Este documento presenta el caso de Alicia, una mujer de 54 años que toma varios medicamentos para la hipertensión, diabetes y colesterol. El farmacéutico identifica posibles problemas relacionados con los medicamentos, como falta de efectividad del tratamiento antihipertensivo y falta de vacunación contra la gripe. El profesional sugiere modificar el tratamiento y recomienda la vacunación.

1. ATENCIÓN FARMACÉUTICA: CASOS PRÁCTICOS Dr. Manuel Machuca www.farmacoterapiasocial.es www.manuelmachuca.com

2. Conceptos clave El propósito es satisfacer las necesidades farmacoterapéuticas del paciente. La identificación de PRM es el indicador de la no satisfacción de las necesidades. El proceso trata de: Identificar necesidades no satisfechas. Establecer un plan de atención. Evaluar los resultados.

3. Muy importante Evaluar los resultados de las intervenciones es un deber incuestionable, ya que no se pueden garantizar nunca los resultados cuando interacciona una entidad química (medicamento) con un sistema biológico complejo (el ser humano).

4. Aportes del PhC a la atención sanitaria Un método diagnóstico nuevo de problemas de salud: PRM. Un proceso nuevo que parte de las causas del fracaso (farmacológicas y socio- culturales). Un proceso perfectamente reconocible desde otras profesiones sanitarias y similar en su secuencia de subprocesos.

5. PRM como elemento diagnóstico Establece unos criterios homogéneos de carácter epidemiológico acerca de la morbilidad asociada al uso de medicamentos. Ayuda a entender las intervenciones para resolver problemas. Representa un idioma común entre profesionales, favoreciendo la comunicación entre ellos y el aprendizaje.

6. El proceso asistencial Establecer una relación terapéutica Seguimiento continuado en el tiempo EVALUACIÓN INICIAL Asegurar que la farmacoterapia está indicada, es efectiva y segura, y el paciente puede seguir las instrucciones. Identificar PRM PLAN DE ATENCIÓN Resolver PRM Asumir metas terapéuticas Prevenir PRM EVALUACIÓN Recopilar resultados actuales Evaluar status y progreso en las metas terapéuticas Evaluar nuevos problemas

7. EVALUACIÓN INICIAL

8. EVALUACIÓN INICIAL: CONCEPTOS CLAVE Determinar si las necesidades farmacoterapéuticas del paciente están satisfechas. Conocer la experiencia farmacoterapéutica del paciente antes de tomar cualquier decisión. Escoger la información relevante que se necesite. Evaluar sistemáticamente las necesidades siempre en el mismo orden: indicación apropiada, efectividad, seguridad y conveniencia. Documentar la evaluación del profesional y determinar si existe algún problema relacionado con la medicación.

9. El objetivo filosófico es mejorar la experiencia farmacoterapéutica del paciente. Presente Experiencia Expectativas PRM

10. Historia farmacoterapéutica Datos demográficos. Experiencia farmacoterapéutica: Datos demográficos. Medicación actual. Antecedentes: RAM, alergias, otros medicamentos. Vacunaciones. Dificultades y alertas. Expectativas y preocupaciones Importancia de no juzgar ni culpabilizar. Huir de actuaciones paternalistas.

11. Identificación de PRMs Indicación adecuada para cada medicamento. Parámetros de efectividad: Signos y síntomas. Pruebas de laboratorio. Parámetros de seguridad: Signos y síntomas. Pruebas de laboratorio.

12. Alicia tiene 54 años. Ha solicitado consulta porque cree que toma demasiados medicamentos para su edad, y tiene una gran sequedad de boca, desde hace tres meses. Su médico de familia y después su otorrino, le prescribieron sucesivos tratamientos con vitamina A en grageas, un gel oral de miconazol y nistatina oral en gargarismos, sin que haya desaparecido el problema. También se siente más estreñida últimamente.

13. Sus vecinas dicen que su tensión está bien, y que no tiene tanto colesterol. Intenta hacer una dieta adecuada, pero su marido, que es taxista, está obeso y fuma como ella, siempre le incita a preparar comidas que a ella no le vienen bien. Vive en un tercer piso sin ascensor, y se cansa mucho al subir con el carro del supermercado, al que va todos los días con las amigas del barrio y con las que desayuna después de hacer la compra.

14. Alicia fuma poco, apenas cinco cigarros al día, y sólo uno en casa, cuando llega su marido de trabajar. Los datos que facilita son de esta última semana: Presión arterial: 145/70 mmHg. COLESTEROL total :220 mg/ 100 ml. HDL- Col: 45 mg/ 100 ml. LDL- Col: 140 mg/ 100 ml. TRIGLICÉRIDOS: 168 mg/ 100 ml. Es diabética, como su padre. HbA 1C : 7,2% Altura: 1,60 m; Peso 68 kg (IMC= 26,56). Diámetro de cintura: 87 cm.

