1. El documento describe las fracturas expuestas, las cuales ocurren cuando los fragmentos óseos de una fractura o su hematoma se comunican con el medio externo a través de lesiones en los tejidos blandos. 2. Se discuten las clasificaciones más utilizadas para fracturas expuestas, incluyendo la clasificación de Gustilo-Anderson, la cual se basa en el grado de lesión de los tejidos blandos, el mecanismo de lesión y el grado de contaminación bacteriana. 3. El tratamiento de fracturas exp

1. FRACTURAS EXPUESTAS
Dr. Humberto Maldonado R.
ortopedia y Traumatología

2. Fracturas expuestas
Es la comunicación de los
fragmentos óseos de un
fractura o de su hematoma
con el medio externo, con la
existencia de lesiones
variables de tejidos blandos

3. Hipócrates puso en
duda la idea de que la
enfermedad era un
castigo enviado por
Dios y descubrió la
relación entre la
enfermedad y las
condiciones precarias
del medio.

4. Principio básico de Hipócrates, se centra en el
poder de cicatrización de la naturaleza, en las
fracturas abiertas utilizó cinco medidas de
tratamiento:

5. En el Renacimiento se lograron
pocos progresos en cirugía.
Galeno afirmo que la cocción o
supuración era fundamental
para la cicatrización de la
herida.
Teodorico de Salerno
( 1205-1295) se opuso a las
doctrinas de galeno y destaco
en su época el método seco
simple para el cuidado de las
heridas

6. Ambrosio Paré…
Hizo ligaduras de grandes vasos en las
amputaciones .
Propuso el lavado de heridas, que difiere del
método clásico.
``Uno de los principales medios
para curar heridas es conservarlas
bien limpias´´
Fue el primero en describir una fractura abierta
tratada con éxito sin amputación.

7. En el siglo XV Leonardo da Vinci
proporciono un empuje al
desarrollo de las habilidades
quirúrgicas.
En el siglo XVIII Joseph de Sault
fue el primero en definir el
desbridamiento como una incisión
profunda dentro de la herida
realizada para su exploración y
proporcionar drenaje.

8. Joseph Lister(1867),
publico 11 casos de
fracturas abiertas
tratadas con compresas
con ácido frénico.
El tratamiento incluía:
Desbridamiento.
Uso de soluciones
antisépticas.

9. Durante la primera
guerra mundial
Winnette Orr,
tuvo que tratar las
fracturas abiertas
y luego
transportarlos a
USA por lo que
utilizo un vendaje
de yeso en la
extremidad,
directamente
sobre la herida.

10. Desbridamiento primario completo.
Reducción primaria.
Inmovilización completa.
Colocación de un drenaje por debajo
del vendaje de yeso.
Curación.

11. Dr. Hampton …
Durante la segunda guerra mundial utilizo el
método de fijación interna diferida.
 Esquematizó la ventajas y desventajas de la fijación
interna:
Ventajas
Desventajas
Proporciona alineación
anatómica
Aumenta el traumatismo
dentro de la herida durante la
cirugía
Evita manipulaciones
repetidas
Desgarro vascular de la
cortical del hueso
Facilita cuidados posteriores
Facilita movilización articular
precoz

12. Gustilo y Anderson…
En 1976 establecieron una guía para el
tratamiento de las fracturas abiertas:
Todas la fracturas abiertas deben tratarse como urgencia
Se insiste en el desbridamiento completo e irrigación
copiosa
Se administra antibióticos por vía parenteral antes,
durante y después de la cirugía
Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II, y el
cierre diferido en los de tipo III
Fijación interna primaria y reparación vascular
Fijación externa esquelética e inmovilización

13. RASGOS ESENCIALES
1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son
politraumatizados
2.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso
óseo.
3.- Las Fracturas expuestas son heridas contaminadas
con crecimiento bacteriano en 60 -70%.
4.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia
quirúrgica.

14. Debido a la contaminación por:
• Gérmenes de la piel
• Gérmenes del medio ambiente
• Factores a considerar en el riesgo de infección:
• Tiempo (8 horas)
• Extensión y compromiso
•
•
Sitio más común es la pierna (90%)
Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

15. MECANISMOS
DIRECTO
Sobre un miembro
fijo contra un plano
detenido o en
movimiento
(contusión
apoyada)
INDIRECTO
Cuando el
hueso se
desplaza y
rompe piel

16. Clasificación
Permite comparar los resultados en publicaciones
científicas.
Sirve de guía para el pronostico de la lesión.
Establece métodos de tratamiento.
Es objetiva, fácilmente comprensible y permite
comparaciones.
La más utilizada es la de Gustilo-Anderson.

