36(3):342-344, March 2017.
**Cambios evolutivos en las tasas y fenotipos de resistencia de Streptococcus pyogenes en una población pediátrica de Asturias, España (2005-2015) Rev Esp
Quimioter 2017; 30(2):90-95
Faringoamigdalitis aguda. Resistencias

Faringoamigdalitis aguda. Tratamiento
• Penicilina V oral : Benoral jarabe o Penilvel sobres
<12 años/27Kg: 250mg/12 h 10 días
> 12 años/27Kg: 500mg/12h 10 días
• Penicilina G benzatina im: Si intolerancia oral o incumple.
< 27 Kg: 600.000 UI . Dosis única.
> 27 Kg: 1.200.000 UI. Dosis única
• Amoxicilina: si mal tomador.
40-50 mg/Kg/día 10 días
De elección

Faringoamigdalitis aguda. Tratamiento
De elección
• Penicilina V oral : Benoral jarabe o
Penilvel sobres
<12 años/27kg: 250mg/12 h 10 días
> 12 años/ 27kg: 500mg/12h 10 días
• Penicilina G benzatina im: Si intolerancia oral
o incumple.
< 27 Kg: 600.000 UI . Dosis única.
> 27 Kg: 1.200.000 UI. Dosis única
• Amoxicilina
40-50 mg/Kg/día q 12-24h 10 días
Alternativas
Alergia a betalactámicos tipo I y tipo II
grave:
• Josamicina: 30-50mg/kg/dia, c/ 12 h, 10 dias
• Diacetato de midecamicina: 40mg/kg/dia, c/ 12 h, 10 d
• Clindamicina: 20-30mg/kg/dia c/ 8-12 horas, 10 días
Alergia tipo II no grave
• Cef 1ª-2ª generación: Cefadroxilo 30mg/kg/día c/12 h,
10 días.
• Riesgo de reacciones cruzadas hasta 27%
Documento de consenso de la SEIP, SEICAP, AEPAP y SEPEAP sobre antibioterapia en alergia a penicilina o amoxicilina
https://www.seipweb.es/wp-content/uploads/2019/01/Antibioterapias.pdf

Conclusiones
• En FFA existe sobrediagnóstico
• La sospecha de EBHGA se debe confirmar con técnicas diagnósticas
• Test rápido es una buena opción
• Antibióticos de elección para FAA estreptocócica son Penicilina y
Amoxicilina
• Amoxicilina-clavulánico no está indicado de forma empírica en la FAA.
• Macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección
Faringoamigdalitis aguda. Conclusiones

Otitis: CONCEPTOS
• Otitis media aguda: líquido en oído medio + SÍNTOMAS
DE INFECCIÓN AGUDA (otalgia, otorrea, fiebre, vómitos,
anorexia)
• Otitis media serosa: líquido en oído medio sin síntomas
de infección aguda.
• OM persistente: síntomas y signos persisten a pesar del
tto y/o recaída al mes de finalizar el mismo.

• El 90% de los niños tendrán un episodio antes de los 7 años
• 20-40% de consultas ambulatorias.
• Causa más frecuente de consumo de ATB en medicina extrahospitalaria  aumento
de resistencias.
• Alto % de resolución espontanea. Posibilidad de prescripción diferida
• Factores de riesgo:
• Edad (anatomía).
• IRVA.
• Guardería.
• Lactancia artificial.
• Exposición a tabaco.
• Inmunodeficiencia.
Otitis Media Aguda

• Otalgia: síntoma guía cardinal.
• Otorrea: descartar otitis externa
• Signos y síntomas de IVRS 70-90%
• Fiebre: generalmente 2ª a inf respiratoria.
• Hipoacusia.
• Signo del trago: positivo con mayor
frecuencia en <2 años.
• Otros: pueden aparecer vómitos, dolor
abdominal, etc.
Otitis Media Aguda: CLÍNICA

Criterios para diagnóstico de certeza:
1.Inicio brusco y reciente del episodio (<48 h)
2.Presencia de derrame en oído medio:
tímpano abombado, movilidad timpánica
limitada o ausente en otoscopia neumática,
nivel hidroaéreo en oído medio, otorrea.
3.Signos/síntomas de inflamación timpánica:
eritema, otalgia franca.
Otitis Media Aguda: Diagnóstico

• Multifactorial: Combinación de agentes microbianos
(virus y bacterias) + Fts del huésped y ambientales.
• Bacterias 60-65% : S. pneumoniae
• Virus: papel discutido.
• Hasta el 20-30% de los cultivos óticos son negativos.
Otitis: ETIOLOGÍA

Patógenos responsables de OMA (%):( % variable del estado vacunal)
Neumococo 35 * 39** 25,4***
H. Influenzae NT 25* 44** 54,8***
SBHGA
3-5* 13**
2,9***
Moraxella 1**
*Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la otitis media aguda Rev Pediatr Aten Primaria.2012;
•**Etiología bacteriana de la otitis media aguda en España en la era de la vacuna neumocócica conjugada. An Pediatr 2016.
•***The Pediatric Infectious Disease Journal. 37(6):598-604, June 2018
Otitis: ETIOLOGÍA

