Desarrollo de diarrea clinica

1. Diarrea
Clínica y Terapéutica

2. DEFINICIÓN
Es la pérdida excesiva de líquido y electrólitos en heces.
La diarrea aguda se define como la de presentación súbita
>10 ml/kg/día en lactantes y >200 g/24 horas en niños más mayores
de <14 días
Cuando el episodio persiste >14 días se denomina crónica o
persistente.
En un lactante el volumen de las heces es alrededor de
5 ml/kg/día; aumenta hasta 200 g/24 horas en el adulto.

3. DIARREA AGUDA
DEFINICION: Alteración intestinal con un incremento en el volumen de agua en
las evacuaciones, disminución de la consistencia y un incremento de la
frecuencia igual o mayor a 3 evacuaciones en un día
Disminución de la consistencia es mas importante que el aumento de la
frecuencia
La diarrea infecciosa es debido a etiología viral, bacteriana y parasitaria

4. El intestino delgado absorbe la mayor parte del volumen de agua; el colon
concentra el contenido intestinal contra un elevado gradiente osmótico.
El intestino delgado de adulto puede absorber 10-11 l/día de una combinación de
líquido ingerido y secretado, mientras que el colon absorbe del orden de 0,5 l.
Los trastornos que interfieren con la absorción del intestino delgado suelen
producir una diarrea profusa, mientras que los que comprometen la absorción
colónica cursan con una diarrea de menor volumen.
La disentería (heces sanguinolentas, frecuentes y de pequeño volumen con moco,
tenesmo y urgencia) es el síntoma predominante de la colitis.

5. La causa de cualquier diarrea es el trastorno del transporte de solutos a través
de la pared intestinal; el movimiento del agua a través de las membranas
intestinales es pasivo y está determinado por los flujos activos y pasivos de los
solutos, sobre todo del sodio, el cloro y la glucosa.
La patogenia de la mayor parte de los episodios de diarrea se puede explicar
mediante alteraciones secretoras, osmóticas o de la motilidad, o por cualquier
combinación de ella

6. Diarrea Secretora
 Se presenta cuando el sistema de transporte de solutos de la célula epitelial
intestinal se encuentra en un estado activo de secreción.
Suele estar causada por algún secretagogo, como la toxina del cólera, que se
une a un receptor en el epitelio de la superficie intestinal
La diarrea no asociada con un secretagogo exógeno también puede presentar
un componente secretor (enteropatía congénita por inclusión de
microvellosidades).
La diarrea secretora suele ser profusa y persiste incluso con el ayuno. La
osmolalidad de las heces está indicada principalmente por los electrólitos y el
hiato iónico es ≤100 mOsm/kg

7. Diarrea Osmótica
Aparece tras la ingestión de solutos no absorbidos.
El soluto puede ser cualquiera de los que en general no se absorben
(magnesio, fosfato, lactulosa o sorbitol), o no absorbido por algún trastorno del
intestino delgado (lactosa en el déficit de lactasa o glucosa en la diarrea por
rotavirus)..
 El contenido electrolítico no explica la osmolalidad de las heces, dado que
existe otro componente osmótico; y el hiato aniónico es >100 mOsm.
Los trastornos de la motilidad se pueden asociar con un tránsito rápido o lento,
y en general no se acompañan de una diarrea profusa. La motilidad con tránsito
lento se puede asociar con un sobrecrecimiento bacteriano como causa de
diarrea

10. GASTROENTERITIS AGUDA
Engloba la mayoría de los casos infecciosos de diarrea.
Las manifestaciones más comunes son diarrea y vómitos, que pueden
asociarse también a características sistémicas, como dolor abdominal y fiebre.
La disentería es un síndrome caracterizado por deposiciones frecuentes de
pequeño volumen que contienen sangre visible y que suele acompañarse de
fiebre, tenesmo y dolor abdominal.
La diarrea prolongada (7-13 días de duración) y persistente (14 días de
duración o más) son importantes debido a su impacto sobre el crecimiento y la
nutrición.

