2. • Cada año son hospitalizadas 500 000 personas con
dengue grave, cuya tasa de letalidad estimada es
del 2,5% y hay entre 100 y 400 millones de
infecciones, 80% son leves y asintomáticas.
• No hay tratamiento específico para el dengue.
• Un Tratamiento oportuno reduce la mortalidad de
más del 20% a menos del 1%.
• El control vectorial es la clave en la prevención .
OMS 2023
3. • Casi ½ de la Población Mundial ,4000 millones de
personas, vive en áreas con riesgo de dengue.
• Cerca de 1 de cada 20 personas que se enferman con
dengue presenta dengue grave que puede causar
shock, hemorragia interna e incluso la muerte.
• Reinfectados, bebés y las mujeres embarazadas tienen
mayor riesgo de presentar dengue grave.
• En Perú desde 2019 circulan los serotipos DENV 1,
DENV 2 y DENV 4.
• Desde 2021 y 2022 circulan DENV 1 y DENV 2
CDC 2023-OPS-OMS
4. • Perú En 2022, hasta la SE 52, de los 72.844 casos de dengue
notificados, 53.729 (74%) fueron confirmados por laboratorio y 229
(0,3%) fueron clasificados como dengue grave.
• En el mismo periodo, se notificaron un total de 84 muertes (tasa de
letalidad [TL]: 0,12%), y se identificaron los serotipos DENV 1 y DENV
2
5. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
Dengue en las Américas 2023
6.
7. • Reintroducción del
Aedes aegypti en
Iquitos en 1984.
• 1990 ocurre el
primer brote de
dengue asociado al
DENV1( Loreto, San
Martín y Ucayali).
• Serotipos DENV1,
DENV2, DENV3 y
DEN4, con periodos
epidémicos
8. Hasta Enero 2023 el Aedes aegypti, vector del Dengue, Zika y Chikungunya se
encuentra reportado en 22/25 departamentos, 94 provincias y con un total de
538 distritos.
9. • La respuesta de anticuerpos, la desregulación de citocinas están
correlacionados con la aparición de Dengue Grave (Dengue hemorrágico).
• Diagnóstico rápido, el tratamiento adecuado, la vigilancia activa y continua
de casos y vectores son los determinantes esenciales para la prevención y
el control del dengue.
10. • Manifestaciones hemorrágicas (P <0,001), alteración del nivel de
conciencia (P <0,001) y evidencia de pérdida de plasma al momento
de la admisión (P <0,001) son importantes predictores clínicos de
mortalidad.
• Transaminasas elevadas> 500 UI / L (P <0,001), la creatinina elevada
(P <0,001) y la PCR (P <0,001) fueron predictores de muerte de
laboratorio
11. • Niños (OR = 1,96), infección secundaria (OR = 3,23),pacientes con
diabetes preexistente (OR = 2,88) y enfermedad renal (OR = 4,54).
• Los signos de aumento del hematocrito con una disminución
simultánea del recuento de plaquetas (OR = 5,13), dolor abdominal
(OR = 2,00), letargo (OR = 2,73), vómitos (OR = 1,80), hepatomegalia
(OR = 5,92), ascitis (OR = 6,30), derrame pleural (OR = 5,72) y melena
(OR = 4,05).
15. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
40
Viremia
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Choque
Sangrado
Reabsorción
de sobrecarga
Deshidra
tación
Daño de órganos
Día de enfermedad
Temperatura
Eventos clínicos
potenciales
Cambios
laboratoriales
Serología y
virología
Plaquetas
Hematocrito
IgM/IgG
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Signos de Alarma
17. DENGUE SEVERO
Clasificación revisada del Dengue
Signos de alarma*
• Dolor Abdominal intenso o
a la palpación
• Vómitos persistentes
• Acumulación de liquidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural
1. Escape severo de plasma que
lleva al:
• Choque(SCD)
• Acumulación de fluidos y distréss
respiratorio
2. Sangrado GRAVE
Según evaluación del clínico
3. Daño severo de órgano/s
Hígado: AST o ALT>=1000
SNC: Alteración del sensorio
Corazón Miocarditis y otros órganos
Viven / viajó a áreas
endémicas de dengue.