Superable con altas dosis.
Amox 80mg/kg.
Otitis: TRATAMIENTO. Resistencias
Neumococo
• 30% R a penicilina : Por modificación
de PBP
• 20-45% R a macrólidos
H. influenzae
• 20% R a penicilina: por producción de
betalactamasas
• 68-95% R a macrólidos
Superable con inh de betalactamasa.
Amox-clavulánico

TRATAMIENTO
• ANALGESIA fundamental. Ibuprofeno (20-40mg/kg/día)
• TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Depende de la EDAD y dx
probable o confirmado :
– Menores de 6 meses: iniciaremos TRATAMIENTO, aun
cuando exista un diagnóstico de sospecha.
– 6-24 meses: iniciaremos tratamiento
• Diagnóstico sea seguro
• Diagnóstico probable + síntomas de gravedad,
– Mayores de 2 años: NO tratamiento antibiótico solo si:
• Si existen síntomas de gravedad.
• Persistencia de la clínica tras 48 horas de
tratamiento sintomático: TRATAMIENTO DIFERIDO.
Criterios de gravedad
• < 6meses
• OMA grave (Tª > 39 ◦C o ↑↑dolor)
• Otorrea
• OMA bilateral
• OMA recurrente o persistente
• Familiares de primer grado con
secuelas óticas
• OMA + conjuntivitis
Otitis: TRATAMIENTO.

Tratamiento de elección: AMOXICILINA a dosis altas
(80-100 mg/Kg/día) en 3 tomas
• Amoxicilina-clavulánico (8:1) 80mg/kg/día en:
– Pacientes con riesgo de enfermedad grave: inmunodeprimidos.
– Clínica grave en <2años.
– OMA recurrente (ultima OMA hace menos de 1 mes)
– Menores de 6 meses.
– Fracaso terapéutico con amoxicilina.
• Si alérgico a penicilina:
– Alergia tipo I. Macrólido: Azitromicina (10mg/kg/día q24h 3 días),
Claritromicina (15mg/kg/día q12h, 7d). Levofloxacino
– Alergia no tipo I: cefuroxima axetilo (30/mg/kg/día q12h)
• Si intolerancia gástrica: Ceftriaxona i.m. 50 mg/Kg/d
cada 24 horas 1-3 dosis.
Otitis: Tratamiento antibiótico.

• 5 días en OMA no graves en > de 2 años sin factores de riesgo.
• 10 días de tratamiento en:
• < de 6 meses
• OMA grave
• Antecedentes de OMA recurrente
• Recaída temprana
DuraciónOtitis: Duración tratamiento antibiótico.
7 días

• Importancia de diagnóstico preciso.
• Identificar situaciones de riesgo.
• CONTEMPLAR PRESCRIPCIÓN DIFERIDA.
• Neumococo, germen prioritario a tratar.
• Cambios en etiología y resistencias tras vacunación sistemática
de neumo13v -> cambios tratamiento
Otitis: CONCLUSIONES

Sinusitis: CONCEPTOS
• Desarrollo de los senos en la infancia.
• Diagnóstico clínico (no hacer RX de senos)
• Síntomas catarrales >10-15 días
sin mejoría.
• Inicio abrupto y severo: fiebre alta ≥39º y rinorrea
purulenta >3-4 días
• Empeoramiento tardío delos síntomas a los 5-6 días
de evolución y tras una inicial mejoría (DD de CVA
sucesivos)
• Etiología similar a OMA

• Diagnóstico clínico (no hacer RX de senos)
• Síntomas catarrales >10-15 días sin mejoría.
• Inicio abrupto y severo: fiebre alta
≥39º y rinorrea purulenta >3-4 días
• Empeoramiento tardío delos síntomas a los 5-6 días de
evolución y tras una inicial mejoría (DD de CVA
sucesivos)

• Diagnóstico clínico ( no hacer RX de senos)
• Síntomas catarrales >10-15 días sin mejoría.
• Inicio abrupto y severo: fiebre alta ≥39º y
rinorrea purulenta durante >3-4 días
• Empeoramiento tardío delos
síntomas a los 5-6 días de
evolución y tras una inicial mejoría
(DD de CVA sucesivos)

Recomendaciones de tratamiento del Documento de Consenso sobre etiologia, diagnóstico y tratamiento de
la sinusitis
Sinusitis/situación Antibiótico
Dosis
mg/Kg/d
Nº dosis Días
1ª elección Amoxicilina 80-90 3 7-10
Alternativa
• < 2 años
• Sinusitis esfenoidal o frontal
• Celulitis preseptal incipiente
• Sintomatología muy intensa o >1 mes
• Inmunocomprometidos enfermedad de base
• Fracaso del tratamiento inicial con amoxicilina
Amoxicilina-clavulánico
(8/1)
80-90 3
7-10
Alergia no tipo I Cefpodoxima P
Ceftibuteno
Cefuroxima Axetil
10
9
30
2
1
2
10
5-10
10
Alergia tipo I
• Casos no graves
• Casos graves
• Fracaso macrólidos
Valorar Observación
Azitromicina
Claritromicina
Levofloxacino
10
15
10
1
2
3
10
10
Mala tolerancia oral inicial Ceftriaxona 50 1 1-3
Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:203-18.

https://guia-abe.es/
http://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/guiaterapeutic
aaljarafe/guiaTerapeuticaAljarafe/guia/guia.asp
http://www.madrid.org/bvirtual/BVCM020261.pdf

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