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- 2. DEFINICIÓN Aquella en la cual el foco de fractura comunica con el exterior a través de una herida. Involucra: Lesión de partes blandas Desvascularización y desvitalización Contaminación y riesgo de infección de piel, tejidos blandos y hueso
- 3. EPIDEMIOLOGÍA 11.5 a 20 por 100 000 habitantes al año Hasta el 3.17 % de las fracturas son expuestas La mayoría de casos se presentan en varones jóvenes Hasta el 30 % se presenta en pacientes politraumatizados
- 4. EPIDEMIOLOGÍA Predominio de fracturas diafisarias Localizaciones frecuentes: Diáfisis tibial Fémur, radio, cúbito, húmero Las fracturas de los miembros inferiores suelen ser más graves
- 5. ETIOLOGÍA Traumatismo de alta energía Impacto directo Ej. Colisión de vehículo motorizado, caída de altura, sector construcción 40 – 70 % de pacientes presentan traumatismo asociado en otra localización
- 6. Isquemia local Susceptibilidad a la infección Aumento de presión compartimental miofascial Reducción de respuesta inmunitaria Necrosis tisular Aumento de permeabilidad vascular Traumatismo de alta energía Disrupción de barrera
- 7. PRESENTACIÓN CLÍNICA ANAMNESIS Fecha y hora del accidente – tiempo transcurrido Mecanismo causal Antecedentes CONTAMINADA INFECTADA > 6 horas > 8 – 12 horas
- 8. Descartar politraumatismo o polifracturas Estado de cobertura cutánea Grado de contaminación Signos de insuficiencia vascular Déficit neurológico Estado musculotendíneo EXAMEN FÍSICO
- 9. CLASIFICACIÓN DE GUSTILLO Y ANDERSON (1984)
- 10. CLASE I Herida limpia generalmente menor de 1 cm con mínimo daño de partes blandas y conminución mínima o ausente Mecanismo de “adentro hacia afuera”
- 11. CLASE II Contaminación moderada, de 1 – 10 cm, en presencia de moderada afectación de partes blandas.
- 12. CLASE III Herida muy contaminada, generalmente mayor de 10 cm Mecanismo de “afuera hacia adentro”
- 13. Grupo 1 Fractura simple, con un solo trazo, transversa/oblicua/espiroidea Fácil de reducir e inmovilizar Probabilidad baja de necrosis ósea Grupo 2 Fractura con tercer fragmento grande, triangular o en alas de mariposa Reducción y estabilización son más complicadas Riesgo de necrosis avascular si se desperiostiza demasiado Grupo 3 Fractura segmentada, con trazos fractuarios en dos niveles Destreza y experiencia para reducción Grupo 4 Fractura conminuta, múltiples fracturas que toman un tercio de la diáfisis o más A: Moderada conminución, pocos fragmento grandes, armables B: gran conminución, muchos fragmentos grandes y pequeños, incluso con pérdida ósea; imposible una exacta acomodación CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA
- 14. ESTUDIO RADIOLÓGICO Proyecciones anteroposterior y lateral Trazo Conminución Estado de articulaciones adyacentes Pérdida ósea Cuerpos extraños
- 15. ESTADIOS DEL MANEJO 1 Abordaje inicial ABCDE Manejo en emergencia Apósitos e inmovilización 2 Operaciones primarias Desbridamiento quirúrgico Estabilización de la fractura 3 Operaciones secundarias Reconstrucción de piel y tejidos blandos Reconstrucción ósea 4 Rehabilitación
- 16. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS Preservación de los tejidos blandos viables Prevenir la infección Conseguir la consolidación de la fractura Recuperar la función
- 17. FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO Tipo de lesión Alta o baja energía Localización y extensión de la lesión De los tejidos blandos Del hueso Grado de contaminación Estado de salud del paciente Tratamiento inicial
- 18. MANEJO EN PRIMER NIVEL Trauma único anamnesis, examen físico, estudio radiográfico Politraumatizado ABCDE Estabilización de fractura Manejo de la herida Lavado mecánico: ~ 2 L de SSN Apósitos Profilaxis antitetánica Analgesia, antibióticos
- 19. MANEJO EN SEGUNDO NIVEL ABCDE Retirar inmovilización Verificar analgesia, antibióticos y profilaxis antitetánica Solicitar análisis hematológicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, glucemia, creatinina
