menmdizan

1. Dengue

2. Definición
 Es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica, que
puede cursar asintomática o con un amplio espectro
clínico que incluye expresiones graves y no graves.
 Periodo de incubación: 7 a 14 días.

3. Los Virus del Dengue
Familia: Flaviviridae
Género: Flavivirus
Complejo Dengue: Den-1, Den-2, Den-3 y Den-4
4 serotipos
Virus envueltos
ARN

4. Circulación de Serotipos de
Dengue 2006-2013 Honduras
0
50
100
150
200
250
300
2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
No.
De
Casos
Años
Den-4
Den-3
Den-2
Den1

5. MAPA REPRESENTATIVO DE LOS SEROTIPOS DE
DENGUE CIRCULANTES EN LAS DIFERENTES
REGIONES DEPARTAMENTALES 2013
DEN-2

6. Vacuna Estudio
Vacuna Tetravalente
 Se aplica 0,6, y 12 meses
 Estudio se encuentra en
phase 3.
 Estudio doble ciego.
 Dosis aplicadas 20875
 Completan datos agosto
2016
 Paices en Latino America
Brazil, Colombia, Honduras,
Mexico, Puerto Rico.
 Laboratorio Sanofi-
Aventis.
 http://www.clinicaltrial
s.gov/ct2/results?term=
CYD+15

7. Estado actual de la VACUNA
Nivel 1
superado
Nivel 2
superado
Nivel 3
Gran espectativa
para los paices en
vias de desarrollo
¿Podremos vacunar
a toda la poblacion
suceptible?
ESPEREMOS QUE
LO PODAMOS
HACER

8. Vector
 El mosquito del género
Aedes, y la especie más
importante en la
transmisión es Aedes
aegypti, subgénero
Stegomya.
 Aedes aegypti son
artrópodos de clase
Insecta, orden Diptera,
familia Culicidae y
subfamilia Culicinae, que
incluye los géneros Aedes
y Culés.

9. Ciclo Biologico Del Vector

10. Criterios Diagnósticos
Epidemiológico
 Amento de los casos
febriles
 Presencia del vector
 Casos de dengue

11. Criterios Diagnósticos
Clínico
Enfermedad febril
de inicio brusco con
una duración de 2 a
7 días, con 2 o más
de los siguientes:
 Cefalea
 Dolor retro ocular
 Mialgias
 Artralgias
 Erupción cutánea
 Leucopenia
 Torniquete positivo
 Sangrados

12. Descripción de la Enfermedad
El curso de la enfermedad tiene tres
etapas clínicas:
 Etapa febril; la única para la inmensa
mayoría de los enfermos.
 Etapa crítica.
 Etapa de recuperación.

14. Fase Febril del Dengue
 Duración de 2-7 días.
 Síntomas clásicos.
 Difícil distinguir de otras enfermedades febriles
agudas.
 Disminución de glóbulos blancos en el hemograma.
 Vigilancia de signos de alarma.

16. Fase Crítica Del Dengue
 Aumento de la permeabilidad capilar
paralelo al aumento del hematocrito.
 Duración: 48-72 horas.
 El grado de extravasación del plasma es
variable: caída de la presión arterial,
aumento del hematocrito, estrechamiento
del pulso, serositis.

18. Fase De Recuperación Del
Dengue
 Reabsorción del liquido del espacio
extravascular al intravascular.
 Mejoría del estado general.
 Erupción cutánea.
 Estabilización gradual del hematocrito,
conteo de glóbulos blancos y plaquetas.

19. Clasificación Del Dengue

20. Factores para Dengue Grave
Cepas del virus
Anticuerpos anti-
dengue preexistentes
Genética del Huésped
Edad
•Infección previa
•Ac maternos en < 1 año

21. Clasificación revisada de dengue
Ajustada por el GT-dengue internacional
Sin Con signos
de alarma
1. Escape severo de plasma
2. Hemorragia graves
3. Daño severo de órgano/s
Dengue grave
Dengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas
de dengue. Más fiebre y 2 de
los siguientes criterios
• Nausea, vómitos
• Rash
• Mialgias y artralgias
• Test del torniquete (+)
• Leucopenia
• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay escape
de plasma)
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante
la palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del Hto
asociado a rápida caída de las
plaquetas
•Requiere observación estricta e
intervención médica
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue grave
WHO/TDR
2009
1. Escape severo de plasma
que lleva al:
• Shock (SSD)
• Acumulación de fluidos y
distress respiratorio
2. Hemorragia severa
• Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
• Hígado: AST o ALT≥1000
• SNC: alteración del sensorio
• Corazón u otros órganos

22. Curso Clínico
EBPS 22
DENGUE
SIN SIGNOS DE ALARMA
(90%)
GRAVE
2%
CON SIGNOS
DE ALARMA
8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -
7
40ºC
38-
37ºC
DEFERVESCENCI
A

23. Diagnóstico, Evaluación de la
Fase y Severidad de la
Enfermedad
 ¿Es dengue?
 ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
 ¿Existen signos de alarma?
 ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
 ¿Tiene choque?