Fiebre y 2 de los
siguientes criterios:
- Nausea, vómitos
- Exantema
- Cefalea
- Mialgias y artralgias
- Leucopenia
* Requiere observación estricta e intervención médica
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)
DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
18. • Con la defervescencia los pacientes
pueden mejorar o empeorar
• Aquellos que mejoran después de la
defervescencia tienen dengue sin signos
de alarma
• Aquellos que empeoran van a manifestar
signos de alarma: dengue con signos
de alarma
19. Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad
de la enfermedad
• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue?
(febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e
hidratación?
• ¿Tiene choque?
20. Importante al contacto con el Paciente
• Recepción y actitud en el triaje es fundamental.
• Prioridad en la atención y evaluación constante.
• Educación continua al paciente y el entorno.
22. Grupo A – Quienes pueden ser
enviados a su casa?
• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos
por vía oral
• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente
cuando cede la fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados
diariamente para determinar progresión de la
enfermedad y la aparición de signos de alarma
hasta que estén fuera del periodo crítico.
23. Grupo B – Quienes deben ser referidos
para manejo intrahospitalario
Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad,
obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas
crónicas, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos
de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.
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24. Dengue en condiciones especiales
• Embarazo: Muerte es poco frecuente, el manejo es el
mismo, 4-7% RCIU, amenaza de aborto, desarrollo de la
enfermedad similar a las no embarazadas.
• RN y Lactante: Alta mortalidad, síntomas infrecuentes
(convulsiones-diarrea-IRA). Choque (Hipotermia,
irritabilidad o letargo, extremidades frías y taquicardia.
• Adulto Mayor: Mayor riesgo de complicaciones x las
comorbilidades preexistentes y medicación de base,
condiciones de la edad e inmunidad
25. Grupo A:
Pacientes que pueden ser
enviados a la casa
• Los pacientes deben ser evaluados
clínicamente a diario y con un hemograma
hasta 48 horas después de la caída de la
fiebre (según posibilidades)
• Que debe monitorearse?
– Evolución de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del hematocrito con caída rápida y
concomitante de las plaquetas
• Aparición de signos de alarma
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26. Cuidados en la casa (Ambulatorio)
Que debe hacerse?
• Reposo en cama e Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y
proporcional en niños) 2 litros a más al día: Leche, jugos de frutas y solución salina
isotónica/ agua de arroz, sopa (Agua sin electrolitos puede causar THE)
• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños 10-
15mg/Kg/dosis c/4-6 horas.
• Compresas para la fiebre
• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
27. Cuidados en la casa
Que debe evitarse?
• No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico
(aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni en
supositorios)
• Si el paciente está tomando uno de estos medicamentos
debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el
tratamiento
• No administrar antibióticos
28. Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente
debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:
– Petequias, equimosis, hematomas
– Gingivorragia, sangrado nasal
– Vómitos con sangre
– Heces negruzcas o con sangre evidente
– Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal intenso
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar
29. Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de
un aumento significativo de la
permeabilidad capilar.
• Marcan el inicio de la fase critica.
Signos de alarma
• Dolor abdominal intenso y continuo
• Vómitos persistentes
• Acumulación de fluidos o líquidos, demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad, ECG <15
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída
rápida del recuento de plaquetas
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30. Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a Dengue Grave con:
– Escape severo de plasma que lleva al choque (choque por
extravasación) ± distréss respiratorio(Acumulacion de Liq +
disnea)
– Sangrado profuso clínicamente importante
– Alteración Grave de Organos
• El periodo de escape de plasma, clínicamente severo,
usualmente dura de 24 a 48 horas
• Casi siempre precedido de los signos de alarma
31. CHOQUE
• Estado de hipoperfusión tisular asociado con hipotensión
arterial persistente , que no se recupera con la
administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos
• Extremidades frias, retraso del llenado capilar o pulso
rápido y devil.
