El documento proporciona información sobre diabetes gestacional (DG), incluyendo su definición, prevalencia, criterios de diagnóstico, tratamiento médico nutricional y farmacológico, objetivos del tratamiento, progresión de la intervención con dieta, ejercicio e insulina, y los resultados de un ensayo clínico aleatorizado que muestra que el tratamiento de la DG reduce las tasas de complicaciones perinatales.

1. DIABETES GESTACIONAL Luis Enrique Núñez Moscoso M.D. AACP Servicio de Medicina Interna Hospital I Edmundo Escomel EsSalud GRAA

4. Diabetes gestacional (DG) es una alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono que se detecta por primera vez durante el embarazo, traduce una insuficiente adaptación a la insulinresistencia que se produce en la gestante.

5. Glucose Intolerance in Pregnancy www.drsarma.in Prevalence of GDM 3 to 18 %

21. LA GLICEMIA EN AYUNAS MAYOR DE 79 mg/dL COMO DIAGNÓSTICO DE LA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN LA GESTACIÓN Percy Pacora-Portella, Lilia Huiza-Espinoza, Álvaro Santiváñez-Pimentel, Ytala Buzzio-Veramendi, Máximo Ayala-Arias Tabla 5 . Desempeño de la glicemia en ayunas, glicemia-1 hora (G-2h) en el diagnóstico de intolerancia gestacional a la glucosa empleando el criterio de Carpenter y Coustan (C&C) y el de la OMS en 2523 gestantes peruanas no diabéticas con embarazos simples. 100% 99,9% 99,5% 100% 99,3% 100% VPN(-) 12,5% 5,4% 6,6% 4,2% 3,6% 3,5% VPP(+) 87,6% 86,7% 80,5% 80,2% 90,6% 75,7% Especificidad 100% 86,4% 77,3% 100% 72,7% 100% Sensibilidad 13,9% 13,9% 20,5% 20,5% 35,7% 35,7% Prevalencia OMS C&C OMS C&C OMS C&C Criterio Glucosa 2h>109mg/dl Glucosa 1h>129mg/dl GA>79mg/dl Indice diagnóstico

22. Tratamiento médico nutricional Tratamiento farmacológico: INSULINA -. Criterios glicémicos y ultrasonográficos -. Esquemas sugeridos Papel del ejercicio en la embarazada diabética Control glicémico y sus implicaciones perinatales Protocolo de manejo anteparto A) Evaluación fetal anteparto B) Evaluación de madurez pulmonar fetal C) Tiempo y vía del parto DIABETES GESTACIONAL CONTENIDO

23. DIABETES GESTACIONAL OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Langer O, Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78  Morbi-mortalidad materna perinatal Control prenatal adecuado Educación Control metabólico Atención obstétrica y neonatal

24. Participación activa de la gestante y su familia Control dietético Control metabólico Manejo de insulina Importancia control prenatal Reconocimiento precoz de signos de alarma y complicaciones Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Educación

25. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Langer O,Management of Gestational Diabetes : Pharmacology Treatment Option and Glycemic Control; Endocrinol Metab Clin N Am 35:2006: 56-78 Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL Glicemia capilar post-prandial <120 mg/dL Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL HbA1C < 6,6% Hipoglicemias Ausentes Cetonurias Negativas Control metabólico

26. Diseñado para conseguir: Adecuada ganancia de peso. Evitar la cetosis. Control glucémico óptimo. Menor excreción postprandial de glucosa. ACOG, Practice Bulletin, Septiember 2001 GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. .J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Dieta TMN La piedra angular de cuidado de un embarazo que es complicado por la diabetes es la dieta apropiada

27. Cifuentes R. Texto de Obstetricia y Ginecología.. 2004.ed. Médica DIABETES GESTACIONAL GANANCIA DE PESO IMC Bajo peso < 19.8 Kg/m 2 Peso normal 19.8 - 26 Kg/m 2 Sobrepeso 26.1-29 Kg/m 2 Obesas >29 Kg/m 2 Ganancia de peso Kg. 12.5 – 18 11.5 - 16 7 – 11.5 Hasta 7

28. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Peso actual Calorías Totales Kcal/kg/día 35 De peso insuficiente ó Bajo peso [BMI] < 19.8) 30 P eso corporal normal (BMI 19.8–29.9) 25 Sobrepeso (BMI 30-40) Obesas (BMI >40) Dieta TMN 40% Carbohidratos 35% Grasas 25% Proteínas 1880 - 2600

