Hta en ap 2012(part2)

Manejo del paciente hipertenso
en AP ( 2 )

Nefrología
Htal Dr. Molina Orosa
Lanzarote - 2012

CASOS CLÍNICOS

PA 140/90 ; Colesterol 195,HDL 41.

1.- V 43 a, MC: Certificado; No A. médicos;No
hab tóxicos.
2.- M 63 a,MC:Repetir ; AP DM tipo2
3.- V 58 a, MC:Rev prostata; No A.médicos;
Fumador desde 14 a.
4.- V 64 a, MC:Rev prostata; Vasculopatia
periférica.

Manejo igual

1.-¿ Que riesgo CV global tiene ?

2.-¿ Que objetivos a alcanzar según el RCV ?

3.-¿ Como alcanzarlos ?

FRCV: HTA

.Guia Europea HTA 2007-2009
.Guias NICE 2011 (Inglaterra)
.Programa EVA 2012
.SEH-LELHA 2012

FRCV: HTA
1 Confirmar diagnostico de HTA

2 Evaluación inicial de paciente con HTA

a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.

3 Que objetivos tenemos que alcanzar

4 Que tratamiento ofertamos para alcanzarlos

FRCV: HTA

1 Confirmar diagnostico de HTA

Diagnostico HTA
 PA en clínica ≥ 140/90 al menos en 2
ocasiones separadas en el tiempo
( 3 tomas )
 Si posible, confirmar con automedida
de PA ( AMPA ) y en caso de duda,
monitorización 24 horas ( MAPA).

 Clínica PA ≥ 140/90
 AMPA PA ≥ 135/85
 MAPA PA media ≥ 130/80

Correcto diagnostico
 Condiciones del paciente (relajación física, relajación
mental, evitar tabaco-cafeína 15 m antes, tiempo espera, reacción de alerta..)

 Condiciones del equipo (dispositivo de mediada:
mercurio, manguito 6m, automático 1 año; características del manguito)

 Desarrollo de la medida
 Colocación del manguito (brazo con PAS mayor, a la altura del

)
corazón, evitar enrollar las prendas

 Técnica (identificar ruidos,despacio, no redondear)
 Medidas (2 medidas/toma, 3 series de medidas en semanas diferentes*,
2 brazos 1ª, ancianos/DM ortostatismo, jóvenes tomar PA en MMII )

*Si PA inicial < 180/110 y asintomático

Clasificación:
PAS PAD
Categoría (mmHg) (mmHg)
Óptima <120 <80
Normal 120–129 80–84
Normal alta 130–139 85–89
Hipertensión grado 1 140–159 90–99

Hipertensión grado 2 160–179 100–109

Hipertensión grado 3 >180 >110
Hiperten Sistólica aislada >140 <90

FRCV: HTA

2 Evaluación inicial de paciente con HTA

a) Presencia de otros FRCV, daño orgánico y ECV.
b) Cálculo de RCV global ( Framingham DRAGO AP ).
c) Signos de causa secundaria.

Para ello nos valemos

-Anamnesis: AP, AF, Anamnesis por organos
-Exploración física: Peso,Talla, IMC, Perímetro
abdominal, Soplos carotideos, ACP, Abdomen, Soplos
, Extremidades.
-Analitica:Glucemia;Col,LDL-HDL,Tgl;Cr,FG,Na,K,
Hemograma.
-Orina: Sistemático, Cociente alb/cr aislada.
-EKG ( ECO Cardio )
-Otros: Índice tobillo/brazo

Factores de riesgo CV
Valores de PAS/PAD

Tabaquismo

Dislipidemia: Colesterol ≥ 200,LDL ≥100, Trig > 150,HDL<40V /<45M,

Diabetes Mellitus

Glucemia plasmática en ayunas anómala ( ≥100 y < 126 mg/dl)
Obesidad abdominal: ≥ 102cm V o ≥ 88cm M.

