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Alejandro Quiroz moreY
ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
ESSALUD-UNAP
MANEJO DEL DENGUE
2023
• Cada año son hospitalizadas 500 000 personas con
dengue grave, cuya tasa de letalidad estimada es
del 2,5% y hay entre 100 y 400 millones de
infecciones, 80% son leves y asintomáticas.
• No hay tratamiento específico para el dengue.
• Un Tratamiento oportuno reduce la mortalidad de
más del 20% a menos del 1%.
• El control vectorial es la clave en la prevención .
OMS 2023
• Casi ½ de la Población Mundial ,4000 millones de
personas, vive en áreas con riesgo de dengue.
• Cerca de 1 de cada 20 personas que se enferman con
dengue presenta dengue grave que puede causar
shock, hemorragia interna e incluso la muerte.
• Reinfectados, bebés y las mujeres embarazadas tienen
mayor riesgo de presentar dengue grave.
• En Perú desde 2019 circulan los serotipos DENV 1,
DENV 2 y DENV 4.
• Desde 2021 y 2022 circulan DENV 1 y DENV 2
CDC 2023-OPS-OMS
• Perú En 2022, hasta la SE 52, de los 72.844 casos de dengue
notificados, 53.729 (74%) fueron confirmados por laboratorio y 229
(0,3%) fueron clasificados como dengue grave.
• En el mismo periodo, se notificaron un total de 84 muertes (tasa de
letalidad [TL]: 0,12%), y se identificaron los serotipos DENV 1 y DENV
2
Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades
Dengue en las Américas 2023
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  • 1. Alejandro Quiroz moreY ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES ESSALUD-UNAP MANEJO DEL DENGUE 2023
  • 2. • Cada año son hospitalizadas 500 000 personas con dengue grave, cuya tasa de letalidad estimada es del 2,5% y hay entre 100 y 400 millones de infecciones, 80% son leves y asintomáticas. • No hay tratamiento específico para el dengue. • Un Tratamiento oportuno reduce la mortalidad de más del 20% a menos del 1%. • El control vectorial es la clave en la prevención . OMS 2023
  • 3. • Casi ½ de la Población Mundial ,4000 millones de personas, vive en áreas con riesgo de dengue. • Cerca de 1 de cada 20 personas que se enferman con dengue presenta dengue grave que puede causar shock, hemorragia interna e incluso la muerte. • Reinfectados, bebés y las mujeres embarazadas tienen mayor riesgo de presentar dengue grave. • En Perú desde 2019 circulan los serotipos DENV 1, DENV 2 y DENV 4. • Desde 2021 y 2022 circulan DENV 1 y DENV 2 CDC 2023-OPS-OMS
  • 4. • Perú En 2022, hasta la SE 52, de los 72.844 casos de dengue notificados, 53.729 (74%) fueron confirmados por laboratorio y 229 (0,3%) fueron clasificados como dengue grave. • En el mismo periodo, se notificaron un total de 84 muertes (tasa de letalidad [TL]: 0,12%), y se identificaron los serotipos DENV 1 y DENV 2
  • 5. Centro Nacional de Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades Dengue en las Américas 2023
  • 7. • Reintroducción del Aedes aegypti en Iquitos en 1984. • 1990 ocurre el primer brote de dengue asociado al DENV1( Loreto, San Martín y Ucayali). • Serotipos DENV1, DENV2, DENV3 y DEN4, con periodos epidémicos
  • 8. Hasta Enero 2023 el Aedes aegypti, vector del Dengue, Zika y Chikungunya se encuentra reportado en 22/25 departamentos, 94 provincias y con un total de 538 distritos.
  • 9. • La respuesta de anticuerpos, la desregulación de citocinas están correlacionados con la aparición de Dengue Grave (Dengue hemorrágico). • Diagnóstico rápido, el tratamiento adecuado, la vigilancia activa y continua de casos y vectores son los determinantes esenciales para la prevención y el control del dengue.
  • 10. • Manifestaciones hemorrágicas (P <0,001), alteración del nivel de conciencia (P <0,001) y evidencia de pérdida de plasma al momento de la admisión (P <0,001) son importantes predictores clínicos de mortalidad. • Transaminasas elevadas> 500 UI / L (P <0,001), la creatinina elevada (P <0,001) y la PCR (P <0,001) fueron predictores de muerte de laboratorio
  • 11. • Niños (OR = 1,96), infección secundaria (OR = 3,23),pacientes con diabetes preexistente (OR = 2,88) y enfermedad renal (OR = 4,54). • Los signos de aumento del hematocrito con una disminución simultánea del recuento de plaquetas (OR = 5,13), dolor abdominal (OR = 2,00), letargo (OR = 2,73), vómitos (OR = 1,80), hepatomegalia (OR = 5,92), ascitis (OR = 6,30), derrame pleural (OR = 5,72) y melena (OR = 4,05).