29. Dieta Euglicemica para diabéticas gestacionales Distribución Calórica Para Conservar Normoglicemia GEIL P., SHANE-MCWHORTER L. Dietary Supplements in the Management of Diabetes: Potential Risks and Benefits. . J Am Diet Assoc. 2008;108:S59-S65. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 HORA COMIDA FRACCION Kcal/24 horas 08:00 a.m. Desayuno 2/18 10:30 a.m. Colación 1/18 12:00 m Almuerzo 5/18 03:00 p.m. Colación 2/18 06:00 p.m. Comida 5/18 08:00 p.m. Colación 1/18 11:00 p.m. Colación 2/18 Dieta TMN

30. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. Evaluar si el tratamiento DMG  complicaciones perinatales Efectos de tratamiento en el resultado materno y fetal

31. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

32. Resultados La tasa de complicaciones perinatales serias fue significativamente más baja entre los infantes de las 490 mujeres en el grupo de intervención que entre las 510 mujeres en el grupo de cuidados de rutina Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

33. Resultados No ocurrieron muertes perinatales entre los infantes de las madres en el grupo intervenido, pero hubo cinco muertes perinatales (tres mortinatos y dos muertes neonatales) entre los infantes nacidos de las mujeres del grupo cuidados de rutina Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

34. Conclusiones El tratamiento de la diabetes gestacional, incluyendo consejo dietético, monitoreo de glucosa en sangre, y la terapia con insulina reduce la tasa de resultados perinatales serios del 4 % al 1 % : Muerte Distocia de hombros Fractura de hueso y Parálisis de nervios Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

35. Conclusiones Una dieta con 40 – 50 % de CHO 30% de grasas y 20% de proteínas es actualmente recomendada para un mejor control glucémico, principalmente postprandial. Crowther CA., Hiller JE. Effect of Treatment of Gestational Diabetes Mellitus on Pregnancy Outcomes. N Engl J Med 2005;352:2477-86. DIABETES GESTACIONAL ENSAYO CLINICO ALEATORIZADO

36. Efectos hipoglucemiantes Muscular:  rápido en la captación de glucosa, independiente de insulina. Insulina:  la sensibilidad y la respuesta a la insulina durante 48 horas. Glut-4:  la concentración en membrana mejorando las señales de insulina y el control glucémico. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN C arpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003 Ejercicio

37. Seguridad Fetal La seguridad del ejercicio materno moderado esta bien demostrada. No efectos fetales adversos (bradicardia) con ejercicios aeróbicos que no  más de 150 lat/min. la FC materna, con duración < 1 hora, 3 veces / semana. El ejercicio de entrenamiento no predispone al parto pretérmino. C arpenter Clin Obstet Gynecol, Volume 43(1) March 2000 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Artal, R. Exercise: The Alternative Therapeutic Intervention for Gestational Diabetes. Clin Obst and gyn, Volume 46, Number 2, 479–487 © 2003 Ejercicio

38. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Ceysens G, Rouiller D, Boulvain M. Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 1. 4 ensayos, 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional. Tercer trimestre de gestación Intervención se realizó durante aproximadamente seis semanas. Ejercicios tres veces por semana, durante 20 a 45 minutos. No se encontró ninguna diferencia significativa entre los regímenes de ejercicio y los demás en cualquiera de los resultados evaluados Ejercicio

39. DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 ADA Diabetes Care, Vol 26 January 2003 CRITERIOS GLUCÉMICOS CRITERIOS ECOGRÁFICOS Insulina

40. ¿Cuánto tiempo esperar con dieta? Dieta 2 semanas: DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 Control glucémico óptimo Glicemia capilar pre-prandial 60 a 90 mg/dL Glicemia capilar 2h post-prandial <120 mg/dL Glicemia media semanal 80 – 100 mg/dL 85% Ayunas <95mg% 15% Ayunas >95mg%

42. Tratamiento de Elección Dosis Individuales Según Perfil Glucémico Glicemia Pre - 90 2 Dosis total Insulina/ día DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 Insulina Fracaso de Dieta TMN NPH Cristalina 1 er trimestre 0.7u x Peso actual 2 do trimestre 0.8u x Peso actual 3 er trimestre 0.9-1u x Peso actual 0.5-1UI/Kg/día