11. ETIOLOGIA

16. MANIFESTACIONES CLINICAS
La diarrea suele definirse como la evacuación de al menos tres defecaciones
anormalmente blandas o líquidas diarias. La expulsión frecuente de heces
formadas no es diarrea, como tampoco lo es la expulsión de heces blandas o
pastosas de los lactantes que reciben lactancia materna.

17. Diarrea viral
Los síntomas de GEA por rotavirus suelen comenzar con vómitos seguidos por la expulsión
frecuente de heces acuosas no sanguinolentas, asociados a fiebre en alrededor de la mitad de
los casos.
La diarrea carece de leucocitos fecales, pero las heces contienen moco en el 20% de los casos.
La recuperación con resolución completa de los síntomas suele producirse en 7 días.
Aunque se observa una malabsorción de disacáridos en el 10-20% de los episodios, pocas veces
es clínicamente
Las enfermedades diarreicas causadas por infecciones por adenovirus entéricos tienden a ser
más prolongadas que las de rotavirus (7-10 días), mientras que los astrovirus se asocian a una
evolución más corta (∼5 días), por lo general sin vómitos significativos.

18. DIARREA BACTERIANA
La fiebre >40 °C, la presencia de sangre evidente en las heces, el dolor
abdominal, la ausencia de vómitos antes del inicio de la diarrea y una frecuencia
elevada de las defecaciones (>10/día) son más frecuentes con los patógenos
bacterianos
Aunque la fiebre alta y la presencia de sangre evidente en las heces suelen
estar ausentes en la enteritis bacteriana, su presencia indica una probabilidad
elevada de una etiología bacteriana.

19. Los agentes bacterianos clásicos (SNT, Shigella, Campylobacter y Yersinia)
producen cinco síndromes.
1. La diarrea aguda es la presentación más frecuente y puede acompañarse de fiebre y
vómitos.
 2.La diarrea hemática o la disentería franca suele estar causada por Shigella. La disentería
suele estar precedida por diarrea acuosa, que suele ser la única manifestación clínica de una
infección leve. Los pacientes con una infección grave pueden presentar más de 20 deposiciones
disentéricas diarias.
 3. La enfermedad no focal invasiva (fiebre entérica) es una enfermedad febril asociada con
bacteriemia sin infección localizada. La diarrea puede ser mínima o ausente.

20. 4. Las invasiones extraintestinales invasivas pueden deberse a invasión local o a
una diseminación bacteriémica.
 5. La transmisión vertical de Shigella, SNT y Campylobacter puede producir
una infección perinatal, causante de un espectro de enfermedades desde la
diarrea aislada o hematoquecia a la sepsis neonatal fulminante.

21. Diarrea por protozoos
Las enfermedades tienden a ser más prolongadas, en ocasiones durante 2
semanas o más, pero suelen ser autolimitadas en huéspedes por lo demás
sanos.
Por lo general, la duración y la gravedad de la diarrea por Cryptosporidium se
ven fuertemente influidas por el estado inmunitario y nutricional del huésped.
Se debería sospechar una etiología protozoaria cuando exista una enfermedad
diarreica prolongada caracterizada por episodios de diarrea en ocasiones
explosiva con náuseas, dolor cólico abdominal y distención abdominal.