Edad: Varón>55 años, Mujer>65 años
Antecedentes familiares de ECV prematura: V<55a,M<65a

Sd Metabolico 3 de 5 FRCV (Obesidad abd, Glucemia anómala,
PA≥ 130/85, HDL bajo , Triciceridos ≥ 150 )

Lesiones de órganos diana (LOD)
HVI: SoKolow S1+RV5-RV6>38 mm;Cornell QRS>2440mm/ms.
HVI ECO cardiograma ( IMVI ≥125g/m2 V, 110g/m2 M )

Indice de PA tobillo/brazo < 0,9
Velocidad onda del pulso carótida femoral > 12 m/s
Engrosamiento de la pared carotida o placas

Microalbuminuria: Cociente albúmina-creatinina ≥30 mg/g ( 2 )
FG estimado < 60 ml/min pero > 45 ml/min : ERC 3A.

Revisiones 2009 No fondo ojo
Imp para no retrazar inicio de tto (EKG,FG,alb)

Enfermedad CV establecida

Enfermedad cerebrovascular Retinopatía avanzada
Ictus isquémico Hemorragias o exudados
Hemorragia cerebral Papiledema
Episodio isquémico transitorio

Cardiopatía Enfermedad renal
C. isquémica Nefropatía diabética
IC de causa isquémica o HTA Insuficiencia renal ClCr<45
Proteinuria

Aneurisma aórtico Enfermedad
arterotrombótico vascular periférica

Framingham Clásica
( Anderson 1991 )

RCVBAJO < 10%
RCVMODERADO<20%
ALTO ≥20%

Programa RCV 2000 SCS
(HTA,Col,Tabaco,DM )
R.C.V MODERADO

Causas Secundarias ( AP < 5% )

 Fármacos, drogas: Alcohol, AINES, ACO,
Corticoides.
 Renovascular: PQR, GNF, estenosis arterias
renales
 Endocrina:Obesidad,Hiper/hipotiroidism,Cushing,
Hiperaldosteronis,Feocromocitoma
 Coartación aortica
 Apnea obstructiva del sueño

FRCV: HTA
3 Que objetivos tenemos que alcanzar

 RCV MODERADO: Probabilidad de
evento CV en 10 años 10-19 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 ( DM 130-135/80-85)*
LDL < 130 ( DM < 100 )
IMC 25%-Glucemia<100
Ejercico regular- Dieta sana

Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad (ONTARGET)

 RCV ALTO: Probabilidad de evento CV
en 10 años ≥ 20 %.
OBJETIVOS:
P.A < 140/90 (130-135/80-85)*
Colesterol < 200, LDL < 100.
Antiagregación si > 50 años

Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009* pacientes comorbilidad
Si proteinuria>1g/d < 130/80

 ECV: Evento cardiovascular establecido .
OBJETIVOS:

P.A < 140/90 ( 130-135/80-85)*
Colesterol < 200, LDL < 70.
Antiagregación

Antes del 2009, PA < 130/80
Posterior 2009*
.Pac con comorbilidad (ONTARGET)
.No PAD < 60 efcto J coronario

Objetivo HTA ( PA clínica)

 En todos: < 140/90 mmHg
 DM,RCValto,ECV:130-135/80-85 mmHg
 Más de 80 años:< 150/90 mmHg (HYVET)

4 ¿ Que tratamiento ofertamos ?

TODOS: Cambios en el estilo de vida
Consejo anti-tabaco que corresponda

Reducción de ingesta excesiva de alcohol

Control del peso

Ejercicio físico

Reducción de la ingesta de sal

Aumento de ingesta de verduras y frutas

Reducción de ingesta grasas saturadas/totales

Tratamiento Farmacológico

 ¿Cuándo iniciarlo?

 ¿Qué tratamiento usar?