  • 15. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 40 Viremia Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación Choque Sangrado Reabsorción de sobrecarga Deshidra tación Daño de órganos Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Cambios laboratoriales Serología y virología Plaquetas Hematocrito IgM/IgG Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH Signos de Alarma
  • 16. Órgano Efectos endotelio vascular* Efecto clínico Pleura  Permeabildad vascular Derrame pleural Abdomen Ascitis Pericardio Derrame pericárdico Alvéolo Hemoptisis Intestino Melena, hematémesis Tracto urinario Hematuria Mujer: órganos reproductivos Menorragia, sangrado transvaginal Cerebro Lesión BHE Encefalopatía Ref. FEMS Immunol Med Microbiol; 53:287-99 Fisiopatología
  • 17. DENGUE SEVERO Clasificación revisada del Dengue Signos de alarma* • Dolor Abdominal intenso o a la palpación • Vómitos persistentes • Acumulación de liquidos • Sangrado de mucosas • Letargia; irritabilidad •Hipotensión postural 1. Escape severo de plasma que lleva al: • Choque(SCD) • Acumulación de fluidos y distréss respiratorio 2. Sangrado GRAVE Según evaluación del clínico 3. Daño severo de órgano/s  Hígado: AST o ALT>=1000  SNC: Alteración del sensorio  Corazón Miocarditis y otros órganos Viven / viajó a áreas endémicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nausea, vómitos - Exantema - Cefalea - Mialgias y artralgias - Leucopenia * Requiere observación estricta e intervención médica Confirmado por Laboratorio (importante si no hay escape de llíquido) DENGUE ± signos de alarma DENGUE GRAVE GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 18. • Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar • Aquellos que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma • Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con signos de alarma
  • 19. Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de la enfermedad • ¿Es dengue? • ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación) • ¿Existen signos de alarma? • ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación? • ¿Tiene choque?
  • 20. Importante al contacto con el Paciente • Recepción y actitud en el triaje es fundamental. • Prioridad en la atención y evaluación constante. • Educación continua al paciente y el entorno.
  • 21. Decisiones Manejo GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 22. Grupo A – Quienes pueden ser enviados a su casa? • Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral • Orina por lo menos una vez cada 6 horas • No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre • El hematocrito es estable • No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
  • 23. Grupo B – Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario Los pacientes con cualquiera de los siguientes: • Signos de alarma • Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. • Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 24. Dengue en condiciones especiales • Embarazo: Muerte es poco frecuente, el manejo es el mismo, 4-7% RCIU, amenaza de aborto, desarrollo de la enfermedad similar a las no embarazadas. • RN y Lactante: Alta mortalidad, síntomas infrecuentes (convulsiones-diarrea-IRA). Choque (Hipotermia, irritabilidad o letargo, extremidades frías y taquicardia. • Adulto Mayor: Mayor riesgo de complicaciones x las comorbilidades preexistentes y medicación de base, condiciones de la edad e inmunidad
  • 25. Grupo A: Pacientes que pueden ser enviados a la casa • Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades) • Que debe monitorearse? – Evolución de la enfermedad • Defervescencia • Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de las plaquetas • Aparición de signos de alarma GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 26. Cuidados en la casa (Ambulatorio) Que debe hacerse? • Reposo en cama e Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y proporcional en niños) 2 litros a más al día: Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa (Agua sin electrolitos puede causar THE) • Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños 10- 15mg/Kg/dosis c/4-6 horas. • Compresas para la fiebre • Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
  • 27. Cuidados en la casa Que debe evitarse? • No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni en supositorios) • Si el paciente está tomando uno de estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento • No administrar antibióticos
  • 28. Cuidados en la casa Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente debe consultar inmediatamente: • Sangrado: – Petequias, equimosis, hematomas – Gingivorragia, sangrado nasal – Vómitos con sangre – Heces negruzcas o con sangre evidente – Menstruación excesiva / sangrado vaginal • Vómitos frecuentes • Dolor abdominal intenso • Mareos, confusión mental, convulsiones • Manos o pies fríos • Dificultad para respirar
