Las fracturas expuestas se definen como aquellas en las que el foco de fractura comunica con el exterior a través de una herida en los tejidos blandos. Representan entre el 11.5-20% de las fracturas anuales y su tratamiento requiere desbridamiento quirúrgico, estabilización de la fractura y cobertura de los tejidos blandos para prevenir infecciones. Los factores que afectan el resultado incluyen el tipo y grado de lesión, localización, estado de los tejidos blandos y hueso, y

1. FRACTURAS EXPUESTAS

2. DEFINICIÓN
 Aquella en la cual el foco de fractura comunica con el exterior a través de
una herida.
 Involucra:
 Lesión de partes blandas
 Desvascularización y desvitalización
 Contaminación y riesgo de infección de piel, tejidos blandos y hueso

3. EPIDEMIOLOGÍA
 11.5 a 20 por 100 000 habitantes al año
 Hasta el 3.17 % de las fracturas son expuestas
 La mayoría de casos se presentan en varones jóvenes
 Hasta el 30 % se presenta en pacientes politraumatizados

4. EPIDEMIOLOGÍA
 Predominio de fracturas diafisarias
 Localizaciones frecuentes:
 Diáfisis tibial
 Fémur, radio, cúbito, húmero
 Las fracturas de los miembros inferiores suelen ser más graves

5. ETIOLOGÍA
 Traumatismo de alta energía
 Impacto directo
 Ej. Colisión de vehículo motorizado, caída de
altura, sector construcción
 40 – 70 % de pacientes presentan traumatismo
asociado en otra localización

6. Isquemia local
Necrosis tisular
Susceptibilidad a la
infección
Aumento de presión
compartimental
miofascial
Reducción de respuesta
inmunitaria
Aumento de permeabilidad
vascular
Traumatismo de alta
energía
Disrupción de barrera

7. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 ANAMNESIS
 Fecha y hora del accidente – tiempo transcurrido
 Mecanismo causal
 Antecedentes
CONTAMINADA
INFECTADA
> 6 horas
> 8 – 12
horas

8.  Descartar politraumatismo o
polifracturas
 Estado de cobertura cutánea
 Grado de contaminación
 Signos de insuficiencia vascular
 Déficit neurológico
 Estado musculotendíneo
EXAMEN FÍSICO

9. CLASIFICACIÓN DE GUSTILLO Y ANDERSON (1984)

10. CLASE I
 Herida limpia generalmente menor de 1 cm con mínimo daño de partes blandas y conminución
mínima o ausente
 Mecanismo de “adentro hacia afuera”

11. CLASE II
Contaminación moderada, de 1 – 10 cm, en presencia de moderada afectación de partes
blandas.

12. CLASE III
 Herida muy contaminada, generalmente mayor de 10 cm
 Mecanismo de “afuera hacia adentro”

13. CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN ÓSEA
Grupo 1
Fractura simple, con un solo trazo, transversa/oblicua/espiroidea
Fácil de reducir e inmovilizar
Probabilidad baja de necrosis ósea
Grupo 2
Fractura con tercer fragmento grande, triangular o en alas de mariposa
Reducción y estabilización son más complicadas
Riesgo de necrosis avascular si se desperiostiza demasiado
Grupo 3
Fractura segmentada, con trazos fractuarios en dos niveles
Destreza y experiencia para reducción
Grupo 4
Fractura conminuta, múltiples fracturas que toman un tercio de la diáfisis o más
A: Moderada conminución, pocos fragmento grandes, armables
B: gran conminución, muchos fragmentos grandes y pequeños, incluso con pérdida ósea;
imposible una exacta acomodación

14. ESTUDIO RADIOLÓGICO
 Proyecciones anteroposterior y lateral
 Trazo
 Conminución
 Estado de articulaciones adyacentes
 Pérdida ósea
 Cuerpos extraños

15. ESTADIOS DEL MANEJO
1 Abordaje inicial
ABCDE
Manejo en emergencia
Apósitos e inmovilización
2 Operaciones primarias
Desbridamiento quirúrgico
Estabilización de la fractura
3 Operaciones secundarias
Reconstrucción de piel y tejidos blandos
Reconstrucción ósea
4 Rehabilitación

16. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS
EXPUESTAS
 Preservación de los tejidos blandos viables
 Prevenir la infección
 Conseguir la consolidación de la fractura
 Recuperar la función

17. FACTORES QUE AFECTAN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO
 Tipo de lesión
 Alta o baja energía
 Localización y extensión de la lesión
 De los tejidos blandos
 Del hueso
 Grado de contaminación
 Estado de salud del paciente
 Tratamiento inicial

18. MANEJO EN PRIMER NIVEL
 Trauma único  anamnesis, examen físico, estudio radiográfico
 Politraumatizado  ABCDE
 Estabilización de fractura
 Manejo de la herida
 Lavado mecánico: ~ 2 L de SSN
 Apósitos
 Profilaxis antitetánica
 Analgesia, antibióticos

19. MANEJO EN SEGUNDO NIVEL
 ABCDE
 Retirar inmovilización
 Verificar analgesia, antibióticos y profilaxis antitetánica
 Solicitar análisis hematológicos: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo,
glucemia, creatinina