15. Su tratamiento farmacológico es: Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año. Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses. Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año. Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión.

16. Datos demográficos Mujer. 54 años. Casada. Vive en un piso 3º. Dirección. Teléfono, etc.

17. Experiencia farmacoterapéutica I Enalaprilo 20 (1/2-0-1/2) desde hace un año. Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2), desde hace seis meses. Lovastatina 20 (0-0-1), desde hace un año. Amitriptilina 50 (1-1-1), desde hace tres meses, que dice irle bien para su depresión.

18. Experiencia farmacoterapéutica II Antecedentes: padre diabético. Inefectividad de tratamientos para la sequedad de boca. Vacunaciones: no se vacuna de la gripe. Alergias: no conocidas Dificultades y alertas: No conocidas Expectativas y preocupaciones:

19. Experiencia farmacoterapéutica III Expectativas: Tomar menos medicamentos. Hacer la compra todos los días con sus amigas. Preocupaciones: Sequedad de boca. Dificultad respiratoria al subir las escaleras. La dieta suya y de su esposo. Creencias: La presión está correcta. Su salud puede hacerle tomar menos medicamentos. Fuma poco.

20. Experiencia farmacoterapéutica IV Otros aspectos: Influencia de las vecinas. Influencia del esposo. Aficiones: desayunar con sus amigas, y fumar con ellas. Fumar con su esposo….

21. EVALUACIÓN

22. Proceso Identificación objetiva de problemas. Plan de atención. Gravedad: Objetiva: Del profesional (PRMs, riesgos). Del paciente (signos, síntomas, conocimiento) Subjetiva. Del profesional (experiencia clínica). Del paciente (experiencia farmacoterapéutica).

23. RIESGO CARDIOVASCULAR

24. Guías europeas. Directrices para la elección del tratamiento para la HTA Otros FR e historia de enfermedad CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica; CEV: cambio en los estilos de vida Fármacos inmediato y CEV Fármacos inmediato y CEV Fármacos inmediato y CEV Fármacos inmediato y CEV CEV 3 m, después fármacos CCA (D) Fármacos inmediato y CEV CEV 3 m, después fármacos CEV 3 m, después fármacos CEV 3 m, después fármacos CEV 3 ó más FR ó LOD (B) ó diabetes (C) Fármacos inmediato y CEV CEV 3 m, después fármacos CEV 3 m, después fármacos CEV CEV 1-2 FR Fármacos inmediato y CEV CEV 3 m, después fármacos CEV 6 m, después fármacos No intervención No intervención Sin otros FR Grado 3 PAS ≥ 180 Ó PAD≥ 110 Grado 2 PAS 160- 179 ó PAD 100- 109 Grado 1 PAS 140- 159 ó PAD 90- 99 Normal Alta PAS 130- 139 ó PAD 85- 89 Normal PAS 120- 129 ó PAD 80- 84

25. Estratificación del riesgo vascular (ESH- ESC 2003) Presión arterial (mmHg) Otros FR ( A ) ó historia de enfermedad CCA: Condiciones clínicas asociadas; LOD: Lesión órgano diana; PAS: P sistólica; PAD: P diastólica; Deberían tomarse medidas repetidas para la estratificación Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Alto Riesgo CCA ( D ) Riesgo Muy Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Alto Riesgo Moderado 3 ó más FR ó LOD ( B ) ó diabetes ( C ) Riesgo Muy Alto Riesgo Moderado Riesgo Moderado Bajo Riesgo Riesgo Bajo 1-2 FR Riesgo Alto Riesgo Moderado Riesgo Bajo Riesgo promedio Riesgo promedio Sin otros FR Grado 3 PAS ≥ 180 Ó PAD≥ 110 Grado 2 PAS 160- 179 ó PAD 100- 109 Grado 1 PAS 140- 159 ó PAD 90- 99 Normal Alta PAS 130- 139 ó PAD 85- 89 Normal PAS 120- 129 ó PAD 80- 84

26. Presión arterial sistólica Edad Colesterol total mmol Mujeres No fumadoras Fumadoras 65 60 55 50 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5 4 5 6 6 7 3 3 3 4 4 4 4 5 6 7 5 6 7 8 10 9 9 11 12 14 1 2 2 2 3 2 2 3 3 4 3 4 4 5 5 5 5 6 7 8 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 0 0 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 Eur Heart J 2003;24:987-1003 SCORE (muerte por ECV) 180 160 140 120 4 5 6 7 8 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 180 160 140 120 4 5 6 7 8 150 200 250 300 mg/dL <1% 1% 2% 3-4% 5-9% 10-14% >15%