Estimación del riesgo CV:
ESH–ESC 2007-2009;Documento consenso HTA España 2008

Grado 2
Normal Normal alta Grado 1
PAS Grado 3
PAS PAS PAS
160-179 PAS ≥180
120-129 130-139 140-159
PAD PAD ≥110
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99
100-109
Sin otros Riesgo Riesgo Riesgo
Riesgo Riesgo añadido
factores de normal normal
añadido añadido
riesgo bajo moderado alto

1–2
Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
factores de
añadido añadido añadido añadido añadido
riesgo bajo bajo moderado moderado muy alto
adicionales
≥3 FRCV, Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
SM, DM o añadido añadido añadido añadido añadido
LOD moderado alto alto alto muy alto

ECV o Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo Riesgo
renal añadido añadido añadido añadido añadido
establecida alto muy alto muy alto muy alto muy alto

Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
PAS 120-129 PAS 130-139 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS ≥180
PAD 80-84 PAD 85-89 PAD 90-99 PAD 100-109 PAD ≥110

Cambio estilo de TTO
Cambio estilo
vida meses Farmacoló
de vida
(3-6 meses)
RCV (confirmar inmediato
Sin intervención Sin intervención Si no control:
MODERADO tto Farmac.
HTA) + + Cambio
después tto estilo de
Farmacológic vida
*<40 a :LOD

RCV ALTO
Cambio estilo TTO
.Tabla≥20% Cambios de vida Farmacoló
Cambios Cambio estilo
.DM estilo de (confirmar HTA) inmediato
estilo de de vida + Tto
.HTA +LOD vida + y cambio
vida Farmacológico
después tto estilo de
.PA≥180/110 ( *TToF si DM
microalb ) Farmacológic vida
.LDL≥240
TTO
Cambios Farmacol
Cambio estilo de Cambio estilo
Cambios estilo vida inmediato
ECV estilo de
vida + Tto de vida + Tto
y cambio
( *TToF si DM Farmacológico Farmacológico
vida. microalb ) estilo de
vida

INICIO PRECOZ DE TTO GLOBAL ( TODOS LOS FRCV, efecto aditivo)

Que tratamiento usar
HTA < 160/100
RCV moderado
Objetivo PA < 140/90
MONOTERAPIA BAJA DOSIS
Cualquiera <55a: IECA/ARA
Ca,D,B,IECA,ARA ≥55a: Ca, D NICE 2011
excepto alfa EVA 2012
EUROPEA
HTA Esp 2012

Cambio
Tto previo
otro dosis bajas
a dosis plena

Tto pleno
Añadir 2ª Farma Añadir 2º Fárma

Que tratamiento usar
HTA ≥160/100
RCV alto
Objetivo PA ~130/80
COMBINACIÓN A BAJA DOSIS
IECA/ARA + D IECA/ARA + Ca
ASCOT-ACCOMPLISH
2009

Combinación previa
a dosis plena Asociar 3º dosis bajas

Añadir 3º Tto pleno
Fármaco IECA/ARA+Ca+D

¿A quién derivar a especializada?
 HTA en menores de 40 años.
 Sospecha de HTA secundaria de causa
no farmacológica (orientada).
 Sospecha de HTA aislada en consulta
(HTA de bata blanca) cuando no se
puede descartar mediante AMPA (derivar para
MAPA)
 HTA en el embarazo
 HTA resistente ( PA ≥140/90 a pesar de 3
fármacos a dosis tope , 1 diurético)

. Tratamiento en situaciones especiales: jóvenes, anciano,
mujer,DM, Sd metabólico, Cardiopatía, ACV, ERC

. Seguimiento: Enfermería/Médico.

. HTA resistente.

.Crisis hipertensivas.

JOVENES
 Vasos elásticos
 Sist Renina-Angiotensina/Simpático
 IECA, ARA o BB ( nuevos * )
 Asociar con Calcioantagonistas
 1º PA < 140/90 y luego llegar a lo más bajo
que se pueda 130/80

 Carvedilol*
 Nebivolol*

ANCIANOS (> 65 a )
 Vasos rígidos y sal dependientes
 Mec fisiop ( HTA Sist): CA, D
 Cualquiera F : FRCV/LOD/ECV
 Si ppu ≥1 gramo/d : IECA o ARA
 Dosis más bajas, ajuste más lento.
 Toma de PA sentado y de pie ( ortostatismo ).
 Si se opta por IECA o ARA, dosis bajas y
control de FR y K en 15 días.
 Estudio ONTARGET:
 PA< 140/90, si ECV más estrictos 140-130 (NO
PAD<60 ni PAS<120 sobre todo en C.isquémica)
 NO DOBLE BLOQUEO: NO ARA +/- IECA,RASILEZ

Alerta sanitaria: No ARA o IECA + Rasilez en DM
ALTITUDE.