  • 29. Fase Crítica – Signos de Alarma • Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la permeabilidad capilar. • Marcan el inicio de la fase critica. Signos de alarma • Dolor abdominal intenso y continuo • Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos o líquidos, demostrable • Sangrado de mucosas • Letargia; irritabilidad, ECG <15 • Hepatomegalia >2cm • Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída rápida del recuento de plaquetas GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 30. Fase Crítica – Signos de Alarma • Puede evolucionar a Dengue Grave con: – Escape severo de plasma que lleva al choque (choque por extravasación) ± distréss respiratorio(Acumulacion de Liq + disnea) – Sangrado profuso clínicamente importante – Alteración Grave de Organos • El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura de 24 a 48 horas • Casi siempre precedido de los signos de alarma
  • 31. CHOQUE • Estado de hipoperfusión tisular asociado con hipotensión arterial persistente , que no se recupera con la administración de fluidos o requiere de uso de inotrópicos • Extremidades frias, retraso del llenado capilar o pulso rápido y devil. • > daño sistémico a > tiempo de shock • PAM < 70 mmHg hipotensión • Paciente con Choque por dengue a menudo permanece conciente y lúcido. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 32. Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma: Prevenir el CHOQUE • Tener el hematocrito o plaquetas no es escencial para hidratar. Administrar solo soluciones isotónicas como Sol. Fisiol. 0.9%, Ringer-lactato – Comenzar con 10 ml/kg/1-2 hr, luego – Reducir a 5-7 ml/kg/2-4 hr y luego continuar la reducción de acuerdo a la respuesta y estado clínico del paciente. – Luego reducir 3-5 ml/kg/hora de 2-4horas – Luego 2-3ml/kg/hora como mantenimiento – Mantener FU >= 0.5ml/kg/h
  • 33. Grupo B: Paciente derivado al hospital Monitoreo por el médico tratante: • Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo. • Debe mantenerse un detallado balance de líquidos. • Signos vitales y perfusión periférica (cada 1- 4 horas hasta que el paciente esté fuera de la fase crítica) – Diuresis (cada hora las primeras 6 horas) – Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr) – Glicemia – Funciones de otros órganos según evolución clínica • Vigilar Hipotensión GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 34. Grupo C: Tratamiento de emergencia Caso de Dengue Grave • Los pacientes con dengue grave deben ser internados preferiblemente en UCI. • Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15-30 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. Al salir del choque disminuir el volumen de líquidos GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 35. Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión Si los signos vitales siguen aún inestables: (persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clínicamente y determinar hematocrito: • Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloide a 10-20 ml/kg/en ½ a 1 hr. • Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, indica sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible
  • 36. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017 !
  • 37. MANEJO DE DENGUE CON SHOCK Inmediatamente reponer Volumen con solución Cristaloide ClNa9o/oo Lactato R 1er bolo 20ml /Kg/h MEJORA NO MEJORA Ajustar la tasa De infusión IV Htc  Considerar sangrado oculto o aparente (Transfusión sanguínea) Htc 3er bolo de 20ml/kg No Mejora (vasopresores,Corregir THE- AB)
  • 38. Grupo C: Tratamiento de emergencia Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas • Administrar 5-10 ml/kg de paquete de GR o 10 ml/kg de sangre fresca completa, repetir acorde a evolución. – Una buena respuesta clínica incluye la mejoría del estado hemodinámico y el balance ácido-base – Considerar repetir la transfusión de sangre si: • Hay más pérdida de sangre o no hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusión • Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.
  • 39. • Alteración hepática generalmente recuperable (Hepatitis o falla hepática aguda ) • Alteraciones miocárdicas con poca expresión en el EKG ( Miocarditis o miocardiopatías) • Alteraciones Renales(Nefritis ,IRA y afección TRD) • Alteraciones neurológicas (Encefalopatía o encefalitis) Grupo C: Tratamiento de emergencia Tratamiento de la complicaciones hemorrágicas ,CID,EAP no cardiogenico, falla multiple de organos acorde a protocolos UCI
  • 40. ¡RECOMENDACIÓN! • NO SE DEBE SER INVASIVO (No cateter venoso central, sonda vesical, tubo de toracotomía, etc) • No corticoides, No inmunoglobulinas • No transfusión profiláctica de plaquetas • Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las demás complicaciones del dengue y evitar la muerte GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017
  • 41. ¡IMPORTANTE! • Búsqueda e identificación activa de casos • El tratamiento es sintomático y de soporte. • Prevención domiciliaria con un adecuado cuidado del almacenamiento del agua y criaderos • Evitar picaduras (uso de mosquiteros, repelentes,etc) • Uso racional de medicamentos evitando la automedicación perjudicial. GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA LA ATENCION DE DENGUE EN EL PERU MINSA-2017