24. Pueden Ser Enviados al Hogar
 Toleran adecuadamente la vía oral
 Orinan normalmente por lo menos una vez c/6h.
 No presentan ningún signo de alarma.
 Los que tienen HTC estable
 No tienen condiciones sociales ni comorbilidad
asociadas

25. Pueden Ser Enviados al Hogar
Deben ser evaluados a diario
 ¿Que debe evaluarse?
 Evolución de la enfermedad
 Defervescencia
 Aumento del HTC, concomitantemente con
caída rápida de las plaquetas < 100, 000
 Presencia de signos de alarma

26.  Especial atención en Presión Arterial, la Presión
Arterial Media (PAM)* y la Presión de Pulso (PP)**
 *PAM= PP/3 + PAD
 **PP= PAS-PAD
 Con un esfigmomanómetro que tenga el manguito
apropiado para el tamaño del brazo del paciente
(recién nacidos, lactantes menores, obesos, etc).

27. Dengue
Cuidados en el Hogar
 Reposo
 Ingerir líquidos abundantes
 Adultos promedio: 5 vasos o más al día(1500ml)
 Niños: según H & S o mas (día y noche) si ≥ 30Kg usar SC
 Leche, jugos de frutas naturales, suero oral, agua de coco,
sopas, cebada…
 Acetaminofén o paracetamol
 Compresas con agua tibia o baño con agua tibia
 Buscar y eliminar criaderos en casa y alrededores

28. Dengue
Cuidados en el Hogar
 ¿Qué debe evitarse?
 Los esteroides, AINES Ej. Acido acetil salicílico,
diclofenac, naproxeno
 Si el paciente esta tomando uno de estos medicamentos,
debe consultar con su médico la conveniencia de
continuar el tratamiento
 No usar antibióticos!!!

29. Dengue
Cuidados en el Hogar
 Cuando consultar inmediatamente:
 Si se presenta sangrado
 Vómitos
 Dolor del abdomen
 Mareos, confusión mental, convulsiones
 Manos o pies fríos
 Dificultad para respirar
 Plaquetas < 100,000

30. Dengue
Paciente que se debe
Hospitalizar
 Presentan uno más de los signos de alarma
 Plaquetas < 100,000
 Presentan condiciones coexistentes
 Embarazada, lactante, senil, obeso, diabético, renal,
enfermedad hemolítica
 Los que tienen riesgo social
 Vive solo, vive lejos, sin medio de transporte

31. Dengue
Paciente que se debe
Hospitalizar
Dengue sin signos de alarma:
 Estimular la ingesta de líquidos por vía oral COMO PLAN A
 Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer, S.Mixto
0.45% usando Holliday-Seagar o Superficie corporal
 Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas horas de
recibir líquidos por vía IV.

32. Dengue
Paciente que se debe
Hospitalizar
Dengue con signo(s) de alarma
 Obtener un hematocrito antes de hidratar
 Administre soluciones isotónicas como SSN al 0.9%, lactato
de Ringer o solución de Hartman.
 Iniciar con 10 ml/kg/h por 1-2 horas;
 Si el paciente mejora reducir a 5-7 ml/kg/h por 2-4 h
 Si continua la mejoría reducir a 3-5 ml/kg/h, por 2-4 horas . El
monitoreo clínico es cada hora
 (5-8hrs)
 Continuar reduciendo de acuerdo a la respuesta clínica y estado
del paciente. Monitoreo cada 4 horas

33. Dengue
Paciente que se debe
Hospitalizar
 Si hay deterioro de las constantes vitales y un
incremento del HTC, maneje como

34. Dengue
Paciente que se debe
Hospitalizar
 Evaluar los signos vitales
 Evaluar la glicemia
 Vigilar presencia de hipotensión

35. Requieren Tratamiento de
Urgencia
 Dengue grave
 Fuga importante de plasma choque
 Acumulación de líquidos con dificultad
respiratoria
 Sangrado importante ?????
 Daño grave a órgano(s)