MUY ANCIANOS ( > 80 años )
 Estudio HYUET NEJM 2008

 Beneficio si PAS≥160 con el fín de llegar a
PAS≤150.
 Nunca D<60 ( llenado coronario )
 Dejar a los ya tratados y tratar a los nuevos con
aceptable calidad de vida.
 Drogas: > 65 años ( calcificados y sal dependiente )
 Iniciar con monoterapia y dosis bajas.
 Monitorización estricta tolerancia y efectos 2ª.

Alteración hemodinámica glomerulo

.-Vasodilatación
arteriola aferente:
Prostaglandinas
(AINES)

.-Vasoconstricción
arteriola eferente:
S.ReninaAngiotensina
(IECAS,ARA.)

CUIDADO : IECA/ARA + D +
AINES + EDAD

MUJERES

 Embarazo: contraindicado IECA,ARA.
 Si: labetalol,metildopa,CA.
 ACO sólo con progestágenos
 Terapia hormonal sustitutiva:
- Previene fracturas y Ca.colón.
- Riesgo IAM,ACV,Tromboembolis,Ca.mama,Demencia.

DIABETES MELLITUS
 Todos beneficio CV.
 F. bloquean eje R-Angiotensina ( renal).
 En combinación, uno IECA/ARA

 Objetivo: 130-135/80-85, plantear tto.F en PA
N-Alta tras 3 meses de dieta ?? ( individualizar: si
microalbuminuria SI )

 Si microalbuminuria:
 DM tipo1 :IECA
 DM tipo2: IECA,ARA

 Control metabólico: Hg<6.5,<7.5%

Alerta sanitaria: No ARA o IECA + Rasilez en DM
ALTITUDE.

SINDROME METABOLICO
 Definición (ATPIII 2005): 3
 Obesidad abdominal ( V≥102,M≥88 )
 Glucemia alterada en ayunas (>100 ) o en tto
 HDL Bajo ( V<40,M<46 )
 Trigliceridos ≥ 150 o en tto.
 PA ≥ 130/85 0 en tto.
 Lesión de órgano diana subclínicos:
 Microalbuminuria ( indice alb/cr orina aisl x3,2+)
 Hvizquierda (EKG)
 Rigidez arterial (indice tobillo/brazo)
 RCV Alto.

SINDROME METABOLICO
 Todos indicado Medidas dietéticas.
 Si PA≥140/90 , tto F. de entrada.
 Si PA N-Alta y afectación de órgano diana,
plantear tto. F de entrada (margen 3 m).
 Indicado: IECA,ARA +/- CA o TZ a dosis bajas.
 NO usar BB y menos unido a TZ, al menos que
tenga indicación especifica (C. isq ).
 Carvedilol
 Nebivolol ( ↓ R. Insulina )
 Prueba sobrecarga glucosa: si ITO ( 140-199),
indicado tto con Metformina.

CARDIOPATIA
 Objetivo: 130-135/80-85
 No bajar PAD <60 ( llenado en diástole

 Tras IAM: BB + IECA/ARA

 Angor: BB, CA

 IC (sist ): BB+IECA/ARA+D
 En grado IV:+antialdosteronicos

 FA:
 Paroxistica: IECA,ARA.
 Permanente: BB, CA no dipiridinicos.

ERC

 Objetivo: PA ≤ 130/80 ( comorbilidad )
 Si proteinuria > 1g/d: PA ≤125/75
 ERC con proteinuria: IECA/ARA
 Resto: cualquier F (↓ PA )
 En NAE sin DM ni proteinuria, no benefico IECA,ARA.
Si en asociación.
 RCV alto: tto integral.
 Antiagregación 1ª: si > 50 años y FG ≤45

ACV-DEMENCIA:
 HTA es el FRCV de más peso

 Objetivo: PA < 130/80

 Si C.isquemica 130-139/80-85

 PA N-Alta y ACV indicado tto F.

