1) El documento describe la organización de la atención y el manejo de casos de dengue, incluyendo la clasificación de pacientes, signos de alarma y diferentes fases de la enfermedad. 2) Se explican los criterios para el manejo ambulatorio, hospitalización y cuidados intensivos de pacientes con dengue dependiendo de la presencia de signos de alarma. 3) El documento provee recomendaciones sobre el monitoreo de signos vitales, administración de líquidos y criterios de salida de la fase crítica para cada tipo

1. 1
Organización de la
atención y manejo de
casos de dengue
Dra Anabelle Alfaro Obando
GTI- Internacional Dengue
Asesora de atención dengue OPS-OMS

2. Generalidades
Enfermedad compleja en sus manifestaciones
Tratamiento relativamente simple barato y salva vidas
Requisito. intervenciones oportunas y correctas
Clave Triage
Identificación temprana del caso sospechoso
Identificación fases de evolución
Signos alarma
Beneficios
Facilita manejo medico
Descongestiona los servicios de atención

3. Gestión de la atención
•Pre-hospitalaria
•Hospitalaria
Objetivo : Prevenir el choque o tratarlo
precozmente para evitar la muerte

4. Aspectos importantes que debe
conocer el personal de Salud que
atiende un paciente con dengue
1- Definición caso sospechoso.
2-Curso clínico enfermedad Triage
3- Resultados estudio Denco.
4- Entender la fisiopatología de la
extravasación en dengue grave.

5. Caso sospechoso Dengue
• Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue.
• Fiebre (actual o últimos 7 días) y 2 o mas de los
siguientes datos.
Otros sintomas:




Dolor y malestar (dolor retroocular cefalea,mialgias,artralgias)
Exantema o eritema
Sangrado espontáneo o provocado
Leucopenia en primero y/o Segundo Hemograma

7. Primera Fase febril
 Primeros días de la enfermedad
 Temperatura elevada mayor de 38, sin taquicardia.
 Cuadro clínico compatible .
 Puede haber odinofagia e hiperemia de amígdalas,
 Pueden presentarse manifestaciones hemorrágicas
(petequias, equimosis)
 Puede haber hepatomegalia.
Eventos clínicos potenciales
Deshidratación por fiebre

8. Al descender la temperatura (sin
el uso de antipiréticos) hay dos
posibilidades en la evolución.
1 Agravarse, no se sabe cual
paciente se complicara
(Fase critica, Segunda fase)
2 Favorablemente.

9. Segunda Fase crítica
Se presenta al descender la temperatura (sin el uso de
antipiréticos) se recomienda segunda visita medica en
este momento y una valoracion prolija y metodica
con el Segundo hemograma
Dengue grave
1. Fuga abundante de plasma (dura de 24 a 48 hrs.)
precedido por signos de alarma. (mas frecuente)
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de órgano/s
Laboratorio leucopenia y disminución de plaquetas

10. 15
Infección virus dengue
Virus + IgG
I infección
II Infección
V+IgG
Lisis monocito
Fisiopatología del dengue grave con extravasación
Shock irreversible (muerte)
Citoquinas (interleuquina 8)
Aumento de la permeabilidad capilar
EXTRAVASACIÓN DE PLASMA
Shock hipovolémico
Manejo
Reponer
Volumen

12. Clasificación revisada de dengue recomendada
por la OMS OPS a partir resultados estudio Denco.
1.Fuga abundante de plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Dengue grave
Dengue
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de
dengue. Más fiebre y 2 de los
siguientes criterios
• Exantema
• Dolor y malestar
• Sangrado espontaneo o test
del torniquete (+)
• Leucopenia
• Un signo de alarma
Confirmado por laboratorio
(importante si no hay fuga de
plasma)
Signos de alarma*
• Dolor espontáneo o durante
la palpación de abdomen
• Vómitos persistentes
• Acumulación clínica de
fluidos
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: aumento del
Hct asociado a rápida caída
de las plaquetas
•Requiere observación estricta e intervención
Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de denguegrave
1. Fuga abundante de
plasma
que lleva a:
- Choque (SCD)
- Acumulación de líquidos ±
distréss
respiratorio
2. Hemorragia importante
-Según evaluación del clínico
3. Daño importante de
órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
Sin
Con