20. ANTIBIOTICOTERAPIA

21. ESTADIOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1. AMPLIA DESCONTAMINACIÓN
2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN
3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
4. CUBRIMIENTO Y CIERRE DE LA HERIDA

22. 1. LIMPIEZA QUIRÚRGICA
 Retirar cuerpos extraños
 Lavado mecánico con SSN
 10 L SSN + 50 000 U bacitracina + 100 000 U polimixina en el último litro
 Extensión de la herida mediante incisión

23. 2. DESBRIDAMIENTO E IRRIGACIÓN
 Presencia de tejido no viable y cuerpos extraños favorece el crecimiento
bacteriano
 Determinante del éxito del manejo de la fractura expuesta
 Segunda desbridación rutinaria a las 48 a 72 horas

24.  Irrigación por gravedad
 Mínimo 6 litros
Desbridamiento sistemático
 Del exterior al interior
 Escisión de bordes y extensión de herida
 Corte hasta bordes sangrantes
 Extirpar detritus, tejido desvitalizado y fragmentos
avasculares
 Preservar estructuras neurovasculares

26. 3. ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURA
 ¿Temporal o definitiva?
 ¿Fijación Externa, Interna o combinación de ambas?
 Localización anatómica de la lesión
 Grado de contaminación
 Estado de la herida y de los tejidos blandos
 Otras lesiones asociadas y su tratamiento
 Experiencia del cirujano y equipo quirúrgico
 Disponibilidad de los implantes

27. FIJACIÓN EXTERNA
– Tratamiento de los tejidos blandos
– Grave contaminación
– Pérdida ósea extensa
– Lesión vascular
– Inestabilidad
• Luxación o fractura-luxación
– Fractura compleja peri-articular
– Politraumatizado

28. FIJACIÓN INTERNA
– ENCLAVADO INTRAMEDULAR
• MBE apoya su utilización en fracturas abiertas
• IM “mejor” que la FE para el tratamiento definitivo
• Momento
• Fresado o no fresado

29. FIJACIÓN INTERNA
– FIJACIÓN CON PLACA Y TORNILLOS
– Fx intraarticulares y metafisarias
– Extremidad superior (antebrazo-húmero)
– Fémur en SDRA
– Técnicas
• Estándar
• MIPO
• LISS
• LCP con tornillos bloqueados
• Peri-articular

30. MANEJO DE LA HERIDA
Objetivos: cubrir los nervios, vasos, tendones, hueso
Evitar: tejidos necróticos y espacios muertos, sutura a tensión
– Aproximación sin tensión de la piel o colgajos cutáneos
– Relleno con bolas con antibióticos
– Cura con el sistema VAC
– Curas “biológicas”

31. BOLAS CON ANTIBIÓTICOS
– Bolas de PMMA con antibióticos
– Cura oclusiva
– Útil en heridas grandes
• Controla los espacios muertos
• Alta concentración antibiótica local
• Sella la herida contra la contaminación exterior

32. SISTEMA VAC
– Sistema cerrado
– Desbridamiento continuo
– < el tamaño de la herida
– < edema tisular
– Excelente para el cubrimiento por
etapas

33.  Aloinjerto
 Xenoinjerto

34. 4. COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA
 Objetivo: cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días

35. COBERTURA DE TEJIDOS BLANDOS
 Estado de la herida
 Localización
 Tamaño del defecto
 Tejidos disponibles
 Otras reconstrucciones
 hueso
 articulaciones
 tejidos blandos

36. OPCIONES DE CUBRIMIENTO
– Cierre primario o secundario
– Injerto de piel
– Colgajos fascio-cutáneos
muscular pediculado
– Trasplantes a distancia
Objetivo: Cubrimiento < 5-7 días

37.  Heridas que no se suturan:
 Heridas amplias, muy anfractuosas, con tejidos muy
mortificados; gran pérdida de tejido
 Grandes heridas y colgajos
 Tejidos muy dañados, muy sucias o de difícil limpieza
 Más de 8 – 10 horas de evolución

38. RECONSTRUCCIÓN
– Fijación definitiva
– Procedimientos óseos secundarios
• Injerto óseo
• Cambio de la fijación/enclavado
• Reconstrucción de defectos óseos
• Reconstrucción y salvación articular
– Reconstrucción secundaria de los tejidos blandos
• Tendón
• Nervio

39. COMPLICACIONES
 AGUDAS
 Hemorragia
 Infección
 Lesiones neurológicas
 Síndrome compartimental
 SUBAGUDAS
 Necrosis de partes blandas

40. ‾ > 50 % de cultivo inicial positivo
‾ Solo 18% de microorganismos causales aislados en cultivo inicial
‾ Patógenos comunes:
‾ Staphylococcus aureus
‾ S. epidermidis
‾ Candida albicans
‾ E. coli, Enterobacter
INFECCIÓN

41. COMPLICACIONES CRÓNICAS
 Osteomielitis crónica
 Rigidez articular debido a la prolongada inmovilización
 Artrosis
 Retardo de la consolidación
 Pseudoartrosis
 Acortamiento de la extremidad