22. Las heces suelen ser acuosas, pero pueden grasientas y fétidas, debido a la
malabsorción simultánea de los lípidos, lo que es más frecuente cuando la carga
de parásitos es elevada.
En ocasiones, la diarrea puede alternarse con estreñimiento.
La disentería amebiana se caracteriza por diarrea hemática o mucoide, que
puede ser profusa y provocar deshidratación o desequilibrios electrolíticos. La
amebiasis hepática se limita a la formación de abscesos en el hígado, lo que
puede suceder con o sin enfermedad intestinal

25. Complicaciones intestinales y extraintestinales
Las principales complicaciones de la diarrea de cualquier causa son la
deshidratación y las alteraciones electrolíticas o acidobásicas, que pueden ser
potencialmente mortales.
Garantizar un soporte nutricional continuado durante los episodios diarreicos
es importante, porque la limitación prolongada de la dieta puede aumentar los
síntomas diarreicos. Reestablecer una dieta normal suele restaurar la anatomía y
la función de las vellosidades, con la resolución de las heces diarreica

26. Las GEA virales suelen ser autolimitadas y se resuelven después de varios días.
En raras ocasiones, la hiperplasia linfoide asociada a la GEA viral provoca una
invaginación.
Las complicaciones de la GEA bacteriana pueden deberse a la diseminación
local o sistémica del microorganismo; en los niños malnutridos y en las
poblaciones infectadas por el VIH, la bacteriemia asociada es bien conocida.
Se puede producir megacolon tóxico, perforación intestinal y prolapso rectal,
en particular en asociación con Shigella.

27. La complicación más temida de la diarrea pediátrica en Estados Unidos es el
SUH, que es la causa principal de insuficiencia renal adquirida en la infancia. Se
produce en el 5-10% de los pacientes infectados con ECTS. Suele diagnosticarse
2-14 días después de la diarrea.
Es improbable que el SUH se produzca una vez que la diarrea lleva 2-3 días
resuelta y que no hay evidencia de hemólisis.
Entre los factores de riesgo, se incluyen la edad de 6 meses a 4 años, la diarrea
hemática, la fiebre, la leucocitosis y el tratamiento con antibióticos y fármacos
antipropulsivos.

28. La seudoapendicitis secundaria a la adenitis mesentérica es una complicación
notable de Yersinia y, en ocasiones, de Campylobacter.
Los niños mayores y los adolescentes se afectan con más frecuencia. Suele
presentarse con fiebre y dolor abdominal con hipersensibilidad dolorosa
localizada en la fosa ilíaca derecha, con o sin diarrea y se puede confundir con
apendicitis.

29. Las enfermedades protozoarias persistentes pueden causar una escasa
ganancia de peso en personas jóvenes e inmunodeprimidas, pérdida de peso,
malnutrición o deficiencias vitamínicas.
La infección por Entamoeba puede causar colitis ulcerosa, dilatación del colon
y perforación. El parásito puede diseminarse por vía sistémica y causar sobre
todo abscesos hepáticos.
En contextos de alto riesgo, es crucial descartar una infección por Entamoeba y
tuberculosis antes de iniciar los corticoides por una supuesta colitis ulcerosa

31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades no infecciosas que pueden presentarse con la expulsión de
sangre rojo brillante por el recto, o hematoquecia.
En un lactante o un niño pequeño sin síntomas sistémicos, puede tratarse de
fisuras anales, invaginación intermitente, pólipos juveniles y divertículo de
Meckel.
La enterocolitis necrotizante puede causar una hemorragia digestiva baja en
lactantes, sobre todo en neonatos prematuros.

32. La enfermedad inflamatoria intestinal debería tenerse en cuenta en los niños
mayores.
Entre los ejemplos de causas no infecciosas de diarrea no hemática, se
incluyen las diarreas secretoras congénitas, los trastornos endocrinos
(hipertiroidismo), las neoplasias, la intolerancia alimentaria y los fármacos
(sobre todos los antibióticos).
Entre las causas no infecciosas de diarrea crónica o recidivante, se incluyen la
fibrosis quística, la enfermedad celíaca, la intolerancia a las proteínas de la leche
y la deficiencia congénita o adquirida de disacaridasa

33. Evaluación clínica de la diarrea
Evaluación inicial :
Estado de hidratación y el balance electrolítico del paciente,
Signos de sepsis o de infección bacteriana invasiva.
Cuando el paciente está estabilizado, la anamnesis y la exploración física
pueden centrarse en la detección de los factores y exposiciones de riesgo, así
como en las características clínicas que pueden sugerir agentes etiológicos
específicos

34. Elementos importantes de la anamnesis
Duración de la diarrea y una descripción de las heces (frecuencia, cantidad,
presencia de sangre o moco),
Fiebre (duración, magnitud),
Vómitos (inicio, cantidad y frecuencia),
Cantidad y tipo de ingesta oral de sólidos y líquidos.