36. Diagnóstico de Choque por Dengue
• Pulso fino
• Presión de pulso menor que 20 mmHg o
Hipotensión arterial (mas tardia)
• Perfusión capilar periférica > 5 segundos
• Gradiente térmico
• Oliguria
• Alteración nível de conciencia
• Aumento del lactato
• Acidosis metabólica

37. Choque por Dengue
 Particularidades
 Sintomas clínicos de choque
 Bradicardia absoluta o relativa
 Ausencia de fiebre o hipotermia
 Perdida de líquido Intermitente
 Inflamación o disfunción miocárdica

38. Choque en Dengue
Definición
 Desequilíbrio entre
oferta y demanda

39. Comportamiento
Hemodinámico
 Perdida de líquido o paso a un tercer espacio o
hemorragia, llevando a hipovolemia
 Índice cardíaco con resistencia vascular sistémica
aumentada
 Disfunción cardíaca ( 36%)
 Choque con vasoconstricción predominante
 Hipertensión arterial
 Hipertensión diastólica
 Reducción de presión de pulso (entre 15 – 30
mmHg)

40. Choque por dengue
Perdida de Plasma
Hipovolemia
Choque
hipovolémico
Tormenta
de
citocinas
Choque
Distributiv
o o mixto
Aumento de permeabilidad de
capilares
Tercer
espacio

41. Tratamiento de Urgencia-
Choque
 Oxigenoterapia
 Iniciar tratamiento con CRISTALOIDE a 20
ml/kg como bolo IV en 15-30 minutos.
Max 3 cargas y monitoreo cada 15 min.
 Los pacientes con dengue grave que no
respondan a critaloides después de 3
cargas deben ser internados
preferiblemente en una Unidad de
Cuidados Intensivos.

42. Tratamiento de Urgencia-
Choque
 Si la condición del paciente mejora
 PASAMOS A PLAN B

43. Tratamiento de Urgencia-
Choque
 Si los signos vitales continúan inestables repetir un
segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15-30
minutos y hasta un tercero
 Luego evalúe y tome un nuevo HTC:
 Si el HTC control permanece igual o a aumentado, evalúar
coloide
 Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere
sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la
brevedad posible

44.  Si el paciente no mejora a pesar de la
administración de volumen considerar.
 Fallo de bomba del miocardio.
 Co-morbilidad.
 Acidosis persistente.
 Hemorragias ocultas.
 Co-infecciones.

45. Criterios de Ingreso a UCI
 Choque que no responde a tratamiento
con cristaloide
 Fuga con sobrecarga de volumen
 Hemorragia grave
 Disfunción orgánica grave

46. Manejo del Choque
por dengue en
Unidades de
Emergencia y
Cuidados Intensivos
Valoración de la condición hemodinámica del paciente chocado y permeabilidad
de la vía aérea. Colocar un CVC y si es necesario utilizar soporte ventilatorio.
Medir glicemia, gases arteriales electrolitos séricos, pruebas de función renal y
hepática. Tiempos de coagulación y hemograma completo.
Buscar infecciones asociadas, comorbilidades y diagnósticos diferenciales.
Si PVC < 8
PA baja, HTO. Alto.
Pasar SSN O.9% 20 ml/ kg
e Iniciar
Dopamina
5 mcg / kg / min
dosis respuesta
Si PVC 8 – 12,
PA baja, HT normal o
alto.
Iniciar dopamina a
5mcg/kg/min dosis
respuestas.
Si PVC > 12, PA
normal o elevada
iniciar dobutamina
5- 15 mcg/kg/min o
milrinona de 0.1 – 1.0
mcg/kg/min.

47. Complicaciones hemorrágicas
 No hay evidencia sobre la utilidad
de transfundir concentrados de
plaquetas o plasma fresco
congelado en los sangrados excepto
si se presentan con disfunción
multiorganica.

48. Dengue
Intervenciones
EBPS 48
DENGUE
GRAVE
≈2%
CON SIGNOS
DE ALARMA
≈8%
_
_
_
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 -
7
40ºC
38-
37ºC
DEFERVESCENCI
A

49. Dengue
Criterios de Alta
 Ausencia de fiebre por 48 h
 Mejoría clínica manifiesta (bienestar
general, apetito, hemodinámica, diuresis,
no distrés respiratorio)
 Normalización o mejoría de los exámenes
de laboratorio:
 Tendencia al aumento de plaquetas
(usualmente precedido por el aumento de
leucocitos)
 Hematocrito estable

50. Bibliografía

51. Bibliografía

52. Gracias por su Atención