13. Signos de Alarma
1. Son el resultado de el aumento de la
permeabilidad vascular
2. Marcan el inicio de la fase crítica







Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
Sangrado de mucosas (OR 3.11)
Somnolencia o irritabilidad (OR 6.49)
Vómitos persistentes y/o diarrea
Acumulo de líquidos
Laboratorio
Descenso plaquetas OR 1.16 aumento del HTO

15. Disminuyen y cesan los sangrados,
 Desaparece la extravasación
derrame Pleural ,ascitis
Aumenta la diuresis
Exantema tardío
 Sobrecarga de volumen ?
Tercera Fase de recuperación
Se presenta después 48 hrs después del inicio
de la fase critica.

16. Medico
General
Manejo
es
C
ompetenci
a
II FASE
Critica
3dias
III Fase
Convalecencia
egresa
Al caer la fiebre
Caso sospechoso de dengue
I fase
Febril
buscar los signos de alarma
Dx extravasación
Manejo hipovolemia
y choque reversible
EVITAR PROGRESO A
SHOCK IRREVERSIBLE
Estancias de los
casos detectados
oportunamente
no mas de 4 días

17. 




TRIAJE
Diagnóstico
Evaluación de la fase
Gravedad
¿Es Dengue?
¿Qué fase? (Febril/crítica/recuperación)
¿Hay signos de alarma?
¿Cual es el estado de la hemodinámica?
¿Tiene choque?

18. Decisiones de manejo
• Según los hallazgos clínicos y otras
circunstancias el paciente puede:
1.
2.
3.
Ser enviado al hogar (Dengue sin signos de alarma)
Ser hospitalizado Dengue con signos de alarma)
Requerir tratamiento UCI
GRUPO A
Grupo B
GRUPO C
*Notificación de la enfermedad

19. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Manejo ambulatorio Grupo A
 Toleran adecuadamente la vía oral
 Orinan normalmente por lo menos una
vez c/6h.
 No presentan ningún signo de alarma.
 (especialmente el día de la caída de la
fiebre )
 No tienen condiciones asociadas
 Hemograma (Hematocrito aumenta con
disminución de las plaquetas en dos muestras consecutivas)

20. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Grupo A
Pueden ser enviados al hogar
 Deben ser evaluados a diario y se les
debe tomar un hemograma c/24 o 48 h,
hasta 48h después de la caída de la fiebre
(según posibilidades)
 ¿Que debe evaluarse?
– Evolución o curso de la enfermedad
• Aparición de signos de alarma
• Aumento del HTC, concomitantemente con caída
rápida de las plaquetas

21. Efecto de la administración temprana de Dipirona
sobre la gravedad del dengue en una cohorte
prospectiva
1-Aumento del riesgo de presentar DG ( DENGUE GRAVE) (riesgo relativo
[RR] 7,29; [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016. especialmente al inicio
de la fase febril
2-Recuento mínimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a
dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor
que el de los pacientes no expuestos (145.698, diferencia 40.110,69;
p 0,0414.
3. Conclusion: Estos resultados sugieren que el uso de
DIPIRONA(METAMIZOL) en los primeros dias de
enfermedad causada por virus del DENGUE, se asocial a
recuentos mas bajos de plaquetas y aumento del riesgo de
desarrollar DENGUE GRAVE
• .
Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(10):593-7

22. Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA
Cuidados en el hogar
 ¿Que debe hacer en el hogar ?
– Reposo absoluto en cama
–Ingerir líquidos abundantes
• Adultos promedio: 8 vasos o más al
día
• Niños proporcional al peso.
• (Leche, jugos de frutas naturales,
suero oral, agua de coco, sopas sin grasa,
Poleadas, yogurt sin grasa, leche sin grasa)
–Acetaminofén o paracetamol uso segun clinica
– Bajar la fiebre por medios fisicos ?

23. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA
Manejo ambulatorio
Informarle que debe consultar de inmediato y/o
en la segunda cita, hemograma
• Si se presenta:
• Sangrado
signos
de alarma
• Dolor del abdomen;
Signo de rebote?
• Irritabilidad somnolencia
• Vómitos Persistentes

24. Dengue sin signos de alarma:
clasificado como manejo grupo B
Paciente que se debe hospitalizar
 Estimular la ingesta de líquidos por vía oral
 Si no tolera la vía oral, iniciar suero según norma calculando
líquidos de mantenimiento
 Los pacientes deben iniciar la vía oral después de unas
horas de recibir líquidos por vía IV.

 Monitoreo por el personal de salud:
 Patrón de temperatura
 Balance hídrico estricto
 Diuresis (volumen y frecuencia)
 Detectar oportunamente presencia de Signos de alarma
 Hematocrito, leucocitos y plaquetas

25. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA o alguna condición especial
clasificado manejo Grupo B
Paciente que se debe hospitalizar
1. Presentan Uno o más de los
signos de alarma
2- Condiciones coexistentes especial
Embarazada, lactante
Los que tienen riesgo social
Vive solo, vive lejos y segunda cita es poco probable
dificil acceso
a los servicios de salud, sin medio de
transporte

26. 




Dengue con signo (s) de alarma
Manejo Grupo B
Canalizar una buena vía.
Ofrecer líquidos orales
Monitoreo hasta que termine la fase critica
Mantener un balance hídrico estricto
Evaluar los signos vitales (PAM ,Pulso) cada
hora, hasta que el paciente este fuera de la
fase crítica.
 Detectar signos tempranos de hipovolemia
(Adultos y Niños )
 Laboratorio
Hemograma diario
Otros según criterio clínico

27. Perdida de volumen que
lleva a una
Hipovolemia
Evento # 1

28. Signo temprano mas temprano Hipovolemia
En los niños que extravansa por Dengue
Taquicardia

29. GC = FCxVS
Aumentar el gasto cardiaco
mantener el flujo sanguíneo a órganos
vitales

30. 7 años vive en
Honduras
año 2013
PAM :64
Pulso 145
PAM : normal edad
valor máxima 83.3
valor mínima 62.8
valor medio 73.1
48 horas después

31. Los dos signos tempranos en el
adulto que cursa con Hipovolémia
Taquicardia +Disminución de la PAM
37

32. DENGUE CON SIGNO (S) DE ALARMA
MANEJO GRUPO B
Revisar la guía de practica clínica para la
atención de casos de dengue
Antes de Administrar soluciones parenterales
• Determine el estado de volemia
(FC, PAM y peso para administrar la
cantidad de suero ?

33. SALA DE ESPERA SERVICIO
EMERGENCIAS
TRIAJE
Paciente con dolor abdominal
PAM 70 (ACOSTADA
PAM DE PIE PAM 66
FC 94

34. Cantidad
de suero parenteral a pasar ?
Necesaria para mantener el paciente
hemodinamicamente estable;
bolos de SSN 0.9% cantidad necesarios
durante el tiempo que dure la extravasacion.
Con evaluación clinica frecuente
FC + PAM anotar y avisar si hay cambios.

35. PD =
PS =
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO
Presión Media = Pd + (Ps-Pd)
3
PAM = Presión arterial media
Presión diastólica
Presión sistólica
Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

37. Dengue grupo B
Dengue con signo (s) de alarma
– Administre solucion SSN 0.9%
en adultos evaluar cada media hora
Caso de acuerdo a la PAM y la FC.
Cuidado con los ( adultos cardiópatas cuidado)
.

38. Dengue grupo B
Dengue con signo (s) de alarma
Recomendaciones para niños No usar un
esquema rigido para la administración de
volumen ver lineamientos y valorar
frecuentemente cada media hora.
–
Puede llevar :
- Sobre hidratación
-No reponer la volemia

39. Dengue con signo (s) de alarma
Manejo GRUPO B
salida de fase critica
•
• Reducir los líquidos I.V. gradualmente
cuando la velocidad del fuga de plasma
disminuya, al final de la fase crítica.
• En pacientes con .
– Ingesta plena por vía oral
– Diuresis normal
– -Tendencia de la PAM a subir.