35. Evaluar los signos clínicos de deshidratación
Diuresis (número de pañales mojados al día y momento desde la última micción),
Si los ojos aparecen hundidos, si el niño está activo, si el niño bebe de forma enérgica,
así como la fecha y la cifra de la medición más reciente del peso.
Pérdida de peso documentada puede utilizarse para calcular el déficit de líquido.
Los antecedentes médicos deberían identificar las enfermedades concurrentes que
podrían aumentar el riesgo o la gravedad de la GEA.
Algunos signos físicos se evalúan mejor antes de interactuar directamente con el niño,
para que permanezca tranquilo, como el aspecto general

36. Turgencia cutánea se evalúa pinzando un pequeño pliegue cutáneo en la pared
lateral del abdomen a nivel del ombligo. Si el pliegue no vuelve enseguida a su
posición normal después de liberarlo, el tiempo de recuperación elástica se
considera ligeramente retrasado (≥2 s).
El exceso de tejido subcutáneo y la hipernatremia pueden causar un resultado
falso positivo y la malnutrición puede prolongar el tiempo de recuperación
elástica.

37. Para medir el tiempo de llenado capilar, se presiona la superficie palmar del
extremo distal de la yema del dedo hasta que se produce su blanqueamiento,
con el brazo del niño a nivel del corazón. El tiempo transcurrido hasta la
restauración del color normal después de la liberación suele ser mayor de 2
segundos si existe deshidratación.
Se debe evaluar el nivel de humedad de las mucosas, la presencia de lágrimas
y la temperatura de las extremidades

39. TRATAMIENTO
Los principios generales del tratamiento de la GEA consisten
SRO para rehidratación y mantenimiento más la reposición de las pérdidas continuas en las
heces diarreicas y el vómito después de la rehidratación, la continuación de la lactancia materna
y la realimentación con una dieta sin restricción apropiada para la edad en cuanto se corrija la
deshidratación.
La deshidratación debe evaluarse y corregirse con rapidez, en 4-6 h según el grado de
deshidratación y los requerimientos diarios estimados

40. Entre las limitaciones para la SRO, se pueden citar
Shock
Disminución del nivel de consciencia,
Íleo, la invaginación,
Intolerancia a los carbohidratos (rara),
Vómitos graves y una producción abundante de heces (>10 ml/kg/h

41. Exámenes de laboratorio
Las muestras de heces podrían examinarse para detectar la presencia de moco,
sangre, neutrófilos o lactoferrina fecal (un producto de los neutrófilos).
El análisis de tres muestras de días diferentes es óptimo y las técnicas de
concentración fecal ofrecen cierta ventaja.
La mayoría de los episodios de deshidratación diarreica son isonatrémicos y no
requieren una medición de los electrólitos séricos. Las mediciones de electrólitos son
más útiles en los niños con deshidratación grave.
Si se sospecha un SUH, se debe realizar un hemograma completo con revisión del
frotis periférico, las plaquetas, los electrólitos séricos y las pruebas de función renal

42. Planes de Rehidratación
Plan A: Manejo de niños con diarrea aguda sin deshidratación
Plan B: Terapia de rehidratación oral para niños con diarrea aguda y algún
grado de deshidratación
Plan C. Tratamiento intravenoso: Tratar urgente a pacientes con deshidratación
severa.

43. En los niños menores de 5 años con EDA sin
deshidratación
Se recomienda ofrecer un líquido adecuado para prevenir la deshidratación en
niños con diarrea, después de cada deposición así:
 En menores de dos años, 50 a 100 mL.
En niños de dos años o más, 100 a 200 mL.