 Cualquier F ( ↓ PA ).
 Algunos estudios beneficio IECA/ARA + Tz.
 Hace falta más estudios para indicación especifica.

 ACV agudo: tras estabilización (varios dias )
 Demencia: beneficio.

FARMACO DE ELECCIÓN
FACTORES DE RCV:

 Edad ( sino existe indicación especifica ):
 Joven: IECA/ARA, BB nuevos? +/- CA.
 Anciano: CA,D.

 DM y microalbuminuria:
 DM 1 : IECA.
 DM 2: IECA,ARA

 Sd metabólico: IECA,ARA +/- CA o TZ dosis bajas.
 No betabloqueantes + Tz ( sólo si indicación especifica )

FARMACOS DE ELECCIÓN:

LESIÓN DE ÓRGANOS DIANA:

 HVI: IECA,ARA,CA
 Microalbuminuria: IECA,ARA

EVENTOS CLÍNICOS:
 ACV previo: cualquier fármaco.
 IAM: BB,IECA/ARA.
 Angor: BB,CA.
 IC: BB,IECA/ARA,D,antiald
 FA:
 Recurrente: IECA/ARA
 Permanente: BB, CA no dihidropiridin
 ERC con proteinuria: IECA,ARA
 Enf arterial periferica: CA

OTRAS INDICACIONES

 Hipertrofia prostata: alfabloqueantes.
 Osteoporosis: Tz.
 Migraña: CA, BB.
 Sd. Raynaud: CA dipiridinicos.
 Temblor esencial:BB no cardioselectivos.
 Raza negra : CA, D, D+IECA/ARA.

CONTRAINDICACIONES
TTo C.Formales C.Posibles

D.Tz Gota úrica Sd.Metabólico*
Intolerancia Glucosa
BB Asma Sd Metabólico*
Bloqueo AV 2,3º Intolerancia Glucosa*
Arteriopatía periferica*
EPOC*
Atletas ,alta actividad f.

CA no D Bloqueo AV 2,3º

CA Dip Taquiarritmias
IC
D.antiald ERC FG<30 ml/m
HiperK

CONTRAINDICACIONES
TTo C. Formales C.Posibles

IECA Edema angioneurótico
Embarazo
HiperK
Estenosis bilateral art. renales
ARA Embarazo
HiperK
Estenosis bilateral art. renales

. Seguimiento: Enfermería/Médico.

SEGUIMIENTO
 F.inicial-control:  F. mantenimiento:
 Visitas/ 2-4 seman.  RCV bajo, moderado:
 Individualizar.  Enfermería/3-6m

 Médico 6m-1 año

 RCV alto, ECV:
 Enfermería/2-3m

 Médico 4-6m

Siempre que se realize un cambio,
citar en 2 -3 semanas

ACTIVIDADES / VISITA
 ENFERMERIA  MEDICA

-Anamnesis: -Igual Enfermería.
.Supervición del tto
. Complicaciones tto.
. Cumplimiento tto.
-Exploración física
. Hábitos nocivos .Constantes
. Complicaciones de HTA .ACP,IC,soplos..

-Exploración: -Valoración cambio tto.
. PA, fc,ritmo, Peso, IMC
-Valorar si precisa prueba
-Medidas dietéticas.
.Según clínica.
.Periódicas protocolizadas
-Educación sanitaria.
.AMPA
.Explicación HTA..

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Analítica:
RCV BAJO/MODERADO: anual
RCV ALTO/ECV: semestral
Glucemia,Perfil lipidico, Urico, Na,K,Cr, FGMDRD,
Sedimento, Cociente alb/cr aislada
Hb,Hto
 EKG :
 Si anomalía previa/año.
 Si normal /2 años

. HTA resistente.

.Crisis hipertensivas.

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Notas del editor