40. Dengue grave
MANEJO GRUPO C
1. Choque por fuga importante de
plasma
2. Sangrado importante
3. Daño importante de órgano(s)
a. AST, ALT ≥1000
b. Alteración de la conciencia
c. Daño miocárdico con disminución de la
fracción de eyección de ventrículo
izquierdo, a veces ENDOCARDITIS
por falta de reposo

41. 54
Dengue grave con shock por
extravasación
Mantener PAM entre media y mínima para edad
y sexo. En obesos e hipertensos entre media y
máxima.
Si PAM se eleva por encima de la máxima
restringir líquidos, si baja por debajo de la
mínima administre líquidos hasta restablecer
PAM y presión del pulso.

42. Dengue grave con shock por
extravasación
MANEJO GRUPO C
Es necesario un tratamiento agresivo
Requieren de Médicos y personal de
Salud con capacitación en el manejo del
shock hipovolemico por extravasación de
plasma y conocimiento de la fisiopatología del
dengue grave con extravasación.

43. Coloides en dengue
 No se usan en dengue con fuga capilar
 Cualquiera que sea la solución coloide va
a fugarse hacia el espacio extravascular y
a aumentar en ese espacio la presión
oncótica.
 Lo cual puede perpetuar el choque y
hacerlo irreversible.

44. Manejo de la sobrecarga
Varia de acuerdo a la fase de la enfermedad
Y de acuerdo al estado hemodinámica
Segunda Fase crítica
Reducir los líquidos endovenosos evitar los diuréticos
Ante la flujo de líquidos, ya que puede presentar depresión de
Del volumen intravascular
Debe suspenderse tratamiento HTA en la Enf. DENGUE?.
Tercer Fase de recuperación
24-48 hrs. luego fase de fase de crítica
(puede utilizarse furosemida iv si hay signos de sobrehidratacion
vigilar el K)

45. Principales errores en el manejo del
dengue
 Sobrecarga de volumen (liquido
intravenosos excesivo o inapropiados
 Uso inapropiado de plasma fresco,
coloides
 Continuar con líquidos parenterales
después de que la fuga capilar se
resolvió
Inadecuada vigilancia del paciente DCSA o DG
.

46. Ausencia de fuga capilar
Fase de recuperacion.
 PAM y Pulso normales.
 Afebril por mas de 24 a 48 (sin el uso de
antipiréticos)
 Resolución de los síntomas
 Deseo de ingerir alimentos
 Diuresis adecuada.

47. FISIOPATOLOGIA DE LA
ETAPA FINAL DEL SHOCK
Presión sanguínea baja o muy baja
Gasto cardiaco bajo
Flujo órganos vitales bajo
Células pasan aa metabolismo anaerobio

48. .
ETAPA TARDíA SIGNOS
CLíNICOS
Palidez con cyanosis distal (ungueal labios )

Piel fría y húmeda
Depresión del sensorial
Sed de aire
Presión arterial media baja.
Oliguria

50. 66
Complicaciones por manejo
inoportuno del shock fase reversible
 Progreso a shock irreversible
 Edema agudo de pulmón
 Falla multiorganica( hipoperfusión)
 Coagulación intravascular diseminada
 Hemorragías masivas
Prevenible

51. Las rutas a la muerte por
Dengue Grave
Hígado
Corazón
jul-132006
Cerebro
Hemorragia
67
Choque
19

52. Síntomas
de alarma
Dolor abdominal
Sangrado encías
Irritabilidad
Vómitos frecuentes
Signos de
hipovolemia
Niño
taquicardia
Adulto
• Taquicardia
más
disminución
de la PAM
Shock
Reversible
Niño taquicardia más
descenso de la PAM
Adulto
Taquicardia más
disminución mayor
de la PAM
MANEJO GRUPO C
Irreversible
• Ausencia de PA
• Bradicardia
•Muerte
Evolución natural del dengue grave con extravasación

53. .
45
EVITEMOS MUERTES POR DENGUE
anabellealfaro@gmail.com
Asesora de atención dengue OPS-OM