43. Mañana Tarde Noche 7 am 12 pm 6 pm 8 pm Insulina regular NPH Gabe S. Management of Diabetes Mellitus Complicating Pregnancy. Am Col Obstet Gynecol 2006. 284-286 Insulina 2h [6h] 8h [18h]

44. Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 DIABETES GESTACIONAL PROGRESION DE LA INTERVENCIÓN Insulina 2/3 MAÑANA TARDE NOCHE MADRUGADA 2/3 NPH 1/3 Cristalina 1/3 2/3 NPH 1/3 Cristalina AYUNAS 11:00 h 15:00 h 20:00 h 02:00 h

45. ≥ 105 mg/dl < 105 mg/dl hasta 29 – 33 ss < percentil 75 ≥ percentil 75 Buchanan et al. Fourth International Workshop Conference on GDM, 1998 DIABETES GESTACIONAL Criterios ultrasonográficos Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 DMG Tratamiento con dieta PA por ultrasonido Tratamiento con insulina Tratamiento con dieta Insulina

46. DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 Control ambulatorio Control hospitalario Finalización de la gestación Semanal durante el control metabólico Cada 3 semanas hasta 34 semanas Cada dos semanas hasta sem 38 Semanal hasta el término Frecuencia de visitas Exploraciones Crecimiento fetal Bienestar fetal Líquido amniótico

47. DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 Control ambulatorio Control hospitalario Finalización de la gestación Criterios de ingreso Controles INGRESO: Mal control metabólico Necesidad de entrenamiento intensivo Negligencia Pre-eclampsia Pielonefritis u otra infección. Amenaza de parto pretérmino. Restricción de crecimiento fetal Sufrimiento fetal CONTROLES: Al ingreso Diarios

48. Fecha de parto. . . o cesárea ? &quot;Adelantar&quot; o &quot;esperar&quot; ? &quot;Madurar&quot; vs. &quot;muerte in útero&quot; DMG de control excelente: 39 - 40 sem. + parto espontáneo vaginal DMG de control inadecuado: 37 - 38 sem. (evaluar madurez pulmonar) DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

49. Las indicaciones : Incapacidad para lograr niveles adecuados de glucosa Incumplimiento de visitas médicas Prescripción del tratamiento Antecedente de óbito fetal Antecedentes de HTA Presencia de complicaciones vasculares DIABETES GESTACIONAL PROTOCOLO DE MANEJO ANTE-PARTO Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 Fecha de parto. . .

50. DIABETES GESTACIONAL EVALUACIÓN DE LA MADUREZ PULMONAR Langer O. Management of Gestational Diabetes: Pharmacologic Treatment Options and Glycemic Control. Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78 < 2 > 2 FETO INMADURO FETO MADURO RELACIÓN L / E FETO MADURO > 10% + > 16,000 AMNIOCENTESIS CUERPOS LAMELARES PRUEBA DE CLEMENTS CELULARIDAD < 16,000 < 10%

51. DIABETES GESTACIONAL TIEMPO Y VÍA DEL PARTO Griffith J., Care of diabetes in pregnancy . Obstet Gynecol Clin N Am 31 (2004) 243– 256 Hawkins S, Casey B. Labor and Delivery Management for Women With Diabetes. Obstet Gynecol Clin N Am 34 (2007) 323–334 DMG 38 ss Peso fetal estimado x ECo 40 ss Juicio clínico & Bishop Score 3,600 gr. Inducción del parto Macrosomia ≥ 4,000 gr. Desfavorable 2,500 - 3,600 gr. 2,700 - 3,999 gr. Favorable Control y vigilancia Parto para todos 41 ss Peso fetal estimado x ECo Inducción del parto Cesárea Fallido

52. El riesgo de morbilidad perinatal asociada a macrosomía fetal está directamente relacionado con el control glucémico. DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES

53. Es el Gold Estándar de manejo farmacológico y el único que ha demostrado con solidez,  el % de macrosomía fetal a cifras de la población general. Criterios glucémicos: Ayunas >95mg/dl y 2 h postprandial > 120–130 mg/dl, evitarían un % apreciable de macrosomía fetal. DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES Insulina

54. El efecto hipoglucémico del ejercicio potencia los efectos metabólicos de la dieta e insulina y es un adecuado recurso para lograr la euglicemia en pacientes diabéticas. Se muestra como una alternativa eficaz de la insulinoterapia para control glucémico. DIABETES GESTACIONAL CONCLUSIONES Ejercicio