17. clasificación
Factores Criticos:
Grado de lesión de tejidos blandos.
Mecanismo de lesión, incluyendo el nivel de
energía.
Grado de contaminación bacteriana.
Grado de compromiso óseo.

18. Según el tiempo transcurrido se clasifican

19. CLASIFICACION
DE MESS

20.  Mangled Extremity Severity Score (MESS) :1990
 Se diseño para predecir la probabilidad de
 amputación en función de cuatro criterios:
A- Lesión ósea y de partes blandas.
B- Isquemia
C- Estado hemodinámico
D- Edad
 Una puntación >7 predijo con precisión la
amputación en el 100% de los miembros

21. Categoria a evaluar
Situacion
Puntaje asignado
ENERGIA IMPLICADA
EN LESION DE
PARTES
ESQUELETICAS O
BLANDAS
Baja energia
Moderada energia
Alta energia
Muy alta energia
1
2
3
4
ISQUEMIA
Pulso débiles o ausentes,perfusion
normal
Sin pulso,parestesias, disminución del
llendao capilar
Frialdad,paralisis, insensibilidad
1*
SHOCK
EDAD
2*
3*
Presion sistolica siempre > a
90 mmHg.
Hipotension transitoria.
Hipotension persistente.
0
<30 años
0
1
2
30-50 años
1
2

22. Clasificación de Gustilo-Anderson

24. Clasificación De Fracturas Expuestas
Gustilo–Anderson

25. GRADO I
Trauma de baja energía.
Herida ≤ de 1 cm puntiforme.
Herida causada desde adentro hacia afuera
Nivel de contaminación bacteriana mínimo.
Escasa contusión o deterioro de las partes
blandas (piel, celular, músculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
.

26. Grado I

27. GRADO II
Traumatismo de mediana
energía
Herida cutánea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusión de partes blandas
Sin perdida de musculo ni hueso
Fractura conminuta moderada

28. Grado II

29. Traumatismo de alta energía
Grado III
Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión
muscular, vascular y nerviosa.
Los signos de contusión son acentuados, así como
es evidente la desvitalización y desvascularización
de las partes blandas comprometidas.

33. III A :
Hueso fracturado con
cobertura adecuada de
partes blandas
“Cobertura de hueso con
periostio”.
Incluye fracturas
segmentarias o con
conminucion severa.

34. III B:
Lesión extensa de
partes blandas con
“Perdida del
periostio” y gran
exposición ósea, se
asocia a
contaminación
masiva.

35. Caudle y Stern : Grado III B
III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la
primera semana de evolución.
III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro
de la primera semana de evolución.

36. III C:
Fractura expuesta
asociada
con lesión arterial
que
requiere reparación
o amputación.
Frecuencia de
amputaciones IIIc 25
– 90% .

38. D: amputación traumática

40. Fracturas Expuestas
Tipo
Mecanismo
Herida
I
Baja energía
II
III
Compromiso de
partes blandas
Fractura
Nivel de
contaminación
≤ 1 cm,
Escaso
Producida por espícula
ósea (desde dentro
hacia fuera)
Rasgo
simple,
mínima
conminación
Bajo
Moderada
energía
≥ 1cm producida de
fuera a dentro
Moderado, daño
muscular que
requiere
desbridamiento
mínimo a moderado.
Moderada
conminación
Moderado
Alta energía
≥ 5 cm producida de
fuera a dentro
Severo, extenso daño
muscular
Gran
conminación
Alto

41. FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE
CONSIDERAN Grado III
Fx.
Segmentaria
Lesiones
por accidentes agrícolas
Fx.
Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos
contaminados
Lesiones
Fx.
por arma de fuego
con lesión Neurovascular
Amputaciones
F.E.
F.E.
traumáticas
con más de 8 horas de evolución
por lesiones en catástrofes naturales o heridas
de guerra.