28. RIESGO ALTO Estratificación del RIESGO CARDIOVASCULAR: Criterios de síndrome metabólico: Presión arterial superior a 130/85 mmHg Triglicéridos > 150 mg/100 ml HDL- Col < 50 mg/ 100 ml Diabetes

29. EVALUACIÓN DE LAS NECESIDADES FARMACOTERAPÉUTICAS aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

30. Momento de identificación de PRM en las dos clasificaciones ENTREVISTA IDENTIFICACIÓN DE RESULTADO CLÍNICO NEGATIVO IDENTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN INTERVENCIÓN PRM CONSENSO DE GRANADA PRM CIPOLLE ET AL.

31. UNIVERSIDAD DE GRANADA (ESPAÑA)

32. Necesidad El paciente sufre un problema de salud consecuencia de no recibir una medicación que necesita. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de recibir un medicamento que no necesita. Efectividad El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad no cuantitativa de la medicación. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inefectividad cuantitativa de la medicación. Seguridad El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad no cuantitativa de un medicamento. El paciente sufre un problema de salud consecuencia de una inseguridad cuantitativa de un medicamento. Segundo Consenso de Granada

33. Resultados negativos Categorías de de la farmacoterapia RNM NECESIDAD EFECTIVIDAD SEGURIDAD Problema no tratado Medicación sin indicación Medicación inefectiva Baja dosificación Inseguridad no cuantitativa Inseguridad cuantitativa.

34. Efectivos ¿CUANTITATIVO? Seguro ¿CUANTITATIVO? ¿Más PS? S i No No No Si Si No Necesarios PRM 2 No Si No S i ¿Más medicamentos? S i Si No PRM 3 PRM 4 PRM 5 PRM 6 PRM 1 Fin de la Evaluación Sospechas de PRM No

35. UNIVERSIDAD DE MINNESOTA (ESTADOS UNIDOS)

36. Indicación: La medicación es innecesaria porque el paciente no tiene indicación médica en este momento. Se necesita medicación adicional para tratar o prevenir el problema. Efectividad: El medicamento no es efectivo produciendo la respuesta deseada. La dosificación es demasiado baja para producir la respuesta deseada. Seguridad: El medicamento está produciendo una reacción adversa en el paciente. La dosificación es demasiado alta y produce efectos no deseados en el paciente. Incumplimiento: El paciente no es capaz o no desea tomar la medicación como se pretendía.

37. Necesidades Categorías de farmacoterapéuticas PRM INDICACIÓN EFECTIVIDAD SEGURIDAD CUMPLIMIENTO Medicación innecesaria Medicación adicional Medicamento inefectivo Baja dosificación Reacción adversa Dosificación elevada Incumplimiento

38. Detección de problemas relacionados con medicamentos HTA Diabetes. Hipercolesterolemia Depresión Sequedad de boca Estreñimiento ¿Antiagregante plaquetario? Vacunación antigripal ¿Osteoporosis? Enalapril 20 (1-1-1) Glibenclamida 5 (1/2-0-1/2) Lovastatina 20 (0-0-1) Amitriptilina 50 (1-1-1) aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

39. Detección de problemas relacionados con medicamentos Modificación de tratamiento antihipertensivo. Sugerencia: ¿adición de diurético?.FALTA DE EFECTIVIDAD. ¿Aumento de la dosificación de glibenclamida en función del perfil glucémico diario?. FALTA DE EFECTIVIDAD. ¿Añadir medicación adicional, metformina? aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

40. Detección de problemas relacionados con medicamentos Modificación de tratamiento para hipercolesterolemia. FALTA DE EFECTIVIDAD. Sugerencia: ¿Cambio a simvastatina o atorvastatina? Prevención cardiovascular: iniciación de antiagregante plaquetario. Vacunación antigripal anual como paciente de alto riesgo. Consideración de Omeprazol en caso de iniciar tratamiento con AAS.

41. Detección de problemas relacionados con medicamentos Posible adición de calcio como suplemento nutricional. Sequedad de boca y estreñimiento: sobredosificación de amitriptilina. Riesgoadicional de bloqueo cardiaco.SUGERENCIA: cambio a inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina ¿sertralina? ¿Consideración del efecto antiagregante de los ISRS caso de su prescripción?