- 21. ESTADIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 1. AMPLIA DESCONTAMINACIÓN 2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN 3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA 4. CUBRIMIENTO Y CIERRE DE LA HERIDA
- 22. 1. LIMPIEZA QUIRÚRGICA Retirar cuerpos extraños Lavado mecánico con SSN 10 L SSN + 50 000 U bacitracina + 100 000 U polimixina en el último litro Extensión de la herida mediante incisión
- 23. 2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN Presencia de tejido no viable y cuerpos extraños favorece el crecimiento bacteriano Determinante del éxito del manejo de la fractura expuesta Segunda desbridación rutinaria a las 48 a 72 horas
- 24. Irrigación por gravedad Mínimo 6 litros Desbridamiento sistemático Del exterior al interior Escisión de bordes y extensión de herida Corte hasta bordes sangrantes Extirpar detritus, tejido desvitalizado y fragmentos avasculares Preservar estructuras neurovasculares
- 26. 3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA ¿Temporal o definitiva? ¿Fijación Externa, Interna o combinación de ambas? Localización anatómica de la lesión Grado de contaminación Estado de la herida y de los tejidos blandos Otras lesiones asociadas y su tratamiento Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico Disponibilidad de los implantes
- 27. FIJACIÓN EXTERNA – Tratamiento de los tejidos blandos – Grave contaminación – Pérdida ósea extensa – Lesión vascular – Inestabilidad • Luxación o fractura-luxación – Fractura compleja peri-articular – Politraumatizado
- 28. FIJACIÓN INTERNA – ENCLAVADO INTRAMEDULAR • MBE apoya su utilización en fracturas abiertas • IM “mejor” que la FE para el tratamiento definitivo • Momento • Fresado o no fresado
- 29. FIJACIÓN INTERNA – FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS – Fx intraarticulares y metafisarias – Extremidad superior (antebrazo-húmero) – Fémur en SDRA – Técnicas • Estándar • MIPO • LISS • LCP con tornillos bloqueados • Peri-articular
- 30. MANEJO DE LA HERIDA Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión – Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos – Relleno con bolas con antibióticos – Cura con el sistema VAC – Curas “biológicas”
- 31. BOLAS CON ANTIBIÓTICOS – Bolas de PMMA con antibióticos – Cura oclusiva – Útil en heridas grandes • Controla los espacios muertos • Alta concentración antibiótica local • Sella la herida contra la contaminación exterior
- 32. SISTEMA VAC – Sistema cerrado – Desbridamiento continuo – < el tamaño de la herida – < edema tisular – Excelente para el cubrimiento por etapas
- 34. 4. COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA Objetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días
- 35. COBERTURA DE TEJIDOS BLANDOS Estado de la herida Localización Tamaño del defecto Tejidos disponibles Otras reconstrucciones hueso articulaciones tejidos blandos
- 36. OPCIONES DE CUBRIMIENTO – Cierre primario o secundario – Injerto de piel – Colgajos fascio-cutáneos muscular pediculado – Trasplantes a distancia Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días
- 37. Heridas que no se suturan: Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy mortificados; gran pérdida de tejido Grandes heridas y colgajos Tejidos muy dañados, muy sucias o de difícil limpieza Más de 8 – 10 horas de evolución
- 38. RECONSTRUCCIÓN – Fijación definitiva – Procedimientos óseos secundarios • Injerto óseo • Cambio de la fijación/enclavado • Reconstrucción de defectos óseos • Reconstrucción y salvación articular – Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos • Tendón • Nervio
- 39. COMPLICACIONES AGUDAS Hemorragia Infección Lesiones neurológicas Síndrome compartimental SUBAGUDAS Necrosis de partes blandas
- 40. INFECCIÓN ‾ > 50 % de cultivo inicial positivo ‾ Solo 18% de microorganismos causales aislados en cultivo inicial ‾ Patógenos comunes: ‾ Staphylococcus aureus ‾ S. epidermidis ‾ Candida albicans ‾ E. coli, Enterobacter
- 41. COMPLICACIONES CRÓNICAS Osteomielitis crónica Rigidez articular debido a la prolongada inmovilización Artrosis Retardo de la consolidación Pseudoartrosis Acortamiento de la extremidad