44. En los niños menores de 5 años con diarrea aguda y
algún grado de deshidratación
Se recomienda realizar la rehidratación por vía oral con sales de rehidratación
oral de baja osmolaridad, usando los siguientes volúmenes:
Ofrecer entre 50 y 100 ml/kg durante 2 a 4 horas.
Las sales de rehidratación oral deben ofrecerse frecuentemente, a libre
demanda
Considerar el uso de la sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o
vomita de forma persistente,
Monitorizar la rehidratación oral de forma regular, cada hora

46. En los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en
los que se decidió la rehidratación endovenosa, se recomienda utilizar lactato de
Ringer.
En ausencia de estas soluciones, utilizar cloruro de sodio al 0,9%, con el fin de
corregir el déficit.
Se recomienda terminar la rehidratación vía oral con sales de rehidratación
oral, en los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación,
en los que se decidió a rehidratación endovenosa, si se utiliza lactato de Ringer o
solución de cloruro de sodio al 0,9%, cuando sea posible.

47. Se recomienda reponer 25 mL/kg por cada hora, hasta alcanzar la hidratación
en los niños menores de 5 años con EDA y algún grado de deshidratación, en los
que se decidió la rehidratación endovenosa. Lo que habitualmente se obtiene en
dos a cuatro horas (50 a 100 mL/kg).
Los niños deben ser evaluados clínicamente cada hora hasta obtener la
hidratación

48. Plan C:REHIDRATACION IV
Tratamiento EV: Tratamiento deshidratación severa.
Deshidratación grave
Vómitos incoercibles
Imposibilidad de beber
Estupor o coma
Distensión gástrica o intestinal

49. Niño menor de 5 años con EDA y deshidratación grave
administrar líquidos intravenosos inmediatamente
Administrar 100 ml/kg de solución lactato de Ringer o solución salina al 0,9%.
El volumen debe ser repartido de la siguiente manera:
Lactantes menores de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70
ml/ kg en 5 y media horas.
Niños de más de 12 meses: primero administrar 30 ml/kg en 30 minutos, luego administrar 70
ml/kg en 2 y media horas.
 Repetir otra carga de 30 ml/kg en 30 minutos si el pulso es débil.
 Reevaluar al niño cada media hora.
Si la hidratación no mejora, administrar la solución más rápido

50. Se recomienda dar antimicrobianos a los niños menores 5 años
con EDA que presenten las siguientes condiciones clínicas:
Sospecha o confirmación de bacteriemia o sepsis.
 Sospecha de infección por Vibrio cholerae en el contexto de un brote detectado
de cólera en la región.
 Diarrea con sangre, fiebre alta (mayor o igual a 39 °C) y regular estado general.
 Diarrea con sangre y no tengan opción de revaluación clínica en 48 horas.

52. Se recomienda hospitalizar a los niños con:
Deshidratación grave o con signos de choque
 Alteraciones neurológicas: - Somnolencia - Letargia - Crisis convulsivas
Vómito persistente e incoercible que impide la terapia de rehidratación oral
Niños que vuelven a consultar por deshidratación durante el mismo episodio
diarreico (reingreso por deshidratación).
 Sospecha de deshidratación hipernatrémica

53. Se recomienda la administración de zinc vía oral en los niños menores 5 años
con EDA, así:
10 mg en niños menores de 6 meses y 20 mg en niños entre 6 meses a 5 años,
por 10 a 14 días; con el fin de disminuir la duración de la enfermedad.
No se sugiere rutinariamente el uso de probióticos, prebióticos, simbióticos o
leches fermentadas en los niños menores 5 años con EDA.
Utilizados juntamente con la terapia de rehidratación, los probióticos parecen
ser seguros y tener claros efectos beneficiosos en la reducción de la duración y
la frecuencia en la diarrea infecciosa aguda