43. DIAGNOSTICO
PARA QUE SEA COMPLETO:
Anamnesis.
Cuando?
Donde?
Como?
Examen físico
Signos vitales,
Segmentario
Localizado en el segmento fracturado
Evaluación vascular
Examen Radiológico
Otros Exámenes.

44. EVALUACION VASCULAR
En ingles las 5 P:
pain
Pallor
Pulselessness
Paresthesia
paralysis
“PRACTICAR ARTERIOGRAFIA URGENTE”

45. PROCEDIMIENTOS Y EXAMENES A
REALIZAR
 dos vías endovenosas.
 Radiografía de tórax y aparato locomotor.
 Análisis de sangre y orina completos.
 Tipo sanguíneos.
 gases en sangre y creatinina serica.
 Tiempo de protombina y tromboplastina.
 Electrolitos sericos.

47. Tratamiento
“Urgencia no
derivable”

48. TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
 Prevenir la Infección.(mas importante)
Consolidación de la fractura.
Restaurar la función de la extremidad.

49. Principios del tratamiento de
fracturas expuestas
Tratar toda fractura expuesta como una urgencia
quirúrgica.
Completa evaluación inicial
Antibioticoterapia.
Desbridamiento.
Estabilización de la Fractura
Cierre apropiado de la herida
Injerto precoz con hueso esponjoso
Rehabilitación de la extremidad
Rehabilitación psicológica del paciente

50. Terapia Antibiotica
Los principales patógenos son:
Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)
Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).
El microorganismo varía con la gravedad de la
fractura:
Grado I, II, IIIa  43% S. aureus y 14% Gram negativos
Grado IIIb/c  7% S.aureus y 67% Gram negativos

51. Terapia antibiótica
A mayor virulencia mayor riesgo de infección.
El riesgo de infección depende de la gravedad de
la lesión de las partes blandas:
I  0 – 2%
II  2 – 7%
III  10 – 25%.
IIIa  10 – 50%
IIIb  25 – 50%
IIIc  Mayor o igual al 50%.

52. Tratamiento Antibiótico
Cefalosporinas
En heridas contaminadas de tierra por posible
contaminación con Clostridium Tetani :
Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas
No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se
infecte.

53. Reiniciar tratamiento antibiótico en:
Cierre primario o secundario de la herida.
Practica de reducción abierta y fijación interna.
En caso de cambio de la fijación interna o externa.

54. Profilaxis antitetánica
•
Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
•
Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar
refuerzo con Toxoide.
•
Pacientes no vacunados: Toxoide mas
inmunoglobulina.

55. Desbridamiento
Es la eliminación de los tejidos no viables o
desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)
OBJETIVOS :
Remoción de material extraño
Remoción de tejido no viable
( Quitar medio de cultivo al germen)

56. Intervención
quirúrgica
En Quirófano:
 Retirar Apósitos,
 Toma de cultivo,
 Rasurado de piel,
 Irrigación con suero
fisiológico:
Tipo I con 2 litros,
Tipo II y III con 5 – 10 litros.
Fase Aséptica:
(Desbridamiento).

57. 1.
PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no
viable y macerada
2.
Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda
la fascia contaminada y desvitalizada.
3.
Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad
muscular ( Scully):
 Consistencia
 Contractilidad
 Capacidad de sangrar
 Color

58. 4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser
eliminados y los grandes aunque estén
desvitalizados deben conservarse si proporcionan
estabilidad.

Lavado a chorro:
Tipo I: 1,000 – 2,000 ml.
Tipo II: 5,000 ml.
Tipo III: 10,000 ml.

El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo
anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48
horas

59. “ El
germen no es nada. Lo
importante es el terreno o medio
ambiente en el que este crece.
Luis Pasteur

60. Amputacion:
En lesiones complejas de las
extremidades la amputación debe ser
tenida en cuenta como una opcion:
Lesión vascular severa.
Lesión neurológica severa.
Gangrena Gaseosa.

61. CRITERIOS DE AMPUTACION DE
GUSTILLO- LANGE
ABSOLUTOS
•
Tipo IIIC con pérdida
total neurologica
• Tipo IIIC con pérdida
masiva de partes
blandas, gran
contaminación, gran
conminución ósea
segmentaria
Gangrena Gaseosa
RELATIVOS
Fractura tipo IIIC con
más de 8 horas de
evolución
Fractura tipo IIIC con
politraumatismo severo
asociado
Severo aplastamiento

62. Estabilización de la
fractura
 Preservar la integridad de los tejidos blandos,
músculos y estructuras neurovasculares que
permanecen viables.
 Facilitar el cuidado de la herida
 Proporcionar al paciente comodidad durante
su movilización
 Permitir movilización precoz de la
articulación.
 Mantener el alineamiento de la fractura
durante las manipulaciones de la extremidad
afectada.