• > daño sistémico a > tiempo de shock
• PAM < 70 mmHg hipotensión
• Paciente con Choque por dengue a menudo permanece
conciente y lúcido.
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32. Grupo B: Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma: Prevenir el
CHOQUE
• Tener el hematocrito o plaquetas no es escencial
para hidratar. Administrar solo soluciones
isotónicas como Sol. Fisiol. 0.9%, Ringer-lactato
– Comenzar con 10 ml/kg/1-2 hr, luego
– Reducir a 5-7 ml/kg/2-4 hr y luego continuar la
reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del
paciente.
– Luego reducir 3-5 ml/kg/hora de 2-4horas
– Luego 2-3ml/kg/hora como mantenimiento
– Mantener FU >= 0.5ml/kg/h
33. Grupo B:
Paciente derivado al hospital
Monitoreo por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben ser
monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo.
• Debe mantenerse un detallado balance de líquidos.
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1- 4 horas
hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica)
– Diuresis (cada hora las primeras 6 horas)
– Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos,
luego cada 6-12 hr)
– Glicemia
– Funciones de otros órganos según evolución clínica
• Vigilar Hipotensión
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34. Grupo C: Tratamiento de emergencia
Caso de Dengue Grave
• Los pacientes con dengue grave deben ser internados
preferiblemente en UCI.
• Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como
bolo, administrado en 15-30 minutos, para sacar al
paciente del choque lo antes posible. Al salir del choque
disminuir el volumen de líquidos
GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
35. Grupo C: Tratamiento de emergencia
Choque con hipotensión
Si los signos vitales siguen aún inestables: (persiste el
choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego
evaluar clínicamente y determinar hematocrito:
• Si el hematocrito aumenta comparado con el control
inicial o permanece muy elevado administrar solución de
coloide a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr.
• Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica
sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la
brevedad posible
36. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
!
37. MANEJO DE DENGUE CON SHOCK
Inmediatamente reponer
Volumen con solución
Cristaloide
ClNa9o/oo
Lactato R
1er bolo 20ml /Kg/h
MEJORA
NO MEJORA
Ajustar la tasa
De infusión IV
Htc
Considerar sangrado oculto o
aparente (Transfusión
sanguínea)
Htc
3er bolo de 20ml/kg
No Mejora (vasopresores,Corregir THE-
AB)
38. Grupo C: Tratamiento de emergencia
Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas
• Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10 ml/kg de sangre fresca
completa, repetir acorde a evolución.
– Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado
hemodinámico y el balance ácido-base
– Considerar repetir la transfusión de sangre si:
• Hay más pérdida de sangre o no hay aumento apropiado del hematocrito
posterior a la transfusión
• Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de
plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado
en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.
39. • Alteración hepática generalmente recuperable (Hepatitis
o falla hepática aguda )
• Alteraciones miocárdicas con poca expresión en el EKG (
Miocarditis o miocardiopatías)
• Alteraciones Renales(Nefritis ,IRA y afección TRD)
• Alteraciones neurológicas (Encefalopatía o encefalitis)
Grupo C: Tratamiento de emergencia
Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas ,CID,EAP no
cardiogenico, falla multiple de organos acorde a protocolos UCI
40. ¡RECOMENDACIÓN!
• NO SE DEBE SER INVASIVO (No cateter venoso
central, sonda vesical, tubo de toracotomía, etc)
• No corticoides, No inmunoglobulinas
• No transfusión profiláctica de plaquetas
• Prevenir el choque o tratarlo precoz y
efectivamente significa prevenir las demás
complicaciones del dengue y evitar la muerte
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41. ¡IMPORTANTE!
• Búsqueda e identificación activa de casos
• El tratamiento es sintomático y de soporte.
• Prevención domiciliaria con un adecuado cuidado del
almacenamiento del agua y criaderos
• Evitar picaduras (uso de mosquiteros, repelentes,etc)
• Uso racional de medicamentos evitando la
automedicación perjudicial.
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