42. PLAN DE ATENCIÓN

43. Incluye Metas terapéuticas a conseguir (QUÉ). Concreción de las metas terapéuticas. Basadas en criterios entendibles por los protagonistas. Plazo de tiempo para alcanzarlas (CÓMO). Un plan de atención para cada problema de salud con medicación.

44. Gravedad percibida Objetiva. Profesional: signo, síntoma, prueba, antedecentes, enfermedades relacionadas. Paciente: intensidad de signos, síntomas o pruebas que sepa interpretar. Subjetiva. Profesional: experiencia clínica. Paciente: interferencia con su vida, expectativas, etc.

45. Metas Curar una enfermedad. Reducir/ eliminar signos y/ o síntomas. Enlentecer la progresión de la enfermedad. Prevenir la aparición de enfermedad. Normalizar pruebas de laboratorio. Asistir en el proceso diagnóstico.

46. PLAN DE ATENCIÓN

47. General Deberá tomar más medicamentos. Reducción del RCV bajando PA y colesterol. Modificación estilos de vida: paseos, dietas, estilo de compra en supermercado... Concienciación de esposo y vecinas.

48. Hipertensión Modificación medicación (añadir diurético). PRM indicación (UMN), o de efectividad no cuantitativa (UGR). Evaluar asifixia al subir escaleras. Caminar. Dejar de fumar. Evaluar descenso PA < 130/80 mmHg en un mes.

49. Diabetes Evaluación de perfil de glucemia en dos semanas para ajustar la medicación. Disminución de HbA1C en tres meses por debajo de 6,0%. Evaluación del estilo alimenticio en dos semanas. Control anual de órganos diana. Control podológico, limar las uñas.

50. Hipercolesterolemia PRM de inefectividad (UMN y UGR). Cambio a simvastatina 20. Disminución del LDL < 100 mg/100 ml en tres meses. Verificación dieta en dos semanas (con diabetes). Reducción a RCV medio.

51. Depresión, sequedad de boca, estreñimiento Modificar tratamiento antidepresivo por ISRS. Desaparición de sequedad de boca y estreñimiento en dos semanas. Verificación de aparición de molestias gastro- intestinales en los próximos días (teléfono o cita en dos semanas). Evaluación de efectividad de mes y medio.

52. Antiagregante plaquetario Esperar control de la presión arterial (un mes). Iniciar tratamiento antiagregante plaquetario después del control de la PA. (PRM indicación UMN, de necesidad UGR) en un mes. Consideración inicial de tratamiento con omeprazol, (PRM indicación UMN o de seguridad UGR), simultáneo al anterior o tras molestias gástricas.

53. Vacunación antigripal Vacunación en otoño. PRM de indicación (UMN), o de necesidad (UGR).

54. Prevención de osteoporosis Considerar requerimientos nutricionales en dos semanas. Adicionar calcio en la dieta. Instauración de suplementos de calcio (PRM de indicación (UMN o de necesidad (UGR) si no se superan.

55. PLAN DE CUIDADOS Escrito. Para todos los problemas de salud. Adaptado a la cultura del paciente y sus familiares. Metas concretas. Plazos concretos.

56. Comunicación con otros profesionales Datos del paciente. Nombre. Medicación implicada. Problemas de salud. Motivo de derivación. Juicio profesional sobre el problema. Consentimiento del paciente e información adjunta para éste.

57. EVALUACIÓN FINAL

58. Objetivos Verificar resultados. Verificación de metas terapéuticas. Identificar nuevos problemas.

59. Resultados Resuelto: OK,la medicación puede ser suprimida. Estable: OK, pero medicación debe continuar. Mejorado: progreso. No modificar, pero todavía no se han alcanzado. Mejora parcial: necesita algún ajuste.

60. Resultados cont. Sin mejoría: progreso escaso. Podría mejorar. Empeoramiento: deterioro de la salud. Cambios. Fracaso: no se alcanzaron las metas. Exitus: muerte del paciente.

61. La evaluación de resultados constituye el punto de partida e introducen el proceso en un seguimiento continuado para seguir satisfaciendo las necesidades farmacoterapéuticas de los pacientes.

62. Resumen El proceso asistencial es similar al de otros profesionales de la salud. La información necesaria proviene del paciente en esencia. El éxito se basa en la relación terapéutica. Los PRM tiene categorías taxonómicas que nos ayudan a resolverlos.

63. Resumen II El plan de atención se hace para todos los problemas de salud. Incluye objetivos claros y medibles, y tiempo para alcanzarlos. Las evaluaciones de seguimiento intentan comparar la realidad con lo esperado y saber si hay algún problema nuevo.

64. Dr. Manuel Machuca www.farmacoterapiasocial.es www.manuelmachuca.com Muchas gracias por su atención