63. Considerar:
Magnitud de la herida
Perdida de la piel
Riesgo de infección
Lesiones asociadas
Perdida ósea

64. Falta de consolidación de una
fractura infectada
“ El hecho es que la infección no es causa de falta de
consolidación. Si se produce falta de consolidación,
esta no es debida a la infección, sino a la
inmovilización inadecuada, que es causada por la
infección. “
Sir Reginald Watson Jones

65. ESTABILIZACION RIGIDA
1. Promueve unión ósea de la fractura.
2. Facilita el manejo de los tejidos blandos.
3. Efecto profiláctico sobre la infección.

67. Osteosintesis
Traumatismos
múltiples
Extremidad
flotante.
Lesión arterial.
Fracturas
intraarticulares.

68. Osteosintesis

69. Fijación Externa
Se usan en fracturas
expuestas con pérdida
de masa ósea o infección
Politraumatizados con
compromiso de
conciencia
Evita el trauma
quirúrgico, preservando
el flujo vascular

70. Fijación Externa
Fijación Externa
Ventajas
Desventajas
Indicaciones
•Colocación lejos del sitio de
la lesión de tej. Blandos.
•Estabilización rígida de la
fractura.
•Permite movilización
articular.
•Permite realizar
procedimientos posteriores

73. Tracción Esquelética
 Se utiliza cuando
no hay otro medio
de estabilización

76. Cobertura de la Herida
TIPOS:
1. Cierre primario en las fracturas abiertas:
INDICACIONES
 Fracturas de tipo I.
 Cierre de la herida sin tensión.
 No existen evidencias de contaminación.
 Ausencia de tejido necrotico.
 Herida no ha permanecido abierta mas de 8 horas.

77. INDICACIONES
Cierre de una fractura
abierta entre los tres y
los diez días siguientes,
aparezca o no tejido de
granulación.
Primero debe
establecerse desde el
punto de vista clínico
que no existe infección.

78. LESION GRADO
II
HERIDA PARA UN
CIERRE PRIMARIO
DIFERIDO

80. El cierre secundario se puede realizar
mediante:
 Injerto de piel
 Cicatrización por segunda intención
 Método de colgajo o transferencia libre
compuesta.

82. Injerto óseo en la fractura expuesta
 En el momento del cierre
primario diferido (3-10 días).
 Entre los 6-12 semanas
posteriores a que la herida ha
cicatrizado completamente.
 Cuando en una fractura abierta
tipo III no existe evidencia de
callo incipiente a las 3
semanas.

83. Injerto precoz de hueso esponjoso
Siempre y cuando no exista infección.
Buen tejido de granulación presente.
Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad
de la fractura.
Las fracturas expuestas grado III no se injertan
STAT por la posibilidad de infección.

84. REHABILITACION
PSICOLOGICA DEL
PACIENTE.

85. Complicaciones
Lesión Vascular
Lesión neurológica
Gangrena Gaseosa
Infección Partes Blandas
Osteomielitis
 Pseudoartrosis
Retardo de consolidación
Consolidación Viciosa
Atrofia Muscular
Rigidez Articular

86. Frecuencia Infeccción
Grado I : 1%.
Grado II : 9%.
Grado III : 24%.
El grado III :
Grado IIIa : 4%.
Grado IIIb : 52%.
Grado IIIb : 42%.

87. Pseudoartrosis

88. Pronóstico de fracturas expuestas
Depende de:
Cantidad de tejidos blandos
desvitalizados.
Tipo de contaminación bacteriana.

89. Caso Clínico
 Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en
pierna izquierda.
 Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso
fracciones de hueso visible. LESION GRADO II

93. Cierre parcial de herida con
malla protectora.

95. Movimiento completo y consolidación de
fractura

96. Pensar es el trabajo más difícil que existe. Quizá esa sea la razón por la que haya tan
pocas personas que lo practiquen.
Henry Ford (1863-1947) Industrial estadounidense
.
Memphis belle (B-17)1943